ama Operator : No.

RM :
Nama Operasi/ Tindakan : Nama :
Diagnosa : Nama Ibu Kandung :
CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI/ Jenis Kelamin :
TINDAKAN INVASIF Tanggal Lahir :
(SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT) (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TIME OUT (Pukul: ........................) SIGN OUT (Pukul: ........................)

(Dilakukan sebelum insisi kulit diruang prosedur, dipandu oleh (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur, dipandu oleh perawat
SIGN IN (Pukul: ........................) perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter, dokter anestesi, dan operator)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruangpersiapan/ruang prosedur, operator)
minimalnya oleh perawat & dokter anestesi)
Sudah Belum Sudah Belum
1. Pasien telah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan nama 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :
 Identifikasi dan gelang pasien sudah/ belum perannya masing-masing. a. Nama prosedur tindakan telah dicatat
b. Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan benar
 Lokasi sudah/ N/A 2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan c. Spesimen telah diberikan label (termasuk nama pasien dan asal jaringan
 Prosedur operasi sudah/ belum konfirmasi secara verbal spesimen)
 Nama Pasien d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
 Surat izin operasi sudah/ belum
 Prosedure
2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat melakukan rview
 Lokasi dimana insisi akan dibuat
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh anggota tim sudah / masalah utama apa yang harus diperhatikaan untuk penyembuhan dan
N/A manajemen pasien selanjutnya.
3. Apakah antibiotik profilaksi sudah diberikan 30-60 menit
sebelumnya? Hal yang harus diperhatikan :
3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek lengkap sudah/
 Nama antibiotik yang diberikan : ..................... ..........................................................................
belum
 Dosis antibiotik yang diberikan : ...................... ..........................................................................
4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi suadah/ ..........................................................................
belum 4. Antisipasi Kejadian Kritis: Tanggal tindakan :
a. Review dokter bedah :langkah apa yang dilakukan bila Jam verifikasi
5. Apakah pasien punya riwayat alergi? kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan,
pemanjangan lamanya operasi, antisipasi kehilangan Operator Dokter Anestesi Perawat sirkuler
6. Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi? Dan menggunakan darah?
peralatan/ bantuan? ........................................................................
........................................................................
7. Risiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg BB pada anak)? b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu (..................) (.......................) (...................)
diperhatikan pada pasien.
8. Dua akses intraven/ akses sentral dan rencana terapi ........................................................................ Catatan:
cairan? Ya / N/A ........................................................................  N/A (Not Applicable): Tidak diindikasikan
Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang?  Jam verifikasi diisi sesuai waktu tanda tangan oleh operator, dokter
........................................................................ anestesi, dan perawat sirkuler.
........................................................................
c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,
adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau
dalam masalah:
........................................................................
........................................................................

5. Apakah foto rontgen/CT-scan dan MRI telah ditayangkan?

Sudah/ belum
Tanggal : No. RM :
Ruang : Nama :
Diagnosa : ASUHAN KEPERAWATAN Nama Ibu Kandung :
KAMAR OPERASI Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC/ KRITERIA HASIL NIC/ AKTIFITAS EVALUASI Tanda Tangan
Tidak cukup Resiko Inveksi Infeksi tidak terjadi Pengontrolan Resiko Infeksi intra operatif
pengetahuan Prosedur Invasif dengan kriteria hasil : Batasi jumlah personil dan kontrol lalu lintas
dalam menghindari Destruksi jaringan dan me- Pengendalian resiko Gunakan teknik kewaspadaan universal (pastikan petugas
Paparan pathogen ningkatnya paparan pengetahuan kamar operasi memakai seragam yang sesuai standar)
Penyakit kronis lingkungan Pengendalian infeksi Inspekasi kulit dan jaringan disekitar daerah yang
Alat/ Instrumen Pertahanan primer tidak Deteksi resiko akan dilakukan operasi
dalam keadaan adekuat (kerusakan kulit, Status imun Cek dan periksa kembali antibiotik profilaksis
steril Jaringan) yang sudah diberikan diruangan
Trauma Malnutrisi Pastikan alat yang dipakai dalam kemasan steril
Petugasbekerja Imonosupresan (obat2 CA) Buka persediaan dan instrumen steril menggunakan
sesuai SPO Uptur membran amniotic teknik aseptik
Pertahan skunder yang Lakukan cuci tangan fibringer / cuci tangan bedah
tidak adekuat Gunakan gaun, sarung tangan steril (APD sesuai
standar pembedahan )
Lakukan desinfeksi pada pada lokasi operasi
Lakukan drapping
Ajari dan bimbing penggunaan gaun dan sarung
tangan pada anggota tim
Pisahkan persediaan steril dan non steril
Pantau lapangan steril untuk istirahat sesuai ketentuan
Batasi dan kontrol setiap tindakan/ prosedur yang
terjadi selama tindakan
Lakukan dekontaminasi instrumen dan perlengkapan
operasi yang telah digunakan
Koordinasikan dan atur pembersihan dan persiapan
untuk tindakan operasi berikutnya