RS.

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.
Telp: (0751) 4481277, Fax: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

FORM DATA PASIEN OPERASI

Nama Pasien :
Kamar Rawatan :
Diagnosa :
Nama Dokter Operator :
Nama Operasi :
Kategori Operasi : Minor Medium I Medium II
Mayor Supra Mayor Extra Mayor Khusus

Biaya Tindakan Medis : Rp

Deposit Sebelum Operasi : Rp

Nb:

Biaya Tindakan Medis Belum Termasuk

- Bahan Habis Pakai - Kamar Rawatan
- Obat-obatan - Visite Dokter
- Pemeriksaan Penunjang - Sewa Alat & dll

Menyetujui Padang, ......................................................

Suami/ Istri/ Ortu/ Anak Kasir

(............................................) (.......................................................)
 RS. KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.
Telp: (0751) 4481277, Fax: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

SURAT PERNYATAAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Telp/ Hp :

Keluarga dari pasien:

Nama :
umur :
Alamat :
Telp/ Hp :

Telah mengetahui Hak dan Kewajiban Pasien/ Keluarga serta tata tertib di RSKB Kartika Docta
Padang.

Padang, ................................

(.........................................)