PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD. SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Jalan Monisa No.1 Telp. (0646) 31008 Fax. 531428 PEUREULAK

CEKLIST KESELAMATAN TINDAKAN DI RUANG OPERASI Nama Pasien : ……………………………………..

Nama Operator : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
Nama Tindakan : ………………………………………………………………………....
SIGN IN (Pukul : …………………………. )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi di Ruang Persiapan/Ruang Prosedur,
minimalnya oleh Perawat dan Dokter Anestesi)
1.Pasien telah dikonfirmasikan:
a. Identitas dan Gelang Pasien
b.Lokasi Operasi
c. Prosedur Operasi
d.Surat Ijin Operasi
2. Lokasi Operasi sudah diberi tanda oleh
Anggota Tim
3. Mesin dan obat-obatan anestesi sudah dicek
4. Pulse Oximetry sudah terpasang dan berfungsi
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi?
6. Kesulitan bernafas/resiko aspirasi
Dan menggunakan peralatan/bantuan
7. Resiko kehilangan darah >500 ml
(7 ml/kg BB pada anak)
8.Akses intravena dan rencana terapi cairan
Jenis Kelamin : …………………………………......
Tanggal Lahir : ……………………………………..
No. RM : …………..........................................
TIME OUT (Pukul : …………………………. ) SIGN OUT (Pukul : ……………………….. )
(Dilakukan sebelum insisi kulit di Ruang Prosedur, dipandu oleh Perawat Sirkuler dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Ruang Prosedur, dipandu oleh
diikuti oleh Perawat, Dokter Anestesi dan Operator) Perawat Sirkuler dan diikuti oleh Perawat, Dokter Anestesi dan Operator)
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan Tim:
Sudah Belum 1. Konfirmasi seluruh Anggota Tim Sudah N/A
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat Sudah Belum
Memperkenalkan nama dan perannya masing-masing
2. Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Perawat melakukan b. Instrumen, kasa, dan jarum telah dihitung Sudah Belum
konfirmasi secara verbal: Sudah Belum dengan benar
– Nama pasien c. Spesimen telah diberi label (termasuk nama Sudah Belum
– Prosedur pasien dan asal jaringan spesimen)
Sudah N/A
– Lokasi dimana insisi akan dibuat d. Adakah masalah dengan peralatan selama Ya Tidak
operasi
3. Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan Sudah Belum
Sudah Belum 30-60 menit sebelumnya? 2. Operator/Dokter Bedah, Dokter Anestesi, dan Sudah Belum
– Nama antibiotik yang diberikan : ………………………………………. Perawat melakukan review masalah utama apa yang
– Dosis antibiotik yang diberikan : ……………………………………….. harus diperhatikan untuk penyembuhan dan
Sudah Belum manajemen pasien selanjutnya
4. Antisipasi kejadian kritis:
Ya Tidak a. Review Dokter Bedah: langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian Hal yang harus diperhatikan :
yang tidak diharapkan, pemanjangan lapangan operasi, antisispasi kehilangan darah? ………………………………………………………………………………
Ya Tidak …………………………………………………………………………………..............…... ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………
b. Review Tim Anetesi: apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien? Catatan :
Ya Tidak  N/A (Not Applicable): Tidak diindikasikan
.................................................................................................................................................
 Jam Verifikasi: Diisi waktu ditandatangani oleh Operator,
……………………………………………………………………………………………….
Dokter Anestesi dan Perawat Sirkuler.
Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang?
Ya N/A …………………………………………………………….....................................................
c. Review Tim Perawat, apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam masalah?
………………………………………………………………………………………………. Tanggal Tindakan : ………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
Jam Verifikasi : ………………………………..
5. Apakah Foto Rontgen/CT-Scan/MRI telah ditayangkan? Sudah N/A
– Referensi

Perawat Sirkuler Perawat Sirkuler Operator Dokter Anestesi Perawat Sirkuler

(………………………………………………) (………………….…………………….…..) (………………............) (……..………..............) (……………......…....)

028/RGV 02/RM/2020