PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK

Jl. Monisa No. 1 Telp/ Fax. (0646) 31008 – 531428

Nama :
PENUNDAAN PELAYANAN No. RM :

Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :

Ruangan / Poliklinik : Dokter yang mengirim :

Jenis Pelayanan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

□ Pasien Sendiri,
□ Keluarga,
□ Penanggungjawab Pasien

Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Identitas : …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan tersebut diatas
dikarenakan :
□ Kerusakan Alat
□ Kondisi Umum Pasien
□ Penundaan Penjadwalan
□ Pemadaman Instalasi Listrik

Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukannya Penundaan Pelayanan tersebut diatas dengan alternatif yang
diberikan sebagai berikut :
□ Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
Jadwal yang akan datang : ……………………………………………………….
□ Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke ………………………………………….
□ Dikembalikan kepada dokter pengirim

Jakarta, ……………………… Jam………..

Menyetujui,
Pasien / Keluarga Pasien Mengetahui DPJP Pemberi Informasi

( …………………………. ) ( …………………………. ) ( …………………………. )

0020/rev00/IRM/RI/LAMPIRAN/2023