FRM.

01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal: …………………………… Jam: …………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………...
Nama : ……………………………………………… No. NIK :………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : Belum / tidak tamat SD SD SLTP
SLTA Diploma Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………… RT / RW ……………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………
Lingkungan / Dukuh …………………………. Kelurahan / Desa ……………………….
Kecamatan ………………………………………. Kabupaten ………………………………….
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Nama Suami / Istri : …………………………………………………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : Umum
BPJS (Kesehatan / Ketenagakerjaan/ …………………………….)
No. Peserta : …………………………………………………………………………………….

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….…………… Laki-laki / Perempuan
Tempat/ tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telepon : .........................................................................................................................................
Bertindak atas : diri saya sendiri/ …………………………………… (nama pasien yang identitasnya tersebut di atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahawa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan
dokter/ tenaga kesehatan lainnya di Rumah Sakit Nurul Sehat Sejahtera untuk melakukan pemeriksaan
dan memberikan pengobatan/ tindakan/ asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada
saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Rumah Sakit Nurul Sehat Sejahtera, akan terjamin
kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Nurul Sehat Sejahtera terkait kondisi kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Nurul Sehat Sejahtera untuk memberikan informasi
tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………………………………
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Rumah Sakit Nurul Sehat Sejahtera
melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Rumah Sakit.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN RUMAH SAKIT
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya yang disampaikan oleh pihak Rumah Sakit,
dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah say abaca dan saya pahami.

Jakarta, …………………………………………….
Petugas Pasien / Wali Pasien

………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang

* Keterangan : Lingkarilah pada item yang sesuai data pasien. Berilah tanda centang ( ) pada kotak ( ) yang
tersedia.

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

No. Rekam Medik : / /

CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : Laki-laki / Perempuan

PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Alamat :
(Ditulis dengan prinsip SOAP)
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………………)*

DIAGNOSA DAN NAMA DAN

TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X PARAF
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) PETUGAS

* Keterangan : Lingkarilah pada item yang sesuai data pasien.

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

No. Rekam Medik : / /

LEMBARAN POLIKLINIK Nama Pasien

Tanggal Lahir
:
:
Laki-laki / Perempuan
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ………………………………………)*

POLIKLINIK : UMUM | GIGI | KIA | IMUNISASI | GIZI | TB | HOME CARE

DIAGNOSA DAN NAMA DAN
TANGGAL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X PARAF
/ JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) DOKTER

* Keterangan : Lingkarilah pada item yang sesuai data pasien.

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

SALINAN RESEP

No. : ……………………………………………………………………. Tgl. ………………………………………….

Dari Dokter : …………………………………………………………………… Tgl. …………………………………………..

Pro : ……………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………

R/

Dokter

……………………………………………………..

Tanda Tangan dan Nama Terang

Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan Dokter

20/10/2019
 FRM. 01
RUMAH SAKIT NURUL SEHAT SEJAHTERA
Jalan Kebahagiaan Nomor 14, Jakarta Barat, No. Telp (0333)867123
E-mail : nurulsehatsejahtera@gmail.com

20/10/2019