Nama :…………………………..

KLINIK UTAMA NUSALIMA – TglLahir :…………………………..L/P

PT. NUSA LIMA MEDIKA
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru No.RM :…………………………..
28131
RM-RI.2

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.................................................
Tanggal lahir :.................................................
Alamat :.................................................

No. Telpon :..................................................

dengan ini sesungguhnya menyatakan persetujuan terhadap diri saya/ istri/ suami/ anak/ ayah/
ibu saya *, yaitu:
Nama :..................................................
Tanggal Lahir :..................................................
No. Rekam Medis :..................................................
Umur :..................................................
Jenis Kelamin :..................................................

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN, TINDAKAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.
2. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk elektrokardiogram, X-ray, tes
darah, terapi fisik, pasang infus, pemberian vaksinasi, pasang NGT, pasang urine
catheter, pemberian oksigen, suctioning, lavement/ huknah/ klisma glicerin, CTG
(pasien inpartu) dan pemberian obat (minum/ suntik/ rectal/ vagina).
3. Saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan
prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat.
b. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi.
c. Banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf
tamu yang telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan
dan pengobatan pasien mereka.
B. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
1. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua
terhadap barang-barang milik saya, dan saya secara pribadi bertanggung jawab
terhadap barang-barang berharga yang saya miliki, termasuk uang, perhiasan,
buku cek, handphone, kartu kredit, serta barang lainnya.
2. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang
tersebut ke Rumah Sakit.
 3. Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah
Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau
barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
4.
C. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS
1. Saya memahami informasi yang ada dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil
laboraturium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, RS. Tandun- PT Nusa Lima Medika akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim Asuransi/ Perusahaan dan atau Lembaga pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya, yaitu kepada :
1).
2).
3).
D. HAK DAN KEWAJIBAN SERTA TATA TERTIB PASIEN/ PENUNGGU PASIEN
1. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
2. Saya telah mendapat informasi tentang “ Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di RS.
Tandun- PT Nusa Lima Medika melalui leaflet, brosur dan banner yang disediakan oleh
petugas.
E. INFORMASI RAWAT INAP
1. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan Rumah Sakit.
2. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk menitipan kartu identitas
(KTP) pada Security yang bertugas dan selalu memakai tanda pengenal khusus (badge)
yang diberikan oleh security RS. Tandun – PT Nusa Lima Medika dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung bersedia untuk dimintai/ diperiksa identitasnya.
3. Sesuai dengan Peraturan Direktur BPJS Kesehatan No. 32 tahun 2015, bahwa peserta
BPJS kesehatan mandiri kelas 3 dan peserta PBI (Penerima Bantuan Iur) tidak dapat naik
ke kelas perawatan yang lebih tinggi.
4. Untuk peserta BPJS membayar pribadi untuk :
a) Permintaan penundaan pulang rawat atas permintaan sendiri
b) Pasien pulang paksa kemudian dirawat kembali dengan kasus yang sama
5. Tidak diperkenankan merubah status selama dalam perawatan
F. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas RS. Tandun – PT Nusa Lima Medika dan bersedia membayar seluruh biaya
perawatan/selisih biaya perawatan apabila saya meminta ditempatkan dikelas perawatan
yang lebih tinggi dari ruang kelas rawat inap sesuai hak saya.
2. Saya memahami bila pengobatan dan tindakan tertentu dengan biaya lebih dari :

Rp. 200.000,-

Rp. 500.000.-

Rp. 1.000.000,-

Tidak Terbatas

.......................................
 3. Membayar biaya obat diluar Formularium Nasional (Fornas) BPJS kesehatan atau
meminta dilakukan tindakan medis atau pemeriksaan penunjang medis lainnya atas
permintaan sendiri, dan tidak atas permintaan dokter DPJP.
G. PRIVASI PASIEN
*Saya menginginkan /* tidak menginginkan privasi khusus (*coret salah satu).
Sebutkan bila ada permintaan khusus :
Tidak ingin dibesuk
Tidak ingin orang lain tahu penyakitnya
Ingin Istirahat
...............................................................

H. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca,
memahami dan menyetujui item pada Persetujuan Umum/ General Consent ini.

Pihak Pasien/ Wali jika pasien < 18 tahun

(..............................................................)
Nama dan Tanda Tangan Tanggal

Pemberi Informasi

(.............................................................)
Nama dan Tanda Tangan Tanggal

*) coret yang tidak perlu

 Nama :…………………………..

KLINIK UTAMA NUSALIMA – TglLahir :…………………………..L/P

PT. NUSA LIMA MEDIKA
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru No.RM :…………………………..
28131

FORMULIR HAK PASIEN DAN KELUARGA

No HAK Pasien Dan Keluarganya Cek List
1 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

2 Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional.

3 Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi.
4 Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
5 Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan Dokter Gigi baik di
dalam maupun di luar Rumah Sakit.
6 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
7 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
8 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
9 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
10 Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak
mengganggu pasien lainnya.
11 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

12 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
13 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianut.
14 Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik
15 Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16 Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan.
17 Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima

18 Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
19 Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

SAYA TELAH MEMBACA. DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan pernyataan

yang terdapat pada formulr ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tandun,...................

Pasien / Keluarga /Penanggung jawab Pemberi Informasi

(.............................) (.............................)

*Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca

 Nama :…………………………..

KLINIK UTAMA NUSALIMA – TglLahir :…………………………..L/P

PT. NUSA LIMA MEDIKA
Kel. Cinta Raja Kec. Sail – Pekanbaru No.RM :…………………………..
28131
FORMULIR KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

No. Kewajiban Pasien Dan Keluarganya Cek list

1 Mematuhi peraturan yang berlaku di RumahSakit.

2 Menggunakan fasilitas rumahsakit secara bertanggung jawab.

3 Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di rumahsakit.

4 Memberikaninformasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan

pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.

5 Memberikan informasi mengenai kemampuan financial dan jaminan kesehatan yang

dimilikinya.

6 Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit
dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

7 Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan

8 Memberikan imbalan jasaatas pelayanan yang diterima

SAYA TELAH MEMBACA. DIBACAKAN dan SEPENUHNYA SETUJU dengan pernyataan

yang terdapat pada formulir ini dan menanda tangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tandun,................................................

Pasien / Keluarga /Penanggung jawab Pemberi Informasi

(.............................) (.............................)

*Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca