PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Rumkital Dr. oepomo telah mendapatkan informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di Rumkital Dr. Oepomo dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada Rumkital Dr. Oepomo, dokter dan perawat. Serta untuk melakukan
prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
EKG, EEG termasuk pemeriksaan radiologis, pemberian dan/ atau penyuntikkan produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (infuse, kateter, NGT, nebulizer, patient monitoring device, pemberian
oksigen dan lain-lain) serta pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium.

3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan/ atau
memberikatahukan informasi kesehatan saya kepada tim kesehatan lain yang turut merawat saya selama
perawatan di rumah sakit ini.

4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin dan melindungi kerahasian informasi medis saya hanya kepentingan
perawatan, pengobatan dan penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri
kuasa untuk itu (suami/ istri/ anak kandung/ keluarga).

5. Saya memberikan kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam
perawatan dalam hal ini;
a. Pengambilan dokumentasi saya berupa foto kamera, rekaman wawancara diluar kepentingan keperawatan
dan pengobatan harus atas seizin saya.
b. Memberi informasi tentang penyakit saya kepada orang lain tanpa seizin saya kecuali terhadap keluarga
saya (suami/ istri/ anak kandung/ keluarga) dan bila saya dalam keadaan tidak sadar.
c. Saya tidak ingin dikunjungi oleh: …………………………………………………..

6. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik dll) ke
Rumkital Dr. Oepomo dan jika saya membawanya maka Rumkital Dr. Oepomo tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.

7. Saya menyatakan bahwa saya menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan
biaya dan ketentuan Rumkital Dr. Oepomo dengan jaminan atau pribadi.

9. Saya setuju rumah sakit memberikan kebebasan berpendapat terhadap pelayanan kesehatan.

10. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan
rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau
rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan
untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan
menyetujuinya.

Surabaya, …………………..…………………………… 20 ……

Pemberi Saksi Pasien/Keluarga*

……………………………………………. ……………………………………. …………………………………………

 lingkari yang sesuai

 PANGKALAN UTAMA TNI AL V
RUMKITAL Dr. OEPOMO Nama : ........................( L / P )*
Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536 Tanggal Lahir : ........................ DRM 02
No. RM : ........................

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………….……………………………….……
Tanggal Lahir : ………………………….……………………………….……
Alamat : ………………………….……………………………….……
No. Identitas(KTP/SIM) : ………………………….……………………………….……
Adalah dan Saya Sendiri/Istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu *) sebagai penanggung jawab pasien :
Nama Pasien : ………………………….……………………………….……
No. RM : ………………………….……………………………….……
Tanggal Lahir : ………………………….……………………………….……
Alamat : ………………………….……………………………….……
A. PERSETUJUAN DAN PERAWATAN
1. Saya menyetujui untuk dirawat di Rumkital Dr. Oepomo sebagai pasien rawat inap sesuai indikasi oleh
dokter……
2. Saya menyetujui prosedur yang meliputi wawancara, pemeriksaan fisik, pelayanan pengobatan asuhan
keperawatan, prosedur diagnostic rutin (pemeriksaan laboratorium, X-Ray/Radiologi, pemasangan infuse,
pemasangan kateter urine, pemasangan NGT, injeksi dll.)
3. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya
operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
4. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya memahami dan
menyadari bahwa Rumkital Dr. Oepomo atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.
5. Tidak akan melibatkan rumah sakit apabila terjadi masalah hukum yang tidak ada hubungannya dengan
pelayanan kesehatan Saya di rumah sakit.
B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis , Rumkital Dr. Oepomo akan menjamin
kerahasiaanya.
2. Saya member wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memperoses klaim asuransi/perusahaan dan ayau lembaga
pemerintah.
3. Saya memberi wewenang kepada Rumkital Dr. Oepomo untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan Saya kepada anggota keluarga Saya, yaitu :
a. ………………………………………(hubungan :……………………………,no. kontak : ………………………….…… )
b. ………………………………………(hubungan :……………………………,no. kontak : ………………………….…… )
c. ………………………………………(hubungan :……………………………,no. kontak : ………………………….…… )
4. Saya tidak ingin dikunjungi oleh …………………….
C. INFORMASI RAWAT INAP
1. Saya telah menerima informasi hak dan kewajiban pasien oleh pihak Rumah Sakit
2. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan Saya beserta
keluarga bersedia untuk mematuhinya termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan
Rumah Sakit.
3. Anggota keluarga Saya yang menunggu, Saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien, setiap keluarga dan siapapun yang akan
mengunjungi Saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya.
D. INFORMASI BIAYA
1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.
2. Bila pasien tidak dapat menunjukkan bukti sebagai peserta BPJS, Rumah Sakit akan membantu pemecahan
dengan solusi memberikan batas waktu sampai dengan 3 x 24 jam.
3. Kesepakatan berlaku sesuai batas waktu yang sudah di tentukan, jika tetap tidak terselesaikan maka Rumah
sakit berhak menetapkan pasien sebagai pasien swasta dengan beban pembiayaan sendiri.

 coret yang tidak perlu

 4. Saya memahami tentang jenis pelayanan sesuai dengan kelas perawatan yang saya inginkan.
E. PERMINTAAN PULANG ATAS KEINGINAN PASIEN/KELUARGA
1. Saya telah mendapatkan penjelasan tentang hak Saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan di
Rumkital Dr. Oepomo.
2. Saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas
permintaa sendiri.

Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan Saya mengakui bahwa tidak ada jaminan
atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada Saya.
Dengan tanda tangan Saya dibawah ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan memahami seluruh
criteria yang terdapat pada Persetujuan Umum (General Consent).

Surabaya, ……………………………..20…

Petugas TPPRI, Pasien/ Keluarga

……………………… …………………………….