PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536 DRM 05.f K

PENOLAKAN PELAYANAN RAWAT INAP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini saya nama : …………………………………………………………………………………………………………………………

Umur : ………….. Tahun, alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan penolakan untuk menjalani pelayanan rawat inap terhadap diri saya / ………………………………….....

saya * yang bernama ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Umur : ………….. Tahun, alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat pelayanan rawat inap sebagaimana telah dijelaskan oleh dokter kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul bila tidak menjalani pelayanan rawat inap.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan pekayanan rawat
inap bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB RUMAH SAKIT TNI AL Dr. OEPOMO TERHADAP

PASIEN PULANG PAKSA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah pasien / wali, menyatakan untuk pulang sebelum waktu yang telah
ditentukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rumah Sakit TNI AL Dr. Oepomo.

Rumah Sakit TNI AL Dr. Oepomo tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien dan / atau keluarganya
menolak atau menghentikan pengobatan yang dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis
yang komprehensif.

Kepulangan ini akan mengakibatkan saya / wali, untuk menanggung segala risiko yang terjadi kemudian serta tidak
akan mengadakan penggugatan terhadap Rumah Sakit TNI AL Dr. Oepomo sesudahnya.

Surabaya, …………………………………………………… 20 ……

Nama jelas pasien / wali* : ………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanda tangan pasien / wali* : wali adalah ………………………………………. pasien

Tanda tangan dan nama saksi :

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu