Lampiran 1

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI TATA TERTIB, HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN/KELUARGA

MATERI
Tata tertib:
1. Segera lapor perawat jaga diruangan bila membutuhkan bantuan.
2. Dokter yang merawat akan visite minimal 1 kali dalam sehari dengan didampingi perawat jaga. Diharapkan tidak banyak pengunjung saat dokter visite.
3. Waktu pemberian obat:
a. Pagi : Pukul 06.00-07.00 WIB
b. Sore : Pukul 14.00-15.00 WIB
c. Malam : Pukul 21.00-22.00 WIB
4. Waktu pemberian makan
a. Pagi : Pukul 06.00-07.00 WIB
b. Siang : Pukul 11.30-12.30 WIB
c. Sore : Pukul 15.00-16.00 WIB
5. Snack : Pukul 10.00 WIB
6. Penunggu pasien maksimal 2 orang.
7. Informasi terkait pasien akan disampaikan secara langsung oleh petugas yang bertanggung jawab.
8. Informasi pembiayaan perawatan diperoleh melalui staf keuangan.
9. Waktu kunjungan
a. I : Pukul 12.00-13.00 WIB
b. II : Pukul 19.00-20.00 WIB
10. Pengunjung diharapkan mencuci tangan dengan hand srub sebelum dan sesudah mengunjungi pasien.
11. Waktu pembersihan ruangan adalah pagi hari pukul 06.00-07.00 WIB.
12. Dilarang memindahkan semua barang yang ada di dalam kamar.
13. Dilarang meletakkan barang berharga sembarangan, rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang.
14. Disediakan lahan parkir dengan tarif sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
15. Dilarang merokok di dalam lingkungan rumah sakit.
16. Dilarang membuat keributan di lingkungan rumah sakit.

Hak Pasien :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien:
1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis yang lalu, hospitalisasi, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan
dengan kesehatan pasien.
2. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan profesional kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
3. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu pekerjaan rumah sakit.
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik rumah sakit.
5. Tidak membawa alkohol, obat-obat yang tidak mendapat persetujuan/senjata ke dalam rumah sakit.
6. Menghormati bahwa rumah sakit adalah area bebas rokok.
7. Mematuhi jam kunjungan dari rumah sakit.
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang penting selama tinggal di rumah sakit.
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana kebijakan rumah sakit.
10. Bertanggung jawab atas tindakan-tindakannya sendiri bila mereka menolak pengobatan atau advis dokternya.

Surabaya, / / Pukul: WIB TTD

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan Petugas
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

(.............................................................)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mengerti hal-hal diatas secara benar dan jelas. Pasien/Keluarga

(.............................................................)

v
v