PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536/081133300044

DRM 07

CHECK-LIST DPJP RAWAT INAP

No. RM:

Nama Pasien : ...................................................... ..................... L / P *) Tgl lahir/Umur : /

................... ................... ...................

Tgl. Masuk RS : .......................................... .......................................... Ruangan : ................... ...................

SAAT DI RUANG RAWAT INAP SAAT AKAN KELUAR RUMAH SAKIT (KRS)

Memberi penjelasan tentang: Memberi penjelasan tentang:

1. Kondisi pasien 1. Diagnosa Utama, tambahan & prognosis.

2. Usulan pengobatan 2. Penggunaan obat setelah KRS.

3. Nama individu yang memberikan pengobatan 3. Nasehat kepada pasien / keluarganya.

4. Potensi manfaat dan kekurangannya 4. Bila terjadi kedaruratan di rumah.

5. Kemungkinan alternatif 5. Kontrol ke Poli Rawat Jalan.

6. Kemungkinan keberhasilan 6. …………………………………………

7. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa

pemulihan

8. Kemungkinan yang akan terjadi apabila tidak

berobat

DPJP Pasien/Keluarga DPJP Pasien/Keluarga

……………………….. ……………………………… ………………………………. …………………………………

*) Coret yang tidak sesuai