PANGKALAN UTAMA TNI AL V

RUMKITAL Dr. OEPOMO

Jl. Laksda M. Nasir No. 56 Surabaya Tlp.(031) 3293536 DRM 06 K

Nama :
No. RM :
DPJP DAN CASE MANAJER Tgl. Lahir :
Umur : Laki-laki Perempuan

Tgl : Jam :
Status :Dinas Umum BPJS

Diagnosa Medis:
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................

DPJP : ttd :

RAWAT BERSAMA TANGGAL

DPJP UTAMA :

DPJP :

DPJP :

DPJP :

PERALIHAN DPJP UTAMA

DPJP PERALIHAN : ttd :

TANGGAL :

ALASAN :

PERMOHONAN PASIEN : ttd :

REKOMENDASI CASE MANAJER : ttd :

PERSETUJUAN DPJP LAMA : ttd :

CASE MANAJER 1 : ttd :

CASE MANAJER 2 : ttd :