DRM 01

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………………
Tanggal lahir : ………………………………………….. Umur : …………………. Th
Pangkat/Gol : ………………………………………….. NRP/NIP : ………………………………………….. Kesatuan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
(bila diwakilkan : Pasien adalah Suami/ Istri/ Anak/ Orangtua/ Keluarga ………………………………………….. )*
Menyatakan dengan ini setuju untuk dirawat inap dan mengizinkan dokter maupun yang ditunjuk untuk
melakukan berbagai cara diagnostik dan pengobatan yang dianggap perlu dan penting, baik dalam keadaan
darurat maupun tidak darurat dan usaha lain untuk penyelamatan atas pasien Rumkital Dr. Oepomo. Setelah
mendapat keterangan yang lengkap dan jelas tentang faedah dan memungkinkan terjadinya resiko atas tindakan
yang secara medis tidak menyalahi standar pelayanan kesehatan dan sanggup mematuhi semua peraturan yang
berlaku di Rumkital Dr. Oepomo Surabaya.
Nama : …………………………………………..…………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………….. Umur : …………………………Th
Pangkat/ Gol : ………………………………………….. NRP/NIP : ………………………………………….. Kesatuan : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
No. RM : …………………………………………..
Ruangan : …………………………………………..

Surabaya, …………………………………….. 20…….

Pasian/ Wali,

…………………………………………………..

Dokter yang memeriksa, Saksi,

………………………………………….. …………………………………………..

)* Coret yang tidak sesuai