DINAS KESEHATAN KOARMADA II

KLINIK PRATAMA dr. IDRIS P. SIREGAR

Komplek Denmako Koarmada II
Jl. Pati Unus Kelurahan Ujung Kecamatan Semampir Surabaya

KEPUTUSAN
KEPALA KLINIK PRATAMA dr. IDRIS P. SIREGAR
NOMOR : / / 2019

TENTANG EVALUASI
TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI
DITEMPAT PENDAFTARAN
KEPALA KLINIK dr. IDRIS P. SIREGAR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mendukung terselenggaranya tertib

administrasi yang lengkap, cepat, dan mudah.

b. untuk mendukung terwujudnya pelayanan di klinik pratama dr. Idris

P. Siregar yang optimal maka diperlukan adanya acuan tentang
evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran.

Mengingat : Permenkes No 46 Tahun 2014 tentang sistem informasi kesehatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan kepala klinik pratama dr. Idris P.siregar tentang evaluasi
Terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran.

KESATU : Evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran yang

Dilaksanakan oleh petugas seperti yang tertulis dalam Lampiran Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada Tanggal : November 2019

Kepala Klinik Pratama dr. Idris P. Siregar,

dr. Umbar Sarjono, Sp.KJ

Mayor Laut (K) NRP 17279/P
 Lampiran Surat Keputusan
Kepala Klinik Pratama dr. Idris P. Siregar
Nomor :
Tanggal :

HASIL EVALUASI TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI

DITEMPAT PENDAFTARAN
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran :

No. Jenis Evaluasi Jawaban Keterangan

Ada Tidak ada

1. Petugas menjelaskan
informasi pelayanan yang
tersedia diklinik dr.idris
p.siregar?

2. Petugas menjelaskan
persyaratan yang harus
dibawa saat berobat?

3. Petugas menjelaskan
tentang kerjasama
dengan fasilitas tempat
rujukan?

4. Pasien mendapatkan
tanggapan yang jelas
ketika meminta informasi
kepada petugas?

5. Pasien merasa puas

dengan penjelaskan?