RUJUKAN PASIEN

No. :
Dokumen
No. Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/4
UPT PUSKESMAS
LARANGAN dr. Siti Mudrichatun, M.Si
NIP 19740127 200212 2 002
BADUNG
KABUPATEN
PAMEKASAN

1. Definisi : Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
yang tepat.
2. Tujuan : Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan
penangan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas Larangan Badung Nomor :
445/009/432.302.21/2021 tentang standart operasional prosedur pada
UPT Puskesmas Larangan Badung
4. Referensi : Permenkes Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas
5. Prosedur : 1. Petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran,
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien,
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai kondisi
kesehatan yang dialami pasien,
7. Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah
pasien,
9. Petugas melengkapi inform consent,
10. Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan,
 11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.

5. Diagram Alir :
PETUGAS MENERIMA REKAM MEDIS
DR PENDAFTRAN

PETUGAS MEMANGGIL PASIEN KEDALAM RUAMG PERIKSA

ANAMNESA & PEMERIKSAAN FISIK

IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN PASIEN

PETUGAS MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PASIEN MENGENAI

KONDISI PASIEN

PETUGAS MENJELASKAN BAHWA KESEHATAN MASALAH PASIEN

TIDAK MAMPU DILAYANI DI PUSKESMAS

PASIEN HARUS DIRUJUK KE FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

YANG LEBIH TINGGI

PETUGAS MELENGKAPI INFORM CONCENT, MENYIAPKAN &

MENGISI SURAT RUJUKAN

PETUGAS MENDOKUMENTASIKAN
KEGIATAN

6. Unit Terkait : 1. UGD

 2. PONED
3. POLI UMUM
4. POLI ANAK
5. POLI IBI/KB
6. POLI GIGI

7. RekamanHistorisPerubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 RUJUKAN PASIEN
Disahkan oleh
No Kode :
Kepala Puskesmas
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
LARANGAN dr. Siti Mudrichatun, M.Si
BADUNG Berlaku : NIP 19740127 200212 2 002

Halaman : 4/4

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas menerima rekam medis dari petugas pendaftaran?
1
2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa?
2
3. Apakah petugas Petugas melakukan anamnesa?
2
4. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
3
5. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang terjadi pada
pasien?
4
6. Apakah Petugas menjelaskan bahwa masalah kesehatan yang dihadapi
pasien tidak mampu ditangani di Puskesmas?
5
7. Apakah Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi/ mampu mengatasi masalah
6
pasien?
8. Apakah Petugas melengkapi inform consent?
7
9. Apakah Petugas menyiapkan dan mengisi surat rujukan?
8
10. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor
…………………………….............
NIP: ………………....................