PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :SOP/MKP/5/UKP/1V/

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 3 April 2022
Halaman : 1/2.

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien
mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian
dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah petugas agar petugas
memperoleh informasi yang lengkap sesuai kebutuhan pasien

3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung

4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Petugas memakai APD sesuai kebutuhan
langkah 2. Petugas memanggil pasien sesuai urutan dan memberi arahan agar
memakai masker dengan baik dan benar
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan
4. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status kependaftaran
5. Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal klinis
6. Petugas melakukan anamnesa penyakit ;
7. Petugas menanyakan keluhan utama
8. Petugas menanyakan keluhan tambahan
9. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
10. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
11. Petugas menanyakan lamanya sakit
12. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah didapat
13. Petugas menyanyakan ada tidaknya riwayat alergi
14. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik
 15. Petugas menjelaskan maksud pemeriksaan fisik
16. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi :
- Tinggi Badan
- Berat badan
- Tensi
- Respirasi
- Nadi
17. Petugas memberitahukan kepada pasien hasil pemeriksaan
18. Petugas memberitahu kepada pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
19. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
20. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
kedalam status pasien
6. Unit terkait Semua Unit Rawat Jalan
7. Dokumen Terkait  Rekam Medis
 Buku Register Pasien
 Blanko Rujukan
 Resep
8. Rekaman historis N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
perubahan o diberlakukan
 PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS

No. Dokumen :SOP/MKP/18/UKP/IV/

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 2022
Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Rencana layanan medis adalah rencana tindakan dan pengobatan yang
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai kebutuhan pasien
dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah petugas yang efektif jika
pasien mendapatkan penanganan oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi,dan juga untuk meningkatkan kualitas Pelayanan guna
memberikan kepuasan pada pasien
3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Petugas medis dan paramedis menentukan tindakan medis yang akan
langkah dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Petugas medis dan paramedis memberikan tindakan medis sesuai
dengan rencana,
3. Petugas medis dan paramedis menjelaskan tentang tindakan yang
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien,
6. Unit terkait Pendaftaran
Semua Unit Pelayanan
7. Dokumen Terkait Rekam Medis
8. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :SOP/MKP/26/UKP/IV/

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 3 April 2022
Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah–langkah yang harus dilakukan

sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas agar pasien dirujuk
dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju fasilitas
pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung No 040/KAPUS/1/2017
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
langkah 2. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
3. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
6. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
7. Petugas menyiapkan surat rujukan,
8. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
9. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
10. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
 pasien dalam keadaan baik,
11. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
12. Petugas menyiapkan ambulans
13. Petugas mengantarkan pasien.
6. Unit terkait  Ruang pendaftaran
 Ruang Pengobatan Umum
 Ruang Pengobatan Gigi
 Ruang KIA
 Ruang Tindakan
 Ruang IGD
7. Dokumen Terkait - Inform Consent
- Surat rujukan
- Rekam Medis
8. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jl. Desa Mukapayung Kec.Cililin Kab.Bandung Barat
Email : mukapayungpuskesmas@gmail.co.id Telp. (022)6640367

STANDAR KOMPETENSI PETUGAS

YANG MENDAMPINGI PASIEN RUJUKAN
NO JABATAN STANDAR
1 Dokter Umum 1. S1 Kedokteran Umum
2. Telah mengikuti pelatihan – pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan umum
4. Sudah memenuhi standar kompetensi
2 Perawat 1. DIII Perawat
2. Telah mengikuti pelatihan – pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan umum
4. Sudah memenuhi standar kompetensi
3 Perawat 1. SPK
2. Telah mengikuti pelatihan – pelatihan
3. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan umum
4. Sudah memenuhi standar kompetensi

Ditetapkan Di : Mukapayung
Pada Tanggal : Januari 2022
Kepala Puskesmas Mukapayung

Hj.Teti Rustini.,Amd.Keb.,SKM
NIP. 19690108198803 2002
 RUJUKAN

No. Dokumen :SOP/MKP/25/UKP/IV/2022

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 3 April 2022
Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Rujukan adalah suatu sistem penyelenggara pelayanan kesehatan yang

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu
kasus penyakit atau maslah kesehatan secara vertikal (ke unit yang lebih
mampu menangani), atau secara horisontal (antara unit - unit yang
setingkat kemampuannya )
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam merujuk pasien ke institusi yang lebih
tinggi
3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung No 040/KAPUS/1/
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Petugas memeriksa KU pasien, TTV, menegakkan diagnosa ,
langkah apabila perlu penanganan lebih lanjut pasien atau keluarga
diinformasikan bahwa pasien tersebut tidak bisa ditangani
dipuskesmas dan harus dirujuk ke instansi lain atau yang lebih
tinggi
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder
yang mampu menangani kondisi pasien
3. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan bersedia dirujuk
atau menolak dirujuk ke RS tujuan
- Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas
memberikan informasi tentang alternatif pengobatan, risiko alternatif
pengobatan dan risiko tentang keputusan yang diambil pasien
- Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, maka:
4. Petugas menelpon RS tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan
 tempat rujukan, lalu membuat surat rujukan ke RS tersebut
5. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien
6. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
 Nama faskes dan poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut
 Identitas pasien berupa nama, umur dan alamat serta nomor kartu
jaminan
 Resume klinis berupa anamnesis singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah
diberikan
 Paraf petugas dan diberi stempel puskesmas
7. Petugas menghubungi supir ambulan
8. Supir menyiapkan ambulan , jika sudah siap supir menghubungi
petugas rawat inap
9. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke RS tujuan
10. Petugas memonitoring pasien selama proses rujukan
11. Petugas menulis kegiatan pada buku register pasien dan RM
6. Unit terkait - Kepala Puskesmas
- Kepala Sub. Bagian Tata Usaha
- Penanggung jawab UKP
- Pelaksana
7. Dokumen Terkait Rekam Medis
Lembar monitoring selama rujukan

8. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN
KELUHAN PASIEN
No. Dokumen :SOP/MKP/31/UKP/IV/2022
No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 3 April 2022
Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Identifikasi dan penanganan keluhan adalah proses pengumpulan keluhan

pasien dan pelanggan dan cara mengatasi keluhan yang ada dari pasien
dan pelanggan di Puskesmas Mukapayung
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam menangani
keluhan pasien agar segera ditindaklanjuti segera untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan klinis di Puskesmas Mukapayung
3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung No 040/KAPUS/1/2017
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Pelaksanaan pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran menerima
langkah keluhan dari pasien,
2. Petugas pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran mencatat keluhan
dari pelanggan di dalam buku keluhan yang ada di tiap unit pelayanan,
3. Petugas pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran melaporkan keluhan
dari pasien kepada penanggung jawab UKP
4. Ketua manajemen mutu menerima laporan dari koordinator pelayanan
klinis dan/atau dari petugas pendaftaran,
5. Ketua manajemen mutu mengidentifikasi keluhan pasien juga dari kotak
saran yang dibuka sebulan sekali
6. Ketua manajemen mutu melaporkan semua keluhan yang diperoleh kepada
Kepala Puskesmas,
7. Kepala Puskesmas memberikan instruksi untuk melakukan pembahasan
terhadap penanganan keluhan yang dilaporkan,
8. Kepala Puskesmas, ketua tim mutu puskesmas dan penanggung jawab
 UKP membahas mengenai penanganan keluhan pasien
9. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP dan semua petugas membuat
rencana penanganan terhadap keluhan pasien
10. Penanggung jawab UKP mencatat hasil pembahasan penanganan keluhan
pelanggan,
11. Penanggung jawab UKP dan semua petugas melaksanakan hasil rencana
penanganan terhadap keluhan pelanggan,
12. Penanggung jawab UKP mengevaluasi pelaksanaaan keluhan pasien
dengan mengidentifikasi keluhan kembali bulan depan.
6. Unit terkait Semua unit pelayanan terkait
7. Dokumen Terkait Buku keluhan pasien
8. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 PENANGANAN DAN TINDAK LANJUT KELUHAN

No. Dokumen :SOP/MKP/32/UKP/IV/2017

No. Revisi : 00
SOP
TanggalTerbit : 3 April 2017
Halaman : 1 /2

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Penanganan dan tindak lanjut keluhan adalah suatu cara mengatasi
keluhan yang ada dari pasien dan pelanggan serta tindak lanjutnya di
Puskesmas Mukapayung
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam menangani
keluhan dari pasien dapat ditindaklanjuti segera untuk meningkatkan
kualitas dan kuantitas pelayanan klinis di Puskesmas Mukapayung
3. Kebijakan SK Pelayanan Klinis Puskesmas Mukapayung No 040/KAPUS/1/2017
4. Referensi
5. Prosedur/langkah- 1. Pelaksanaan pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran menerima
langkah keluhan dari pasien,
2. Petugas pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran mencatat keluhan
dari pelanggan di dalam buku keluhan yang ada di tiap unit pelayanan,
3. Petugas pelayanan klinis dan/atau petugas pendaftaran melaporkan keluhan
dari pasien kepada penanggung jawab UKP
4. Ketua manajemen mutu menerima laporan dari koordinator pelayanan
klinis dan/atau dari petugas pendaftaran,
5. Ketua manajemen mutu mengidentifikasi keluhan pasien juga dari kotak
saran yang dibuka sebulan sekali
6. Ketua manajemen mutu melaporkan semua keluhan yang diperoleh kepada
Kepala Puskesmas,
7. Kepala Puskesmas memberikan instruksi untuk melakukan pembahasan
terhadap penanganan keluhan yang dilaporkan,
8. Kepala Puskesmas, ketua tim mutu puskesmas dan penanggung jawab
 UKP membahas mengenai penanganan keluhan pasien
9. Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKP dan semua petugas membuat
rencana penanganan terhadap keluhan pasien
10. Penanggung jawab UKP mencatat hasil pembahasan penanganan keluhan
pelanggan,
11. Penanggung jawab UKP dan semua petugas melaksanakan hasil rencana
penanganan terhadap keluhan pelanggan,
12. Penanggung jawab UKP mengevaluasi pelaksanaaan keluhan pasien
dengan mengidentifikasi keluhan kembali bulan depan.
6. Unit terkait Semua unit rawat jalan
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 DOKTER POLI UMUM

No. Dokumen : SOP/MKP/063/UKM/I/

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : 17 Januari 2022

Halaman : 1/ 3

PUSKESMAS Hj.Teti Rustini, SKM

MUKAPAYUNG NIP. 19690108
198803 2002

1. Pengertian Dokter yang bertugas di poli umum dan membantu Kepala Puskesmas dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Mukapayung

2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengatur tugas dan fungsi dokter di poli umum guna
memberikan pelayanan kesehatan yang tepat dan lancar

3. Kebijakan

4. Referensi Permenkes no. 1109/Menkes/Per/IX/2007 tentang penyelenggaraan

komplementer

5. Prosedur/ Peralatan dan Bahan:

langkah-langkah a. APD sesuai kebutuhan Hanscoon,Gaun,Masker
b. Stetoskop
c. Tensimeter
d. Pen light
e. Refleks hammer
f. Tongue spatel
g. Eye oclude lensa uji coba, Snellen Chart
h. Buku ishihara, tonometry schiotz
i. Corong telinga/spekulum telinga, otoscope, garpu tala, lampu kepala
j. Spekulum hidung dewasa
Langkah-Langkah
1. Pasien dari loket pendaftaran menuju Ruang Pengobatan untuk
menyerahkan kartu rawat jalan yang diterimanya di loket, kemudian
menunggu di ruang tunggu sesuai antrean.
2. Petugas di ruang pengobatan memanggil pasien untuk masuk ke Ruang
periksa sesuai nomor urut.
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan.
4. Dokter melakukan anamnesis yaitu wawancara terhadap pasien atau
keluarganya mengenai:
- Keluhan Utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penyakit keluarga
5. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien yaitu:
- Inspeksi : Keadaan umum pasien.
- Palpasi : Perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi
hepar / lien.
Perkusi : Untuk menentukan batas jantung, keadaan paru, hepar,
dan organ lainnya
- Auskultasi : Untuk mengetahui suara jantung, paru dan peristaltik
usus.
6. Jika diperlukan konsul ke unit lain atau diperlukan pemeriksaan
penunjang maka petugas poli umum mengantarkan pasien ke unit yang
diperlukan tersebut dan dilakukan pemeriksaan penunjang
7. Hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai data pendukung dalam
penegakan diagnosis pada pelayanan pasien
8. Tindakan yang dilakukan dicatat dalam buku rawat jalan
9. Dokter melakukan penegakan diagonosa, menentukan tindakan terapi
sesuai Buku Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas
10. Dokter memberikan resep obat kepada pasien untuk pengambilan obat
di apotek Puskesmas.
11. Apabila pasien memenuhi indikasi untuk rawat inap maka petugas
 poli umum memberikan konseling pasien untuk rawat inap
12. Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di puskesmas maka petugas
poli umum memberikan rujukan ke RSUD
13. Untuk pasien KIS/Askes di klaim BPJS dan untuk pasien KTP/KK di
klaim askesda

Langkah-langkah pengukuran tekanan darah:

1. Mempersilahkan pasien dalam posisi pemeriksaan
2. Lengan yang akan diperiksa harus bebas dari pakaian.
3. Cuci tangan sebelum mealkukan pemeriksaan
4. Lakukan palpasi pada arteri brakhialis untuk memastikan
terabanya denyut.
5. Posisikan lengan pasien sedemikian rupa sehingga arteri brakhialis
sejajar dengan jantung.
6. Pasang manset dengan membalutkannya dengan kencang dan lembut
pada lengan atas. Batas bawah manset berada pada 2.5cm di atas fossa
antecubiti, dan balon manset harus berada di tengah arteri brakialis.
7. Raba arteri radialis dengan satu tangan, kembangkan manset secara
cepat sampai dengan pulsasi arteri radialis menghilang. Baca tekanan
yang terbaca pada manometer, lalu tambahkan 30 mmHg. Gunakan
jumlah ini sebagai target untuk mengembangkan manset sehingga
mengurangi ketidaknyamanan karena manset yang terlalu kencang.
8. Kempiskan manset dan tunggu 15-30 detik.
9. Tempatkan membran stetoskop pada arteri brachialis.
10. Kembangkan manset secara cepat sampai dengan tekanan yang
11. telah ditentukan sebelumnya.
12. Kempiskan secara perlahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik.
Dua bunyi pertama yang terdengar adalah tekanan sistolik pasien.
13. Kemudian kempiskan manset. Titik dimana bunyi terdengar
menghilang merupakan tekanan diastolik pasien.

Langkah-langkah pengukuran denyut nadi:

1. Pasien dalam posisi terlentang
2. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
3. Dengan menggunakan telunjuk dan jari tengah, tekan arteri radialis
4. Apabila didapatkan frekuensi denyut dan irama normal, maka hitung
frekuensi selama 30 detik lalu kalikan 2. Jika frekuensi denyut nadi
sangat cepat atau sangat lambat, hitung selama 60 detik.
Untuk menilai irama, rasakan denyut radialis. Apabila didapatkan
irama ireguler, cek kembali irama dengan menempelkan stetoskop
pada apeks jantung.

Langkah-langkah pemeriksaan pernafasan:

1. Pasien dalam posisi berbaring. Posisi pemeriksa paling baik berada
di ujung kaki pasien.
2. Hitung frekuensi pernafasan dalam 1 menit
3. Nilai juga adanya postur tubuh tertentu dan penggunaan otot bantu napas.
4. Nilai adanya sianosis sentral dan/atau perifer

Langkah-langkah melakukan pemeriksaan refleks:

1. Pasien dalam posisi duduk maupun berbaring
2. Menggunakan refleks hammer sebagai alat pemeriksaan refleks
3. Cuci tangan sebelum mealkukan pemeriksaan
4. Lakukan pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis dengan
memukulkan refleks hammer pada tendon yang akan diperiksa
5. Nilai hasil pemeriksaan pasien

Langkah-langkah melakukan pemeriksaan fisik auskultasi:

1. Pasien dalam posisi berbaring
2. Pemeriksaan auskultasi dilakukan dengan menggunakan stetoskop
3. Cuci tangan sebelum mealkuakn pemeriksaan
4. Pasang stetoskop di telinga, kemudian taruh bagian membran pada lokasi
yang akan diperiksa
5. Pada pemeriksaan suara nafas, Jika dijumpai suara yang bukan vesikuler
makan dicurigai ada kelainan pada saluran nafas pasien
6. Pada pemeriksaan suara jantung, taruh stetoskop pada empat katup
 jantung dan dengarkan suara
7. Pada pemeriksaan abdomen, taruh stetoskop pada seluruh lapangan
abdomen dan dengarkan peristatiknya. Peristaltik yang meningkat
menandakan adanya kelainan pada saluran cerna
8. Tetapkan hipotesis sementara berdasarkan apa yang didapatkan dari
pemerksaan auskultasi
9. Minta pasien kembali mengenakan pakaiannya dan kembali ke meja

Langkah-Langkah Pemeriksaan Telinga

1. Minta pasien duduk di depan pemeriksa, dan jelaskan prosedur yang
akan dilakukan
2. Alat yang akan digunakan adalah otoskop, corong telinga, garpu tala,
dan lampu kepala
3. Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
4. Pemeriksa duduk di samping pasien degan menggunakan lampu kepala.
Tarik daun telinga pasien ke atas kemudian kearah luar untuk melihat
liang telinga dengan lebih jelas. Dengan bantuan lampu kepala lihat
kelainan pada liang telinga, dan tentukan diagnosis pasien
5. Jika tetap kesulitan, maka pasang corong telinga pada pasien dan lihat
kelainan di dalamnya.
6. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan menggunakan otoskopi.
Pegang otoskopi di tangan yang sesuai dengan telinga yang akan
diperiksa, nyalakan otoskopi kemudian nilai liang telinga dan membrane
timpani pasien
7. Tentukan diagnosis dan berikan tindakan lebih lanjut

Langkah-Langkah Pemeriksaan Hidung

2. 1. Minta pasien duduk di hadapan pemeriksa dan jelaskan prosedur yang
akan dilakukan Alat yang akan digunakan berupa speculum hidung, dan
lampu kepala
3. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
4. Minta pasien sedikit mendongak untuk mempermudah pemeriksaan.
Pegang speculum hidung di tangan yang berlawanan dengan hidung yang
 akan diperiksa. Terangi hidung yang akan diperiksa dengan mengarahkan
lampu kepala pada hidung yang akan diperiksa
5. Nilai kavum nasi, bulu hidung, secret, dan konka. Temukan kelainan dan
tetapkan diagnosis yang sesuai.

Langkah-Langkah Pemeriksaan Tenggorokan

1. Minta pasien duduk di hadapan pemeriksa, jelaskan prosedur yang
akan dilakukan.
2. Alat-alat yang akan digunakan adalah lampu kepala, handle kaca
laring, kaca laring, handle kaca nasofaring, kaca nasofaring, dan tongue
spatel
3. Cuci tangan ssebelum melakukan pemeriksaan
4. Pemeriksa memasang lampu kepala, kemudian minta pasien untuk
membuka mulut dan menjulurkan lidahnya. periksa kavum oral pasien,
gigi, lidah, dan mukosa buccal.
5. Gunakan tongue spatel untuk memeriksa faring dan tonsil, dengan cara
mendorong lidah ke bawah dengan menggunakan tongue spatel, minta
pasien untuk melemaskan lidahnya. nilai faring dan tonsil, termasuk
ukuran dan krypta pada tonsil. Minta pasien mengucapkan ‘aa’ dan
perhatikan uvula pasien.
6. Untuk pemeriksaan nasofaring dan laring. Gunakan kaca nasofaring dan
laring. Sebelumnya pasang dahulu kaca nasofaring dan laring pada
handlenya masing-masing. Kemudian dengan bantuan lampu spiritus
panaskan sebentar kaca pemeriksaan agar tidak berembun, dengan
bantuan tongue spatel masukkan kaca pemeriksaan dengan perlahan.
Kemudian nilai kelainan pada nasofaring dan laring
7. Tentukan diaosis yang sesuai, dan lakukan tindakan lebih lanjut.

6. Unit terkait 1. Kartu rawat jalan

2. Buku registrasi rawat jalan
3. Buku register pemeriksaan laboratorium klinik
4. DokumenTerkait  Rekam Medis
5. Rekaman historis
perubahan
Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 COMMON COLD

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : Januari 2022
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Adalah suatu infeksi virus pada selaput hidung,sinus dan saluran udara yang
besar

2. Tujuan Agar petugas memahami dan mengetahui pengobatan pada penyakit

comond cold

3. Kebijakan
4. Referensi www.medicastore.com
5. Prosedur/langkah- a. Petugas mencuci tangan memakai Apd sesuai kebutuhan masker,sarung
langkah tangan,gaun
b. Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut,memastikan pasien
menggunakan masker dengan baik
c. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
e. Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan
f. Petugas memberikan pengobatan diantaranya :
 Noza 3x1
 Vit C 3x1
g. Petugas menganjurkan untuk banyak istirahat,minum air putih,dan
banyak makan makanan bergizi
h. petugas menulis hasil anamnesa, pemeriksaan dan diagnose ke rekam
medic
i. petugas menulis jenis pengobatan ke rekam medic.
j. petugas menyerahkan resep ke pasien
 k. petugas menulis diagnose pasien ke buku register.

6. Bagan Alir

7. Unit terkait Poli Umum

8. Dokumen Terkait  Rekam Medis
 Blanko Resep
9. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 DIARE AKUT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : Januari 2022
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian  Diare adalah buang air besar (BAB) dengan jumlah tinja lebih banyak
dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk
cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi
defekasi yang meningkat.

 Menurut WHO (1980), diare adalah buang air besar encer atau cair lebih
dari tiga kali sehari.

 Secara klinis diare karena infeksi akut terdiri dari dua golongan:

1) Koleriform yaitu diare yang hanya terdiri dari cairan saja

2) disentriform, pada diare didapatkan lendir kental dan kadang-kadang

darah.

2. Tujuan Agar petugas dapat memahami dan memberikan pengobatan yang tepat
pada pasien diare.

3. Kebijakan
4. Referensi  Kapita Selekta Kedokteran, Jild 1 hal 500-504, Jild 2 hal 470-476
 Pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, Depkes RI ,dirjen pelayanan
kefarmasian dan alat kesehatan 2002
5. Prosedur/langkah- a. Petugas memanggil pasies sesuai nomor urut
langkah b. Petugas menulis identitas pasien ke buku register
c. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
d. Petugas menanyakan keluhan utama pasien, sejak kapan BAB cair, berapa
kali BAB dalam sehari, apakah terdapat lendir, darah atau ampas dalam
tinja, adakah orang lain yang terkena diare dan makanan atau minuman
 yang dikonsumsi sebelum diare.
e. Petugas menanyakan keluhan penyerta diare, apakah pasien mengeluhkan
demam, mual, muntah, nyeri perut sampai kejang perut.
f. Petugas menanyakan adanya gejala dehidrasi seperti lemas, merasa haus,
lidah dan kerongkongan kering, suara serak, pada bayi ubun-ubun cekung,
air mata tidak keluar dan turgor kulit menurun.
g. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
h. Petugas mengukur suhu tubuh pasien
i. Petugas mengukur nadi pasien
j. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien, apakah bising usus
meningkat, nyeri tekan pada bagian perut, turgor kulit menurun, selaput
lendir mulut dan bibir kering.
k. Petugas membuat pengantar rujukan internal untuk pemeriksaan
laboratorium
l. Petugas menerima hasil pemeriksaan laboratorium
m.Petugas menegakan diagnose berdasarkan hasil pemeriksaan fisik,
anamnesa dan laboratorium
n. Petugas menuliskan resep untuk mengobati gejala dan penyebab diare:
 adsorben : kaolin pectin, attapulgit, norit
 anti muntah : antacid, B 6, domperidon
 Penyebab diare :
1) Kolera : Kotrimoksazol 2 x 3 tab (awal) dilanjutkan 2 x 2 tab / hari
atau Tetrasiklin 4 x 500 mg
2) E. Coli : tidak memerlukan terapi
3) Salmonela : Ampisilin 4 x 1 g atau Kotrimoksazol 4 x 500 mg atau
Siprofloksasin 2 x 500 mg
4) Shigella : Ampisilin 4 x 1 g atau Kloramfenikol 4 x 500 mg
5) Amebiasis : Metronidazol 4 x 500 mg atau Tetrasiklin 4 x 500 mg
6) Giardiasis : Klorokuin 3 x 100 mg atau Metronidazol 3 x 250 mg
7) Virus : Simtomatik & Suportif
 Terapi Suportif: Oralit, umur < 12 bulan : 400 ml/hari (2 bungkus); 1-4
 tahun 600-800 ml/hari (3-4 bungkus); > 5 tahun : 800-1.000 ml/hari (4-
5 bungkus); dewasa 1.200-2.800/hari
o. Apabila ditemukan tanda-tanda dehidrasi, petugas merujuk pasien ke
Rumah Sakit
p. Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose dan terapi pada rekam medic
pasien
q. Petugas menulis hasil diagnose pada buku register.
6. Bagan Alir

7. Unit terkait  Apotek

 Laboratorium
 UGD
 Poli Umum
8. Dokumen Terkait  Rekam Medis
 Buku Register Pasien
 Blanko Rujukan
 Blanko Resep
 Blanko Lab
9. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 DIABETES MELLITUS

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : Januari 2022
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, saraf, ginjal dan pembuluh darah.

2. Tujuan Agar petugas dapat menegakkan diagnosis diabetes melitus (DM) dan
melakukan pengobatan dan penyuluhan untuk pencegahan diabetes melitus.

3. Kebijakan
4. Referensi  Pedomam Pengobatan Dasar di Puskesmas Tahun 2002 Hal 26-27, Kapita
Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1, FKUI.

 Pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, Depkes RI ,dirjen pelayanan

kefarmasian dan alat kesehatan 2007
5. Prosedur/langkah- a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
langkah b. Memastikan pasien menggunakan masker
c. Petugas menulis identitas pasien di buku register
d. Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan
gejala klasik DM yang berupa poliuria (sering kencing), polidipsi (sering
haus) dan polifagi (serng lapar).
e. Petugas menanyakan pada pasien apakah terdapat keluhan lain seperti
berat badan turun tanpa penyebab yang jelas, kesemutan, gatal, mata
kabur, impotensi pada pria, pruritus vulva pada wanita, serta adakah luka
yang tidak kunjung sembuh.
f. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
g. Petugas melakukan pemeriksaan nadi
h. Petugas melakukan pemeriksaan suhu
i. Petugas melakukan pemeriksaan fisik termasuk ekstremitas atas dan
bawah termasuk jari.
j. Bila diperlukan petugas membuat permintaan pemeriksaan gula darah
atau urin ke laboratorium.
k. Petugas menyerahkan surat permintaan kepada pasien untuk selanjutnya
pasien ke laboratorium
l. Petugas menerima hasil laboratorium dari pasien
m. Petugas membaca hasil laboratorium dan menegakan diagnose
berdasarkan hasil lab dan anamnesis, yaitu:
 Gejala klasik DM +Glukosa darah sewatu ≥ 200 mg/dl (darah
kapiler)
 Gejala klasik DM +Glukosa darah puasa ≥ 100 mg/dl (darah kapiler)
 Tanpa gejala kasik DM + kadar GDS ≥ 200 mg/dl atau GDP ulang ≥
100 mg/dl (darah kapiler)
n. Petugas memberikan penatalaksanaan awal DM berupa terapi gizi medis
(TGM) dan latihan jasmani selama 2 – 4 minggu. Apabila kadar gula
darah belum mencapai sasaran dilakukan intervensi farmakologi dengan
obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin.

 Obat hipoglikemik oral (OHO) dimulai dengan dosis kecil dan

ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah,
dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal. Pemberian OHO
bersamaan dengan pengaturan diit dan latihan jasmani, bila
diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau OHO
kombinasi. Terapi OHO kombinasi harus dipilih dua macam
obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda

 Golongan Biguanid: Metformin, dosis awal 500 mg dosis

maksimal 2500 mg diberikan 1-3 kali/hari

 Golongan Sulfonilurea: Glibenklamid dosis awal 2.5 mg dosis

maksimal 15 mg/hr diberikan 15 – 30 menit sebelum makan, 1-2
 kali/hari.

o. Petugas mengedukasi pasien tentang penyakit DM, perlunya

pengendalian dan pemantauan gula darah, penyulit DM dan resikonya
serta bagaimana mengatasi sementara keadaan gawat darurat akibat DM
(rasa sakit dan hipoglikemia).

p. Petugas mengedukasi pasien tentang terapi gizi medis (TGM) makanan

yang seimbang sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-
masing individu. Pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal
makan, jenis dan jumlah makanan.

q. Petugas mengedukasi pasien tentan latihan jasmani secara teratur 3 – 4

kali seminggu selama kurang lebih 30 menit.
r. Petugas menulis resep.
s. Petugas menyerahkan resep kepada pasien
t. Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnose dan
terapi kedalam rekam medic pasien
u. Petugas menandatangani rekam medic
v. Petugas menulis diagnose ke buku rgister rawat jalan.
6. Bagan Alir

7. Unit terkait  Poli Umum

 Apotek
 Laboratorium
8. Dokumen Terkait  Rekam Medis
 Blanko Resep
 Blanko Rujukan
 Buku Register Pasien
 Blanko Lab
9. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan
 DEMAM TIFOID

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit : Januari 2022
Halaman :

PUSKESMAS Hj. Teti Rustini,SKM

MUKAPAYUNG Nip.196901081988032002

1. Pengertian Demam tifoid merupakan penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan
oleh bakteri Salmonella typhi.

2. Tujuan Agar petugas dapat menegakkan diagnosis demam tifoid dan melakukan
pengobatan demam tifoid.

3. Kebijakan
4. Referensi Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1, Hal 421-425.
5. Prosedur/langkah- a. Petugas memakai APD
langkah b. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut.
c. Petugas menulis identitas pasien di buku register
d. Petugas melakukan anamnesa pada pasien apakah pasien mengeluhkan
demam terutama malam hari, nyeri kepala, nyeri otot, anoreksia, mual,
muntah, obstipasi atau diare.
e. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah
f. Petugas melakukan pemeriksaan nadi
g. Petugas melakukan pemeriksaan suhu
h. Petugas melakukan pemeriksaan fisik apakah terdapat lidah kotor,
pembesaran hati, pembesaran limpa.
i. Bila diperlukan petugas membuat permintaan pemeriksaan darah rutin
atau Widal ke laboratorium.
j. Petugas mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
k. Petugas menyerahkan surat permintaan kepada pasien untuk selanjutnya
pasien ke laboratorium
 l. Petugas menerima hasil laboratorium dari pasien
m. Petugas membaca hasil laboratorium dan menegakan diagnose
berdasarkan hasil lab dan anamnesis, hasil uji Widal tunggal dengan titer
antibodi O 1 : 320 atau titer antibodi H 1 : 640 menyokong diagnosis
demam tifoid pada pasien dengan gambaran klinis khas.
n. Petugas memberikan resep untuk pengobatan demam Tifoid:
 Antibiotik : -. Kloramfenikol dosis 4 x 500 mg
-. Thiampenicol 4 x 500 mg
 Antipiretik : PCT 3 x 500 mg bila demam
 Anti mual / muntah : Antacid 3 x 1 tablet dan vitamin B 6
o. Petugas mengedukasi pasien untuk istirahat total minimal 7 hari bebas
demam,
p. Petugas mengedukasi pasien untuk diet makanan halus dimulai dari
bubur saring, bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai tingkat kesembuhan.
q. Petugas mengedukasi Pasien juga diminta menghindari makanan yang
asam dan pedas serta rendah serat.
r. Petugas menyerahkan resep kepada pasien.
s. Petugas merujuk pasien ke IGD bila ditemukan tanda-tanda kegawatan
seperti ileus obstruktif atau perforasi usus.
t. Petugas menulis hasil pemeriksaan fisik, laboratorium,diagnose dan
terapi kedalam rekam medic pasien.
u. Petugas menandatangani rekam medic
v. Petugas menulis diagnose ke buku register rawat jalan.
6. Bagan Alir

7. Unit terkait  UGD

 Laboratorium
 Apotek
8. Dokumen Terkait  Rekam Medis
 Blanko Laboratorium
 Blanko Resep
  Blanko Rujukan
 Buku Register Pasien
9. Rekaman historis
perubahan N Tanggal mulai
Yang diubah Isi Perubahan
o diberlakukan