PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUKAPAYUNG PUSKESMAS MUKAPAYUNG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Desa Mukapayung No. 01 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat Jln. Desa Mukapayung No. 01 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Telp. (022) 6940367 Email: mukapayungpuskesmas@gmail.com Telp. (022) 6940367 Email: mukapayungpuskesmas@gmail.com
CILILIN - 40562 CILILIN - 40562
SKRINING VISUAL RAWAT JALAN SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

Hari/Tanggal : No RM : Hari/Tanggal : No RM :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :

MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO MERAH ORANGE KUNING HIJAU RESIKO
JATUH JATUH

1. Tidak 1. Nyeri 1. Tampak Kondisi 1. Mengguna 1. Tidak 1. Nyeri 1. Tampak Kondisi 1. Menggunakan
sadarkan Hebat Pucat Stabil kan alat sadarkan Hebat Pucat Stabil alat bantu
diri 2. Nyeri 2. Lemas bantu jalan diri 2. Nyeri 2. Lemas jalan
2. Tidak Dada 3. Lansia 2. Ganguan 2. Tidak Dada 3. Lansia 2. Ganguan pola
Tanda Tanda bernafas 4. Bumil berjalan
bernafas 4. Bumil pola dan
dan atau 5. Bayi/ berjalan atau 5. Bayi/ 3. Menggunakan
gejala gejala kesulitan Balita penutup pada
kesulitan Balita 3. Mengguna
bernafas kan bernafas setidanya satu
3. Kejang penutup 3. Kejang mata
pada
setidanya
satu mata