ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2019-2020

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Yunas Aprilian Jenis kelamin : L
No.RM : 163980
Usia : 7 tahun
Tgl.MRS : 26 Agustus 2019
Tgl.Pengkajian : 28 Agustus 2019
Alamat/ telp. : Jl Tanjung Raya 2 Komplek Grand Parit Mayor
Status Pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikanterakhir : TK (sekarang bersekolah di SD)
Pekerjaan : Pelajar
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Ibu Kandung
Kontak Keluarga Dekat : 085654829996

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Demam sejak 4 hari SMRS, timbul bercak kemerahan diseluruh
tubuh
Saat Pengkajian : Pasien demam, bercak kemerahan dan pasien batuk-batuk

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya adalah dengan pemberian obat
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit yang pernah dialami, cacar
RIWAYAT :
Klien pernah mengalami kecelakaan dan mendapatkan luka di dahi, klien tidak
memiliki riwayat operasi dan klien tidak mengalami riwayat alergi obat dan makanan. Klien
memiliki riwayat alergi sabun mandi dewasa dan obat-obatan yang biasa digunakan klien
adalah paracetamol dan amoxilin
 V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram : lampiran
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
Aktivitas klien SMRS semuanya dapat dilakukan secara mandiri oleh klien sedangkan MRS
semua aktivitas klien dibantu oleh orang tua

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet
Nasi, sup, daging dan buah Nasi, bubur, daging dan buah

2 Frekuensi

3 x sehari teratur 2 x sehari tidak teratur

3 Porsi yang dihabiskan 5-6 porsi Setengah porsi

4 Komposisi menu Bakso, nasi goreng, mie Bubur, sayur

goreng, kwetiau goreng, sate

5 Pantangan Tidak ada Tidak ada

6 Nafsu makan Normal Turun

7 Fluktuasi BB 6 bln 34 kg 30 kg
terakhir

8 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada

Riwayat - -
9 penyembuhan luka
VIII. POLA ELIMINASI
NO SMRS MRS

Buang Air Besar

(BAB) :
Frekuensi 2 x/hari/ minggu/bln 1 x/hari/ minggu/bln

Konsistensi feces normal cair

Warna normal Kuning

Bau bau Bau tajam

Kesulitan BAB tidak Ya

Upaya mengatasi - diberikan obat dan minum air

 Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 5/6 x/hari/ minggu/bln 10 x/hari/ minggu/bln

Jumlah normal ± 100 ml

Warna Normal (kekuningan) Bening

Bau Bau Bau namun lebih tajam

Kesulitan BAK Tidak Tidak

Upaya mengatasi
- Perbanyak minum air

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Tidak tidur siang Jam 12 s/d 14 (tidak nyaman)

2 Tidur malam Jam 22 s/d 07 (nyaman setelah tidur) Tidak bisa tidur malam
3 Kebiasaan Ada Ada / tidak ada,
Ket : menggunakan
selimut bercorak Ket : menggunakan
sebelum bebek selimut bercorak bebek

tidur

4 Kesulitan tidak ada, Ada

Ket : karena merasa
tidak nyaman dan
tidur batuk-batuk
Upaya Pemberian puyer batuk,
5 mengatasi - untuk mengatasi batuk
X. POLA KEBERSIHAN DIRI
NO SMRS MRS

Tidak ada mandi cuma di

1 Mandi 4-5 x/hari /mgg /bln lap
Sabun : ya
Sabun : tidak

2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi

3 Keramas 4-5 x/hari / mgg / bln Tidak keramas

Shampoo : ya

2 x/hari / mgg /
4 Gosok gigi bln Tidak sikat gigi
Pasta gigi :
ya
Sikat gigi : pribadi
5 Kesulitan Tidak Ya
Ket : karena sudah menjadi
pentangan untuk seme ntara jangan
mandi dulu

6 Upaya -
Disarankan kepada orangtuanya untuk
selalu dilap dan diedukasi tentang
mengatasi perawatan diri

XI. POLA TOLERANSI-KOPING

STRESS
a. Pengambil keputusan : dibantu orang lain yaitu orang tua pasien
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya dan
perawatan diri
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : menangis
d. Harapan setelah menjalani perawatan : sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : lega dan merasa nyaman
XII.POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga : membantu memenuhi kebutuhan pasien dan memberikan dukungan
kepada pasien
b. Sistem pendukung : ibu, bibi dan adik
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
 Ya, ayah pasien tidak bisa mendampingi pasien selama dirawat karena bekerja
d.Upaya untuk mengatasi : membina komunikasi yang efektif dengan media handphone ke
ayahnya
XIII.POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : daerah (melayu)
b. Bicara : normal
c. Afek : tidak nyaman
d. Tempat tinggal : sendiri bersama orang tua
e. Penghasilan keluarga : Rp. 3 juta – 5 juta

XIV.POLA SEKSUALITAS
a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi : -

XV.POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : berdoa sebelum makan

XVI.PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : 15
c TTV : - TD : 100/80 mmHg;
. - Nadi : 96 x/m
- Suhu : 40,3 oC
- Pernafasan : 24 x/m
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : tidak ada
Inspeksi : bentuk normal
Distribusi rambut : rata
Warna kulit kepala : putih normal
Kebersihan kulit kepala : bersih
Palpasi : massa abNormal : tidak
Krepitasi : + , ket bunyi di bagian pergelangan kaki
Nyeri tekan : -
B. Mata
Visus : normal ; Lapang pandang : menyempit
Inspeksi : Mata terlihat bengkak, kemerahan dan terlihat ada kotoran mata, Bentuk : normal
Konjunctiva = anemis : - ka/- ki sclera = icterik : - ka/- ki
Palpebra = edema : + ka/+ ki ; lesi : - ka/- ki
Perdarahan = - ka/- ki
Pupil = (- ka/- ki) reaksi thd cahaya ( + ) isokoor
( +) Pin point ( - ka/- ki) midriasis
Tanda peradangan : + ,
Fungsi penglihatan : baik
Penggunaan alat bantu : tidak,
C.Hidung
Inspeksi : kemerahan Bentuk : normal, warna : kemerahan
Perdarahan : -
Palpasi : normal Nyeri tekan : -
D.Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Bibir terlihat pecah-pecah dan kering
Warna bibir : merah
Mukosa bibir : kering dan pecah-pecah
Mukosa dalam : kemerahan
Gigi : utuh
Gusi : perdarahan dengan warna kemerahan
Lidah : normal
Warna lidah : kemerahan
Pembengkakan tonsil : + ,
Sakit tenggorok : + ,
Gangguan bicara : -

E.Telinga
Inspeksi : kemerahan di bagian daun telingan
Bentuk : normal
Warna : kemerahan
Posisi : Sejajar
Perdarahan : - , massa : -
Serumen :-
Aroma : tidak berbau
Palpasi :Nyeri : -
Gg pendengaran :-/+ ; Alat bantu dengar : -
F.Leher
Inspeksi/ Palpasi : Terlihat ada sedikit pembengkakan di bagian leher
Kekakuan : -
JVD: -
Deviasi trakea : -
Pembesaran kelj. Tyroid : -
Pembesaran kelj.limfe : -
Nyeri : -
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : kemerahan
Kondisi kulit dada : kemerahan seperti biduran
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan :+,
Otot bantu nafas : retraksi interostae : -
retraksi suprasternal :-
Palpasi :
Massa abnormal : -
Krepitasi : + ;
Nyeri tekan : - ; edema : - ; emfisema sub cutis : -
Letak ictus cordis : N
Taktil fremitus :N

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : normal, Tricuspidal : normal
Pulmonal : normal Mitral : normal
BJ abnormal : -
PARU :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan:
Wheezing : - Rhonki : - Rales : - Crakles : -
 Perkusi :
JANTUNG
Dullness

Batas jantung : normal

PARU
sonor

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi : Ukuran & bentuk : simetris

Putting susu : tenggelam
Kondisi kulit : bersih namun kemerahan
Palpasi : Edema : -
Massa abnormal : -
Nyeri : -

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : buncit
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal dan kemerahan
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi: Bising usus : -
Perkusi : tympani

6) Genetalia

Inspeksi & Palpasi (pria) :

Kondisi kulit : bersih
Penis : normal
Orificium uretra : normal
Skrotum : normal
Canal inguinal : normal
7) Rectum & Anus
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : - ;
Pembesaran prostat : -
 8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas : -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
Kekuatan otot : normal namun sedikit melemah
Reflek : Bisep : ++++ ; Trisep : ++++
Patella : ++++ ; Achiles : ++++
Plantar (babinski ) : -

9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : kemerahan
Tekstur : lembut
Jaringan parut : -
Turgor : normal Suhu (akral) : agak tinggi
Kuku : Warna : pink Cappilary Refill Time (CRT) : normal
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pengecekan laboratorium darah lengkap dan gula darah sewaktu dengan hasil

XVIII. Dx. MEDIS

Campak

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Lampiran

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Demam biasa yang disertai batuk

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah
2. Transportasi pulang : motor
3. Dukungan keluarga : ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
Kondisi pasien, kontrol makan dan pembatasan aktivitas sementara
 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Anoreksia Ketidakseimbangan nutrisi
- Ibu klien mengatakan klien tidak mau kurang dari kebutuhan
makan selama berada di rumah sakit tubuh
- Ibu klien juga mengatakan nafsu makan
klien berkurang
- Ibu klien mengatakan jika klien makan
maka klien akan muntah
- Ibu klien juga mengatakan kalau klien
belum bab sejak sehari setelah MRS

Do :
- Klien terlihat lemas
- Klien merasa mual dan muntah
- Berat badan klien dari SMRS 34 kg, MRS
berat badan klien menurun menjadi 30 kg
2. Ds : Kehilangan cairan aktif Kekurangan volume cairan
- Ibu klien mengatakan klien tidak mau
minum
- Ibu klien mengatakan klien jarang BAK
Do :
- Klien terlihat lemah
- Bibir klien terlihat kering dan pecah-pecah
- Pembuluh darah klien mengecil
3.. Ds : Dehidrasi Peningkatan suhu tubuh
- Ibu klien mengatakan badan pasien panas (hipertermi)
secara tiba-tiba 4 hari SMRS
- Ibu klien mengatakan 3 hari SMRS timbul
bercak-bercak merah di seluruh tubuh
klien
- Ibu klien mengatakan sudah memberikan
obat yang dibeli di apotik tapi demamnya
masih tidak mau turun
- Ibu klien mengatakan klien tidak mau di
kompres
Do :
- Diseluruh badan klien timbul bercak
bercak merah
- Klien tampak gelisah
- Klien terlihat lemah
- TTV klien :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 24 x/menit
- T : 40,3 °C
 INTERVENSI KEPERAWATAN

PERENCANAAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI (NIC) RASIONAL
No KEPERAWATAN HASIL (NOC)
.
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi :
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam - Kaji adanya alergi makanan - Agar klien tidak mengalami
kebutuhan tubuh b.d diharapkan asupan makanan - Tentukan apa yang menjadi preferensi alergi dan merasa tetap
anoreksia klien dapat kembali normal makanan bagi klien nyaman
dengan kriteria hasil : - Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi - Untuk meningkatkan
- Nafsu makan kembali normal yang dibutuhkan ketertarikan klien terhadap
- Karakteristik feses dapat - Berikan pilihan makanan sambil sedian makanan
kembali normal menawarkan bimbingan terhadap pilihan - Agar jumlah kalori dan
- Tubuh klien dapat kembali makanan nutrisi yang dibutuhkan
sehat - Buat jadwal masukan makanan tiap hari, tepat dengan kebutuhan
- Bb pasien dari 30 kg menjadi Anjurkan klien untuk makan sedikit demi klien
34 kg sedikit namun sering - Selain meningkatkan
- Monitor berat badan klien dan TTV ketertarikan klien terhadap
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk makanan, namun juga
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang mengedukasi tentang
dibutuhkan klien kesesuaian kandungan
makanan yang dipilih
- Karena klien sering muntah
saat makan jadi berikan
makanan sedikit namun
sering agar klien tetap
makan walaupun seidkit
- Untuk mengetahui
perkembangan kondisi klien
- Untuk menetukan ketepatan
kalori dan nutrisi yang
diberikan

2. Kekurangan volume Setelah diberikan intervensi - Kaji dan monitor TTV klien - Untuk mengetahui
cairan b.d kehilangan keperawatan selama 3x24 jam - Catat perubahan mental, turgor kulit, perkembangan kondisi klien
cairan aktif diharapkan volume cairan klien dehidrasi, membrane mukosa dan karakter - Untuk memberikan
dapat kembali normal dengan sputum informasi tentang status
 kriteria hasil :
- Mukosa bibir lembab
- Tidak terjadi dehidrasi
- Turgor kulit dapat kembali
elastis kembali
- TTV klien kembali normal
3. Peningkatan suhu Setelah dilakukan intervensi
tubuh b.d dehidrasi keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan suhu tubuh klien
dapat kembali normal dengan
kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang
normal
- Nadi dan RR dalam rentang
normal
- Tidak ada perubahan warna
kulit
- Ukur/ hitung masukan, pengeluaran, dan
keseimbangan cairan
- Berikan cairan melalui IV
- Awasi/ ganti elektrolit sesuai indikasi
- Anjurkan klien untuk sering minum air
- Monitor temperatur tubuh pasien
- Observasi dan monitor TTV klien
- Anjurkan klien untuk banyak minum 1,5-2
liter dalam 24 jam
- Berikan kompres pada lipatan axila atau
paha
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
antipiretik
cairan umum
- Untuk mempertahankan
atau memperbaiki sirkulasi
dan tekanan osmotic agar
cairan didalam tubuh klien
bisa seimbang
- Agar cairan elektrolit yang
diberikan sesuai dengan
kekurangan cairan yang
alami klien
- Untuk tetap menjaga
keseimbangan cairan dalam
tubuh klien
- Perubahan temperatur dapat
terjadi pada proses dehidrasi
- Untuk mengetahui
perkembangan kondisi klien
- Peningkatan suhu tubuh
mengakibatkan penguapan
tubuh meningkat sehingga
diperlukan asupan yang
banyak
- Menurunkan panas lewat
konduksi
- Menurunkan panas pada
pusat hipotalamus
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

- Membantu ibu klien mmeberikan makan ke klien

26 Agustus 2019
- Ketidakseimbanga
29 Agustus 2019 n nutrisi kurang
dari kebutuhan -
tubuh b.d anoreksia - Memberikan injeksi obat ranitidine dan ceftriaxone
- Memonitor adanya penurunan BB S : klien mengatakan sudah tidak
- Memonitor intake nutrisi merasa lemas dan ibu klien
Mengkaji pola makan klien mengatakan klien sudah mau makan
dan mual muntah nya sudah berkurang
- Memotivasi klien untuk makan
- Memberikan L Bio untuk meningkatkan nafsu makan anak
-
O : pasien terlihat sudah bisa bermain
diluar ruangan dengan anak-anak lain,
pasien terlihat segar

A : masalah teratasi sebagian

P : mendorong dan memotivasi klien

dan keluarga agar selalu
memperhatikan pola makan klien

26 Agustus Kekurangan - Memberikan terapi cairan melalui infus (15 tpm) S : ibu klien mengatakan klien sudah
2019 volume cairan b.d - Memotivasi klien untuk banyak minum air (1,5-2 liter hari) banyak minum ± 7 gelas/ hari
- kehilangan cairan - Memonitor intake cairan
29 Agustus aktif - Mengkaji TTV O : membrane mukosa terlihat lembab,
2019
A : masalah teratasi sebagian

P : memotivasi klien dan keluarga

untuk banyak mengkonsumsi air
minimal 8 liter/hari
 Peningkatan suhu - Menganjurkan ibu klien untuk melakukan kompres air hangat
26 Agustus tubuh b.d dehidrasi di bagaian axila dan paha klien S : klien mengatakan bahwa klien
2019 - Memberikan terapi obat antipieretik seperti paracetamol (350 sudah merasa lebih baik
- mg/ 4-6 jam)
29 Agustus - Memotivasi klien untuk banyak minum (1,5-2 liter/ hari) O ; suhu tubuh klien dalam rentang
2019 - Mengkaji TTV normal yaitu 36,6 °C
N : 100 x/menit
HR : 26 x/menit A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dihentikan dan klien

sudah boleh pulang