ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2020

Jam : 11.20 WIB

Perawat yang mengkaji : Melany Rachmawati

A.Identitas

a.Pasien

Nama : Tn. D

TT Lahir/Usia : Sukabumi, 11-11-1965/55 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Suku/Bangsa : Sunda/WNI

Alamat : Kp.Rambay Kaler RT/RW 01/01 DS.Sukamanah

Kec. Cisaat Kab.Sukabumi

Tanggal Masuk Rs : 29 Desember 2020

Nomor RM/CM : 00001378

Ruangan : Tulip 1

Diagnosa Medis : Ulkus DM

 b.Keluarga/Penanggung jawab

Nama : Tn.D

Umur : 55 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Hub, Dengan Pasien : Klien bertanggung jawab sendiri

Alamat : Kp.Rambay Kaler RT/RW 01/01

DS.Sukamanah Kec. Cisaat Kab.Sukabumi

B.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri Luka di ibu jari kaki sebelah kiri.

b. Kesehatan Sekarang : Klien mengeluh nyeri luka di ibu jari kaki kiri,

luka yang dialami hilang timbul dan disertai luka bernanah dan

berbau. Klien juga mengeluh mati rasa di kedua telapak, skala

nyeri 3 (0-10) selain itu klien mengeluh sakit kepala dan tidak

bisa tidur.

c. Masa Lalu : Pasien mengatakan pernah dirawat di RS STUKPA dengan

keluhan yang sama.

d. Keluarga : Pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwat DM. seperti yang di alaminya.

 e. Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki X : Meninggal

: Perempuan

: Klien Sendiri
C.Pola Kebiasaan Pasien

a.Aspek Fisik,Biologis

1 Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

.

Frekuensi Makan 3x Sehari(1 Porsi 3x Sehari( ¼ Porsi)

Habis)
Makanan Pokok Nasi,Lauk,Sayur Kentang

Nafsu Makan Tidak Mengalami Mengalami

penurunan nafsu penurunan nafsu

Makanan Kesukaan Semua Suka Semua Suka

Makanan Pantangan Makanan yang Makanan yang

mengandung gula mengandung gula

BB dan TB 3 Bulan Terakhir BB: 90KG TB:165 BB: 90KG TB:165

Merasa Mual,Muntah Tidak Tidak

Gangguan Menelan Tidak Tidak
Gangguan Mengunyah Tidak Tidak
Diet yang diberikan Tidak ada Kentang DM

2 Pola Eliminasi
.

1.Buang Air Besar

Frekuensi 2 x sehari Tidak teratur
Waktu Pagi Tidak menentu
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Biasa Biasa
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada

2.Buang Air Kecil

Frekuensi 3-4 x sehari Tidak menentu
Waktu Tidak teratur Tidak menentu
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu BAK Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
.

Saat Tidur Malam Tidak teratur

Lama Tidur 8 Jam +- 3 jam
Kebiasaan Penghantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak Ya
-Menjelang Tidur Tidak ada Tidak
-Saat Tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Penggunaan Obat Tidur Tidak Tidak
4 Pola Personal Hygine
.

Mandi 2x sehari Tidak

Kuku Pendek, bersih Panjang, bersih
Genetallia Bersih Tidak terkaji
Sikat Gigi 2x Sehari Tidak

b.Aspek Psikososial

Ekspresi wajah klien lemas dan meringis,

Sikap Klien Kooperatif, Komunikasi klien

jelas mampu mengekspresikan dan mampu mengerti orang lain.

Pengetahuan Persepsi terhadap penyakit, klien sudah tau sedikit tentang penyakit
.yang dideritanya.

Hal yang saat ini difikirkan yaitu klien ingin segera sembuh..

Harapan setelah menjalani perawatan yaitu setelah dilakukan perawatan nyeri yang di
alami berkurang dan segera sembuh.

Perubahan yang dirasakan setelah sakit,Tempat tinggal sendiri.

D.Pemeriksaan Fisik

a.Kesadaran Umum

Kesadaran : Composmentis
Status Gizi : TB 165 cm BB 89kg

Tanda-Tanda Vital : Suhu:36℃, nadi:70x/M , Respirasi:24x/M, TD:130/60 mmHg

b.Pemeriksaan Head To Toe

1.Kepala

Bentuk simetris, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata, adanya keluhan

yaitu sakit kepala

2.Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik, fungsi penglihatan baik

dan tidak ada tanda-tanda radang.

3.Hidung

Tidak ada alergi

4.Mulut dan tenggorokan

Tidak ada masalah dibibir, gigi dan lidah reflek menelan baik

5.Telinga

Bentuknya simetris, bersih, pendengaran baik dan tidak ada cairan yang keluar

6.Leher

Bentuk normal, tidak ada kelainan dan tidak ada pembesaraan getah bening

7.Dada/Thorax

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada mamae, tidak ada

pembesaran kelenjar ketiak.

8.Abdomen

Bentuknya datar, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan/masalah

9.Genetalia

Tidak ada masalah/kelainan

10.Ekstremitas

-Ekstremitas Atas

Bentuk normal, tidak ada gangguan ROM, tidak ada pembengkakan

-Ekstremitas Bawah
 Bentuk dan telapak kaki normal, tidak ada kelainan jari, ROM pasif, adanya

pembengkakan dan adanya nyeri di ibu jari kaki sebelah kiri

E.Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Hematologi .
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,8 14-18 g/dL
Leukosit 5600 4000-9000
Hematokrit 40,3 40,0-50,0
Trombosit 322.000 150.000-450.000 /uL

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
N.Batang 1 3-5 %
N.Segmen 57 54-73 %
Limfosit 28 18-34 %
Monosit 14 2-18 %

Kimia Klinik
Faal Ginjal
Ureum 43 20-40 Mg/dL
Kreatinin 1,2 0,5-1,1 Mg/dL

Gula Darah
Glukosa darah sewaktu 139 <180 Md/dL

IMUNOSEROLOGI
SARS-COV-2 IgG Non Reaktif
SARS-COV-2 IgM Non Reaktif

F.Pengobatan Yang diberikan

No Tanggal Jenis Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

1 31 Desember Iv Fd RL
2020 Omeprazole 1x1 IV 08.00
OndanCetrun 1x1 IV 08.00
Oexkeroprofen 2x1 IV 08.00 & 20.00
Sancorbin 1x1 IV 08.00
Megabal 1x1 IV 08.00
G.Analisa Keperawatan& Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

No Data Etiologi Masalah

DX
1. DS : Luka Ulkus DM Nyeri Kronis
Klien mengatakan nyeri di ibu jari
kaki sebelah kiri
Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO:
Klien terlihat meringis kesakitan
Klien tampak menahan nyeri
Skala nyeri 3 (0-10)

2. DS:
Klien mengatakan tidak bisa tidur
Rasa nyeri pada luka Gangguan Pola
DO: dikaki. Istirahat Tidur.
Klien tampat mengantuk
Klien terlihat lemas
TTV:
TD: 130/60 mmHg, N: 70x/menit
R : 24x/menit, S: 36℃

3. DS:
Klien mengatakan lukannya berbau Adanya PUS dan Resiko Tinggi Infeksi
Jaringan nekrotik
DO:
Tampak terlihat ada pus disekitar luka
TTV:
TD: 130/60 mmHg, N: 70x/menit
R : 24x/menit, S: 36℃

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri kronis berhubungan dengan luka ulkus DM

2.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya pus dan jaringan nektorik

3.Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka kaki
III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Tujuan Rencana Tindakan Rasional

O
D
X
1. Tupan: 1.Kaji skala nyeri 1.Untuk mengetahui
Setelah diberikan tindakan selama 2x pasien tingkatan nyeri dan
24 jam, nyeri teratasi untuk menentukan
Tupan: intervensi
Setelah diberikan tindakan keperawatan selanjutnya.
selama 1x24 jam nyeri berkurang atau
hilang dengan kriteria 2.Ajarkan klien 2.Untuk mengurangi
-Nyeri skala 2 teknik relaksasi nyeri
-Wajah tampak rileks atau tenang dalam

3.Atur posisi nyaman 3.Posisi yang tepat

bagi pasien dan nyaman dapat
mengurangi resiko
nyeri

4.Kolaborasi dalam 4.Untuk membantu

pemberian obat. mengurangi nyeri
pasien.

2. Tupan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1.Monitor tanda- 1.Untuk mengetahui
2 hari resiko infeksi dapat teratasi tanda vital keadaan umum klien
Tupen: 2.Monitor tanda dan 2.Untuk mencegah
Setelah diberikan tindakan keperawatan gejala infeksi terjadinya infeksi.
selama 1x24 jam resiko infeksi dapat 3.Berikan perawatan 3.Mencegah resiko
berkurang dengan Kriteria hasil: luka. infeksi,
-Mengetahui cara mengurangi membersihkan luka
penularan infeksi 4.Infeksi kondisi 4.Untuk mengetahui
-Mengurangi kemampuan untuk luka. Kondisi luka pasien
mencegah timbulnya infeksi 5.Kolaborasi dalam 5.Merencakan
-TTV normal. pemberian obat pencegahan bakteri
antibiotik. patologi.

3. Tupan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1.Kaji tentang 1.Mengetahui
selama 2x 24 jam gangguan pola tidur kebiasaan tidur perubahan dari hal-
pasien akan teratasi pasien. hal yang merupakan
Tupen: kebiasaan pasien
Setelah diberikan tindakan keperawatan ketika tidur.
selama 1x24 jam, gangguan pola tidur 2.Kaji adanya factor 2.Mengetahui factor
teratasi dengan kriteria hasil: penyebab gangguan penyebab gangguan
-Pasien dapat beristirahat dengan cukup pola tidur yang lain pola tidur yang lain
-Pasien tenang dan wajah segar seperti cemas,efek dialami pasien.
 obat-obatan dan
suasana ramai
3.Ciptakan 3.Lingkungan yang
lingkungan nyaman nyaman dapat
dan tenang. membantu
meningkatkan
tidur/istirahat.

4.Anjurkan pasien 4.Untuk

untuk menggunakan Memudahkan pasien
pengantar tidur dan tidur dan mengurangi
teknik relaksasi ketegangan dan rasa
nyeri

IV.IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam Impelentasi & Respon Evaluasi Paraf

D
X
1. 1/01/2021 13.30 1.Mengkaji skala nyeri pasien S: Pasien mengatakan
nyeri berkurang skala
Respon: mengatakan nyeri 2
mengetahui skala nyeri
O: Pasien tampak lebih
2.Mengajarkan klien teknik rileks,nyaman
relaksasi nafas dalam
A: Masalah teratasi
Respon: pasien tampak lebih
tenang P: Intervensi dihentikan

3.Mengatur posisi nyaman

bagi pasien

Respon: pasien tampak

nyaman

4.Mengkolaborasi dalam
pemberian obat
Respon: pasien koopratif.

2.
15.00 1.Monitoring tanda-tanda
vital
 Respon:
TD : 130/70 mmHg
N: 78X/menit
R: 24X/menit
S: 36℃ S: Pasien mengatakan
luka membaik
2.Memonitoring tanda dan
gejala infeksi O: Tampak tidak ada
Respon: tidak ada tanda tanda infeksi tidak
infeksi adanya pus luka
tampak kering
3.Memberikan perawatan
luka. A: Masalah teratasi

Respon : luka mengering P: Intervensi

tidak ada pus saat dibersihkan dihentikan.

4.Menginspeksi kondisi luka

Respon: pasien mengatakan

luka membaik

5.Kolaborasi dalam
pemberian obat antibiotic
Respon:

1.Mengkaji tentang kebiasaan S: Pasien mengatakan

tidur pasien
3. Respon: pasien mengaku
15.30 lama tidur salama di Rs yaitu
3 jam.
2.Mengkaji adanya factor
penyebab gangguan pola tidur
yang lain seperti cemas,efek
obat dan suasana rama.
Respon: pasien kooperatif
tidak ada penyebab lain selain
nyeri luka di kaki
merasa nyaman setelah
dilakukan teknik
relaksasi
O: Pasien tampak segar
dan dapat beristriahat
cukup
A: Masalah teratasi
P: Intervensi di
hentikan.

3.Menciptakan lingkungan
nyaman dan tenang

Respon: pasien mengatkan

nyaman

4.Menganjurkan pasien untuk

mengguanakan pengantar
tidur dan teknik relaksasi.
 Respon: pasien mempraktikan
teknik relaksasi sebelum
tidur.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.I

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 31 Desember 2020

Jam : 11.15 WIB

Perawat yang mengkaji : Putri Hoerunnisa

A.Identitas

a.Pasien

Nama : Ny.I

TT Lahir/Usia : Sukabumi, 23-11-1985/35 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku/Bangsa : Sunda/WNI

Alamat : Kp.Sukasari Rt.025/Rw 009. DS.Sukasari Kec,

Cisaat Kab.Sukabumi

Tanggal Masuk Rs : 29 Desember 2020

Nomor RM/CM : 00040849

Ruangan : Tulip (a3)

 Diagnosa Medis : Fraktur Digiti S

b.Keluarga/Penanggung jawab

Nama : Tn.H

Umur : 44 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hub, Dengan Pasien : Suami dari klien

Alamat : Kp.Sukasari Rt.025/Rw 009. DS.Sukasari

Kec, Cisaat Kab.Sukabumi

B.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri Luka operasi di tangan sebelah kiri.

b. Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan ada luka bekas operasi di

tangan sebelah kiri, nyeri yang di rasa hilang timbul, dengan

skala nyeri 3(0-10), tangan terasa kesemutan dan tangan klien

sulit digerakan, klien juga mengatakan sedikit pusing.

c. Masa Lalu : Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami riwayat

penyakit yang sama.

d. Keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit yang sama .
e. Genogram :
Keterangan:

: Laki-Laki X : Meninggal

: Perempuan ?: tidak di ketahui

: Klien Sendiri - : garis perkawinan

| : garis keturunan
C.Pola Kebiasaan Pasien

a.Aspek Fisik,Biologis

1 Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

.

Frekuensi Makan 3x Sehari(1 Porsi 3x Sehari( Porsi tidak

Habis) habis)

Makanan Pokok Nasi,Lauk,Sayur Nasi,Lauk,Sayur

Nafsu Makan Tidak Mengalami Mengalami

penurunan nafsu penurunan nafsu

Makanan Kesukaan Semua Suka Semua Suka

Makanan Pantangan Makanan yang Makanan yang

mengandung gula mengandung gula

BB dan TB 3 Bulan Terakhir BB: 52 KG TB:148 BB: 50 KG TB:148

Merasa Mual,Muntah Tidak Tidak

Gangguan Menelan Tidak Tidak
Gangguan Mengunyah Tidak Tidak
Diet yang diberikan Tidak ada Nt
2 Pola Eliminasi
.

1.Buang Air Besar

Frekuensi Tidak Menentu Tidak Menentu
Waktu Tidak Menentu Tidak menentu
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada
Tidak Tidak
2.Buang Air Kecil
Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
Waktu Tidak menentu Tidak menentu
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu BAK Tidak Tidak
3 Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
.

Saat Tidur Malam Tidak teratur

Lama Tidur +- 8 Jam < 8 jam
Kebiasaan Penghantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak Ya
-Menjelang Tidur Tidak ada Tidak
-Saat Tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Penggunaan Obat Tidur Tidak Tidak
4 Pola Personal Hygine
.

Mandi 2x sehari Tidak

Kuku Pendek, Bersih Panjang Bersih
Genetallia Bersih Tidak Terkaji
Sikat Gigi 2x Sehari Tidak

b.Aspek Psikososial

Ekspersi wajah klien lemas dan meringis, sikap klien koopreratif, komunikasi
jelas, mampu mengeksperiskan dan mampu mengerti orang lain, pengetahuan
persepsi terhadap penyakit klien tidak mengetahui penyakitnya pengembilan
keputusan klien sendiri, hal yang di pikirkan saat ini klien ingin segera
sembuh dan tidak merasa nyeri, harapannya setelah menjalani perawatan klien
bisa segera pulang dan sembuh, tempat tinggal rumah klien sendiri.

D.Pemeriksaan Fisik

a.Kesadaran Umum

Kesadaran : Composmentis gcs: 15

Status Gizi : TB 148 cm BB 52 kg

Tanda-Tanda Vital : Suhu: 36,4℃, nadi: 81x/M , Respirasi: 20x/M, TD: 110/70

mmHg
b.Pemeriksaan Head To Toe

1.Kepala

Bentuk simetris, kulit kepala sedikit lengket, pertumbuhan rambut merata, tidak ada

ketombe, keluhan sakit kepala

2.Mata

Reaksi terhadap cahaya tidak baik, bentuk asimetris, fungsi penglihatan tidak baik ,
adanya tanda-tanda radang, tidak ada bekas operasi, tidak memakai kacamata dan
terdapat lebam pada mata sebelah kiri.

3.Hidung

Tidak ada alergi, tidak ada pendarahan, tidak ada sekresi dan tidak mengalami flu

4.Mulut dan Tenggorokan

Tidak ada masalah dibibir, gigi dan lidah bersih, reflek menelan tidak merasa nyeri

5.Telinga

Tidak terkaji

6.Leher

Tidak terkaji

7.Dada/Thorax

Pada saat inspeksi thorax berbentuk simetris kanan&kiri, tidak ada benjolan pada

mamae, tidak ada pembesaraan kelenjar ketiak

8.Abdomen

Pada saat melakukan inspeksi bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, kemudian

melakukan palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada kelainan

9.Genetalia

Tidak terkaji
 10.Ekstremitas

-Ekstremitas Atas

Tangan sebelah kanan klien terpasang infus dan tangan kiri terdapat luka dan
tertutup

verban adanya kelainan di jari kelingking klien, sulit melakukan reflex bisep dan

trisep adanya pembengkakan di area tangan sebelah kiri.

-Ekstremitas Bawah

Tidak ada pembengkakan pada kaki, tidak ada kelainan pada jari tidak ada nyeri tekan

dan tidak ada odema.

E.Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Hematologi .
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10,4 12-16 g/dL
Leukosit 12.400 4000-9000 /uL
Hematokrit 31,5 35,5-45,0 %
Trombosit 269.000 150.000-450.000 /uL

CBC
Eritrosit 3,5 4,0-5,5 Juta/uL
Indes Eritrosit
Mcu 90.0 85,0-95,0 Fl
McH 29,7 26,5-33,5 Pg
McHc 33,0 32,0-36,0 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
N.Batang 1 3-5 %
N.Segmen 84 54-73 %
Limfosit 12 18-34 %
Monosit 4 2-18 %

Hemostasis
Masa Penckirahan(BT) 2’30” 1-3 menit
Masa Pembekuan(CT) 6’15” 1-11 menit
 Kimia Klinik
Faal Hati
AST(SGOT) 31 10-31 u/L
ALT(SGPT) 38 9-36 u/L

Faal Ginjal
Ureum 17 20-40 Mg/dL
Kreatinin 0,5 0,5-1,1 Mg/dL

Gula Darah
Glukosa darah sewaktu 95 <180 Md/dL

IMUNOSEROLOGI
SARS-COV-2 IgG Non Reaktif
SARS-COV-2 IgM Non Reaktif

F.Pengobatan Yang diberikan

No Tanggal Jenis Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

1 31 Desember RL
2020 Omeprazole 1x1 IV 08.00
Sancorbin 1x1 IV 08.00
Dexketroprofen 2x1 IV 08.00 & 20.00
Cefoperazone 1x1 IV 12.00-20.00-04.00
G.Analisa Keperawatan & Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

No Data Etiologi Masalah

DX
1. DS : Agen cedera fisik Nyeri
-Klien mengatakan nyeri bekas operasi (Nanda NicNoc)
pemasangan wayer 00132
-nyeri hilang timbul

DO:
-Klien meringis menahan nyeri saat
menggerakan tangan kirinya
-Adanya pembengkakan
-Adanya nyeri tekan pada luka post
operasi
-Skala nyeri 3(0-10)

2. DS:
Klien mengatakan tangan sebelah kiri Penurunan kekuatan Hambatan Mobilitas
sulit digerakan serta merasa otot Fisik.
kesemutan (Nanda NicNoc)
-Klien sulit beraktifitas 00085

DO:
-Klien tidak bisa melakukan rom aktif
-Aktivitas terlihat di bantu
keluarganya

3. DS:
-Klien mengatakan nyeri pada bagian Nyeri
luka robek yang terdapat di kepala Trauma Kepala
-Klien pusing (Nanda NicNoc)
00133
DO:
-Ekspresi wajah meringis
-Skala nyeri 3 (0-10)
TTV:
TD: 110/70 mmHg, N: 81x/menit
R : 20x/menit, S: 36,4℃

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik

2.Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

3.Nyeri berhubungan dengan trauma kepala

III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Tujuan Rencana Tindakan Rasional

O
D
X
1. Tupan: 1.Kaji tingkat frekuensi 1.Untuk mengetahui
Setelah diberikan tindakan selama nyeri tingkatan nyeri yang
2x24 jam, di harapkan nyeri teratasi di alami
Tupan:
Setelah diberikan tindakan 2.Berikan posisi yang 2.Untuk
keperawatan selama 1x24 jam nyeri nyaman menurunkan rasa
berkurang atau hilang dengan nyeri
kriteria hasil: 3.Ajarkan teknik
-rasa nyeri berkurang distraksi dan relaksasi 3.Melakukan dengan
-klien tampak tenang teknik ini dapat
-skala nyeri 0 membantu
4.Kolaborasi dalam mengurangi nyeri
pemberian obat analgetik
4.Untuk membantu
mengurangi nyeri
klien.

Tupan: 1.Kaji tingkat kekuatan

Setelah diberikan tindakan otot pada tangan klien 1.Untuk mengetahui
2. keperawatan 2x24 jam di harapkan derajat kekuatan
masalah teratasi 2. Lakukan ROM aktif otot-otot tangan
Tupen: secara pasif dan aktif klien
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam 3.Bantu pasien dalam 2.Untuk melatih
mobilitas klien membaik dengan memenuhi kebutuhannya otot-otot tangan
kriteria hasil: sehingga berfungsi
-pergerakan ekstermitas atas dengan baik
meningkat
-rasa nyeri berkurang 3.Agar kebutuhan
-klien dapat memenuhi kebutuhan pasien tetap dapat
sendiri secara bertahap terpenuhi

3. Tupan: 1.Kaji tanda-tanda vital 1.Untuk mengetahui

Setelah diberikan tindakan tanda-tanda umum
keperawatan selama 2x24 jam nyeri klien
kepala teratasi. 2.Berikan lingkungan 2.Menurunkan
Tupen: yang aman dan tenang reaksi terhadap
Setelah diberikan tindakan stimulus dan
keperawatan selama 1x24 jam, nyeri meningkatkan
kepala berkurang dengan kriteria 3.ajarkan teknik istirahat
hasil: relaksasi 3.Untuk mengurangi
-rasa nyeri berkurang ketegangan pada
 -wajah klien tampak nyaman otot-otot.
-tanda-tanda vital normal
4.Beri tindakan
nonfarmakologi(kompres 4.Untuk menurnkan
dingin,terapi pijat). nyeri yang dirasakan
klien.

IV.IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam Impelentasi & Respon Evaluasi Paraf

D
X
1. 1/01/2021 11.00 1.Melakukan pengkajian S: klien mengatakan sudah
skala nyeri mampu mengurangi nyeri
post operasi sedikit-sedikit
Respon: klien mampu
mengetahui skala nyeri. O: ekspresi wajah rileks
-klien tampak
2.Melakukan perawatan mempraktikan cara
luka (Ganti Verban) mengurangi nyeri dengn
Respon: klien merasa teknik nafas dalam
nyaman.
A:Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

2. 11.45
S: Klien mengatakan mulai
1.Memberikan penyangga bisa menggerakan tangan
pada ekstremitas yang kirinya sedikit demi sedikit
fraktur
O:-ADL masih di bantu
Respon: klien merasa -klien tampak lemas
lebih baik dan nyaman
A: masalah teratasi
2.Melatih rom aktif dan
pasif untuk meningkatkan P: Intervensi dihentikan
kekuatan otot
 Respon : klien mampu
melakukannya dengan
sendiri.

15.30 S: Klien mengatakan sudah

3. tidak pusing bila bangun
posisi tidur/duduk
1.Monitoring tanda-tanda
vital O: Klien tampak lebih
Respon: rileks
TD: 110/70 mmHg -TTV
N: 81x/menit TD: 110/70 mmHg
R:20x/menit N: 81x/menit
S:36,4℃ R: 20x/menit
S: 36,4℃
2.Mengatur posisi semi
fowler bagi klien A: masalah teratasi

Respon:klien tampak P: Intervensi dihentikan

nyaman

3.Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi

Respon : klien mengerti

dan mampu
mempraktekannya

4.Memberikan
kesempatan waktu
istirahat bila terasa nyeri

Respon: klien
mempergunakan waktu
istirahat dengan baik
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 22 Desember 2020
Jam : 19:50 WIB
Perawat yang mengkaji : Mirna Nurmiati
A. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Tn. A
TT lahir / Usia : Sukabumi, 04 September 1949 / 71 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku / Bangsa : Sunda / WNI
Alamat : Kp. Puncak RT/RW 09/02 Desa Cisitu
Tanggal masuk : 22 Desember 2012 / 09:31 WIB
Nomer RM/CM : 00040660
Ruangan : Tulip
Diagnosa medis : Dispepsia
b. Keluarga penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 50
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangg
Hubdengan pasien : Istri
Alamat : Kp. Puncak RT/RW 09/02 Desa Cisaat
 B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :Nyeri ulu hati
Kesehatan sekarang :
Pasien mengeluh muntah sejak 1 hari seblum masuk rumah sakit, disertai mual,
pusing serta demam. Nyeri berlangsung secara kurang lebih 10-15 menit berhenti
sekitar 5 menit. Nyeri dirasakan dibagian ulu hati dengan skala nyeri 5 dari 1-10.
Nyeri bertambah hebat ketika klien terlambat makan dan nyeri berkurang setelah
diberikan obat.
Masa lalu :Belum pernah dirawat tetapi punya penyakit Dispepsia
Keluarga :Tidak ada yang mempunyai riwayat Dispepsia

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

a. Aspek fisik, biologis
NO Pola Nutrisi Sebelum sakit Selama sakit
.
1. Frekuensi makan Baik Berkurang
Makanan pokok Nasi, sayur, ikan
Nafsu makan Baik Berkurang
Makanan yang tidak disukai Suka semua Suka semua
atau disukai
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
BB dan TB 3 Bulan terakhir BB : 62Kg TB :
155Cm
Perasaan pasien
Gangguan menelan Tidak ada Tidak ada
Gangguan mengunyah Tidak ada Tidak ada
Sonde terpasang Tidak ada Tidak ada
Diet yang diberikan Tidak ada NT
2. Pola eliminasi
Buang air besar
Frekuensi 2x sehari Tidak menentu
Waktu Pagi dan malam Tidak menentu
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat bantu BAK Tidak ada Tidak ada
3. Pola istirahat
Saat tidur Malam Tidak teratur
Lama tidur 8 jam +- 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Menjelang tidur Tidak ada Pusing
Saat tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
4. Pola personal hygiene
Mandi 2x sehari Belum pernah
Kuku Pendek, bersih Sedikit kotor
Genetalia Bersih Bersih
Sikat gigi 2x sehari Belum pernah

b. Aspek Psikososisal
Ekspresi wajah : Meringis
Sikap : Kooperatif
Komunikasi : Baik dan jelas
Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : Pasien tidak mengetahui penyakitnya
Pengambilan keputusan : Dibantu keluarga
Hal yang dipikirkan saat ini : Cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Lebih baik dan sehat
Perubahan yang dirasakan setelah menjalani perawatan : Nyeri berkurang
Tempat tinggal : Bersama keluarga
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kesadaran umum : Composmentis
Status gizi : TB : 155cm BB : 62kg
Tanda-Tanda vital : TD : 100/70 mmHg Rr : 20x / Menit
N : 86x / Menit S : 36 ℃

b. Pemeriksaan sistematis (Head to toe)

1. Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
2. Sistem pencernaan
Lidah tampak putih, mukosa bibir kering, pasien tampak meringis menahan
sakit, adanya nyeri tekan pada Abdomen.
3. Sistem pernafasan
Bentuk hidung normal, tidak ada kelainan, frekuensi pernapasan normal
(20x/menit)
4. Sistem Muskuloskeletal
Rom pasif, tidak ada nyeri tekan. Normal.
5. Sistem pengindraan
Ukuran pupil isokor kiri kanan, bentuk mata simetris.
Conjungtiva anemis, fungsi penglihatan kabur.
6. Sistem reproduksi
 Tidak terkaji

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hematolgi rutin
Hemoglobin 12,8 14 - 18 9 / dL
Lekosit 11,700 4.000 - 9.000 / UL
Hematokrit 38,6 40,0 – 50,0 %
Trombosit 185,000 150.000 – 450.000 / UL

Imunoserologi
Anti s.Typhi – O 1/160 Negatif
Anti s.parathyphi AO 1/160 Negatif
Anti s.parathyphi BO Negatif Negatif
Anti s.parathyphi CO 1/320 Negatif
Anti s.Typhi –H Negatif Negatif
Anti s.parathyphi AH 1/80 Negatif
Anti s.parathyphi BH 1/160 Negatif
Anti s.parathyphi CH 1/320 Negatif

F. PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

NO Obat Dosis Waktu pemberiann Rute
.
1. RL 500 x 2
2. Omprazola 20 mg x 2x 10:00 16:00 IV
3. Ondan setron 8 mg x 3x 10:00 16:00 22:00 IV
4. Neurobion 1 Tablet x 1x 10:00 Oral
5. Ceftriaxon 4g x 1x 10:00 IV

G. ANALISA KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI

PRIORITAS
N Data Etologi Masalah
O
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri ulu Implamasi Nyeri
hati Mukosa lambung
Do : Wajah pasien tampak
meringis menahan sakit
Skala nyeri 6 (Skala nyeri 1-10)
TD : 100/70 Mmhg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36℃
2. Ds : Klien mengeluhkan letih, Kelemahan fisik Intoleransi
lemah dan lesu aktivitas
 Klien mengatakan susah untuk
beraktivitas

Do : Klien tampak letih dan

lemah

Klien mengatakan susah untuk

beraktifitas
3. Perubahan status Ansietas
Ds : Klien mengatakan cemas
kesehatan
dengan penyakitnya

Klien bertanya-tanya tentang

penyakitnya

Do : Klien tampak cemas

II.DIAGNOSA
1. Nyeri berhubungan dengan implamasi mukosa lambung
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Anstetas berhubungan dengan status kesehatan
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. Tujuan Rencana tindakan Rasional Nama dan

paraf
1. Tupan : Setelah -Kaji frekuensi nyeri -Nyeri hilang
dilakukan tindakan, -Berikan istirahat -Memberi rasa
diharapkan nyeri dengan posisi semi sakit lagi
berkurang. fowler
Tupen : Mampu -Berikan kompres
mengontrol nyeri hangat pada bagian
kriteria hasil: Abdomen
Nyeri berkurang
2. Tupan : Kaji kemampuan Untuk
Menunjukan untuk melakukan mengetahui
kemampuan aktivitas kondisi klien,
beraktivitas menjaga
Tupen : Intoleransi keamanan klien
aktivitas berangsur dan menghemat
membaik kriteria energi klien
hasil :
Klien mengatakan
mampu
menggerakan tubuh
3. Tupan : setelah -Kaji frekuensi -Pasien tidak
dilakukan tindakan cemas merasa cemas
keperawatan -Berikan penyuluhan -Klien
 selama 1x24 jam kepada klien dan memahami
Ansietas teratasi keluarganya tentan tentang
Tupen : Ansietas proses penyakit yang penyakitnya
berangsur membaik dialami
Kriteria hasil:
-klien tidak cemas
lagi

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Tanggal Jam Implementasi dan Evaluasi Paraf dan

respon nama petugas
1. 24/12/2 10:30 -Kaji frekuensi S: Pasien mengatakan
0 nyeri nyeri berkurang
-Berikan istirahat
dengan posisi semi O: Wajah tampak
fowler sedikit tenang
-Berikan kompres TD: 110/80
hangat pada bagian RR:20x/menit
Abdomen N: 80x/menit
S::36,5C

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

2. 24/12/2 10:30 Kaji kemampuan S: Pasien mengatakan

0 untuk melakukan dapat beraktivitas
aktivitas sendiri

O: Pasien beraktivitas
tidak dibantu keluarga

A:Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi
3. 24/12/2 10:30 -Kaji tingkat S: Klien mengatakan
0 kecemasan tidak cemas lagi
-Berikan
penyuluhan kepada O: Tampak tidak
klien dan gelisah
keluarganya tentang
proses penyakit A: Masalah teratasi
yang dialami
P: Intervensi
dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021

Jam : 11.00 WIB

Perawat yang mengkaji : Puteri Salma

A.Identitas

a.Pasien

Nama : Tn. D

TT Lahir/Usia : Sukabumi, 02-02-1992/28 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswatsta

Suku/Bangsa : Sunda/WNI

Alamat : Kp.Cikawung Rt/Rw 001/005

Tanggal Masuk Rs : 01-01-2021

Nomor RM/CM : 000041277

Ruangan : Tulip 2 B/3

Diagnosa Medis : Ruptur Tendon

 b.Keluarga/Penanggung jawab

Nama : Ny.S

Umur : 53 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hub, Dengan Pasien : Orang tua

Alamat : Kp.Cikawung Rt/Rw 001/005

B.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri Kaki sebelah kanan post op

b. Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri kaki sebelah kanan

post op, terasa nyeri seperti di tusuk-tusuk pasien

mengatakan kaki kanan sulit digerakan terdapat luka

robek dikaki skala nyeri pasien 5 (0-10) nyeri hilang

timbul.

c. Masa Lalu : Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami

penyakit yang sama.

d. Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang

sama.
C.Pola Kebiasaan Pasien

a.Aspek Fisik,Biologis

1 Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

.

Frekuensi Makan 2x Sehari(1 Porsi 3x Sehari

Habis)
Makanan Pokok Nasi,Lauk,Sayur Nasi ,Sayur

Nafsu Makan Tidak Mengalami Tidak Mengalami

penurunan nafsu penurunan nafsu

Makanan Kesukaan Semua Suka Semua Suka

Makanan Pantangan Makanan yang Makanan yang

mengandung gula mengandung gula

BB dan TB 3 Bulan Terakhir BB: 60KG BB: 60KG

TB:164CM TB:165CM

Perasaam Pasien Lemas Lemas

Gangguan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gangguan Mengunyah Tidak ada Tidak ada
Diet yang diberikan Tidak ada Tidak ada

2 Pola Eliminasi
.

1.Buang Air Besar

Frekuensi 2 x sehari Belum Pernah
Waktu Tidak menentu Tidak menentu
Warna Kuning Tidak menentu
Konsistensi Lunak Tidak menentu Tidak
Alat Bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada

2.Buang Air Kecil

Frekuensi 3-4 x sehari Tidak menentu
Waktu Tidak Menentu Tidak Menentu
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu BAK Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
.

Saat Tidur Malam Tidak teratur

Lama Tidur 7 Jam Tidak teratur
Kebiasaan Penghantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak Ya
-Menjelang Tidur Tidak ada Tidak
-Saat Tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Penggunaan Obat Tidur Tidak Tidak
4 Pola Personal Hygine
.

Mandi 2x sehari Belum Pernah

Kuku Pendek, Bersih Pendek Kotor
Genetallia Tidak Terkaji Tidak Terkaji
Sikat Gigi 3x Sehari 2x sehari

b.Aspek Psikososial

Ekspresi wajah : Meringis

Sikap : Kooperatif
Komunikasi : Baik dan jelas
Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : Pasien tidak mengetahui penyakitnya
Pengambilan keputusan : Dibantu keluarga
Hal yang dipikirkan saat ini : Cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Lebih baik dan sehat
Perubahan yang dirasakan setelah menjalani perawatan : Nyeri berkurang
Tempat tinggal : Bersama keluarga

D.Pemeriksaan Fisik

a.Kesadaran Umum

Kesadaran : Composmentis
 Status Gizi : TB:167 cm BB :60 kg

Tanda-Tanda Vital : Suhu 36,1℃, nadi:80x/M , Respirasi: 22x/M TD:90/70

mmHg

b.Pemeriksaan Head To Toe

1.Kepala

Bentuk simetris, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata, tidak adanya

keluhan

2.Mata

Bentuk simetris, pupil isokor kanan kiri, reaksi terhadap cahaya baik, fungsi

penglihatan baik ,konjungtiva berwarna merah muda.

dan tidak ada tanda-tanda radang.

3.Hidung

Tidak ada alergi, tidak ada pendarahan

4.Mulut dan tenggorokan

Bibir kering, gigi bersih, lidah normal, reflex menelan baik, tonsil bau, mulut sekret

tidak terkaji

5.Telinga

Bentuknya simetris, bersih, pendengaran baik, serta kebersihan telinga tidak terkaji

6.Leher

Bentuk normal, tidak ada kelainan dan tidak ada pembesaraan getah bening

7.Dada/Thorax

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada mamae, tidak ada

pembesaran kelenjar ketiak.

8.Abdomen

Bentuknya datar, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan/masalah

9.Genetalia

Tidak terkaji

10.Ekstremitas

-Ekstremitas Atas
 Bentuk normal, tidak ada gangguan ROM, tidak ada pembengkakan

-Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris, terdapat luka pada mata kaki, ROM baik

E.Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Hematologi .
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12,4 12-16 g/dL
Leukosit 33,500 4000-9000 /uL
Hematokrit 38,4 35,5-45,0 %
Trombosit 470,00 150.000-450.000 /uL

CBC
Eritrosit 4,1 4,0-5,5 Juta/uL
Indes Eritrosit
Mcu 93,3 85,0-95,0 Fl
McH 30,0 26,5-33,5 Pg
McHc 32,2 32,0-36,0 %

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
N.Batang 0 3-5 %
N.Segmen 85 54-73 %
Limfosit 6 18-34 %
Monosit 9 2-18 %

Hemostasis
Masa Penckirahan(BT) 2’30” 1-3 menit
Masa Pembekuan(CT) 6’15” 1-11 menit

Kimia Klinik
Faal Hati
AST(SGOT) 32 10-31 u/L
ALT(SGPT) 31 9-36 u/L

Faal Ginjal
Ureum 20 20-40 Mg/dL
Kreatinin 0,5 0,5-1,1 Mg/dL

Gula Darah
Glukosa darah sewaktu 109 <180 Md/dL

IMUNOSEROLOGI
 SARS-COV-2 IgG Non Reaktif
SARS-COV-2 IgM Non Reaktif

F.Pengobatan Yang diberikan

No Jenis Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

1 Neurobion 1x1 IV 10.00
2 Omeprazole 2x 40mg IV 10.00 & 16.00
3 Dexketoprofen 2x1 IV 10.00 & 16.00
4 Megabal 1x1 IV 10.00
5 Cefoperazone 2x1 IV 10.00 & 16.00
6 Tetagam inj 1x1 IV. 10.00
7 AS traneksmat 3x1 IV 10.00,16.00 &
22.00

G.Analisa Keperawatan & Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

No Data Etiologi Masalah

DX
1. DS : Post operasi Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri setelah post
op dan pasien mengatakan tidak
nyaman
DO:
TD: 90/70 mmHg, N: 80x/menit
R : 22x/menit, S: 36,1℃
Pasien terlihat menahan nyeri

2. DS:
Pasien mengatakan tidak bisa Kerusakan Kerusakan mobilitas
menggerakan kakinya dan pasien muskuloskeletal fisik
merasa kaku pada kaki sebelah kanan
post op

DO:
TTV:
TD: 130/60 mmHg, N: 70x/menit
R : 24x/menit, S: 36℃
Pasien terlihat menahan nyeri setelah
post op

3. DS:
Klien mengatakan tidak bisa tidur Rasa nyeri pada luka
di kaki Gangguan pola tidur
DO:
Klien tampak lemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri akut berhubungan dengan post operasi

2.Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal

3.Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Tujuan Rencana Tindakan Rasional

O
D
X
1. Tupan: 1.Kaji skala nyeri 1.Untuk mengetahui
Setelah diberikan tindakan selama 3x24 pasien Perubahan nyeri
jam, nyeri teratasi
Tupen:
Setelah diberikan tindakan keperawatan 2.Ajarkan klien 2.Untuk mengurangi
selama 3x24 jam nyeri berkurang atau teknik relaksasi rasa nyeri
hilang dengan kriteria dalam
-Nyeri berkurang
-Wajah tampak rileks atau tenang 3.Ciptakan 3.Menurunkan reaksi
Lingkungan yang terhadap stimulus
nyaman dari luar

2. Tupan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan 1.Kaji kembali 1.Mengidentifikasi
3x24 jam kerusakan mobilitas fisik kemampuan dan masalah utama
teratasi. keadaan secara terjadinya gangguan
Tupen: fungsional pada mobilitas fisik
Setelah diberikan tindakan keperawatan kerusakan yang
selama 3x24 jam kerusakan mobilitas terjadi
fisik berangsur-angsur membaik
dengan kriteria hasil: 2.Monitor fungsi 2.Menentukan
-pasien dapat melakukan aktivitas motorik dan sensorik kemampuan
kembali setiap hari mobilisasi

3.Lakukan latihan 3.Mencegah

rom secara pasif terjadinya kontraktur

4.Ganti Posisi tiap 2

jam sekali

3. Tupan: 1. .Kaji adanya factor 1.Untuk mengetahui

Setelah diberikan tindakan keperawatan penyebab gangguan perubahan dari hal-
selama 3x24 jam gangguan pola tidur pola tidur yang lain hal yang merupakan
pasien, akan teratasi seperti cemas,efek kebiasaan pasien
Tupen: obat-obatan dan ketika tidur
Setelah diberikan tindakan keperawatan suasana ramai
selama 1x24 jam, gangguan pola tidur
teratasi dengan kriteria hasil:
-Pasien dapat beristirahat dengan cukup 2. Ciptakan 2.Ciptakan
-Pasien tenang dan wajah segar lingkungan nyaman lingkungan yang
dan tenang nyaman membantu
meningkatkan tidur

3. Anjurkan pasien 3.Memudahkan

untuk menggunakan pasien tidur
pengantar tidur dan
teknik relaksasi
IV.IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam Impelentasi & Respon Evaluasi Paraf

DX
1. 12/01/2021 10.45 1.Kaji Skala frekuensi S: Pasien mengatakan
nyeri nyeri setelah post op
2.Anjurkan teknik nafas
dalam O: Wajah pasien tampak
3.Ciptakan lingkungan sedikit tenang
yang nyaman TD : 9070 mmHg
N: 80X/menit
R: 22X/menit
S: 36,1℃

A: Masalah teratasi
sebagian

P:Intervensi di hentikan

1.Kaji kembali
2. 11.00 kemampuan dan keadaan
secara umum fungsional S: Pasien terlihat menahan
pada kerusakan yang nyeri setelah post op.
terjadi.
O: Pasien mengatakan
2.Monitor fungsi motorik tidak bisa tidur
dan sensorik setiap hari
A: Masalah teratasi
3.Lakukan latihan rom sebagian
secara pasif
P: intervensi di hentikan
4.Ganti posisi setiap 2
jam sekali

1.Mengkaji tentang
kebiasaan tidur pasien S: Pasien mengatakan
3. 12.30 merasa nyaman setelah
Respon: Pasien mengaku dilakukan teknik relaksasi.
lama tidur salama di Rs
yaitu 3 jam O: Pasien tampak segar
dan dapat beristriahat
2.Mengkaji adanya factor cukup.
penyebab gangguan pola
tidur yang lain seperti A: Masalah teratasi
cemas,efek obat dan
suasana ramai. P: Intervensi di hentikan.

Respon: Pasien
kooperatif tidak ada
penyebab lain selain
nyeri luka di kaki

3.Menciptakan
lingkungan nyaman dan
tenang

Respon: Pasien
mengatkan nyaman
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2020

Jam : 14.30 WIB

Perawat yang mengkaji : Alvi Soviyullah

A.Identitas

a.Pasien

Nama : Tn. A

TT Lahir/Usia : Sukabumi, 18-05-2000/20 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh

Suku/Bangsa : Sunda/WNI

Alamat : Kp.Selagombong RT/RW 04

Tanggal Masuk Rs : 25 Desember 2020

Nomor RM/CM : 00040569

Ruangan : B3 Tulip

Diagnosa Medis : Fraktur digi I a

 b.Keluarga/Penanggung jawab

Nama : Tn.A

Umur : 51 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Hub, Dengan Pasien : Kaka Klien

Alamat : Kp.Cikupa RT/RW 02/03

B.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri Kaki.

b. Kesehatan Sekarang : Klien mengatakan nyeri luka di bagian kaki

skala nyeri 5 (0-10), klien juga mengatakan

sakit kepala, disertai mual dan muntah.

c. Masa Lalu : Pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti

Ini dan baru pertama kali

d. Keluarga : Pasien mangatakan keluarganya tidak ada yang mempunya

riwat seperti yang di alaminya.

C.Pola Kebiasaan Pasien

a.Aspek Fisik,Biologis

1 Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

.

Frekuensi Makan 3x Sehari(1 Porsi 3x Sehari( ¼ Porsi)

Habis)
Makanan Pokok Nasi,Lauk,Sayur Nasi dan Sayur

Nafsu Makan Tidak Mengalami Mengalami

penurunan nafsu penurunan nafsu

Makanan Kesukaan Semua Suka Semua Suka

Makanan Pantangan Makanan yang Makanan padat dan

mengandung gula berserat

BB dan TB 3 Bulan Terakhir BB: 65 KG TB:175 BB: 65KG TB:175

CM CM

Merasa Mual,Muntah Tidak Tidak

Gangguan Menelan Tidak Tidak
Gangguan Mengunyah Tidak Tidak
Diet yang diberikan Tidak ada NT
2 Pola Eliminasi
.

1.Buang Air Besar

Frekuensi 2 x sehari Tidak teratur
Waktu Pagi dan malam Tidak menentu
Warna Kuning Kuning lembek
Konsistensi lembek Lembek
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat Bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada
2.Buang Air Kecil
Frekuensi 3-4 x sehari Tidak menentu
Waktu Tidak teratur Tidak Menentu
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Kesulitan
Alat Bantu BAK Tidak ada Kateter
3 Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
.

Saat Tidur Malam Tidak teratur

Lama Tidur 8 Jam < 8 jam
Kebiasaan Penghantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak Ya
-Menjelang Tidur Tidak ada Tidak
-Saat Tidur Tidak ada Tidak bisa tidur
Penggunaan Obat Tidur Tidak Tidak
4 Pola Personal Hygine
.

Mandi 2x sehari Belum pernah

Kuku Pendek, bersih Pendek sedikit kotor
Genetallia Bersih Bersih
Sikat Gigi 2x Sehari Belum pernah

b.Aspek Psikososial

Ekspresi wajah : Meringis

Sikap : Kooperatif
Komunikasi : Baik dan jelas
Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : Pasien tidak mengetahui
penyakitnya
Pengambilan keputusan : Dibantu keluarga
Hal yang dipikirkan saat ini : Cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Lebih baik dan sehat
Perubahan yang dirasakan setelah menjalani perawatan : Nyeri berkurang
Tempat tinggal : Bersama keluarga
D.Pemeriksaan Fisik

a.Kesadaran Umum

Kesadaran : Composmentis

Status Gizi : TB 175cm BB 60kg

Tanda-Tanda Vital : TD: 130/70 mmHg Suhu: 36,3℃, Nadi: 80x/M , Respirasi

21x/Menit

b.Pemeriksaan Head To Toe

1.Kepala

Bentuk simetris, kulit kepala bersih, pertumbuhan rambut merata.

2.Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik, fungsi penglihatan baik

dan tidak ada tanda-tanda radang.

3.Hidung

Tidak ada alergi, tidak ada pendarahan

4.Mulut dan tenggorokan

Tidak ada masalah dibibir, gigi dan lidah reflek menelan baik

5.Telinga

Bentuknya simetris, bersih, pendengaran baik dan tidak ada cairan yang keluar

6.Leher

Bentuk normal, tidak ada kelainan dan tidak ada pembesaraan getah bening

7.Dada/Thorax

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada mamae, tidak ada

pembesaran kelenjar ketiak.

8.Abdomen

Bentuknya datar, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan/masalah

9.Genetalia
 Tidak ada masalah/kelainan

10.Ekstremitas

-Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, tidak ada gangguan ROM, tidak ada pembengkakan

-Ekstremitas Bawah

Bentuk dan telapak kaki normal, terdapat jari sebalah kanan patah, serta terdapat luka

post op tertutup verban.

E.Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Hematologi .
Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.2 14-18 g/dL
Leukosit 5100 4000-9000
Hematokrit 27.2 40,0-50,0
Trombosit 0 150.000-450.000 /uL

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
N.Batang 67 3-5 %
N.Segmen 25 54-73 %
Limfosit 28 18-34 %
Monosit 9 2-18 %

Masa Pendarahan(BT) 2’45” 2-18 Menit

Masa Pembekuan(CT) 7’40” 1-8 Menit
AST(SGOT) 56 1-11 u/L
ALT(SGPT) 62 10-54 u/L

Kimia Klinik
Faal Ginjal
Ureum 25 20-40 Mg/dL
Kreatinin 0.6 0,5-1,1 Mg/dL

Gula Darah
Glukosa darah sewaktu
82 <180 Md/dL

IMUNOSEROLOGI
SARS-COV-2 IgG Non Reaktif
SARS-COV-2 IgM Non Reaktif
F.Pengobatan Yang diberikan

No Jenis Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

1 Iv Fd RL
Cefoprazone 2x1 (8mg) IV 16.00 & 22.00
Omeprazole 2x1 ( 20mg) IV 10.00 & 16.00
Caprazole 2x1(8mg) IV 10.00 & 16.00
Sancorbin 1x1(5mg) IV 10.00
Neurobion 1x1 (1 tablet) Oral 10.00

G.Analisa Keperawatan& Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

No Data Etiologi Masalah

DX
1. DS : Cedera Fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri luka pada post
operasinya
Klien mengatakan nyeri terus menerus

DO:
-Klien terlihat meringis kesakitan
-Klien tampak nyeri saat di ganti
verban
Skala nyeri 3 (0-10)
2.
DS:
Klien mengatakan mual muntah ketika Intek Adekuat Ketidak seimbangan
makan Nutrisi

DO:
Klien terlihat lemas
TTV:
TD: 130/70 mmHg, N: 80x/menit
R : 21x/menit, S: 36,3℃
3.
DS:
Klien mengatakan lemas Kelemahan Fisik Intolerasni aktivitas

DO:
-Klien tampak letih dan lemas
-Klien tampak istirahat di tempat tidur

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri kronis berhubungan dengan Cedera fisik

2.Ketidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan Ketidak mampuan mencerna makanan

3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kelemahan fisik

III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Tujuan Rencana Tindakan Rasional

O
D
X
1. Tupan: 1.Kaji keluhan nyeri 1.Mengidentifikasi
Setelah diberikan tindakan selama 5x24 perhatikan lokasi kebutuhan untuk
jam, nyeri teratasi insensitas frekuensi intervensi dan juga
Tupan: dan waktu tanda-tanda
Setelah diberikan tindakan keperawatan perkembangan
selama 2x24 jam nyeri berkurang atau
hilang dengan kriteria 2.Lakukan tindakan 2.Peningkatan
-Wajah tampak rileks atau tenang paliatif, mengubah relaksasi/menurunkan
-nyeri berkurang posisi ketegangan otot

3.Ajarkan teknik 3.Untuk mengurangi

distraksi rasa nyeri
mengalihkan pasien
terhadap nyeri.

4.Kolaborasi dalam 4.Untuk membantu

pemberian obat mengurangi nyeri
analgetik. pasien.

2. Tupan:
Setelah diberikan tindakan keperawatan
1x24 jam ketidak seimbangan nutrisi 1.Monitor intake 1.Memenuhi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi cairan. seberapa banyak
Tupen: cairan yang masuk
Setelah diberikan tindakan keperawatan 2.Monitor makanan
selama 3x24 jam dengan pemberian yang masuk. 2.Agar mengetahui
makan dan minum kebutuhan pasien seberapa banyak
terpenuhi. nutrisi yang masuk
3.Berikan makan dan
minum 3x sehari 3.Agar nurrisi
tercukupi

1.Kaji frekuensi 1.Klien tidak merasa

3. Tupan: cemas cemas
Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam ansietas teratasi.
Tupen: 2.Berikan
Ansietas berangsur membaik dengan penyuluhan kepada 2.Pasien memahami
kriteria hasil: klien dan tentang penyakitnya.
-Klien tidak cemas lagi keluarganya tentang
proses penyakit yang
di alami.
IV.IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam Impelentasi & Respon Evaluasi Paraf

DX
1. 26/12/2020 14.30 1.Kaji keluhan nyeri S: Klien mengatakan nyeri
perhatikan lokasi berkurang
insentitas frekuensi dan
waktu O:Wajah klien tampak
sedikit tenang
2.Lakukan tindakan TD: 130/70 mmHg
paliatif, mengubah posisi R: 21x/Menit
klien. N:80x/Menit
S:36,3℃
3.Ajarkan teknik
distraksi. A: Implementasi teratasi

P:Hentikan intervensi

2. 1.Monitor Intake Cairan. S: Klien mengatakan nafsu

15.00 makan membaik dan tidak
2.Monitor Makanan yang merasakan mual dan
masuk ke klien. muntah

3.Berikan makanan 3x O: Nafsu makan

sehari dan minum. bertambah tidak merasa
mual dan muntah

A: Implementasi teratasi

P: Hentikan intervensi

S:Klien mengatakan
3. 1.Kaji frekuensi cemas merasa takut dengan
15.30 keadaan.
2.Berikan penyuluhan
kepada klien dan O:Tampak gelisah
keluarganya tentang
proses penyakit yang di A:Masalah teratasi
alami.
P: Intervensi di hentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 25 Desember 2020
Jam : 12:03 WIB
Perawat yang mengkaji : Nurul Aulia Maulida
A. IDENTITAS
Pasien
Nama : Tn. D
TT lahir / Usia : 04,Februari,1959/62
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku / Bangsa : Sunda / WNI
Alamat : Kp. Cikapundung 05/04 Desa Nyalindung Kec.
Nyalindung
Tanggal masuk RS : 24 Desember 2020
Nomer RM/CM : 0040738
Ruangan : Tulip
Diagnosa medis : Dispepsia
 Keluarga penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 61
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Klien sendiri
Alamat :Kp. Cikapundung 05/04 Desa Nyalindung Kec.
Nyalindung

B.RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama : Nyeri ulu hati
Kesehatan sekarang : Klien mengeluh muntah sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit, disertai muntah 3x dan BAB mencret
serta demam, nyeri kepala dan lemas badan.
Masa lalu : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit serupa
dimasa lalu
Keluarga : Tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang
Sama

C.POLA KEBIASAAN PASIEN

a.Aspek fisik, biologis
NO Pola Nutrisi Sebelum sakit Selama sakit
.
1. Frekuensi makan 3x sehari 1 porsi habis Berkurang
Makanan pokok Nasi, sayur, ikan
Nafsu makan Baik Berkurang
Makanan yang tidak disukai Suka semua Bubur
atau disukai
Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
BB dan TB 3 Bulan terakhir BB : 80kg TB : 165cm BB : 80kg TB :
165cm
Perasaan pasien
 Gangguan menelan Tidak ada Sering
Gangguan mengunyah Tidak ada Tidak ada
Sonde terpasang Tidak ada Tidak ada
Diet yang diberikan Tidak ada NT

2. Pola eliminasi Sebelum sakit Selama Sakit

Buang air besar
Frekuensi 2x sehari Tidak teratur
Waktu Pagi dan malam Tidak teratur
Warna Kuning Kuning
Koroistensi Lunak Cair
Alat bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi 3x4 sehari 3x4 sehari
Waktu Tidak teratur Tidak teratur
Warna Kuning Kuning
Bau Bau khas urine Bau khas obat
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Alat bantu BAK Tidak ada Tidak ada

3. Pola istirahat
Saat tidur Malam Lebih sering
Lama tidur 8 jam Tidak teratur
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Menjelang tidur Tidak ada Tidak ada
Saat tidur Tidak ada Pusing
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada

4. Pola personal hygiene

Mandi 2x sehari Hanya di lap

Kuku Pendek, bersih Panjang, pendek
Genetalia Tidak terkaji Tidak terkaji
Sikat gigi 2x sehari Tidak tentu

b.Aspek Psikososisal
Ekspresi wajah : Meringis dan lemas
Sikap : Kooperatif
Komunikasi : Jelas dan mudah mengerti tanpa dibantu
Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : Pasien tidak mengetahui penyakitnya
 Hal yang dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh dan tidak merasa nyeri
Harapan setelah menjalani perawatan : Lebih baik dan sehat
Perubahan yang dirasakan setelah menjalani perawatan : Klien segera pulang
kerumah

D.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran umum : Composmentis
Status gizi : TB:165 CM BB:78 KG
Tanda-Tanda vital : TD:140/90 Mmtlg R : 19x / Menit
N: 81x / Menit S : 36,8 ℃

Pemeriksaan sistematis (Head to toe)

1. Kepala :
Bentuk simetris, kulit kepala bersih, penumbuhan rambut merata, tidak ada
ketombe, keluhan yaitu sakit kepala
2. Mata :
Reaksi terhadap cahaya baik, bentuk asimetris, fungsi penglihatan baik dan
tidak ada tanda-tanda radang, tidak ada bekas operasi, tidak menggunakan
kaca mata
3. Hidung
Tidak ada alergi, tidak ada pendarahan, tidak ada sekresi, tidak ada flu
4. Mulut dan tenggorokan
Bibir tidak ada kelainan, gigi bersih, lidah bersih, refleks menelan tidak
ada masalah
5. Telinga
Bentuk simetris, kebersihan telinga bersih, pendengaran tidak masalah dan
tidak ada cairan yang keluar
6. Bentuk leher
Normal, tidak ada pembesaran getah bening, tidak ada kelainan
7. Dada/thorax
Bentuk dada simetris, kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada mamae ,
tidak ada pembesaran kelenjar ketiak
8. Abdomen
Bentuk buncit, nyeri tekan, tidak ada benjolan keluhan nyeri pada ulu hati
9. Genetalia
Tidak ada kelainan
10. Ekstremias
Tidak terkaji
E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hematolgi rutin
Hemoglobin 13.9 14 - 16 9 / dL
Lekosit 11,700 4.000 - 9.000 / UL
Hematokrit 40,8 40,0 – 50,0 %
Trombosit 234,000 150.000 – 450.000 / UL

Imunoserologi
Sars- cov-2 1.96 Nonreaktif
Sars- cov-2 16m Nonreaktif

F.PENGOBATAN YANG DIBERIKAN

N TGL. Obat Dosis Rute Waktu pemberiann
O
1. 25/12/20 Omeprazol 1x1 IV 08.00
2. Ondan 2x1 IV 08.00 20.00
3. Megabal 1x1 IV 08.00
4. Sencorbin 1x1 08.00
5. Cefrin 2x1 08.00
6. Pct infus >38 2x1

G.ANALISA KEPERAWATAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI

PRIORITAS
N Data Etologi Masalah
O
1. Ds : Iritasi mukosa Nyeri
Pasien mengatakan nyeri disekitar Lambung
perut, jika makan perut klien
semakin nyeri.

Do :
Klien tampak kesakitan
TD : 140/90 Mmhg
N :81x/menit
RR:19x/menit
S :36,8 ℃
 2. Peningkatan asam Gangguan
lambung pemenuhan
Ds : (Gastritis) nutrisi kurang
Klien mengatakan sedikit mual, asupan
muntah serta nafsu makan makanan
menurun
Do :
-Klien terlihat lemas
3. -Klien terpasang infus ditangan
sebelah kiri
-Porsi makan tidak habis

Ds :
-Klien mengatakan susah tidur,
cemas, akan penyakitnya Perubahan status
kesehatan Ansietas
Do :
-Klien tampak lemas
-Klien tampak gelisah
-Kondisi tidak memungkinkan

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Nyeri berhubungan dengan cedera biologis (dispepsia)
2.Ketidak seimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
3.Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO. Tujuan Rencana tindakan Rasional Paraf

1. Tupan : Setelah 1.Kaji skala nyeri 1.Untuk
dilakukan tindakan, mengetahui
1x24 jam nyeri tingkat nyeri
teratasi.
2.Mengajarkan 2.Untuk
Tupen : Setelah relaksasi nafas mengurangi rasa
diberikan tindakan dalam nyeri
keperawatan
selama 1x24 jam,
nyeri berkurang
dikriteriakan : 3.Monitor tanda vital
-Nyeri skala 3
-Wajah tidak
tampak meringis
-Ttv normal
2. Tupan : setelah 1.Kaji adanya elergi 1.Untuk
 diberikan tindakan makanan mengetahui
1x24 jam alergi makanan
diharapkan mual pasien
dan muntah
berkurang
2.Informasi 2.Untuk
Tupen : setelah kebutuhan nutrisi meningkatkan
diberikan tindakan asupan nutrisi
keperawatan dan
selama 1x24 jam meningkatkan
mual muntah nafsu makan
berkurang dan
nafsu makan
meningkat dengan
hasil kriteria :
-tidak mual muntah
-nafsu makan
meningkat

3. Tupan : setlah 1.Ciptakan ruangan 1.Untuk

diberikan tindakan pasien nyaman dan memberikan
keperawatan 1x24 tenang. kenyamanan
jam, pola tidur tidur pasien dan
klien teratasi meningkatkan
pola tidur.
Tupen : Setelah
diberikan tindakan 2.Berikan support 2.Untuk
sekama 1x24 jam tentang penyakit mengurangi rasa
pola tidur teratasi pasien. gelisah dan tidak
dan kecemasan cemas akan
berkurang dengan penyakit pasien.
kriteria hasil:
-pasien istirahat
dengan nyaman
-kecemasan
berkurang dan
tidak gelisah

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO Tanggal Jam Implementasi dan Respon Evaluasi Paraf

1. 25/12/20 12:15 1.Mengkaji skala nyeri S: Pasien
mengatakan nyeri
Respon : pasien berkurang
mengetahui skala nyeri
2.Mengajarkan relaksasi O: Pasien tampak
nafas dalam tenang dan tidak
meringis
Respon : Pasien tampak
tidak meringis A: Masalah teratasi
 P: Hentikan
intervensi

3.Monitoring tanda-tanda
vital
Respon :
Td : 140/90 mmhg
N : 81x/rmenit
R : 19x/menit
S : 36,8 ℃

2. 12:50 1.Mengkaji keadaan pasien S: Pasien

tentang mual muntah mengatakan mual
muntah berkurang
Respon : pasien merasa dan nafsu makan
berkurang mual meningkat
muntahnya.
O: Tampak makan
2.Mengajurkan makanan teratur
dengan teratur.
A: Masalah teratasi
Respon : pasien
mengatakan makan lebih P: Hentikan
teratur. intervensi
3. 13:20 1.Mengkaji lingkungan S: Pasien
sekitar pasien. mengatakan
membaik dan tidak
Respon : Pasien merasa cemas
nyaman dan tenang
O: Tampak tidak
2.Memberikan informasi gelisah
dan support agar
kecemasan dan gelisah A: Masalah teratasi
berkurang.
P:Intervensi
Respon : pasien nampak dihentikan
tenang dan ceria dengan
keadaannya yang sekarang
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.F

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI

DI RUANG TULIP RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

SETUKPA LEMDIKLAT POLRI KOTA SUKABUMI

I.Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 26 Desember 2020

Jam : 19.00 WIB

Perawat yang mengkaji : Tiara Vionica

A.Identitas

a.Pasien

Nama : Tn.F

TT Lahir/Usia : Sukabumi, 09-05-2003/17 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Sunda/WNI

Alamat : Kp.Lemburbunga RT/RW 02/18 Des.Sukaraja Kec.Sukaraja

Kab.Sukabumi

Tanggal Masuk Rs : 26 Desember 2020

Nomor RM/CM : 00040770

Ruangan : Tulip 2

Diagnosa Medis : Fraktur Digiti V + Fraktur Terbuka

 b.Keluarga/Penanggung jawab

Nama : Ny.S

Umur : 43 Tahun

Pendidikan : SLTA/SMA

Pekerjaan : IRT

Hub, Dengan Pasien : Ibu klien

Alamat : Kp.Lemburbunga RT/RW 02/18 Des.Sukaraja Kec.Sukaraja

Kab.Sukabumi

B.Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Nyeri pada tangan kanan dan kiri

b. Kesehatan Sekarang : Klien datang dengan keluhan luka pasca Kll di daerah tangan

kanan dan kiri, klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk,

klien juga mengatakan nyeri terjadi ketika daerah luka

tersentuh atau tidak sengaja tergerakan dengan skala nyeri 4

(Nyeri sedang 4-6) nyeri berlangsung sekitar 5-10 menit, Serta

nyeri bersifat tidak menyebar

c. Masa Lalu : Klien mengatakan bahwa ia tidak mengalami penyakit yang

Sama.

d. Keluarga : Klien mengatakan bahwa tidak ada yang mempunyai riwayat

penyakit yang sama.

 e. Genogram :

Keterangan:

: Laki-Laki X : Meninggal

: Perempuan

: Klien Sendiri
C.Pola Kebiasaan Pasien

a.Aspek Fisik,Biologis

1 Pola Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

.

Frekuensi Makan 3x Sehari(1 Porsi 3x Sehari( ¼ Porsi)

Habis)
Makanan Pokok Nasi Nasi

Nafsu Makan Tidak Mengalami Tidak Mengalami

penurunan nafsu penurunan nafsu

Makanan Kesukaan Semua Suka Semua Suka

Makanan Pantangan Tidak ada Tidak ada

BB: 56 KG TB:170 BB: 56 KG TB:170

BB dan TB 3 Bulan Terakhir CM CM

Tidak Tidak
Merasa Mual,Muntah Tidak Tidak
Gangguan Menelan Tidak Tidak
Gangguan Mengunyah Tidak ada Nasi Tim
Diet yang diberikan
2 Pola Eliminasi
.

1.Buang Air Besar

Frekuensi -+ 1 x sehari 2x4 hari
Waktu Tidak menentu Tidak menentu
Warna
Konsistensi Lembek Lembek
Kesulitan Tidak ada ADL dibantu
Alat Bantu Eliminasi Tidak ada Tidak ada

2.Buang Air Kecil

Frekuensi -+ 5 x sehari -+ 5 x sehari
Waktu Tidak teratur Tidak Menentu
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada ADL dibantu
Alat Bantu BAK Tidak ada Tidak ada
3 Pola Istirahat Tidur Sebelum Sakit Selama Sakit
.

Saat Tidur Malam Tidak teratur

Lama Tidur -+ 8 Jam Tidak teratur
Kebiasaan Penghantar Tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Tidur Tidak Tidak bisa tidur bila
Menjelang Tidur Tidak ada luka terasa sakit

Saat Tidur Tidak ada Tidak

Penggunaan Obat Tidur Tidak Tidak bisa tidur
Tidak
4 Pola Aktivitas dan Latihan
.

Pola bekerja
Jenis Tidak ada Tidak ada
Lamanya bekerja Tidak ada Tidak ada
Waktu kerja Tidak ada Tidak ada
Olahraga
Jenis Lari pagi Tidak ada
Frekuensi -+ 30 menit Tidak ada
Kegiatan diwaktu luang Istirahat/tidur Tidur
Kesulitan/keluhan Tidak ada Kesulitan saat
melakukan

5
. Personal Hygine

Mandi 2x sehari Belum pernah

Kuku Pendek, Bersih Pendek kotor
Genetallia Bersih Bersih
Sikat Gigi 2x Sehari 1x sehari
 b.Aspek Psikososial

Ekspresi wajah : Meringis

Sikap : Kooperatif
Komunikasi : Jelas,mampu mengekspresikan
dan mampu mengerti orang lain
Pengetahuan persepsi terhadap penyakit : Pasien kurang mengetahui
Pengambilan keputusan : Dibantu keluarga
Hal yang dipikirkan saat ini : Cepat sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Lebih baik dan sehat
Perubahan yang dirasakan setelah menjalani perawatan : Nyeri berkurang
Tempat tinggal : Bersama keluarga

D.Pemeriksaan Fisik

a.Kesadaran Umum

Kesadaran : Composmentis GCS:15 ( E:4 M:6 V:5)

Status Gizi : TB 170cm BB 56kg

Tanda-Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg Suhu: 36℃, nadi: 84x/M , Respirasi

22x/Menit

b.Pemeriksaan Head To Toe

1.Kepala

Bentuk simetris, pertumbuhan rambut merata dan kebersihan kulit kepala kotor karna

tidak melakukan keramas selama di rumah sakit

2.Mata

Bentuk simetris, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya baik, fungsi penglihatan baik

dan tidak ada tanda-tanda radang.

3.Hidung

Tidak ada alergi, tidak ada pendarahan serta tidak ada sinus
4.Mulut dan tenggorokan

Warna bibir sedikit pucat, tekstur kasar serta terdapat lesi bibir

5.Telinga

Fungsi telinga baik, pendengaran normal, serta kebersihan telinga tidak terkaji

6.Leher

Bentuk normal, tidak ada kelainan dan tidak ada pembesaraan getah bening

7.Dada/Thorax

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan pada mamae, tidak ada

pembesaran kelenjar ketiak.

8.Abdomen

Bentuknya datar, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada keluhan/masalah

9.Genetalia

Tidak terkaji

10.Ekstremitas

-Ekstremitas Atas

Bentuk simetris, terdapat jari tangan patah dan kuku jari lepas pada jari tengah dan

jari manis, serta terdapat luka post operasi tertutup verban, reflek OBep (-), sensasi
nyeri (+), ROM tangan pasif, terdapat pembengkaan dan kemerahan pada luka, kulit
klien tampak lembab dan tempratur tidak terkaji

-Ekstremitas Bawah

Bentuk simetris, terdapat beberapa lesi, serta terpasang infus RL di kaki sebelah kiri
E.Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nila Rujukan Satuan

Hematologi .
Hematologi Rutin
Hemoglobin 14.8 14-18 g/dL
Leukosit 10.800 4000-9000
Hematokrit 43.6 40,0-50,0
Trombosit 191.000 150.000-450.000 /uL

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 2-4 %
N.Batang 0 3-5 %
N.Segmen 81 54-73 %
Limfosit 12 18-34 %
Monosit 7 2-18 %

Masa Pendarahan(BT) 1’30” 2-18 Menit

Masa Pembekuan(CT) 7’00” 1-8 Menit
AST(SGOT) 48 1-11 u/L
ALT(SGPT) 20 10-54 u/L

Kimia Klinik
Faal Ginjal
Ureum 23 20-40 Mg/dL
Kreatinin 0.5 0,5-1,1 Mg/dL

Gula Darah
Glukosa darah sewaktu 110 <180 Md/dL

IMUNOSEROLOGI
SARS-COV-2 IgG Non Reaktif
SARS-COV-2 IgM Non Reaktif

F.Pengobatan Yang diberikan

No Jenis Obat Dosis Rute Waktu Pemberian

1. Iv RL 2x1 (500 ml)
Cefoprazone 3x1 (1gr) IV 12.00,20.00 & 04.00
Sancorbin 1x1 (200 mg) IV 20.00
Megabal 1x1 (500 mg) IV 12.00
Lanse 1x1 (30 mg) IV 20.00
Dexketo 3x1 (25 mg) IV 12.00,20.00 & 04.00

G.Analisa Keperawatan& Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas

No Data Etiologi Masalah

DX
1. DS : Trauma Jaringan Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri luka (SIKI) (SIKI)
DO:
Wajah klien terlihat meringis karna
menahan nyeri
Skala nyeri 4 (Nyeri sedang 4-6)
TD: 110/80 mmHg
N: 84x/menit
R : 25x/menit
S: 36℃

2. DS:
Klien mengatakan nyeri saat wayer
tersentuh atau tersengol
Luka Post Operasi Gangguan integritas
DO: (SIKI) kulit
-Tampak luka jahitan setelah post (SIKI)
operasi
-Tampak terpasang verban

3.

DS:
Pasien mengatakan nyeri saat luka
tersentuh atau tidak sengaja tergerakan Prosedur Invasif Resiko Infeksi Tinggi
(SIKI) (SIKI)
DO:
Tampak pembengkakan dan
kemerahan pada daerah luka
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit
R : 20x/menit
S: 36,4℃

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan

2.Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi

3.Resiko infeksi tinggi berhubungan dengan prosedur invasif

III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Tujuan Rencana Tindakan Rasional

O
D
X
1. Tupan: 1.Beri penjelasan 1.Dengan membrikan
Setelah dilakukan tindakan diharapkan pada klien dan penjelasan klien
nyeri aku teratasi. keluarga tentang diharapkan tidak
penanganan nyeri merasa cemas
Tupen
Mampu mengontrol nyeri 2.Kaji tingkat nyeri 2.Mengevaluasi
Kriteria Hasil: pada klien tingkat nyeri klien
Melapor nyeri berkurang dengan dapat memilih
menggunakan manajemen nyeri tindakan yang tepat
3.Anjurkan pada 3.Tarik nafas dalam
Klien cara dan mengalihkan
mengurangi nyeri nyeri dapat
dengan teknik menstimulus respon
relaksasi nyeri

2. Tupan: 1.Jaga kebersihan 1.menjaga kebersihan

Setelah dilakukan tindakan luka agar tetap bersih kulit agar terhindar
keperawatan diharapkan kerusakan dan kering dari adanya infeksi
integritas kulit teratasi.
2.Monitor kulit akan 2.Menghindari
Tupen: adanya kemerahan adanya infeksi dan
Integritas kulit yang baik bisa di atau odema perubahan fungsi
pertahankan jaringan
Kriteria Hasil:
Tidak ada luka atau lesi pada kulit

3. Tupan: 1.Kaji keadaan luka 1.Untuk mengetahui

Setelah dilakukan tindakan diharapkan terhadap adannya adanya tanda-tanda
resiko infeksi teratasi tanda infeksi infeksi

Tupen: 2.Anjurkan klien 2.Meminimalkan

Klien bebas dari tanda gejala infeksi untuk tidak terjadinya
Kriteria Hasil: menyentuh bagian kontaminasi.
Menunjukan kemampuan untuk luka
mengatasi timbulnya infeksi
3.Merawat luka 3.Mencegah
dengan kontaminasi dan
menggunakan teknik kemungkinan infeksi
aseptik silang
IV.IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Tanggal Jam Impelentasi & Respon Evaluasi Paraf

DX
1. 28/12/2020 09.00 1.Beri penjelasan pada S: Klien mengatkaan lebih
klien dan keluarga tenang dan nyeri
tentang penanganan nyeri berkurang
2.Kaji tingkat nyeri
3.Kolaborasi dengan O:Klien dapat mengontrol
dokter untuk pemberian nyeri yang di rasakan
obat analgetik TD: 110/80 mmHg
4.Anjurkan pada klien R: 24x/Menit
cara mengurangi nyeri N:80x/Menit
dengan teknik relaksasi S:36℃

A:Masalah Teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

1.Jaga kebersihan luka S: Klien mengatakan nyeri

2. 10.00 agar tetap bersih dan saat tersentuh atau
kering. tersengggol.
2.Monitor kulit akan
adanya kemerahan atau O: Tampak luka jahitan
odema. setelah post operasi
-Tampak terpasang verban
pada daerah luka post
operasi.

A: Masalah sebagian
teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan.

3. 1.Kaji luka terhadap S:Klien mengatakan nyeri

15.30 adanya tanda infeksi. saat dilakukan tindakan
2.Anjurkan klien untuk ganti verban.
tidak menyentuh bagian
luka. O:
3.Merawat luka dengan TD: 110/80 mmHg
menggunakan teknik R: 24x/Menit
aseptic. N:80x/Menit
S:36℃
Tampak pembengkakan
dan kemerahan pada
daerah luka 3

A:Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi di hentikan