ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. IR DENGAN CLOSE REDUCTION + SPILING MANUS DEXTRA

DI RUANG FILIPUS

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Pencapaian Stase Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners STIK Immanuel Bandung

Oleh:

PPN XXVI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

BANDUNG

2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. IR DENGAN CLOSE REDUCTION + SPILING MANUS DEXTRA
DI RUANG FILIPUS

1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Nama : Tn. IR
Tempat tanggal lahir : Bandung, 16 November 1995
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : KP. Maroko RT.04/RW.02
Tanggal masuk RS : 21 September 2021
No. RM : 01516197
Diagnosa Medis : Close Reduction + Spiling Manus Dextra
b. Penangguang jawab keluarga
Nama : Ny. T M
Umur : 46 Tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : KP. Maroko RT.04/RW.02
Hubungan dengan keluarga : Ibu

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : Nyeri
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri yang disebabkan oleh potongan mesin gir, nyeri seperti
tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan pada daerah tangan kanan jari kedua (jari telunjuk),
skala nyeri 7 dan nyeri dirasakan terus menerus.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit sebelumnya dan belum pernah
dirawat di Rumah Sakit
 d. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, asma atau penyakit berat lainnya.
e. Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: pasien
---------- : tinggal serumah
: garis keturunan

3. Pola aktivitas sehari-hari

No
Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
.
1 Pola makan dan minum
Makan
 Jenis makanan  Nasi, sayur, tahu  Nasi, tahu, sayur
 Frekuensi  3x/hari  3x/hari
 Jumlah makanan  1 porsi  1 porsi
 Bentuk makanan  Lunak  Lunak
 Makanan pantangan  Tidak ada  Tidak ada
 Gangguan/ keluahan  Tidak ada  Makan dibantu
Minum
 Jenis minuman  Air putih  Air putih
 Frekuensi  6x/hari  6x/hari
 Jumlah minuman  3-5 gelas  3-5 gelas
  Minuman pantangan  Tidak ada  Tidak ada
 Gangguan/ keluhan  Tidak ada  Minum dibantu
2 Pola Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1x/hari  1x/hari
 Konsistensi dan warna  Lunak/ kuning  Lunak/kuning
 Bau  Khas  Khas
 Gangguan/keluhan  Tidak ada  BAB dibantu
BAK
 Frekuansi  5-6 x/hari  5-6 x/hari
 Warna  Kuning  Kuning
 Bau  Amoniak  Amoniak
 Gangguan/keluhan  Tidak ada  BAK dibantu
3 Pola Istirahat/ Tidur
 Siang (lama, kualiatas,  1-2 jam,  1-2 jam, nyenyak,
ganggua/keluhan) nyenyak, tidak tidak ada.
ada.
 Malam (lama, kualitas,  6-8 jam,  6-8 jam, tidak
gangguan/keluhan). nyenyak, tidak nyenyak (kadang
ada terbangun akibat
nyeri pada jari
yang dirasakan)
4 Personal Hygiene
 Mandi  2x/hari  Dibantu (diseka)
 Cuci rambut  Setiap kali mandi  Dibantu
 Ganti pakaian  2x/hari  Dibantu (1x/hari)
5 Pola Aktifitas/ Latihan Fisik
 Jenis aktifitas  Sering jalan pagi  Beristirahat
dan sore ditempat tidur dan
sebagian
aktivitasnya
dibantu
6 Kebiasaan Lain
Merokok Tidak ada Tidak ada
 Alkohol Tidak ada Tidak ada

4. Riwayat Psiko- Sosial- Spiritual

a. Pemeliharan dan Pengetahuan Kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat ke puskesmas atau
Rumah Sakit terdekat. Pasien mengerti tentang sakit yang dideritanya.
b. Pola Hubungan
Pasien belum menikah dan tinggal bersama dengan orang tua, hubungan pasien
dengan orang tua, tenaga kesehatan dan pasien lain baik.
c. Koping atau toleransi stress
Pengambilan keputusan untuk menjalankan tindakan dilakukan oleh pasien dan
keluarga. Klien mengatakan merasa cemas dengan penyakitnya saat ini.
d. Kognitif dan persepsi tentang penyakit
1) Keadaan mental : klien merasa cemas dengan penyakitnya saat ini.
2) Berbicara : klien dapat berbicara dengan lancar
3) Bahasa yang dipakai : Bahasa Sunda dan Bahasa Indonesia
4) Pengetahuan pasien terhadap penyakit : klien sudah memahami tentang
penyakitnya dan prosedur operasi yang dijalaninya
5) Persepsi tentang penyakit : klien menurut pada apa yang disarankan oleh
keluarga
e. Konsep diri
 Klien mengatakan merasa terganggu aktifitasnya, karena adanya luka terbuka
di jari kedua tangan kanannya, sehingga aktivitas pasien masih bisa sebagian
dibantu dengan tangan kiri
 Klien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan terhadap hidupnya
 Klien lebih menurut pada keluarganya

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Tingkat kesadaran : CM, GCS : 15 E4V5M6
c. Tanda-tanda vital :
TD: 161/91 mmHg, RR: 20x/mnt, SPO2: 98%, S: 36,40c, N: 94x/mnt
d. Pengkajian per-sistem
 Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala dan rambut: bentuk bulat dan simetris, kulit kepala bersih,
tidak adanya luka/laserasi, tidak ada hematom, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, rambut tebal dan berwarna hitam.
b. Wajah: Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
c. Mata: fungsi penglihatan baik, pasien tidak menggunakan kaca mata, mata
kanan dan kiri simetris, pasien dapat menggerakan bola mata sesuai instruksi,
tidak terdapat kelainan kelopak mata, tidak terdapat kerontokan pada alis dan
bulu mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada nyeri
tekan.
d. Hidung: Hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak terdapat sekret, tidak terdapat polip,tidak terdapat epitaksis, fungsi
penciuman, tidak terdapat nyeri tekan.
e. Telinga : telinga kanan dan kiri, bentuk simetris, fungsi pendengaran baik
pasien dapat merespon perkataan perawat dengan baik, tidak terdapat
serumen, tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut : Mukosa bibir lembab, keadaan gigi, gusi dan lidah bersih, tidak ada
karies gigi.
g. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Pemeriksaan thorask / dada
 Paru-paru
 Inspeksi: simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
 Perkusi: Paru dalam batas normal (sonor)
 Auskultasi: Suara napas vesikuler.
 Kardiovaskuler
 Inspeksi: simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada pembesaran jantung, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan
 Perkusi: Dullness
 Auskultasi: terdengar suara jantung s1 s2 lup dup.
i. Pemeriksaan abdomen: simetris, tidak ada benjolan dan massa yang terlihat,
tidak ada distensi abdomen, peristaltik usus 15 kali permenit, tidak terdapat
nyeri tekan pada abdomen.
 j. Genitalia dan Anus
Tidak ada keluhan pada pada genitalia dan anus.
k. Pemeriksaan musculoskeletal/ekstremitas
1) Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada kelainan, nyeri pada tangan
kanan, terdapat fraktur pada jari telunjuk (D), edema pada daerah fraktur,
perdarahan pada daerah fraktur, terpasang IVFD RL pada tangan (S).
2) Ekstremitas bawah: bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada edema, kekuatan otot 3 5
5 5
l. Pemeriksaan integumen: turgor kulit baik, tidak ada sianosis, tidak ada
kelainan pada kulit.

6. Data penunjang

a. Pemeriksaan radiology ( 21 – 09 – 2021)

1) Foto toraks: Cor tidak membesar, Pulmo, Hali normal, corokan bronkovaskuler
normal, tidak terdapat perbercakan.
2) Skeletal : tidak tampak fraktur os clavicula.costae dan scapulae. Struktur trabekula
costae, clavicula dan scapula yang tervisualisasi masih baik, tidak tampak lesi litik,
sklerotik, tidak tampak defek ataupun fraktur.
3) Foto manus: tidak ada expertisi, pemeriksaan foto manus dilakukan di RS Avischa.
b. Pemeriksaan radiology ( 23 – 09 – 2021)

1) Foto Manus kanan AP – Lateral : Terpasang K nail pada distal pahalanx digiti I
dengan reposisi segmen fraktur baik. Aposisi segmen fraktur proksimal phalanx
digiti II baik. Besar, bentuk dan trabekula tulang manus dalam batas normal. Sela
dan permukaan sendi normal. Tidak tampak osteofit. Tidak tampak lesi litik atau
sklerotik yang patologis. Jaringan lunak sekitar dalam batas normal.

c. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 21 September 2021.

 Nama Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan

g/dL 13,2-17,3 14,6

% 40-52 43

Jumlah leukosit 103/mm3 4.00-10.00 14,22 (+)

Jumlah trombosit 103/mm3 150-450 271

Eritrosit Juta/ mm3 4,4-5,9 4,9

Glukosa sewaktu mg/dL <140 104

MCV fL 80-100 88

MCH pg/mL 26-34 30

MCHC g/dL 32-36 34

Basofil % 0,0-1,0 0,4

Neutrofil saraf % 3,0-5,0 0,11

Neutrofil segmen % 5,0-70,0 74,7

Limfosit % 25,0-40,0 15,1

Monosit % 2,0-10,0 7

d. Terapi obat

No Nama Obat Dosis Kegunaan

1 Infus RL 20 tpm IV Untuk keperluan cairan

2 Ketorolac 30 mg (2x1) IV Pereda nyeri

3 Ceftriaxone 1 gr (2x1) IV Antibiotik

4 Paracetamol 3x500 mg PO Antipiretik, analgesik

7. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Pre Operasi

1 Data Subjektif: Adanya trauma Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri
 pada daerah tangan
kanannya terutama pada jari Fraktur
telunjuk, skala nyeri 7,
nyeri seperti tertusuk-tusuk Diskontinuitas jaringan
saat menggerakkan jari
tangan kanan, nyeri Nyeri Akut
dirasakan terus menerus
Data Objektif:
- Wajah pasien tampak
meringis
- TD: 161/90mmHg, N:
94x/menit, RR: 20x/menit ,
terdapat luka terbuka pada
jari tangan kanan akibat
mesin gir

2 Data Subjektif: Trauma Gangguan integritas kulit

Pasien mengatakan jari
telunjuk tangan kanan terkena
Fraktur
gir motor
Data Objektif:
Diskontinuitas jaringan
- Terdapat luka terbuka pada
jari tangan kanan akibat
Kerusakan jaringan di
mesin gir
ujung tulang
- Terdapat edema
- Terdapat perdarahan
Gangguan integritas kulit
3 Data Subjektif: Fraktur Gangguan mobilitas
fisik
Pasien mengatakan jari
telunjuk tangan kanan terkena
Terputusnya kontinuitas
gir motor, Pasien mengatakan
tulang/jaringan
nyeri pada daerah tangan
kanannya terutama pada jari
Pergeseran fragmen
telunjuk, skala nyeri 7, nyeri tulang
seperti tertusuk-tusuk saat
 menggerakkan jari tangan
Deformitas
kanan
Data Objektif:
Gangguan fungsi
- Terdapat luka
terbuka pada jari
Gangguan mobilitas fisik
tangan kanan akibat
mesin gir Fisik lemah
- kekuatan otot
3 5
5 5
4 Data Subjektif: Trauma langsung Ansietas
Klien mengatakan merasa
Fraktur
cemas dengan penyakitnya
saat ini
Diskontinuitas jaringan
Data Objektif:
- Wajah pasien tampak Tindakan invasif
meringis Stresor bagi klien dan
keluarga
- TD:
161/90mmHg, N:
Ansietas
94x/menit, RR:
20x/menit , terdapat
luka terbuka pada jari
tangan kanan akibat
mesin gir

Post operasi

5 Data Subjektif: Tindakan Operasi Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada
daerah bekas operasi, skala
Diskontinuitas jaringan
nyeri 5 dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
Nyeri dipersepsikan
 Data Objektif:
- Pasien tampak meringis
Nyeri Akut
- TD: 130/80mmHg, N:
87x/menit, RR: 20x/menit,
S: 36,40C, SPO2: 97% ,
terdapat luka post operasi
pada jari tangan kanan

6 Data Subjektif: - Tindakan operasi

Risiko infeksi
Data Objektif:
- Terdapat luka bekas
Luka terbuka
operasi
- Luka tampak di balut
Luka operasi
perban
- Leukosit 14,22 103/mm3
Risiko infeksi

8. Diagnosa Keperawatan
a. Pre operasi
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik terpotong
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang
4) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.
b. Post operasi
5) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur operasi
6) Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif.
9. Intervensi Keperawatan (SIKI, 2018)

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

No Keperawatan

Pre Operasi

1 Nyeri akut berhubungan TUPAN: Observasi:

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui skala
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan
durasi, frekuensi, kualitas dan nyeri dan keadaan
fisik terpotong keperawatan selama 3x24 jam intensitas nyeri dan skala nyeri nyeri secara holistik
diharapkan masalah nyeri teratasi 2. Identifikasi faktor yang memperberat 2. Mengetahui tindakan
TUPEN: dan memperingan nyeri yang tepat untuk
Terapeutik: penurunan nyeri
Setelah dilakukan tindakan 3. Kontrol lingkungan yang memperberat 3. Lingkungan yang
keperawatan selama 1x24 jam rasa nyeri nyaman dapat sedikit
4. Fasilitasi istirahat dan tidur mengubah persepsi
diharapkan nyeri dapat berkurang
Edukasi: nyeri yang dirasa
dengan 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis pasien
Kriteria Hasil (SLKI, 2019): dengan tekhnik relaksasi, latihan 4. Istirahat tidur dapat
gerakan kepala secara hati-hati membuat tubuh lebih
- Keluhan nyeri menurun
Kolaborasi: rileks
- Meringis menurun 6. Pemberian obat analgesik
5. Dengan teknik
- Frekuensi nadi membaik relaksasi dapat
- Pola napas membaik mengurangi rasa
nyeri
- Tekanan darah membaik
6. Membantu
- Pola tidur membaik menghilangkan rasa
 nyeri

2 Gangguan integritas TUPAN: Observasi:

kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Monitor karakteristik luka 1. Menilai kerentangan
dengan faktor mekanik keperawatan selama 3x24 jam (mis.drainase, warna, ukuran, bau) individu terhadap
diharapkan masalah keperawatan - Monitor tanda-tanda infeksi infeksi
Gangguan integritas kulit/jaringan Terapeutik: 2. Mengurangi agen
dapat teratasi - Bersihkan jaringan nekrotik dan pembawa bakteri dan
TUPEN: pasang balutan sesuai jenis luka mikroorganisme lain
- Pertahankan teknik steril saat 3. Perawatan luka untuk
Setelah dilakukan tindakan
melakukan perawatan luka mencegah infeksi dan
keperawatan selama 1x24 jam
Edukasi: menyediakan tempat
diharapkan integritas kulit/jaringan
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi untuk regenerasi sel
meningkat
Penatalaksanaan medis: 4. Menjaga tubuh klien
Kriteria Hasil (SLKI, 2019):
- Pemberian antibiotik dari paparan bakteri
- Perfusi jaringan meningkat
5. Tanda dan gejala
- Kerusakan jaringan dan lapisan
panas atau demam,
kulit menurun
kulit kemerahan,
- Nyeri menurun
muncul pus
- Perdarahan menurun
6. Mencegah terjadinya
- Kemerahan menurun
infeksi pada luka
- Suhu kulit membaik
3 Gangguan mobilitas TUPAN: Mandiri:
fisik berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Menentukan derajat
dengan kerusakan keperawatan 3 x 24 jam, klien fisik lainnya kesulitan yang
integritas struktur tulang hambatan mobilitas fisik teratasi. 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan dialami klien
TUPEN: pergerakkan 2. Mengidentifikasi
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik: kekuatan/ kelemahan
keperawatan 1 x 24 jam, kerusakan 3. Libatkan keluarga untuk membantu dan mendapat
mobilitas fisik dapat diminimalkan. pasien dalam melakukan aktivitas atau informasi mengenai
Kriteria Hasil (SLKI, 2019): pergerakan pemulihan
-Pergerakan ekstremitas meningkat Edukasi: 3. Untuk membantu
-Kekuatan otot meningkat 4. Jelaskan tujuan dan prosedur klien karena keluarga
-Rentang gerak (ROM) meningkat melakukan pergerakan pada bagian yang paling dekat
yang nyeri dengan klien (koping
Kolaborasi: untuk klien)
5. Kolaborasi dengan keluarga untuk 4. Meningkatkan
mengawasi segala upaya pergerakan pengetahuan klien
pasien dan bantu pasien dan keluarga tentang
penyakitnya
5. Mencegah terjadinya
risiko perburukan
 dan meningkatkan
aktivitas pasien
secara bertahap
4 Ansietas berhubungan TUPAN: Observasi:
dengan ancaman Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal 1. Tingkat kecemasan
terhadap konsep diri keperawatan selama 3x24 jam dan nonverbal) pasien dan reaksi
diharapkan tingkat Ansietas Terapeutik: fisik tergantung dari
menurun 2. Pahami situasi yang membuat ansietas tingkat kecemasan
TUPEN: dan dengarkan dengan penuh yang dialami
Setelah dilakukan tindakan perhatian 2. Ketenangan dan rasa
keperawatan selama 1x24 jam 3. Motivasi mengidentifikasi situasi nyaman akan
diharapkan tingkat Ansietas yang memicu kecemasan menurunkan cemas
menurun Edukasi: pada klien
Kriteria Hasil (SLKI, 2019): 4. Informasikan secara faktual mengenai 3. Mengetahui faktor
diagnosis, pengobatan dan prognosis penyebab kecemasan
- Verbalisasi khawatir akibat
Penatalaksanaan medis: yang dialami klien
kondisi yang dihadapi menurun
5. Pemberian obat antiansietas jika perlu 4. Meningkatkan
- Perilaku gelisa menurun
pemahaman pasien
- Perilaku tegang menurun
tentang penyakitnya
- Frekuensi pernapasan, nadi,
5. Mengurangi
tekanan darah menurun
kecemasan pasien
Post Operasi
5 Nyeri akut berhubungan TUPAN: Observasi:
dengan agen pencedera Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui skala
fisik prosedur operasi keperawatan selama 3x24 jam durasi, frekuensi, kualitas dan nyeri dan keadaan
diharapkan masalah nyeri teratasi intensitas nyeri dan skala nyeri nyeri secara holistik
TUPEN: 2. Identifikasi faktor yang memperberat 2. Mengetahui tindakan
Setelah dilakukan tindakan dan memperingan nyeri yang tepat untuk
keperawatan selama 1x24 jam Terapeutik: penurunan nyeri
diharapkan nyeri dapat berkurang 3. Kontrol lingkungan yang memperberat 3. Lingkungan yang
Kriteria Hasil (SLKI, 2019): rasa nyeri nyaman dapat sedikit
- Keluhan nyeri menurun 4. Fasilitasi istirahat dan tidur mengubah persepsi
- Meringis menurun Edukasi: nyeri yang dirasa
- Frekuensi nadi membaik 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis pasien
- Pola napas membaik dengan tekhnik relaksasi, latihan 4. Istirahat tidur dapat
- Tekanan darah membaik gerakan kepala secara hati-hati membuat tubuh lebih
- Pola tidur membaik Kolaborasi: rileks
6. Pemberian obat analgesik 5. Dengan teknik
relaksasi dapat
mengurangi rasa
nyeri
6. Membantu
menghilangkan rasa
 nyeri

6 Risiko Infeksi TUPAN: Observasi:

berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal 1. Menilai kerentangan
efek prosedur invasif keperawatan selama 3x24 jam dan sistemik individu terhadap
diharapkan masalah keperawatan Terapeutik: infeksi
risiko infeksi dapat teratasi - Berikan perawatan kulit pada area 2. Mengurangi agen
TUPEN: edema pembawa bakteri dan
Setelah dilakukan tindakan - Cuci tangan sebelum dan sesudah mikroorganisme lain
keperawatan selama 1x24 jam kontak dengan pasien dan lingkungan 3. Meminimalkan
diharapkan tingkat infeksi menurun pasien penyebaran bakteri
Kriteria Hasil (SLKI, 2019): - Pertahankan teknik aseptik pada dari tangan
- Demam menurun pasien berisiko tinggi 4. Menjaga tubuh klien
- Nyeri menurun Edukasi: dari paparan bakteri
- Bengkak menurun - Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Tanda dan gejala
- Cairan berbau busuk menurun - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi panas atau demam,
- Kadar sel darah putih membaik kulit kemerahan,
muncul pus
6. Diet TKTP dapat
menguatkan sistem
imun
 10. Catatan Perkembangan

Nama Klien : Tn. IR Nama Mahasiswa : PPN XXVI

Nomor RM : 01516197 NPM :

No Hari/Tgl / Nama/Para
Implementasi & Respon Evaluasi
Dx Jam f
1, Selasa, 21 Operan Shift S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah PPN XXVI
2,3,4 September - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, tangan kanannya terutama pada jari
2021 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri dan skala nyeri telunjuk, skala nyeri 7, nyeri seperti
07.15 dan mengidentifikasi faktor yang memperberat dan tertusuk-tusuk saat menggerakkan jari
memperingan nyeri tangan kanan, nyeri dirasakan terus
R/ Pasien mengatakan nyeri pada daerah tangan menerus, Pasien mengatakan merasa
kanannya terutama pada jari telunjuk, skala nyeri 7, cemas dengan keadaannya
nyeri seperti tertusuk-tusuk saat menggerakkan jari O: Terdapat luka potong pada jari
tangan kanan, nyeri dirasakan terus menerus telunjuk kanan, terasa nyeri, edema,
2 07.30 - Memonitor karakteristik luka (warna, ukuran, bau) dan luka tampak terawat dan ditutupi
tanda-tanda infeksi kassa, Pencahayaan baik, pengunjung
R/ Terdapat luka potong pada jari telunjuk kanan, dibatasi, lingkungan tampak aman,
terasa nyeri, edema, luka tampak terawat dan ditutupi Obat sudah diinjeksi dan diminum,
3 08.00 kassa Keluarga pasien tampak kooperatif,
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan Pasien tampak berbaring dengan posisi
 pergerakkan semi fowler, Pasien mengatakan
1 08.30 R/ Pasien mengatakan merasakan nyeri pada tangan mengerti dengan penjelasan yang
kanan terutama pada jari telunjuk ketika jari diberikan, TD: 161/91 mmHg, RR:
digerakkan 20x/mnt, SPO2: 98%, S: 36,40c, N:
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri 94x/mnt, Pasien tampak
1,2 09.10 dan menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah mengungkapkan kecemasan yang
stimulus dialaminya, terpasang IVFD RL 20
R/ Pencahayaan baik, pengunjung dibatasi, lingkungan tpm
1,2,3 10.00 tampak aman A: Masalah Dx 1,2,3,4 belum teratasi
- Mengganti dan Memonitor tetesan infus P: Lanjutkan intervensi
3 10.30 R/ Infus sudah diganti dan aliran infus lancar, tidak Dx 1: 3,4,6
ada tanda-tanda plebitis Dx 2: 2,4,5,6
- Memberikan obat injeksi kepada pasien Dx 3: 3

R/ Obat sudah diinjeksi Dx 4: 3,4

1,2,3, 11.00 - Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
4 melakukan aktivitas atau pergerakan dan mengawasi
2,4 11.30 pasien
R/ Keluarga pasien tampak kooperatif
- Mengobservasi keadaan pasien
3 11.45 R/ Pasien tampak berbaring dengan posisi semi fowler
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis dengan tekhnik
 relaksasi, dan distraksi
1,2,4 12.00 R/ Pasien kooperatif
- Menjelaskan tujuan dan prosedur melakukan
pergerakan pada bagian yang nyeri
4 12.30 R/ Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
4 13.00 - Melakukan pemeriksaan TTV
R/ TD: 161/91 mmHg, RR: 20x/mnt, SPO 2: 98%, S:
36,40c, N: 94x/mnt
- Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
1,2 14.00 nonverbal) dan
R/ Pasien mengatakan merasa cemas dengan
keadaannya
- Memahami situasi yang membuat ansietas dan
dengarkan dengan penuh perhatian
R/ Pasien tampak mengungkapkan kecemasan yang
dialaminya
- Memberikan obat oral siang
R/ Obat sudah minum
1,2,3, Rabu, 22 Operan Shift S: Klien mengatakan luka terasa nyeri, PPN XXVI
4 September - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri terdapat edema, tampak kemerahan,
 2021 dan menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah tampak tertutup kassa, Pasien
1 07.15 stimulus mengungkapkan merasa cemas saat
R/ Pencahayaan ruangan baik, pengunjung dibatasi, akan menghadapi operasi
2 07.30 lingkungan tampak aman O: Pencahayaan ruangan baik,
- Memonitor tanda-tanda infeksi pengunjung dibatasi, lingkungan
R/ Klien mengatakan luka terasa nyeri, terdapat tampak aman, teknik steril
2 07.45 edema, tampak kemerahan, tampak tertutup kassa dipertahankan sesuai SOP, Klien dan
- Mempertahankan teknik steril saat melakukan keluarga tampak menyimak penjelasan
perawatan luka yang diberikan, keluarga kooperatif,
2 08.00 R/ Teknik steril dipertahankan sesuai SOP TD: 130/70 mmHg, RR: 20x/mnt,
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi kepada klien dan SPO2: 98%, S: 36,40c, N: 90x/mnt,
keluarga Pasien dipersiapkan untuk operasi,
R/ Klien dan keluarga tampak menyimak penjelasan terpasang IVFD RL 20 tpm
3 08.30 yang diberikan A: Masalah Dx 1, Dx 2, Dx 3, dan Dx 4
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam teratasi sebagian
melakukan aktivitas atau pergerakan P: Lanjutkan intervensi Post operasi
4 09.00 R/ Keluarga kooperatif Dx 5: 1,2,3,4,5,6
- Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu Dx 6: 1,2,3,4,5,6
kecemasan
R/ Pasien mengungkapkan merasa cemas saat akan
4 10.00 menghadapi operasi
- Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis,
 pengobatan dan prognosis
R/ Pasien dan keluarga tampak menyimak penjelasan
1,2,4 10.15 yang diberikan
- Melakukan pemeriksaan TTV
R/ TD: 130/70 mmHg, RR: 20x/mnt, SPO2: 98%, S:
10.30 36,40c, N: 90x/mnt
11.00 - Pasien di persiapkan untuk operasi
- Pasien dipindahkan ke ruang operasi
1,2 Kamis, 23 Operan Shift S: Pasien mengatakan merasa nyeri pada PPN XXVI
September luka bekas operasi, nyeri sudah
2021 - Memonitor keadaan umum pasien berkurang, skala nyeri 4, nyeri
1,2 07.15 R/ Pasien sedang duduk di kasur dirasakan berkurang setiap minum
1 08.00 - Mengobservasi nyeri pasien obat
R/ Pasien mengatakan merasa nyeri pada luka bekas O: Klien tampak menyimak dan
operasi, nyeri sudah berkurang, skala nyeri 4, nyeri melakukan teknik relaksasi, Obat
dirasakan berkurang setiap minum obat sudah diinjeksi dan diminum,
1 09.00 - Mengajarkan teknik nonfarmakologis dengan tekhnik lingkungan aman, pencahayaan baik,
relaksasi atau distraksi tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
R/ Klien tampak menyimak dan melakukan teknik luka post operasi, teknik steril
relaksasi dipertahankan sesuai SOP, TD: 120/60
1,2 10.00 - Memberikan obat injeksi mmHg, RR: 20x/mnt, SPO2: 98%, S:
 R/ Obat sudah diinjeksi 36,60c, N: 84 x/mnt, pasien dan
1 10.15 - Menciptakan lingkungan yang nyaman keluarga tampak menyimak penjelasan
R/ Lingkungan aman, pencahayaan baik yang diberikan , Terpasang IVFD RL
1,2 10.30 - Mengobservasi tetesan infus 20 tpm
R/ Infus lancar, tidak ada plebitis A: Masalah Dx 1, Dx 2, teratasi
2 11.00 - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik P: Intervensi dihentikan, Pasien
R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka post direncanakan pulang
operasi
2 11.15 - Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien dan mempertahankan
teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
R/ Teknik steril dipertahankan sesuai SOP
1,2 12.00 - Melakukan pemeriksaan TTV
R/ TD: 120/60 mmHg, RR: 20x/mnt, SPO 2: 98%, S:
36,60c, N: 84 x/mnt
2 12.30 - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi dan
menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
R/ Pasien dan keluarga tampak menyimak penjelasan
yang diberikan
1,2 12.45 - Memberikan obat siang
R/ Obat sudah diminum
1,2 14.00
- Pasien direncanakan untuk pulang