BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN TN.B DENGAN GASTRITIS KRONIK

DI RUANG FLAMBOYAN RSUD R.SYAMSUDIN, SH.

A. TINJAUAN KASUS
1. PENGKAJIAN
a. Pengumpula data Tanggal pengkajian :
1. Identitas klien
Nama : Tn.B
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Status perkawinan : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : petani
Suku bangsa : Indonesia/ sunda
Alamat : kp.citapen Rt 01/Rw 08 kec. Ciemas DS.Mekar jaya

Tanggal masuk RS: 19 0ktober 2011

Diagnosa medis : gastritis kronik
No.medrek :
2. Identitas penanggung jawab
Nama : ny.s
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hub.dengan klien : anak dari klien
Alamat : kp. Citapen Rt 01 /Rw 08 kec. Ciemas DS. Mekar jaya

2. Riwayat kesehatan
a. Alasan masuk rumah sakit
Pada saat dikaji klien mengatakan 5 hari yang lalu merasakan perutnya sangat
sakit dan disertai mual dan muntah, kemudian klien memeriksa dirinya ke dokter dan
didiagnosa Gastritis , klien mengatakan sakitnya tidak sembuh- sembuh kemudian klien
berobat ke RSUD R. Syamsudin SH dan di anjurkan untuk menjalani perawatan dirumah
sakit. Dan hari ini hari ke 2 klien dirawat.
b. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada saat dikaji tanggal 20 oktober 2011 klien mengatakan nyeri ulu hati, nyeri
bertambah bila klien bergerak dan bila perut ditekan. Nyeri dirasakan seperti di remas-
remas, nyeri terlokalisasi di daerah perut meliputi seluruh abdomen dan dada bagian
bawah, nyeri menyebar k punggung, skala nyeri 4(0-5) di tandai dengan klien meringis
kesakitan, nyeri riwayat penyakit menular.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat dikajiklien mengatakan dikeluarganya ada yang memiliki penyakit
serupa yaitu kakak dari klien.yang dirasakan sangat berat dan menggangu aktifitas,
e. Riwayat kesehatan yang lalu
Pada saat dikaji klien mengatakan sudah satu tahun memiliki riwayat penyakit
gastritis,dan ini yang ke dua kalinya klien di rawat,klien mempunyai kebiasaan makan
yang tidak teratur dan mengonsumsi makanan yang pedas dan asam,klien juga
mnegatakan tidak memiliki alergi dan

3. Pola aktifitas sehari hari

Pola kebiasaan klien

Saat di rumah dan di rumah sakit

N Data biologis Sebelum sakit Saat sakit keluhan

o
1. Pola makan Klien mengeluh
Frekuensi 3x sehari 1 porsi 3x sehari porsi nyeri ulu hati,dan
Jenis Nasi,lauk pauk, Bubur, lauk pauk, mual muntah,
sayur sayur
 Pantangan Makanan yang
Tidak ada asam dan pedas

Alergi Ikan asin

Pola minum Ikan asin

4 glas/ hari /
Frekuensi
6 glas /hari/ 1500ml 1000ml
Air putih
Jenis
Air putih
Pantangan Kopi,air the
Tidak ada
Pola eliminasi BAB

Frekuensi 1x / hari Klien

Warna 1x / hari Warna hitam mengatakan,klie
Bau
Konsistensi Warna coklat Khas feses n tidak bisa
Khas feses BAB,perut terasa
Keras kembung,dan
lembek pada saat
Pola eliminasi BAK
BAB,terasa
keras.
Frekuensi
Warna
Bau 4-5 x / hari
6x / hari Kuning jernih
Pola istirahat tidur Kuning jernih Khas ammonia
Tidur siang Khas ammonia
Tidur malam
Kesulitan tidur
2-3 jam / hari
Tidak pernah 4-5 jam / hari
Pola kebersihan
5-6 jam / hari Ada
personal hygiene Tidak ada

Mandi
keramas
sikat gigi
1x / hari di lap
gunting kuku
2x / hari Belum pernah
3x / minggu 1x / hari
pola aktivitas
2x /hari Belum pernah
jenis pekerjaan
1x / hari
waktu bekerja
lama bekerja
Tidak ada
Petani Tidak ada
Setiap waktu Tidak ada
Tidak menentu

4. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : E4 V5 M6
Tanda tanda vital : TD : 120/80mmhg
N : 72X/ menit
S : 36 C
R : 18X/ menit
b. Pemeriksaan persistem
1. System gastrointestinal
Bentuk bibir simetris, membrane mukosa lembab, lidah tampak simetris, tidak
terdapat lesi tidak ada pembesaran tonsil, faring warna merah muda, gigi masih
lengkap, tidak ada kelainan pada daerah perut, pada saat di palpasi terdapat
nyeritekan pada daerah efigastrium,bising usus terdengar 5 kali permenit

2. System pernafasan
Bentuk hidung simetris, R 18x/ menit, tidak ada nyeri tekan pada daerah dada,
pengembangan paru simetris antara kiri dan kanan, pada saat di auskultasi terdengar
 vesikuler dan tidak ada pernafasan cuping hidung, lubang hidung di tumbuhi rambut,
klien dapat mencium bau bauan seperti bau minyak kayu putih yang diberikan oleh
perawat kapada klien,

3. System integument
Distribusi pertumbuhan merata, rambut tampak lengket,warna rambut hitam da nada
yang beruban, warna kulit coklat,tidak terdapat hiperfigmentasi pada wajah dan
tangan, turgor kulit < 3 detik suhu 36C.

4. System kardiovaskuler
Bentuk kuku simetris, tidak kebiru- biruan, tidak terdapat peningkatan vena
jugularis, tidak ada nyeri pada daerah jantung, CRT kembali dalam 2 detik, TD
120/80 mmhg, tidak terdengar suara jantung tambahan, S1 terdengar lub terdengar
di intercostal 5-6, S2 terdengar dub terdengar di intercostal 1-2.

5. System perkemihan
Pada saat dipalpasi tidak ada distensi kandung kemih, tidak terpasang kateter,
tidak ada nyeri tekan pada sympisis dan ginjal,

6. System endrokrinn

tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,
distribusi rambut merata.

7. System neurologis

N 1 ( olfaktorius ) : klien dapatr mencium bau minyak kayu putih.

N II ( Optikus) : klien masih dapat melihat dengan baik, klien dapat membaca huruf dengan
jarak 30 cm,

N III ( okulomotorius) : pupil dapat bereaksi terhadap cahaya

NIV, V, ( trhocealis, abdusen ) : klien dapat menggerakan mata ke delapan arah,

N VII ( facialis ) : wajah klien lonjong ketika berkerut, tersenym dan tertawa..

N VIII ( vestibularis) : klien dapat meraba hidung ketika mata terpejam, pendengaran klien
agak sedikit berkurang, dan dapat menjawab pertanyaan dari perawat.
 8. System musculoskeletal
Bentuk ekstermitas atas simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari kiri dan kanan
lengkap kedua tangan dapat bergerak pergerakan tangan kiri terbatas karena terpasang
infus. Bentuk ekstermitas bawah simetris antara kaki kiri dan kanan, tidak terdapat
varises, kaki kiri dan kanan dapatbergerak bebas kesemua arah, tinggi badan 150cm,
kekuatan otot

5. Data fsikologis
a. Status emosional : status emosional klien tampak stabil, klien tampak tenang
menghadapi kondisinya yang sedang sakit.
b. Konsep diri
1. Gambaran diri : menurut klien bahwa penyakit yang sedang dideritanya sekarang ini
adalah sebagai ujian yang diberikan oleh allah SWT terhadap klien,
2. Identitas diri : klien adalah seorang laki- laki yang sudah menikah dan memiliki 3
orang anak.
3. Ideal diri : klien berharap segera sembuh dan kembali sehat seperti dulu, dan ingin
segera pulang untuk kembali berkumpul dengan keluarganya.
4. Harga diri : kilien tidak merasa malu dengan kondisinya yang dalam keadaan sakit,
karena klien menyadari bahwa sakit bisa menimpa semua orang.
5. Peran: klien mengatakan meskipun klien sedang sakit dan tidak berdaya, klien tetap
merasa sebagai kepala keluarga dikeluarganya.
c. Gaya komunikasi
Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa verbal, klien berbicara menggunakan
bahasa sunda dan Indonesia
d. Pola interaksi
Klien berinteraksi dengan baik pada keluarganya, perawat, dan orang yang ada
disekelilingnya.
e. Pola koping
Klien mengatakan jika klien memiliki masalah selalu dibicarakan dengan suami dan
anak-anaknya.
f. Harapan dan pemahaman klien tentang kondisikesehatan sekarang
 Klien dan keluarga berharap agar klien segera sembuh dan menjalani aktivitas sehari-
harinya dirumah. Klien dan keluarga tampak kurang memahami tentang kondisi
kesehatannya sekarang, klien dan keluarga sewlalu bertanya tentang kondisi
kesehatannya meliputi diit, perawatannya,pencegahan supaya tidak kambuh.
g. Data spiritual
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, dirumah klien suka mengadakan
pengajian keluarga, menurut klien Selama dirawat dirumah sakit aktivitas ibadahnya
terganggu dank lien hanya bisa pasrah serta hanya bisa berdoa kepada Allah SWT
untuk kesembuhannya.
h. Data social
Pada saat dikaji klien mengatakan didesanya selalu aktif mengikuti kegiatan di
masyarakat. Klien juga mengatakan hubungan dengan tetangganya baik, dirumah sakit
walaupun klien terbaring lemah klien tetap berkomunikasi dengan pasien lainnya.
6. Pemeriksaan penunjang
a. laboratorium
tanggal 20 oktober 2011

pemeriksaan hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,9 g/dl
Leukosit 7100 / ul
LED 12
hematrokit 36,6
Trombosit 328000
SGOT 16,9
SGPT 18,7
Glukosa sewaktu 112,4
Kolesterol 167,5
Ureum 25,7
Kreatinin 0,79
Asam urat 9,3

b. Parmakoterapi
Tanggal 20 oktober 2011
 Nama obat Dosis Cara waktu
pemberian
Ranitidine 3x1 IV 08., 16., 24.
Ondansetron 3x1 IV 08., 16., 24.
Ceftiaxon 1x1 IV 16.
Domperidon 3x1 P/O 07., 13., 20.
Antacid 3x1 P/O 07., 13., 20.
Allopurinol 3x1 P/O 07., 13., 20.
Laxadin syr 1x1 P/O 20.

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : pasien mengeluh nyeri Zat- zat korosi Gangguan rasa

ditusuk- tusuk di area nyaman nyeri
abdomen, nyeribertambah saat Gangguan difus barier mukosa
ditekan,nyeri berkurang saat
Peningkatan asam lambung
tiduran seperti, skala nyeri 5,
nyeri hilang timbul Iritasi mukosa lambung
DO : sedang , tanda- tanda Nyeri Mukosa lambung yang
vital: TD: 110/80 mmHg, S:36 teriritasi
C, RR: 20x/mnt, N:
80x/mnt.Sesekali pasien
tampak meringis menahan
sakit.

2. DS : Pasien mengatakan badan Hipotalamus Resti perubahan

lemes, perut terasa mual dan
sebah serta tidak ada nafsu
makan, tadi hanya makan 2
sendok dan minum satu gelas
teh manis. Pasienmengatakan
BB turun 3kg dari BB tiga
bulan yang lalu.
nutrisi kurang dari
Aktivitas lambung meningkat kebutuhan
Asam lambung meningkat
Kontraksi otot lambung
Anoreksia otot lambung,mual

DO : Pasien tampak lemahBB: Nafsu makan menurun

56kg, LLA: 30 cm, TB: 165
cm, Hb: 12,1gr%. TTV TD:
110/80 mmHg, S:36 C,
RR:20x/mnt, N: 80x/mnt
Masukan nutrient inadekuat
Masukan nutrient inadekuat
Resti perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan Intake
yang tak adekuat
 3 DS : klien mengatakan kurang Keterbatasan informasi Kurang pengetahuan
memahami tentang penyakit
yang di deritanya, pencegahan Kurang informasi tentang
dan penatalaksanaan diit. penyakit dan penatalaksanaan diit

DO : klien sering bertanya Kurang pengetahuan

tentang diit dan kondisinya.

4 DS : klien mengatakan lemas

dan perutnya terasa sakit bila
banyak bergerak

DO : ADL klien di bantu

sebagian
Klien tampak bertahan
pada satu posisi semi
fowler
Tangan klien terpasang
infus

5 DS : klien mengatakan belum Perubahan pola

BAB eliminasi BAB
Klien mengatakan pada
saat BAB terasa keras
dan feces barwarna
kehitaman.

DO : Bising usus 12x/menit

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iritasi mukosa lambung

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan
muntah
3. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang penyakit
4. Keterbatasan aktivitas b.d kelemahan fisik dan nyeri
5. Perubahan pola eliminasi BAB b.d inflamasi abdomen dan usus

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX.KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Gangguan rasa Tupan : setelah dilakukan 1. Catat keluhan nyeri, 1. nyeri tidak selalu ada
nyaman nyeri tindakan keperawatn 1x 24 termasuk lokasi, tetapi bilaada harus
jam nyeri klien berkurang lamanya, dibandingkan
intensitas(skala 0-10) dengangejala nyeri
Tupen : setelah dilakukan pasien sebelumnya
tindakan keperawatan dimana dapat
selama 1 x24 jam nyeri membantu
klien berkurang dengan mendiagnosa etiologi
kriteria hasil : perdarahandan
1. Nyeri klien berkurang terjadinya
2. Tidak merasa nyeri komplikasi.
pada efigastrium dan 2. membantu dalam
ulu hati membuatdiagnosa
3. 2. Kaji ulang faktor
yangmeningkatkan dan kebutuhan terapi.
3. menurunkan
ataumenurunkan nyeri
kekakuan
3. Bantu latihan rentang sendi,meminimalkan
gerak aktif / pasif nyeriketidaknyamana
n.
2. Perubahan Tupan : setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi 1.Dilakukan untuk
nutrisi kurang tindakan keperawatan klien mengevaluasi
dari kebutuhan keefektipan terapi
selama 7x 24 jam, nutrisi
dapat terpenuhi dan 2.Berguna untuk
meningkat sesuai 2. Pertahankan mengukur keefektifan
pemasukan makanan nutrisi
kebutuhan secara bertahap
Tupen : setelah dilakukan 3.Dapat mengurangi mual
perawatan 1x24 jam secara
3. Anjurkan klien untuk
bertahap klien dapat
posisi semifowler pada
menunjukan 4.Makan sedikit tapi
saat makan
peningkatannutrisi secara sering dapat
bertahap dengan kritreria diintoleransi lebih
4. Anjurkan klien makan
hasil : baik dari pada makan
muntah (-) dengan porsi sedikit
besar sesuai dengan
mual berkurang tapi sering
keadaan lambung dan
porsi makan meningkatkan
meningkat penyembuhan
pola makan klien
teratur 3x sehari 5.Untuk mengurangi rasa
bising usus dalam mual
batas normal
5. Kolaborasi pemberian
BB tidak
obat anti mual
menurun
3 Kurang Tupan : setelahdilakukan 1. Kaji ulang pengetahuan 1. Mengetahui tingkat
pengetahuan penyuluhan 1x30 menit klien tentang gastritis pengetahuan klien dan
kronis keluarga
kelien dan keluarga paham
dan mengerti tentang
2. Diskusikan rencana diet
penyakit dan 2. Penting untuk
dengan bagian gizi
menyesuaikan
penatalaksanaan diit yang
kebutuhan kalori
baik klien
Tupen : setelah dilakukan
3.
penyuluhan kesehatan
selama 30 menit klien dan
keluarga mampu
mengetahuib sumber
informasi yang ada dengan
kriteria hasil :
Klien tidak lagi
menanyakan
tentang
penyakitnya
Klien tahu tentang
penatalaksanaan
diet lambung yang
cocok untuk
penderita gastritis
kronis
Klien mampu
menjelaskan
kembali sebagian
dari materi
penyuluhan
4 Keterbatasan Tupan : 1. Kaji TTV klien 1. Mengetahui keadaan
Setelah dilakukan tindakan umum klien
aktivitas b.d
keperawatan 3x 24 jam
kelemahan
2. Ubah posisi klien 2. Mencegak kekakuan
diharapkan keterbatasan
fisik dan nyeri setiap lima menit pada otot
aktivitas dapat teratasi sekali
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan 3. Tirah baring yang
3. Tingkatkan aktifitas
keperawatan selama 1x24 sesuai dengan toleransi lama akan
jam keterbatasan aktifitas menurunkan
kemampuan otot.
klien berkurang secara
bertahap dengan kriteria 4. Ciptakan lingkungan 4. Meningkatkan
hasil : yang tenang istirahat dan
ADL klien ketenanngan
terpenuhi
Beraktifitas sesuai
dengan
kemampuan
5 Perubahan pola Tupan :
Setelah dilakukan
eliminasi BAB
perawatan selama 3x24
jam diharapkan masalah
teratasi
Tupen :
Setelah dilakukan
perawatan 1x24 jam
diharapkan pola eliminasi
kembali normal dengan
kriteria hasil :
BAB klien tidak
keras lagi
Tidak ada melena
Frekuensi BAB
dalam batas
normal 1x /hari
Konsistensi feces
lunak
Bising usus dalam
rentan normal ( 6-
12 x/ menit)