Format pengkajian Dewasa

Ruangan Perawatan : kemuning

No. MR/CM : 4235
Tgl masuk RS : 18 mei 2016
Tgl Pengkajian : 18 mei 2016
Pukul : 16.30 WIB

I. BIODATA
a. Nama Pasien : Nn.HR
Umur/tgl Lahir : 18 th, 20 September 1997
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : Indonesia
Diagnosa Medis : Asma
Alamat : Bandung barat

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.G
Umur : 40
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1
Alamat : Bandung barat

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

a. Keluhan Utama : ibu klien mengatakan bahwa klien
mengalami demam tinggi

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama (P= Paliatif/ profokatif, Q= Qualitatif/
Qunatitatif, R= Regio, S= Sacale/Severity, T= Timing)
Penyebab : klien terjangkit virus dengue
Onset :
Lamanya : 5 hari
Frekuensi :
Intensitas :
Factor pencetus :
Lokasi :
Hal yang memperberat :
Hal yang memperingan :
 2. Keluhan penyerta : klien mengalami sakit
tenggerokan

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Riwayat alergi : klien tidak memiliki alergi
Riwayat kecelakaan : klien tidak pernah kecelakaan
Riwayat peralatan di RS : (Diagnosa, Waktu,
Kondisi pulang )
- Diagnosa : penyempitan rongga
pernafasan
- Waktu : 6 bulan yang lalu
- Kondisi pulang : ketika pulang klien dalan
konsisi telalah membaik namun badan masih terlihat
lemah.
Riwayat Penyakit Berat Kronis : Asma
Riwayat Pengobatan : Dengan cara memakai
oksugen, obat dari dokter dan istirahat yang cukup
Riwayat Operasi : klien tidak memiliki
riwayat oprasi

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan terdapat riwayat kesehatan dahulu dadri
kakek.
(Genogram/ Penyakit yang pernah diderita oleh anggota
keluarga yang menjadi factor resiko, 3 generasi)
Genogram

III. PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

a. Pengkajian Psikologis
- Status emosional
Klien terlihat sangat status emosinalnya.
- Konsep diri

- Cara berkomunikasi
Klien berkomunikasi
- Pola interaksi
-
b. Pengkajian Sosial
- Hubungan Sosial
Kilen dapat bersosialisasi dengan lingkungan dan dengan
masyarakat di lingkungannya serta dapat diterima dengan
baik oleh tetangga - tetangganya
 - Factor Kultur Sosial
- Pola Hidup
Pola hidup klien sangat baik dan terjaga, namun terkadang
klien suka makan sembarangan
- Keluarga
Hubungan klien dan keluarga sangat baik
c. Support system :
- Dukungan keluarga
Keluarga klien sangat mendukung klien ketika klien sedang
sakit, dan mensupport klien agar cepat sembuh
d. Sistem nilai kepercayaan : pada saat sebelum sakit klien
sangat rajin beribadah, namun ketika sakit klien lebih sering
beristirahat dan tidur

IV. ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No POLA AKTIVITAS DIRUMAH DIRUMAH SAKIT
1 Pola Nutrisi
a. Makan 2x1 hari 3x1hari
Frekuensi makan Baik Kurang baik
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, Bubu/nasi tim,
cemilan lainnya. sayur mayur,
lauk pauk, buah
Pantangan - buahan.
Keluhan -
b. Minum obat
Jenis
Frekuensi
Jumlah /hari
Keluhan
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x / hari 1x / 2 hari
Waktu Pagi hari Sore
Konsistensi lembek Lembek
Warna kuning Kuning
Bau - -
Keluhan - -
Penggunaan laxatif - -
/pencahar
b. BAK
Frekuensi 5x / hari 8x / hari
Waktu - -
Konsistensi Cair Cair
Warna Bening Kuning
Bau - -
Keluhan - -
 Output per hari - -
c. IWL (insesible - -
water lose)
3 Pola Tidur
a. Siang
Lama tidur 30 menit 1,5 jam
Kwalitas tidur Biasa saja Terganggu
Keluhan - Gelisah
b. Malam
Lama tidur 6 jam 10 jam
Kwalitas tidur Biasa saja Kurang nyenyak
Keluhan - -
c. Kebiasaan
menggunakan - -
obat tidur
d. Keluhan - -
4 Personal hygene
a. Mandi 2x / hari 1x / hari
Frekuensi
b. Oral hygene 2x / hari 2x / hari
Frekuensi
Waktu Siang dan Siang dan malam
c. Cuci rambut malam
Frekuensi 1x / 4 hari
1x/ 2 hari
5 Pola aktivitas
- Kegiatan dalam Sekolah dan Berbaring
pekerjaan belajar
- Waktu bekerja -
- Kegiatan waktu 10 jam Istirahat
luang Istirahat
- Keluhan dalam -
beraktivitas - -
- Olah raga Jogging -
- Keterbatasan dalam - -
hal Sewajarnya -
- Menggnakan Sewajarnya
pakaian
- Berhias

6 Pola kebiaaan yang

mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok - -
Frekuensi
Jumlah /hari
Lama pemakaian
b. Minuman keras - -
 Frekuensi
Jumlah /hari - -
Lama pemakaian
c. Ketergantungan
obat
(Alasannya)

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
Kesadara : sadar
Tekanan Darah :..........mmHg
Nadi : 80 x/mnt
Respirasi : 27 x/mnt
Suhu : 39,5 c
BB/TB : 160Cm/ 59 kg

2. Pemeriksaan fisik persystem

a. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) Simetris
( ) Asimetris
Kelopak mata : normal
Pergerakan bola mata : normal
Konjung tiva : pucat
Kornea : normal
Sklera : normal
Pupil : - Ukuran :...............
- Reaksi terhadap cahaya :
baik
Lapang pandang : berkurang
Ketajaman penglihatan : berkurang
Tanda tanda radang : tidak ada tanda radang
Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu
Kelainan : klien tidak mengalami kelainan

b. Sistem pendengaran
- Kesimetrisan : simetris
- Karakteristik Serumen : kuning , lembek, tidak
berbau
- Tanda radang : klien tidak mempunyai
radang
- Cairan dari telinga : tidak ada cairan telinga yang
keluar
- Fungsi pendengaran : berfungsi dengan baik
c. Sistem Wicara
 Kesulitan /gangguan wicara : klien tidak mengalami
kesulitan wicara

d. Sistem Pernafasan
- Jalan napas :.....................
- Keluhan :( ) Sesak ( ) Nyeri
- Bila sesak : ( ) Sesak aktivitas
( ) tanpa aktifitas
( ) Saat aktivitas
- Bila nyeri : Jelaskan..................
- Frekuensi :..............x/mnt
- Irama : ( ) Teratur
( ) Tidak teratur
- Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
- Suara nafas : tidak bersuara
- Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya :( ) Sputum
:( ) Warna sputum
:( ) Konsistensi
:( ) Terdapat darah
- Penggunaan otot bantu nafas : -
- Penggunaan alat bantu nafas : -
- WSD : (type, undulasi, karakteristik
cairan)
e. Sistem kardio vaskuler
Sirkulasi periver
- Nadi : 80 x/mnt
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak
Teratur
- Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Distensi Vena jugularis :........
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( )
cyanosis
( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : ....................
- Edema (lokasi dan derajat) : ....................
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 27 x/mnt
- Irama : ( ) Teratur
( ) Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : normal
- Kelainan bunyi jantung :-
- Keluhan :( ) Lemah ( )
Lelah
( ) Berdebar-
debar/palpitasi
:( ) Keringat dingin
:( ) Gemeteran
 :( ) Kesemutan
:( ) kaki dan tangan
dingin
- Nyeri dada : klien tidak
mengalami sakit dada
- Ictus cordis : ...............
- Kardiomegali (CRT) :................
- Kelainan :-

1. Sistem neurologi
Glasgow coma scale (GCS) : E...... M....... V.......
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :...............
Gangguan neurologis (N I-N XII) :...............
Pemeriksaan reflek :...............
Patologis :...............
Fisiologis :...............
Tanda iritasi meningen :...............
Kekuatan otot / status motorik :...............

2. Sistem pencernaan
Keadaan mulut : bau
Kesulitan menelan : sakit tenngorokan
Muntah : kadang
Nyeri daerah perut :-
Bising usus :
Massa pada abdomen :.......................
Lingkar perut :.......................
Asites :.......................
Palpasi hepar, gaster :.......................
Nyeri tekanan :.......................
Nyeri lepas :.......................
Colostomy :.......................

3. Sistem Imunology
Pembesaran kelenjar getah bening :....................

4. Sistem Endokrin
Napas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
Luka : ( ) Ya ( ) Tidak
Exsopthalamus : ( ) Ya ( ) Tidak
Tremor : ( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar thyroid : ( ) Ya ( ) Tidak
Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah: ( ) Polidipsi ( )
Poliuri ( ) polofagi
5. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih :
Nyeri tekanan :
Nyeri perkusi :
( ) Anuria ( ) Hematuria ( ) Disuria ( ) Nocture ( )
Oliguria ( ) poliria

6. Sistem integrumen
Keadaan rambut :
- Kekuatan : baik
- Warna : hitam
- Kebersihan : lumayan bersih
Keadaan kuku :
- Kekuatan : kuat
- Warna : pink
- Kebersihan : bersih
Keadaan kulit :............
Tanda-tanda radang kulit : -
Luka :-
Dekubitus :-
Pruritus :-
Tanda-tanda perdarahan : -
7. Sistem muskuloskeletal
Keterbatasan dalam pergerakan :-
Sakit pada tulang dan sendi :-
Tanda-tanda fraktur :-
Lokasi :-
Konstraktur pada persendian ektremitas :....................
Tonus otot : ( ) kuat ( ) Lemah
Tanda-tanda radang pada sendi : tidak ada radang sendi
Kelainan bentuk tulang dan otot : tidak ada kelainan
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, jenis :
Penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/EF, PSSW : tidak
menggunakan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaa labolatorium
1) SWL ( Sensible Water Loss ) : hilangnya cairan yang dapat diamati,
berupa kencing dan feses
a) Urine : 1-2 cc / Kg BB / 24 jam
b) Feces : 200 300 cc / 24 jam
 2) IWL ( Insensible Water Loss )
a) Anak : 30 cc/ Kg BB/ 24 Jam
b) Suhu tubuh meningkat : 10 cc/ Kg BB +200cc ( suhu tubuh 39,0 0C )

VII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Keperawatan