1

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Asuhan Keperawatan Di Ruang Perawatan Paviliun Damar

Tanggal Masuk/Jam : 19 Juli 2008

Ruang/Kelas : Paviliun Damar/Kelas 2
Tanggal Pengkajian/Jam : 21 Juli 2008 Jam 08.00 Wib
Nama Mahasiswa : Elfi Diana
NIM : 05010

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 Tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : KM. 7 Kota Tanjungpinang
Sumber Biaya : Pribadi
Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke UGD RSAL dengan keluhan nafas terasa sesak sekali,
batuk, sudah berobat tapi tidak berkurang. Di UGD klien dilakukan tindakan
nebulizer dengan combifent, pemasangan O2 3 liter/menit, injeksi
aminopilin ½ ampul intravena dan IVFD Dex 5% drip aminopilin ½ ampul
20 tts/mnt.

1
 2

Klien mengeluh nafas terasa sesak, batuk, banyak mengeluarkan dahak, karena
faktor pencetus kehujanan dan terpajan debu, timbulnya keluhan mendadak
dengan lamanya terus menerus, semenjak sakit tidak bisa tidur karena sesak
nafas, tidak ada nafsu makan, perut terasa mual, jika makan muntah, tidak dapat
beraktifitas seperti biasanya, jika banyak bergerak nafas bertambah sesak, untuk
mengatasi itu klien datang ke UGD RSAL.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan memiliki penyakit asma sejak masih kecil. Klien tidak
pernah menderita sakit yang parah. Klien pernah dirawat di RSAL dengan
penyakit yang sama, yaitu pada tahun 1999. Klien tidak ada alergi obat,
makanan, tetapi klien tidak tahan terhadap cuaca yang dingin dan debu. Klien
tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
klien, tidak ada riwayat penyakit keturunan dan juga penyakit menular.
Genogram 3 generasi

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Tinggal Serumah
: Pasien
 3

4. Riwayat Psikologis dan Spiritual

a. Orang yang terdekat dengan klien adalah suaminya.
b. Interaksi dengan keluarga :
Pola komunikasi klien terbuka sedangkan yang membuat keputusan dalam
keluarga adalah suaminya, untuk kegiatan kemasyarakatan jarang dilakukan,
karena klien lebih sering menghabiskan waktunya bersama keluarga.
c. Dampak penyakit klien terhadap keluarga.
Keluarga klien mengatakan cemas jika penyakit asma klien kambuh dan
takut terjadi sesuatu dengan klien.

d. Mekanisme koping terhadap stres :

Jika ada masalah klien selalu tidur dan mencari pertolongan dengan bercerita
kepada suaminya.
e. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
1) Hal yang dipikirkan saat ini adalah klien mengatakan ingin cepat sembuh
dan akan berusaha agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
2) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit yaitu klien tidak dapat
melakukan kegiatan seperti biasanya.
f. Tugas perkembangan menurut usia saat ini adalah sebagai ibu rumah tangga.
g. Sistem nilai kepercayaan nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
tidak ada, klien percaya dengan penanganan dokter sedangkan aktivitas
keagamaan atau kepercayaan yang dilakukan adalah klien shalat lima waktu
dan klien percaya dengan Tuhan YME, tapi semenjak sakit klien jarang
shalat.

5. Lingkungan

Klien tinggal bersama suami dan anak juga cucunya, klien mengatakan
lingkungan rumahnya berdebu, jarang membersihkan rumah karena klien sibuk
mengurus cucunya.
6. Kebiasan sehari-hari
No. Pola Kebiasaan Sebelum Sakit
1. Nutrisi Sebelum sakit frekuensi
makan klien 3x/hari, selera
makan klien baik, jenis
makanan nasi, sayur dan lauk
pauk. Tidak ada makanan
pantangan, tidak ada alergi
makanan dan klien menyukai
semua jenis makanan. Klien
minum 7-8 gelas/hari. Tidak
ada kebiasaan sebelum yang
dilakukan sebelum makan,
BB 47 kg, TB 150 cm.
2. Eliminasi BAB normal, 1 x/hari tapi
waktunya tidak tentu,
konsistensi lembek, warna
kuning kecoklatan, tidak ada
keluhan saat BAB dan tidak
menggunakan obat pencahar.
BAK normal 4-5 x/hari,
warna kuning jernih.
3. Kebersihan diri Klien mandi 2x/hari dengan
menggunakan sabun, sikat
gigi 3x/hari dengan
4
Selama Sakit
Semenjak sakit sampai
dirawat nafsu makan klien
menurun, klien mengatakan
perutnya terasa mual jika
makan. Klien tidak pernah
menghabiskan porsi
makanan yang disajikan
(hanya 3 sendok makan).
Diit yang diberikan adalah
bubur 2500 kalori, BB 46 kg,
TB 150 cm.
Sejak dirawat klien baru
BAB sekali dan tidak
menggunakan obat
pencahar. BAK normal 4-5
x/hari. Warna kuning teh,
hanya jika BAK klien
dibantu oleh keluarga dan
perawat dengan
menggunakan pispot.
Klien mandi dengan cara
dilap dibantu oleh anaknya
menggunakan sabun, sikat

menggunakan pasta gigi, cuci
rambut setiap mandi dengan
menggunakan shampo dan
mengganti pakaian setiap
selesai mandi.
4. Istirahat dan tidur Klien tidur 7 jam/hari, dari
jam 22.00 wib s/d jam 05.00
wib. Klien jarang tidur siang,
hanya sekali-kali saja.
Sebelum tidur klien nonton
TV dan klien tidak pernah
mengalami gangguan saat
tidur.
5. Aktivitas dan latihan Klien tidak bekerja lagi, klien
hanya menjaga cucunya di
rumah. Olah raga jarang
dilakukan, apabila ada waktu
luang klien lebih senang
bersantai bersama
keluarganya. Selama ini jika
beraktifitas terlalu berat, nafas
terasa sesak.
7. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan.
Klien tidak merokok, klien tidak pernah meminum minuman keras dan tidak
ada ketergantungan obat.
C. Pemeriksaan Fisik
5
gigi 2x/hari menggunakan
pasta gigi, cuci rambut
belum pernah, mengganti
pakaian setiap selesai
mandi. Sejak dirawat klien
mandi dibantu oleh
anaknya dan dirawat
dengan cara dilap.
Semenjak sakit klien susah
tidur. Sudah 2 malam klien
tidak dapat tidur, klien
hanya bisa tidur 3 jam/hari,
dan klien selalu terbangun-
bangun jika tidur. Klien
mengatakan tidak bisa tidur
karena nafas terasa sesak.
Semenjak sakit aktivitas
klien terganggu, semua
aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat.
 6

1. Sistem Penglihatan
Inspeksi : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal. Konjungtiva ananemis, kornea jernih, sclera tidak ikterik tapi tampak
merah, pupil isohor, tidak ada strabismus, fungsi penglihatan baik, tidak ada
tanda-tanda peradangan, tidak memakai kaca mata, tidak memakai lensa
kontak, reaksi terhadap cahaya kanan dan kiri positif, tampak warna hitam pada
kelopak mata bawah sekitar mata, mata tampak sayu, tidak ada hematoma.

2. Sistem Pendengaran
Palpasi : Daun telinga simetris dan tidak sakit bila digerakkan, tidak bengkak.
Tidak ada serumen dan juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinitus, tidak ada
perasaan penuh di telinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan
garputala hasil positif kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

3. Sistem Wicara
Inspeksi : Tidak ada kesulitan dan gangguan dalam berbicara, tidak memakai
ETT dan Trakeostomi.

4. Sistem Penciuman
Bentuk simetris, septum terletak di tengah, tidak ada secret, tidak terdapat
sinusitis, tidak ada polip, tidak ada epitaksis, fungsi penciuman baik.

5. Sistem Pernafasan
 7

Frekuensi 30x/menit, irama tidak teratur, menggunakan alat bantu pernapasan

yaitu terpasang O2 3 ltr/mnt, jalan napas tidak bersih, tampak retraksi costal,
adanya pernapasan cuping hidung, adanya batuk yang produktif, tidak ronki,
adanya weezing, rales juga tidak ada, hemaptoe tidak ada.

6. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer yaitu nadi 100x/mnt, irama teratur, denyut kuat, TD 130/80
mmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, palpasi kulit teraba dingin, tidak
ada oedema, adanya cianosis, pengisian kapiler 2/dtk. Sirkulasi jantung yaitu
Heart Rate 100x/menit, irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan gallop
dan murmur, nyeri dada juga tidak ada pada saat aktivitas maupun tidak
beraktivitas.

7. Sistem Hematologi.
Tidak adanya keluhan kesakitan. Tidak adanya splenomegali, mimisan dan
ekimosis juga tidak ada, tidak ada pendarahan, ptechiae dan purpura juga tidak
ada, tidak ada hepatomegali dan gusi juga tidak mudah berdarah.

8. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran yaitu cosposmentis, Glasgow Coma Scale (GCS) yaitu 15
(Motorik 6, Verbal 5, Mata 4), tidak ada peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK), tidak ada kejang, tidak ada kelumpuhan, mulut tidak mencong, bicara
juga tidak pelo, orientasi orang, tempat dan waktu (OTW) baik, tidak
ditemukannya reflek patologik babinski.

9. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut yaitu gigi bersih, tidak ada caries gigi, menggunakan gigi palsu,
tidak ada stomatitis, lidah bersih, saliva normal, mucosa bibir kering, mulut
tidak berbau, tidak ada labio dan palato schizis, tonsil normal, tidak ada
peradangan pada gusi. Adanya muntah setiap habis makan, muntah berupa
 8

makanan yang dimakan dan kadang-kadang hanya air, adanya mual, nafsu
makan tidak ada, adanya nyeri tekan pada epigastrum, tidak ada nyeri tekan
pada titik MC. Burney. Konsistensi lembek, konstipasi tidak ada, tidak diare,
warna kuning kecoklatan, peristaltik usus 15 x/menit. Tidak ada pembesaran
pada hepar, tidak ada acites, umbilicus tidak menonjol, tidak ada bayangan
bendungan pembuluh darah vena pada kulit abdomen, tidak ada luka bekas
operasi.

10. Sistem Endokrin

Gula darah 107, nafas tidak berbau keton, tidak ada poliuria, tidak ada polidipsi,
tidak ada poliphagia.

11. Sistem Urogenital

Tidak ada retensi urine, inkontenesia juga tidak ada, nocturia tidak ada,
kebiasaan BAK 4-5 x/hari dan terkontrol, jumlah 80 cc/jam, warna kuning teh,
tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada sakit pinggang, tidak ada
penyakit kelamin.

12. Sistem Integumen

Turgor kulit elastis, kulit kering, warna sianosis, keadaan kulit bersih, tidak ada
lesi, tidak ada ulkus, tidak ada ptechiae, tidak gatal, tidak ada insisi operasi,
tidak ada luka bakar, tidak ada decubitus, tidak ada hyperpigmentasi, tidak ada
spidernevi, tidak icterik dan juga tidak ada tato. Keadaan rambut yaitu tektur
lembab, bersih, tidak berbau dan tidak berketombe, tidak rontok dan tidak ada
pediculosis.

13. Sistem Muskuloskletal

Inspeksi : Tidak ada kesulitan dalam pergerakan, fraktur dan dislokasi tidak
ada, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, kiposis, lordosis, dan gibbus
juga tidak ada, tidak terdapat pigeon chest, funnel chest dan barrel chest.
 9

Keadaan otot normal (tidak ada hipotoni, atoni dan hipertoni). Kekuatan otot
normal (ektremitas atas, bawah, kanan dan kiri 5).

14. Sistem Imunitas /Kekebalan Tubuh

a. Suhu 36,8oC
b. BB sebelum sakit 47 Kg
c. BB sesudah sakit 46 Kg
d. Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening

D. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Juli 2008 :
1. Haemoglobin 13 gr%
2. Leukosit 5600
3. Trombosit 220.000
4. Hematokrit 40%
5. Gula Darah Sewaktu 107 mg/dl
6. SGOT 85 mg/dl
7. SGPT 89 mg/dl
8. Ureum 28,0 mg/dl
9. Cretinin 1,17 mg/dl

E. Penatalaksaaan
Penatalaksaan tanggal 21 Juli 2008 :
1. IVFD Dex 5% drip 2 amp
aminopilin 20 tts/mnt.
2. Injeksi cefizox 2 x 1 gram IV
3. Injeksi hexilon 3 x 622,5 mg IV
4. Injeksi bisolvon 3 x 1 ampul IV
5. Nebulizer combivent tiap 8 jam.
 10

6. Inolin 3 x 1 tablet.
 11

CATATAN PERAWATAN (CP 1A)

DATA FOKUS

No. Data Objektif No. Data Subjektif

1. Klien tampak mual-mual. 1. Klien mengeluh nafas terasa sesak.
2. Klien tampak lemah. 2. Klien mengatakan banyak
3. Klien tidak menghabiskan porsi mengeluarkan dahak yang berwarna
makanan yang disajikan (hanya 3 hijau keputihan.
sendok makan saja). 3. Klien mengatakan semenjak sakit
4. Adannya muntah jika habis makan klien hanya dapat tidur 3 jam dan
berupa makanan yang dimakan dan sering terbangun-bangun karena
kadang-kadang hanya air. sesak nafas.
5. Adanya perubahan jam tidur dari 7 4. Klien mengatakan tidak ada nafsu
jam/hari menjadi 3 jam/hari. makan.
6. Sclera tampak merah. 5. Klien mengatakan perut terasa mual,
7. Tampak warna hitam di sekitar jika makan muntah.
mata. 6. Klien mengatakan tidak dapat
8. Mata tampak sayu. beraktivitas seperti biasanya karena
9. TD 130/80 mmHg Nadi 100 x/mnt jika banyak bergerak nafas
RR 30x/mnt. bertambah sesak.
10. Mucosa bibir kering. 7. Klien mengatakan mempunyai
11. Adanya nyeri tekan pada riwayat penyakit asma sejak kecil.
epigastrium. 8. Klien mangatakan lingkungan
12. Adanya penurunan BB dari 47 Kg rumahnya berdebu.
menjadi 46 Kg 9. Klien mengatakan alergi terhadap
13. Irama pernapasan tidak teratur. cuaca dingin.
14. Menggunakan alat bantu 10. Klien mengatakan badannya terasa
pernapasan yaitu terpasang 02 3 lemah
ltr/mnt. 11. Klien mengatakan semua
15. Jalan napas tidak bersih, terdapat aktivitasnya dibantu oleh keluarga
 12

sputum berwarna hijau keputihan. dan perawat.

16. Tampak retraksi costal. 12. Klien mengatakan ulu hatinya terasa
17. Adanya pernapasan cuping hidung. nyeri bila ditekan.
18. Adanya batuk yang produktif.
19. Adanya weezing.
20. Kulit teraba dingin.
21. Adanya cianosis.
22. Klien tampak sesak.
23. Klien bedrest di tempat tidur.
24. Aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat seperti mandi
dan menggunakan pispot.
25. Terpasang infus dex 5% drip
aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt.
 13

CATATAN PERAWATAN
ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Data Etiologi Masalah
1. Data Objektif Bronkospasme Tidak efektifnya
 Nadi 100x/mnt RR 30x.mnt. jalan nafas.
 Irama pernapasan tidak teratur.
 Menggunakan alat bantu
pernapasan yaitu terpasang o2
3ltr/mnt.
 Jalan napas tidak bersih, terdapat
sputum berwarna hijau
keputihan.
 Tampak retraksi costal.
 Adanya pernapasan cuping
hidung.
 Adanya batuk yang produktif.
 Adanya weezing.
 Adanya cianosis.
 Klien tampak sesak.
 Terpasang infus dex 5% drip
aminopilin 2 ampul 20 tts/mnt

Data Subjektif
 Klien mengeluh nafas terasa
sesak.
 Klien mengatakan batuknya
 14

kuat.
 Klien mengatakan banyak
mengeluarkan dahak yang
berwarna hijau keputihan.
 Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
karena jika banyak bergerak
nafas bertambah sesak.
 Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit asma sejak
kecil.
 Klien mengatakan lingkungan
rumahnya berdebu.
 Klien mengatakan alergi
terhadap cuaca dingin.
 Klien mengatakan jika banyak
beraktivitas nafas bertambah
sesak.
2.
Intake Inadekuat Gangguan
Data Objektif
pemenuhan nutrisi
 Klien tampak mual-mual.
kurang dari
 Klien tampak lemah.
kebutuhan tubuh.
 Klien tidak menghabiskan porsi
makanan yang disajikan (hanya 3
sendok makan saja).
 Adanya muntah jika habis makan
berupa makanan yang dimakan
dan kadang-kadang hanya air.
 Mucosa bibir kering.
 15

 Adanya nyeri tekan pada

epigastrium.
 Adanya penurunan BB dari 47
kg menjadi 46 kg.

Data Subjektif :
 Klien mengatakan tidak ada
nafsu makan.
 Klien mengatakan perut terasa
mual, jika makan muntah.
 Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
 Klien mengatakan ulu hatinya
terasa nyeri bila ditekan.
3.
Proses penyakit Gangguan
Data Objektif :
pemenuhan istirahat
 Adanya perubahan jam tidur dari
tidur
7 jam/hari menjadi 3 jam/hari.
 Sclera tampak merah.
 Tampak warna hitam di sekitar
mata.
 Mata tampak sayu.
 Klien tampak lemah.

Data Subjektif :
 Klien mengatakan semenjak
sakit klien hanya dapat tidur 3
jam dan sering terbangun-
bangun karena sesak nafas.
 16

 Klien mengatakan badannya

terasa lemah.
4.
Data Objektif :
 Klien tampak lemah.
 Aktivitas klien dibantu oleh Proses patologi dari Intoleran aktivitas
keluarga dan perawat seperti penyakit
mandi dan menggunakan pispot.
 Terpasang infus dex 5 % drip
aminopilin 2 ampul 20 tts.mnt.

Data Subjektif :
 Klien mengatakan tidak dapat
beraktivitas seperti biasanya
karena jika banyak bergerak
nafas bertambah sesak.
 Klien mengatakan badannya
terasa lemah.
 Klien mengatakan semua
aktivitasnya dibantu oleh
keluarga dan perawat.

CATATAN PERAWATAN
 17

ANALISA DATA

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal TT/Nama
Ditemukan Teratasi Jelas
1. Tidak efektifnya jalan nafas 21 Juli 2008 23 Juli 2008
berhubungan dengan adanya
bronkospasme dan
penumpukan secret pada jalan
nafas.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi 21 Juli 2008 23 Juli 2008

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
adekuat.

3. Gangguan pemenuhan 21 Juli 2008 23 Juli 2008

istirahat tidur berhubungan
dengan proses penyakit :
adanya sesak nafas.

4. Intoleran aktivitas 21 Juli 2008 23 Juli 2008

berhubungan dengan proses
patologi penyakit.
 CATATAN PERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar

No. Tanggal Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi

Keperawatan
1. 21 Juli Tidak efektifnya jalan Jalan nafas kembali Mandiri :
2008 nafas berhubungan efektif setelah 1. Auskultasi bunyi nafas, Beberapa derajat spasme
dengan adanya dilakukan tindakan catat adanya bunyi nafas, bronkus terjadi dengan
bronkospasme dan keperawatan selama 2 ex: mengi. obstruksi jalan nafas dan
penumpukan secret x 24 jam dengan dapat/tidak
pada jalan nafas kriteria hasil : dimanifestasikan adanya
ditandani dengan Respirasi 16-20x/mnt nafas advertisius.
DS : Nadi 68-88x/mnt
- Klien 2. Kaji / pantau frekuensi Tachipnea biasanya ada
mengeluh nafas pernafasan, catat rasio pada beberapa derajat dan
terasa sesak inspirasi / ekspirasi. dapat ditemukan pada
- Klien penerimaan atau selama
 mengatakan stress/ adanya proses
lingkungan infeksi akut.
rumahnya berdebu
- Klien 3. Catat adanya derajat Disfungsi pernafasan
mengatakn alerg dispnea, ansietas, distress adalah variable yang
terhadap cuaca pernafasan, penggunaan tergantung pada tahap
dingin obat bantu. proses akut yang
DO : menimbulkan perawatan di
- Nadi rumah sakit.
100x / menit
- RR 4. Tempatkan posisi yang Peninggian kepala tempat
30x / menit nyaman pada pasien, tidur memudahkan fungsi
- Irama contoh : meninggikan pernafasan dengan
pernafasan tidak kepala tempat tidur, duduk menggunakan gravitasi.
teratur pada sandara tempat tidur.
- Mengg
unakan alat bantu 5. Pertahankan polusi Pencetus tipe alergi
pernafasan yaitu lingkungan minimum, pernafasan dapat mentriger
terpasang O2 contoh: debu, asap dll. episode akut.
30/menit 6. Tingkatkan masukan Hidrasi membantu
 cairan sampai dengan menurunkan kekentalan
3000 ml/ hari sesuai sekret, penggunaan cairan
toleransi jantung hangat dapat menurunkan
memberikan air hangat. kekentalan sekret,
penggunaan cairan hangat
dapat menurunkan spasme
bronkus.

Kolaborasi
Berikan obat sesuai dengan Merelaksasikan otot halus
indikasi bronkodilator. dan menurunkan spasme
jalan nafas, mengi, dan
produksi mukosa.
2. 21 Juli Gangguan pemenuhan Kebutuhan nurisi Mandiri ;
2008 nutrisi kurang dari terpenuhi setelah 1. Kaji kebiasaan diet, Pasien distress pernafasan
kebutuhan tubuh dilakukan tindakan masukan makanan saat ini. akut sering anoreksia
berhubungan dengan keperawatan selama 2 Catat derajat kerusakan karena dipsnea.
intake inadekuat. x 24 jam dengan makanan.
Ditandai dengan : kriteria hasil : 2. Sering lakukan perawatan Rasa tak enak, bau
DS : Klien menghabiskan oral, buang sekret, berikan menurunkan nafsu makan
- Klien porsi makan yang wadah khusus untuk sekali dan dapat menyebabkan
mengatakan tidak disajikan. pakai. mual/muntah dengan
ada nafsu makan peningkatan kesulitan
- Klien nafas.
mengatakan perut
terasa mual, jika 3. Berikan masukan sedikit Agar klien tidak muntah
makan akan muntah tapi sering. dan tidak menimbulkan
DO rasa nek pada klien.
- Klien
tampak mual-mual 4. Berikan klien/orang Orang terdekat salah satu
- Klien terdekat daftar pendukung yang dapat
tampak lemah makanan/cairan yang meningkatkan nafsu
- Klien tidak diizinkan dan libatkan makan klien.
menghabiskan porsi dalam pemlihan menu. Untuk mengetahui tingkat
makan untuk kemajuan klien.
dihabiskan ( hanya 3
5. Timbang BB tiap hari.
sendok makan saja )
Kolaborasi : Menurunkan dipsnea dan
Berikan oksigen tambahan. meningkatkan energi untuk
 makan, meningkatkan
masukan.
3. 21 Juli Gangguan pemenuhan Kebutuhan istirahat Mandiri :
2008 istirahat tidur tidur terpenuhi setelah 1. Pertahankan tempat tidur Tempat tidur yang nyaman
berhubungan dengan dilakukan tindakan yang hangat, bersih dan dapat memberikan
proses penyakit : keperawatan selama nyaman kenyamanan dalam masa
adanya sesak nafas. 2x24 jam dengan istirahat.
Ditandai dengan : kriteria hasil :
DS : Klien dapat tidur 7 2. Bantu kebersihan diri Kebersihan diri juga dapat
- Klien jam/hari. ( cuci mulut, gosok gigi, memberikan rasa nyaman
mengatakan badanya mandi sebagian ). dan dapat membantu
terasa lemah kenyamanan klien dalam
- Klien beristirahat dan tidur.
mengatakan
semenjak sakit Klien
- hanya 3. Kaji rutinitas istirahat Dapat memantau
dapat tidur 3 jam dan dan tidur gangguan pola tidur dan
sering terbangun istirahat yang dirasakan.
karena sesak nafas.
DO 4. Kurangi atau hilangkan Lingkungan yang tidak
- Skelera distraksi lingkungan atau tenang bagi klien akan
tampak merah kebisingan. cepat menambah beban
- Mata atau penderitaannya.
tampak sayu
- Klien 5. Batasi pengunjung Pengunjung yang banyak
tampak lemah selama periode istirahat akan menganggu istirahat
dan tidur. dan tidur klien.

6. Tinggikan kepala Dapat meningkatkan

tempat tidur setinggi rileksasi dan tidur dengan
blok 25 cm atau gunakan memberi ruang pada paru
penompang dengan – paru lebih besar
bantal dibawalengan. pengembangan melalui
penurunan tekanan keatas
organ – organ abdominal.
 7. Anjurkan klien untuk Pencernaan protein
makan tinggi protein menghasilkan tritofan,
sebelum tidur, ( keju, yang mempunyai efek
susu ). sedative

8. Anjurkan klien untuk Kafein merangsang

menghindari kafein. metabolisme dan
menurunkan relaksasi

9. Upayakan untuk tidur Rasa frustasi akan

hanya jika merasa meningkatkan bila memas-
mengantuk. ksakan tidur dalam
keadaan tidak mengetuk
atau tidak rileks.
4. 21 Juli Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Mandiri :
2008 berhubungan dengan tindakan keperawatan 2 1. Kaji kemampuan klien Mengkaji kemampuan
proses patologi x 24 jam diharapkan untuk beraktivitas klien dalam beraktivitas
penyakit. intoleransi aktivitas salah satu untuk
Ditandai dengan tidak terjadci dengan menentukan rencana
DS ; criteria hasi : tindakan.
- Klien - Klien dapat
mengatakan bdannya beraktivitas tampa 2. Kaji kehilangan / gaguan Menunjukkan perubahan
terasa lemah bantuan. keseimbangan gaya perubahan neurology
DO - Klien tampak jalan, kelemahan otot. karena defisiensi vitamin.
- Klin sehat.
tampak lemah 3. Berikan bantuan klien Membantu billa perlu
- Terpas melakukan aktivitas harga diri klien
ang infus infus Dex meningkatkan bila klien
5% Drip melakukannya sendiri
Aminophilin 2Amp. 4. Anjurkan klien untuk
20 tetes.menit menghentikan aktivitas Rangsangan yang
bila terjadi pusisng. berlebihan dapat
menyebabkan dekompesasi

5. Observasi tanda – tanda Manifestasi

vital ( TD, Nadi, RR ). kardiop[olmonal dari
upaya jantung dan paru
untuk membawa jumlah
 O2 ysng adekuat
kejaringan.

6. Berikan lingkungan yang Meningkatkan istirahat

tenang dan pertahankan untuk memnuhi kebutuhan
tirah baring O2 tubuh dan menurunkan
rangsangan kejantung dan
paru.

7. Ubah posisi dengan Hipotensi dapat

perlahan dan pantau menyebabkan pusing dan
keluhan pusing. peningkatan resiko cedera.
 27

CATATAN PERAWATAN
CATATAN TINDAKAN

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
Hari/Tanggal Jam Nomor Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
Senin, 21 Juli 08.00 1,2,3,4 Melakukan pengkajian pada klien.
2008 Respon klien : klien tampak tenang
saat dilakukan pengkajian.

09.00 Melakukan observasu TTV,

hasil :
TD : 130/80 mmHg
S : 36,8oC.
RR : 30 x/mnt
Nadi : 100 x/mnt.

9.15 Melakukan pemeriksaan fisik pada

klien.

10.00 1 Melakukan tindakan nebulizer

dengan menggunakan combivent 1
amp.
Hasil : Klien tampak tidak sesak
lagi
Memberikan posisi semi fowler
kepada klien.

11.00 2 Mengkaji masukan nutrisi klien.

Menganjurkan kepada klien untuk

 28

makan sedikit tapi sering.

11.30 3 Menganjurkan kepala keluarga

untuk membatasi pengunjung pada
sore hari.

3 Memberikan lingkungan yang

nyaman dan tenang pada klien

12.00 4 Membantu klien dalam melakukan

aktivitas

Selasa, 22 Juli 08.00 1 Melakukan observasi TTV

2008 Hasil :
TD : 120/90mmHg
S : 36° C
RR : 26x/mnt
Nadi : 96x/mnt

09.00 2 Mengkaji masukan nutrisi klien

09.15 3 Mengkaji pola tidur klien

10.00 4 Membantu klien melakukan

aktivitas

11.00 5 Menjelaskan kepada klien untuk

tidak melakukan aktivitas berat
ketika sesak muncul.

Rabu, 23 Juli 08.00 1 Mengkaji pola nafas klien

 29

2008
Melakukan observasi TTV
Hasil :
TD : 120/90mmHg
Suhu : 36°C
RR : 20x/mnt
Nadi : 88x/mnt

2 Mengkaji masukan nutrisi klien

3 Mengkaji pola tidur klien

4 Magkaji tingkat kemampuan

aktivitas klien

CATATAN PERAWATAN
 30

EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien / Umur : Ny. S / 56 Tahun

No. Kamar / Ruangan : Kamar 2 / Paviliun Damar
No. Hari/Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
1 21 Juli 2008 14.00 S : Klien mengatakan jika
banyak beraktivitas
nafasnya terasa sesak.
O : Klien tampak sesak,
TD:120/90mmHg, Nadi
96x/mnt, respiratori :
28x/mnt.
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Klien tampak menggunakan
O2 3L/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dilanjutkan : mengkaji
pola nafas, memberikan
posisi semifowler.

2 S : Klien mengatakan belum

mau makan.
- Klien mengatakan perut
terasa mual, jika makan
akan muntah
 31

- Klien mengatakan badannya

terasa lemah
O : Klien tampak lemah, klien
hanya menghabiskan ¼
dari porsi yang disajikan.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa kedua
dilanjutkan : mengkaji
masukan nurtrisi klien,
anjurkan klien untuk
makan sedikit tapi sering,
menimbang BB tiap hari.

S : Klien mengatakan belum

3 bisa tidur.
- Klien mengatakan badannya
terasa lemah
O : Klien tampak lemah dan
belum bisa tidur.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa ketiga
dilanjutkan : mengkaji
pola tidur klien.

S : Klien mengatakan
1 22 Juli 2008 14.00 sesaknya sudah berkurang
O : Klien tampak
sesak,TD:120/90mmHg,
Nadi 96x/mnt, respiratori :
28x/mnt.
 32

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dilanjutkan : mengkaji
pola nafas, memberikan
posisi semifowler.

S : Klien mengatakan sudah

2 mau makan.
O : Klien menghabiskan ½
dari porsi makan yang
disajikan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi diagnosa
keperawatan kedua
dilanjutkan : kaji masukan
nutrisi klien.

S : Klien mengatakan sudah

3 bisa tidur 6 jam/hr
O : Klien tampak bisa tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi diagnosa ketiga
dilanjutkan : kaji pola
tidur klien.
S : Klien mengatakan sudah
4 dapat beraktivitas.
O : Klien tampak tidak takut
lagi untuk bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
 33

P : Intervensi diagnosa
keempat dilanjutkan : kaji
tingkat kemampuan
aktivitas klien.

S : Klien mengatakan tidak

1 23 Juli 2008 14.00 sesak lagi.
O : Klien tampak tenang, TD
120/90mmHg, RR
20x/mnt, Nadi 88x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan pertama
dihentikan

S : Klien mengatakan sudah

2 mau makan
O : Klien menghabiskan porsi
makanan yang disajikan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan kedua
dihentikan

S : Klien mengatakan sudah

3 bisa tidur
O : Klien tidur 8jam/hari
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan ketiga
 34

dihentikan

S : Klien mengatakan sudah

4 dapat beraktivitas seperti
biasanya
O : Klien tampak melakukan
aktivitas sendiri
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diagnosa
keperawatan keempat
dihentikan

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kasus Asma

Bronkial di ruang rawat inap Pavilun Damar pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan
 35

23 Juli 2008, metode proses keperawatan melalui tahap-tahap pengkajian, perencanaan,

implementasi dan evaluasi.
Dalam melaksanakan asuhan keperawatan, penulis telah berusaha dengan keras
dan mencoba dengan segala upaya agar hasil penulisan ini berhasil dengan baik.
Namun, penulis sadar setiap insan pasti akan punya segala kekurangan dan masih jauh
dari kesempurnaan. Dengan berbagai ilmu yang didapat, keterampilan yang telah
dipelajari
Dalam melaksanakan proses keperawatan ini, penulis telah berupaya
semaksimal mungkin dengan menggunakan pengetahuan, keterampilan, kiat
keperawatan serta dengan fasilitas yang ada agar dapat tercapai tujuan sesuai dengan
teoritis, namun masih ditemukan kesenjangan antara bahasan teori dengan kenyataan
yang penulis temukan.
Berdasarkan hal tersebut penulis akan membahas pelaksanaan kenyataan,
selama melaksanakan studi kasus ini dengan melihat kesenjangan antara teoritis dengan
kenyataan, selama melakukan studi kasus yang di mulai dari pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Selama melakukan pengkajian pada klien dan keluarga, penulis tidak
banyak menemukan kesulitan dan hambatan, dalam memperoleh identitas klien,
riwayat kesehatan sekarang, keadaan lingkungan dan data laboratorium. Demikian
pula dalam pengumpulan data fisik yang penulis peroleh dari teknik observasi dan
pemeriksaan fisik.
Kemudahan ini penulis peroleh karena sikap klien, keluarga yang
kooperatif, terbuka dan percaya kepada penulis. Pendukung lain dari pengumpulan
data ini adalah dengan adanya format pengkajian data dasar yang penulis peroleh
dari institusi pendidikan, sehingga dapat menjadi pedoman untuk memperoleh
informasi yang lengkap tentang status kesehatan klien. Namun demikian
kesenjangan masih tetap ada, berikut ini akan dijelaskan masing – masing dari
pengumpulan data sebagai berikut.
 36

1. Identitas Klien
Identitas yang diperoleh dari klien, penulis tidak menemukan hambatan
karena klien tidak menutup – nutupi keadaan dirinya. Hal ini disebabkan oleh
karena adanya pendekatan dengan cara memperkenalkan diri dan menjelaskan
maksud dari pada pengkajian dan komunikasi yang baik terhadap klien,
sehingga klien mau bekerja sama dan terbuka dalam menghadapi masalahnya.
2. Diagnosa dan informasi medik yang penting
Diagnosa dan informasi medik yang penting, penulis dapatkan melalui
wawancara dan melihat status klien. Penulis mengetahui keadaan klien waktu
pertama sekali saat dilakukan pengkajian.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Pada riwayat kesehatan sekarang sebagian besar gejala yang ada pada
tinjauan teoritis di temukan pada tinjauan kasus seperti adanya sesak nafas,
batuk produktif, adanya dahak, sianosis, bunyi nafas wheezing, namun
ditemukan juga data yang tidak ada pada teori seperi gangguan istirahat tidur,
pola aktivitas.
4. Keadaan lingkungan
Secara teoritis bahwa kekambuhan penyakit asma ada kaitannya dengan
lingkungan seperti cuaca yang dingin, berdebu. Lingkungan rumah klien yang
berdebu mencetuskan kekambuhan penyakit klien.
5. Data Fisik
Dari data fisik yang ditemukan, sebagian besar gejala yang ada diteoritis
ditemukan pada kasus.
6. Data laboratorium
Menurut teoritis pada klien dengan asma bronkial terjadi peningkatan
SGOT dan LDH, pada analisa gas darah dapat terlihat adanya hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis. Dan pada kasus ini terjadi peningkatan SGOT dan
SGPT, namun tidak dilakukan pemeriksaan analisa gas darah karena
keterbatasan waktu.
 37

B. Tahap Diagnosa Keperawatan

Setelah mendapatkan data dari pengkajian , selanjutnya data tersebut di
interpresentasikan dan di analisa untuk mengetahui masalah klien yang muncul,
kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama
terhadap klien Ny.” S” dengan asma bronkial.
Berdasarkan data yang diperoleh selama melakukan studi kasus, maka di
dapatkan lima diagnosa yang ditemukan pada teoritis. Berikut ini akan dibahas
diagnosa yang muncul pada klien Ny.” S” adalah :
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan adanya bronkospasme dan
penumpukan secret pada jalan nafas.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake inadekuat.
3. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan proses penyakit :
adanya sesak nafas.
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan proses patologi penyakit.
Diagnosa keperawatan yang tidak sesuai dengan teoritis yaitu diagnosa
nomor 3 dan 4 yaitu Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan
proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas berhubungan dengan
proses patologi penyakit. Sedangkan diagnosa keperawatan lain yang tidak muncul
karena data-data baik subyektif maupun objektif belum penulis temukan pada klien
saat ini.

C. Tahap Perencanaan
Dalam perencanaan kasus semuanya sesuai dengan perencanaan pada
tinjauan teoritis, hanya pada diagnosa Gangguan pemenuhan istirahat tidur
berhubungan dengan proses penyakit : adanya sesak nafas dan intoleran aktivitas
berhubungan dengan proses patologi penyakit. Penulis harus mencari literatur yang
 38

cukup sehingga penulis dapat menyusun rencana tindakan dalam mengatasi

masalah klien yang sesuai dengan teoritis.
Pada diagnosa tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan
brokospasme dan adanya penumpukan secret telah disusun rencana tindakan sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan, yang mana disusun menurut
teoritis.
Pada diagnosa gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake inadekuat perencanaan sesuai dengan teoritis dimana
penulis tidak menghadapi hambatan yang berarti, karena semua terdapat pada
teoritis yang telah didapatkan dari literatur.
Pada diagnosa keperawatan gangguan pemenuhan istirahat tidur, penulis
sedikit kesulitan, karena tidak adanya dalam teoritis, namun berkat bantuan dari
berbagai pihak dan literatur lain yang mendukung, maka penulis berhasil
menemukan dan menyusunnya.
Pada diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
perencanaan sesuai dengan teoritis, aktivitas dilakukan secara bertahap, pada
diagnosa kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit penulis memberikan perencanaan sesuai dengan teoritis dengan
mengunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien.

D. Tahap Implementasi
Tahap ini adalah tahap kerja bagi penulis, rencana yang telah di susun
diterapkan langsung pada klien dalam bentuk studi kasus untuk memecahkan
masalah yang dialami klien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
Ny.S dengan malaria tertiana ruang rawat inap Paviliun Damar RSA Dr Midiyato.S
Tanjungpinang, penulis masih menemukan beberapa hambatan anatara lain .
1. Dalam pelaksanaan diagnosa keperawatan tidak efektifnya jalan
nafas, tindakan dilakukan sesuai dengan rencana tindakan yang sesuai. Dalam
pelaksanaanya tidak terdapat hambatan yang berarti. Implementasi
dilaksanakan dengan lancar.
 39

2. Sedangkan dalam pemberian diit makanan, sudah sesuai dengan

yang diharapkan, namun dalam penyajiannya masih ada kekurangan
diantaranya yaitu kurangnya hangat diit yang disajikan.
3. Dalam pelaksanaan untuk mengatasi gangguan pemenuhan
istirahat tidur, juga ditemukan hambatan. Yang mana klien dirawat dikelas 2
yang mempunyai kapasitas 4 orang. Kebisingan tidak dapat dihindari karena
tidak ada pembatasan dalam jumlah kunjungan.
Sedangkan dalam pelaksanaan dalam mengatasi diagnosa keperawatan intoleran

aktivitas tidahk ditemukan hambatan yang berat. Hanya klien tidak mampu secara cepat

untuk melaksanakan tindakan tersebut, karena keadaan klien yang mnegalami

gangguan sistem pernafasan. Namun berkat tindakan yang telah direncanakan dengan

baik, maka rencana telah terlaksana dengan baik.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah penulis menguraikan beberapa Bab mengenai asuhan keperawatan
pada klien dengan kasus malaria tropika yang dimulai dari pengkajian sampai
 40

dengan tahap evaluasi di ruang rawat Inap Paviliun Damar RSAL Dr. Midyato.S
Tanjungpinang pada tanggal 21 Juli 2008 sampai dengan 23 Juli 2008, maka
dengan ini penulis dapat menarik kesimpulan sesuai dengan tahap –tahap sebagai
berikut :
1. Dalam Melakuan pengkajian, penulis tidak menemukan kesulitan karena
sebelumnya sudah terjalin hubungan dengan baik antara penulis dengan klien,
keluarga serta tim kesehatan yang lainnya, sehingga memudahkan penulis
dalam mendapatkan data baik data subjektif, objektif atau data – data
penunjang lainnya.
2. Untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien, perlu disusun beberapa tindakan
dengan menerapkan rencana tindakan yang sesuai dengan prioritas masalah
yang ditemukan dan bertujuan untuk mengatasi masalah kesehatan klien.
3. Dalam melakukan implementasi keperawatan terhadap klien di usahakan
tindakan di sesuaikan dengan perencanaan yang telah disusun dan kerja sama
antara perawat, klien, keluarga dan tim kesehatan lainya. Namun demikian
tidak semua perencanaan dapat dilakukan terhadap klien karena disesuaikan
dengan keadaan klien dan fasilitas yang ada.
4. Evaluasi keperawatan terhadap klien, dilakukan dengan membandingkan
antara hasil dan tujuan yang diterapkan dalam rencana keperawatan. Dari
kelima diagnosa yang penulis angkat. Semua mencapai tujuan yang diharapkan.
 41

B. Saran-saran
Adapun saran-saran yang dapat penulis berikan dalam usaha keperawatan pada
klien malaria tertiana ini adalah :
1. Diharapkan kepada perawat dalam melaksanakan pengkajian dan asuhan
keperawatan pada klien, hendaknya dilakukan dengan cara pendekatan serta
hubungan saling percaya sehingga tujuan yang dicapai sesuai dengan yang
diharapkan
2. Dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan diharapkan terjalinnya
kerja sama antara perawat dengan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya
serta tersedianya fasilitas untuk melaksanakan tindakan.
3. Perawat hendaknya dapat membuat rencana keperawatan yang matang sesuai
dengan prioritas agar masalah klien teratasi dan memberikan asuhan
keperawatan secara komprenhensif yang meliputi kebutuhan bio, psiko,social
dan spiritual.
4. Masalah keperawatan yang belum tercapai hasil yang diharapkan diperlukan
kelanjutan oleh perawat-perawat yang lain agar hasil yang telah ditetapkan
dapat tercapai.
5. Pentingnya memberikan penjelasan pada klien tentang proses penyakit,
penyebab, pencegahan penyakit serta komplikasi akibat malaria agar klien
melakukan kontrol ulan.
6. Perawat hendaknya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan agar dapat
memberikan pelayanan yang professional pada klien.