ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN KASUS
TB PARU DI RUANGAN ICU (INTENSIVE CARE UNIT )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH

NAMA : NURFITRIA
NIM : PO7120421047

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI NERS PALU
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal masuk : 04 -01-2022
Jam masuk : 00.30
Ruang : ICU
No Register : 15-97-49
Dx Medis : TB Paru
Tanggal Pengkajian : 4 Januari 2022

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : TN.S
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Malino
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Agama : Kristen
Suku : Pamona
Alamat : Malino
Hubungan dengan klien :Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : Sesak nafas
2. Riwayat keluhan utama :Klien masuk RS diantar oleh anak dan
keluarganya dengan keluhan sesak nafas
dialami sejak ± 1 minggu terakhir, batuk
2 minggu, nyeri dada saat batuk.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Sesak nafas
4. Keluhan lain yang menyertai : klien mengatakan sesak nafas disertai
batuk berdahak yang susah dikeluarkan
,nyeri dada saat batuk dan nyeri
dirasakan seperti tertusuk- tusuk dan
hilang timbul skala nyeri 4 (sedang).
5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatkan pernah masuk
 puskesmas
dengan keluhan yang sama.
6. Riwayat kesehatan keluarga : Didalam keluarga klien tidak ada
menderita
penyakit yang sama .
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak ada alergi
obat
dan makanan

C. GENOGRAM

62

KET:

: Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Meninggal

: Garis keturunan : Garis keluarga banyangan

Generasi I : kakek dan nenek klien dan suami sudah meninggal dengan faktor usia
Generasi II : kedua orang tua dan saudara orang tua dari klien dan suami sudah
meninggal dengan fakror usia
Generasi III : klien anak pertama dari 8 bersaudara dan klien sekarang dirawat di
ICU dengan penyakit pneumonia, meningitis dan TB paru

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No. Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan masih Klien mengatakan betapa
memperhatikan pentingnya memperhatikan
kondisinya memantau kesehatamn
2. Pola metabolik Klien mengatakan makan Klien mengatakan selama
nutrisi biasa sehari 3kali sakit makannya teratur 3x1
( pagi,siang,malam ) tapi nafsu makan berkurang
tidak teratur jam nya porsi makan tidak di
.terkadang hanya makan habiskan hanya stengah
cuman 2kali bahkan porsi saja rasa mual , tidak
sering 1kali makan boleh mengkonsumsi
lauknya seadanya , makanan yang
berminyak,diet TKTP
3. Pola istirahat/tidur - Klien biasaya tidur Klien mengatakan saat sakit
siang selama 30 menit-1 tidur klien tidak nyeyak
jam pagi,siang ,dan malam
-Klien mengatakan kadang-kadang tidur 3 jam
sebelum sakit klien tidur karena sesak .
malam dari jam 20.00-
05.00 wita
4. Pola kebersihan Klien mengatakan klien Klien dimandikan oleh
diri dapat membersihkan perawat menggunakan
tubuh secara mandiri washlap.

 Sikat gigi  Klien gosok gigi  Klien tidak sikat gigi

pada saat mandi (2x
sehari pagi dan sore)
 Cuci rambut  Klien mencuci  Klien mencuci rambut
rambut pada saat jarang dalam rumah
mandi ( tetapi hanya sakit
1 kali pada saat
 Kebersihan mandi pagi)  Selama di rs hanya 1
kuku  Rajin memotong sekali memotong kuku
kuku dalam 1
 minggu sekali
5. Pola eliminasi Klien mengatakan BAB Klien mengatakan selama 2
2x / hari hari di RS pernah BAB
 Warna  Warna BAB  Warna BAB normal
normal  Padat lunak
 Konsistensi  lunak

BAK
 Frekuensi  4-6 kali/hari  Terpasag kateter
 Warna  Warna kuning  Warna kuning pekat
 Jumlah -  1500 cc
urine

6. Pola aktivitas Klien mengatakan Klien mengatakan dibantu

aktivitas sehari-hari oleh istrinya melakukan
lancar dan mandiri dan aktivitas klien mengeluh
klien dapat adalah lemas dan tidak mampu
seorang petani berjalan karena sesak .
7. Pola persepsi diri Klien mampu mengenali Klien mengetahui dirinya
(konsep diri) dirinya sebagai seorang sakit dan memerlukan
ayah kepala rumah pertolongan, dank klien
tangga istri , anak, dan mengatakan ingin sembuh
keluarga. Klien merasa ingin sembuh dari
sehat dan dapat penyakitnya .
melakukan aktivitas
sehari-hari
8. Pola hubungan Klien mengatakan Klien mengatakan saat sakit
peran selama bisa beraktivitas klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya dengan lancer tanpa bantuan
istri dan anaknya dank lien
tidak bisa berkumpul
bersama keluarganya
9. Pola koping- Klien mengatakan Klien mengatakan keluhan
toleransi stres apabila ada masalah sakitnya pada istrinya
selalu bercerita kepada
istrinya
10. Pola nilai Klien beragama Kristen Tidak beribadah tapi hanya
kepercayaan klien sering pergi berdoa
spiritual beribadah setiap minggu
E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 50 kg BB saat ini : 45 kg TB : 160 cm
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : lemah
Tanda-tanda vital :
TD : 101/71 mmHG
N : 97 x/menit
R : 32x/menit
S : 37.1ºc
Spo2 : 84%
GCS :15 E: 4 V: 5 M: 6
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : Bentuk kepala bulat warna rambut hitam. sebagian uban dalam
keadaan kulit kepala bersih
Palpasi : tidak terdapat /teraba pembengkakan dan tidak ada nyeri
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva tampak anemis, gerakkan bola mata normal,pupil
isokor tidak ada secret, terdapat lingkar hitam pada kantong
mata
Palpasi : tidak ada edema dikantong mata, tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : hidung tidak ada tanda-tanda infeksi ,tidak ada secret bentuk
hidung simetris, terpasang NGT,terpasang O2 NRM 10 lpm .
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung
4. Telinga
Inspeksi : tampak simetris,antara kiri dan kanan tidak ada tanda
peradangan dan fungsi pendengaran baik dan tidak ada
serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada sianosis, bibir lembab, dan jumlah gigi sudah tidak
lengkap.
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kalenjar tyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun nyeri menelan
7. Dada
 Jantung
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : denyut jantung teraba
 Perkusi : terdengar bunyi pekak
 Paru –paru
Inspeksi : semetris,tidak ada jejas, ada tarikan dinding dada
Auskultasi : terdengar bunyi nafas tambahan ronchi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
Inspeksi : tampak datar,tidak ada distensi abdomen,tidak ada lesi tidak
ada luka bekas operasi
Aulkustasi: terdengar bising usus 20 kali/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembesaran hati dan limfa
Perkusi : ketukan terdengar timpani

9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : kedua tangan dapat bergerak dan jumlah jari-jari lengkap
simetris kiri, terpasang IVFD Nacl 0,9% ,
Palpasi : ,tidak ada nyeri tekan CRT<2 detik

4 4

11. Ekstremitas bawah

Inspeksi : kedua kaki tidak bengkak, bisa di gerakkan dan jari-jari kaki
lengkap simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan tidak ada

4 4
12. Kulit
Inspeksi : tidak ada bintik merah, tidak adanya alergi, tidak ada
edema,turgor kulit baik dan elastis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
F. DATA PENUNJANG
Ruang poli : ICU
Tgl pemeriksaan : 03-01-2022
Diagnosa : Tb paru
Nama pasien : Tn. S
Jk / umur : 62 Tahun
No. RM : 159749

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology
Darah lengkap
Hemoglobin ( HGB ) 12.6 g/dl 12-16
Eritrosit ( RBC ) 4.39 ribu/uL 4.1-5.1
Hemotokrit ( HCT ) 42 % 36-47
Leukosit ( WBC ) 64.8 ribu/uL 4.0-11.0
Trombosit 346 ribu/uL 150-450
MCV 95 fL 81-99
MCH 29 pg 27-31
MCHC 30 g/dl 31-37
RDW-CV 15 % 11.5-14.5
MPV 7fL 6.5-9.5
Hitung jenis lekosit
Basophil 1.9 % 0-1
Neutrofil 92.3 % 50-70
Limfosit 1.1 % 20-40
Eosinophil 1.5 % 1-3
Monosit 3.2 % 2-8
NLR 83.9 % <3.13
ALC 712.8 juta/L >1500
Kimia Darah
Fungsi ginjal
Ureum 217.8 mg/dl <50
Kreatinin 4.08 mg/dl 0.8-1.3
Fungsi Hati
SGOT 52.4 U/L ≤ 37
SGPT 24.7 U/L ≤ 42
Glukosa Darah
Glukosa sewaktu 96.3 mg/dL <180
Elektrolit
Na 143.94 mmol/l 136-146
K 3.76 mmol/l 3.5-5.0
Cl 106.56 mmol/l 98-106

FOTO THORAXS
Tanggal:04 januari 2022

Tampak perkabutan parahilar dan paracardial kedua paru

Tampak bercak infiltrate disertai cincin-cincin lusen yang tersebar pada kedua
paru
Tampak pelebaran organ mediastium superior (vena cava)
Cor : CTI dalam batas normal, aorta normal
Sinus dan diafragma kiri berselubung ,sinus dan diafragma
Kanan kesan baik jaringan lunak sekitar kesan normal
Tulang-tulang intak

KESAN :
-Tanda-tanda edema paru
-Pneumoia bilateral disertai infected bronchiectasis

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

1. IVFD RL 42cc/J/IP cabang Aminofluid 21/J/IP cabang furosemid 0,5
cc/J/IP
2. Terpasang O2 NRM 10 lpm
3. Meropenem 1g/ 8J/IV
4. Omeprazole 40 mg /12 jam IV
5. Dexametasone 4 mg /8 jam IV
6. Levofloxacin 750 mg /24 jam drips
7. Resfar 40 mg 2 Amp/ 24 jam IV
8. N. Ace 3x200 mg /NGT
9. OAT 2x1/ NGT
10. Ketocid 2x2/ NGT
11. Alprazolam 1x0,5 mg/NGT
12. Bisoprolol 1X2,5g/ NGT

KLASIFIKASI DATA
 Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan sesak nafas 1. TTV
2. Klien mengatakan batuknya TD : 101/71 mmHG
berdahak dan susah dikeluarkan N : 97 x/menit
R : 32x/menit
3. Klien mengatakan BB menurun
S : 37.1ºc
4. Klien mengatakan nyeri dada saat 2. klien tampak gelisah
batuk 3. klien tampak lemah
5. Klien mengatakan nyeri dirsakan 4. terdengar suara tambahan ronchi
tertusuk-tusuk pada paru
6. Klien mengatakan nyeri hilang 5. menggunakan alat bantu
timbul pernafasan ( oksigen mengunakan
7. Klien mengatakan badan terasa NRM 10 lpm)
lemas 6. KU: lemah
8. Klien mengatakan sulit tidur 7. Spo2 : 84%
9. Klien mengatakan sering
terbangung tengah malam 8. klien tampak meringis
10. Klien mengatakan aktivitas nya 9. skala nyeri 4
dibantu oleh istrinya .
11. Klien mengeluh lemas dan tidak 10. Terdapat lingkar hitam dikantung
mampu beraktivitas karena sesak. mata
11. Aktivitas klien tampak dibantu
keluarga dan perawat
12. Klien tampak berbaring di tempat
tidur

ANALISA DATA
Nama klien : TN.R
Diagnosa Medis : TB Paru
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas
1. Klien mengatakan sesak
tidak efektif
nafas
2. Klien mengatakan
batuknya berdahak dan
susah dikeluarkan
DO :
1. TTV
TD : 101/71 mmHG
N : 97 x/menit
R : 32x/menit
S : 37.1ºc
2. klien tampak gelisah
3. klien tampak lemah
4. terdengar suara tambahan
ronchi pada paru
5. menggunakan alat bantu
pernafasan ( oksigen
mengunakan NRM 10
lpm)
6. Spo2 : 84%

2 Ds : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut

1. Klien mengatakan nyeri
dada saat batuk
2. Klien mengatakan nyeri
dirsakan tertusuk-tusuk
3. Klien mengatakan nyeri
hilang timbul

DO :
 1. KU Lemah
2. klien tampak meringis
3. skala nyeri 4

3 Hambatan lingkungan Gangguan pola

DS tidur
1. Klien mengatakan sulit
tidur
2. Klien mengatakan sering
terbangung tengah malam

DO :
1. Ku /lemah
2. Terdapat lingkar hitam
dikantung mata
3. Klien tampak gelisah

4. Ketidakseimbangan antara intoleransi aktivitas

DS : suplai dan kebutuhan
1. Klien mengatakan oksigen
aktivitas nya dibantu oleh
istrinya .
2. Klien mengeluh lemas
dan tidak mampu berjalan
jauh karena sesak.
DO :
1. Aktivitas klien tampak
dibantu keluarga dan
perawat
2. Klien tampak berbaring di
tempat tidur

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan MANAJEMEN JALAN NAPAS
tidak efektif b/d intervensi Observasi
sekresi yag tertahan keperawatan 1. Monitor pola napas
d/d selama 3x24 jam 2. Monitor bunyi napas
Ds : maka bersihan tambahan
3. Klien jalan napas 3. Monitor sputum
mengatakan meningkat dengan Terapeutik
kriteria hasil: 1. Posisikan semi fowler
sesak nafas
1. klien dapat 2. Berikan minum hangat
4. Klien batuk efektif 3. Berikan oksigen ,jika perlu
mengatakan 2. frekuensi Edukasi
nafas (RR) 1. Ajarkan teknik batuk efektif
batuknya
klien dalam Kalaborasi
berdahak dan batas normal . 1. Kolaborasi pemberian obat
susah 3. Tidak ada
suara nafas
dikeluarkan
tambahan
DO :
1. TTV
TD : 101/71
mmHG
N : 97 x/menit
R : 32x/menit
S : 37.1ºc
2. klien tampak
gelisah
3. klien tampak
lemah
4. terdengar suara
tambahan ronchi
pada paru
5. menggunakan
alat bantu
pernafasan
( oksigen
mengunakan
 NRM 10 lpm)
6. Spo2 : 84%

2 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI

pencedera fisiologis intervensi Observasi
d/d : keperawatan 1. Identifikasi lokasi ,
Ds : selama 3x24 jam krakteristik durasi
1. Klien maka diharapkan ,frekuesni ,kualitas .
mengatakan nyeri tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun dengan 3. Identifikasi faktor yang
dada saat batuk
kriteria hasil: memperberat dan
2. Klien 1. Keluhan nyeri memperingan nyeri
mengatakan nyeri menurun 4. Identifikasi pengetahuan dan
2. Meringis keyakinan tentang nyeri
dirsakan tertusuk-
menurun Terapeutik
tusuk 1. Berikan teknik
3. Klien nonfamakologi
2. Fasilitasi istrihat tidur
mengatakan nyeri
Edukasi
hilang timbul 1. Jelaskan penyebab,periode
DO : dan pemicu nyeri
1. KU Lemah 2. Jelaskan strategi merdakan
2. klien tampak nyeri
meringis 3. Ajarkan teknik
3. skala nyeri 4 nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kalaborasi
1. Pemberian analgetik jika
perlu
3 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan OBSERVASI
b.d hambatan asuhan 1. Identifikasi pola aktivitas
lingkungann d.d keperawatan dan tidur
DS: selama 3x24jam 2. Identifikasi faktor
1. Klien diiharapkan penganggu tidur ( fisik
mengatakan kualitas tidur dan /atau pisikolog )
sulit tidur pasien kembali 3. Identifikasi makanan dan
2. Klien
normal dengan minuman yang menganggu
mengatakan
sering kriteria hasil : tidur nya ( mis, kopi
 terbangung 1. Kemampuan ,the,alcohol makan dan
tengah malam aktivitas mendekati waktu tidur
meningkat ,minum banyak sebekum
DO :
2. Keluhan tidur
1. Ku /lemah
2. Terdapat sering terjaga TERAPEUTIK
lingkar hitam menurun 1. Modifikasi lingkungan ( mis,
dikantung mata 3. Keluhan tidur pengcahayaan ,kebisingan
3. Klien tampak tidak puas ,suhu matrasa ,tempat tidur )
gelisah tidur menurun 2. Batasi waktu tidur siang jika
4. Pola tidur perlu
berubah 3. Fasilitasi menghilangkan strs
menurun sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi )

EDUKASI
1. Jelaskan tdur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan /minuman yang
menganggu tidur

4. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan MANAJEMEN ENERGI

b.d asuhan OBSERVASI
ketidakseimbangan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi
antara suplai dan selama 3 x 24 jam tubuh yang mengakibatkan
kebutuhan oksigen maka di harapkan kelelahan
d.d : intoleransi aktifitas 2. Monitor pola dan jam tidur
meningkat dengan 3. Monitor lokasi dan
DS : kriteria hasil: ketidaknyamanan selama
1. Klien 1. Kemudahan melakukan aktivitas
mengatakan
dalam TERAPEUTIK
aktivitas nya
dibantu oleh melakukan 1. Sediakan lingkungan nyaman
istrinya . aktifitas sehari dan rendah stimulus (mis,
2. Klien mengeluh hari meningkat cahaya ,suara ,kunjungan )
lemas dan tidak 2. Keluhan lelah 2. Berikan aktivitas distraksi
 mampu berjalan menurun yang menenangkan
jauh karena 3. Dispnea saat 3. Fasilitasi duduk disis tempat
sesak. aktifitas tidur ,jika tidak dapat
DO :
menurun berpindah atau berjalan
1. Aktivitas klien
4. Dispnea EDUKASI
tampak dibantu setelah 1. Anjurkan tirah baring
keluarga dan aktifitas 2. Anjurkan melakukan
menurun aktivitas secara bertahap
perawat
5. Perasaan 3. Anjurkan menghubungi
2. Klien tampak lemah perawat jika tanda dan gejala
berbaring di menurun kelelahan tidak berkurang .
tempat tidur 4. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan.
KALABORASI
1. Kalaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan .
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Rabu 10.05 DX. 1 1). Memonitor pola napas JAM : 13.00
5/januari / Hasil : P : 32x/i S:
2022 10.08 2). Memonitor bunyi napas tambahan - Klien mengatakan sesak nafas
Hasil : terdengar suara ronchi - Klien mengatakan batuk dan
10.10 3). Memonitor sputum dahakya belum bisa dikeluarkan
Hasil : sputum belum bisa dikeluarkan O:
10.12 4). Memposisikan semi fowler TD : 101/71 mmhg
Hasil : Klien mampu mengikuti arahan yang N : 97 x/menit
sudah duanjurkan R : 32x/menit
10.15 5). Memberikan minum hangat S : 37.1ºc
Hasil : keluarga klien memberikan air hangat - Terpasang Oksigen
10.18 6). Memberikan oksigen ,jika perlu mengunakan NRM 10 lpm
Hasil : Memasang oksigen 10 lpm /NRM - Terdengar suara ronchi
10.20 7). Mengkalaborasi pemberian obat A:
Hasil : Therap nebu inhalasi Combivent Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas tambahan
3. Monitor sputum
 4. Posisikan semi fowler
5. Berikan minum hangat
6. Berikan oksigen ,jika perlu
7. Kolaborasi pemberian obat
2 10.25 DX. 2 1).Mengidentifikasi lokasi , krakteristik durasi Jam: 13.20
,frekuensi ,kualitas.
Hasil : Klien mengatakan nyeri dada S:
dirasakan tertusuk-tusuk dan hilang -Klien mengatakan nyeri dada
timbul O:
10:28 2).Mengidentifikasi skala nyeri - klien tampak meringis
Hasil : Skala nyeri 4 ( sedang ) - skala nyeri 4(sedang)
10.30 3).Mengidentifikasi faktor yang memperberat A :
dan memperingan nyeri Masalah belum teratasi
Hasil : Faktor memperberat nyeri pada klien P:
yaitu ketika klien melakukan banyak Lanjutkan intervensi
aktivitas. 1. Identifikasi lokasi , krakteristik
10.32 4).mengidentifikasi pengetahuan dan durasi ,frekuesni ,kualitas .
keyakinan tentang nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
Hasil : klien belum mengetahui cara 3. Identifikasi faktor yang
mengurangi nyeri . memperberat dan memperingan
10.35 5).Memberikan teknik nonfamakologi nyeri
Hasil : tidak diberikan teknik nafas dalam 4. Identifikasi pengetahuan dan
karna sesak keyakinan tentang nyeri
10.38 6).Memfasilitasi istirahat tidur 5. Fasilitasi istirahat tidur
Hasil : tempat tidur dan mematikan lampu 6. Pemberian analgetik jika perlu
 jika klien mau tidur .
10.40 7).Menjelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
Hasil : klien belum mengetahui penyebab
nyerinya .
10.42 08.).Pemberian analgetik jika perlu
Hasil : -
3 10.45 1).Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Jam: 13.30
DX.3 Hasil : klien mengatakan sulit tidur
10.48 2).Mengindentifikasi faktor penganggu tidur ( S:
1. Klien mengatakan sulit tidur
fisik dan /atau psikolog )
2. Klien mengatakan tidur hanya 3
Hasil : klien mengatakan sering terbangun sesak
tengah malam 3. Klien mengatakan sering
10.50 3).Mengindentifikasi makanan dan minuman terbangun tengah malam
yang menganggu tidur nya ( mis, kopi
,teh,alcohol makan dan mendekati waktu tidur O:
,minum banyak sebelum tidur 1. Kesadaran compos mentis
2. Ku :lemah
Hasil :klien mengatakan tidur hanya 3 jam
3. Terdapat lingkar hitam di
10.52 4).Memodifikasi lingkungan ( mis, kantung mata
pengcahayaan ,kebisingan ,suhu matras 4. Klien tampak gelisah
,tempat tidur ) A:
Hasil : klien jika ingin tidur klien bisa Masalah belum teratasi
mematikan lampu atau mengatur suhu dan
memperhatikan tempat tidur
P:
10.55 5).Membatasi waktu tidur siang jika perlu
 Hasil : klien belum bisa untuk membatasi
waktu siang
10.58 6).Memfasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
Hasil : klien harus tidur
11.00 7).Menetapkan jadwal rutin
Hasil : klien menetapkan jadwal tidurnya
mulai dari pukul 21.00
11.02 8). Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (pengaturan posisi )
Hasil :klien posisi semi fowler
11.05 9).Menjelaskan tidur cukup selama sakit
Hasil : klien belum mengerti bahwa tidur
cukup sangat penting untuk kesehatan
11.15 10). Menganjurkan menghindari makanan
/,minuman yang menganggu tidur
Hasil : klien mengikuti anjuran
4. 11.18 DX.4 1).Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
Hasil :klien mengatakan dibantu istrinya
2). Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
11.20
selama melakukan aktivitas
Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
2. Identifikasi faktor penganggu
tidur ( fisik dan /atau
pisikolog )
3. Modifikasi lingkungan ( mis,
pengcahayaan ,kebisingan
,suhu matrasa ,tempat tidur )
4. Batasi waktu tidur siang jika
perlu
5. Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
6. Anjurkan menghindari
makanan /minuman yang
menganggu tidur
Jam: 13.40
S:
1. Klien mengatakan aktivitas
nya dibantu oleh istrinya .
2. Klien mengeluh lemas dan
 Hasil :klien mengatakan lemas dan tidak tidak mampu beraktivitas
mampu beraktivitas O:
3).Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 1. klien tampak lemas
stimulus (mis, cahaya ,suara ,kunjungan ) 2. klien tampak berbaring di
11.24
Hasil :perawat menyediakan lingkungan yang tempat tidur
nyaman
4).Menganjurkan tirah baring A:
Masalah belum teratasi
11.28 Hasil :klien mengikuti anjuran
5).Menganjurkan melakukan aktivitas secara P:
bertahap Lanjutkan intervensi
11.30
Hasil :klien melakukan aktifitas bertahap 1. Monitor pola dan jam tidur
6).Menganjurkan menghubungi perawat jika 2. Monitor lokasi dan
11.32 tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang . ketidaknyamanan selama
Hasil :klien menghubungi perawat melakukan aktivitas
7). Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara 3. Sediakan lingkungan nyaman dan
11.40 meningkatkan asupan makanan rendah stimulus (mis, cahaya
Hasil: Melayani pemberian bubur saring 200 ,suara ,kunjungan )
cc 4. Anjurkan tirah baring
5. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
6. Kalaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan .
No Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Kamis 10.05 DX. 1 1). Memonitor pola napas JAM : 13.00
6/januari / Hasil : P : 32x/i S:
2022 10.08 2). Memonitor bunyi napas tambahan - Klien mengatakan sesak nafas
Hasil : terdengar suara ronchi - Klien mengatakan batuk dan
10.10 3). Memonitor sputum dahakya belum bisa dikeluarkan
Hasil : sputum belum bisa dikeluarkan O:
10.12 4). Memposisikan semi fowler TD : 108/74 mmhg
Hasil : Klien mampu mengikuti arahan yang N : 90 x/menit
sudah duanjurkan R : 32x/menit
10.15 5). Memberikan minum hangat S : 36.5ºc
Hasil : keluarga klien memberikan air hangat SPO2: 90%
10.18 6). Memberikan oksigen ,jika perlu - Terpasang Oksigen
Hasil : Memasang oksigen 10 lpm /NRM mengunakan NRM 10 lpm
10.20 7). Mengkalaborasi pemberian obat - Terdengar suara ronchi
Hasil : Therapi nebu inhalasi Combivent A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi napas
tambahan
3. Monitor sputum
 4. Posisikan semi fowler
5. Berikan minum hangat
6. Berikan oksigen ,jika perlu
7. Kolaborasi pemberian obat
2 10.25 DX. 2 1).Mengidentifikasi lokasi , krakteristik durasi Jam: 13.20
,frekuensi ,kualitas.
Hasil : Klien mengatakan nyeri dada S:
dirasakan tertusuk-tusuk dan hilang -Klien mengatakan nyeri dada
timbul O:
10:28 2).Mengidentifikasi skala nyeri - klien tampak meringis
Hasil : Skala nyeri 4 ( sedang ) - skala nyeri 4 (sedang)
10.30 3).Mengidentifikasi faktor yang memperberat A :
dan memperingan nyeri Masalah belum teratasi
Hasil : Faktor memperberat nyeri pada klien P:
yaitu ketika klien melakukan banyak Lanjutkan intervensi
aktivitas. 1. Identifikasi lokasi , krakteristik
10.32 5).Memberikan teknik nonfamakologi durasi ,frekuesni ,kualitas .
Hasil : tidak diberikan teknik nafas dalam 2. Identifikasi skala nyeri
karna sesak 3. Identifikasi faktor yang
6).Memfasilitasi istirahat tidur memperberat dan memperingan
10.35 Hasil : tempat tidur dan mematikan lampu nyeri
jika klien mau tidur . 4. Fasilitasi istirahat tidur
nyerinya . 5. Pemberian analgetik jika perlu

3 10.45 1).Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur Jam: 13.30

 DX.3 Hasil : klien mengatakan sulit tidur
10.48 2).Mengindentifikasi faktor penganggu tidur ( S:
fisik dan /atau psikolog ) 1. Klien mengatakan sulit tidur
2. Klien mengatakan sering
Hasil : klien mengatakan sering terbangun
terbangun tengah malam
tengah malam
10.50 3).Membatasi waktu tidur siang jika perlu O:
Hasil : klien belum bisa untuk membatasi 1. Kesadaran compos mentis
waktu siang 2. Ku :lemah
10.52 4).Menetapkan jadwal rutin 3. Klien tampak gelisah
Hasil : klien menetapkan jadwal tidurnya A:
Masalah belum teratasi
mulai dari pukul 21.00
10.55 5). Melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (pengaturan posisi ) P:
Hasil :klien posisi semi fowler Lanjutkan intervensi
10.58 6). Menganjurkan menghindari makanan
/,minuman yang menganggu tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan
Hasil : klien mengikuti anjuran tidur
2. Identifikasi faktor penganggu
tidur ( fisik dan /atau pisikolog )
3. Batasi waktu tidur siang jika
perlu
4. Anjurkan menghindari makanan
/minuman yang menganggu
tidur
4. 11.18 DX.4 1).Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh Jam: 13.40
 yang mengakibatkan kelelahan S:
Hasil :klien mengatakan dibantu istrinya 1. Klien mengatakan aktivitas
2). Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan nya dibantu oleh istrinya .
11.20 2. Klien mengeluh lemas dan
selama melakukan aktivitas
tidak beraktivitas
Hasil :klien mengatakan lemas dan tidak O:
mampu beraktivitas 1. klien tampak lemas
11.24 3).Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
2. klien tampak berbaring di
stimulus (mis, cahaya ,suara ,kunjungan )
Hasil :perawat menyediakan lingkungan yang tempat tidur
nyaman A:
Hasil : klien dibantu oleh berpindah tempat Masalah belum teratasi
11.28 4).Menganjurkan tirah baring
Hasil :klien mengikuti anjuran P:
Lanjutkan intervensi
5).Menganjurkan melakukan aktivitas secara
1. Monitor pola dan jam tidur
11.30 bertahap
2. Monitor lokasi dan
Hasil :klien melakukan aktifitas bertahap
ketidaknyamanan selama
6).Menganjurkan menghubungi perawat jika
11.32 melakukan aktivitas
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang .
3. Sediakan lingkungan nyaman dan
Hasil :klien menghubungi perawat
rendah stimulus (mis, cahaya
11.40 7). Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
,suara ,kunjungan )
meningkatkan asupan makanan
4. Anjurkan tirah baring
Hasil: Melayani pemberian bubur saring 200
5. Anjurkan melakukan aktivitas
cc
secara bertahap
6. Kalaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan .