A.

KONSEP TEORI
1. DEFINISI
Anemia adalah kondisi dimana seseorang tidak memiliki cukup sel darah
merah yang sehat untuk membawa oksigen yang cukup ke jaringan tubuh.
Anemia adalah suatu kondisi di mana konsentrasi hemoglobin lebih rendah
dari biasanya. Kondisi ini mencermin kan kurang nya jumlah normal eritrosit
dalam sirkulasi. Akibat nya, jumlah oksigen yang di kirim ke jaringan tubuh
juga berkurang (Sugeng Jitowiyono, 2018).
Anemia adalah suatu kondisi konsetrasi hemoglobin kurang dari normal
anemia merefleksikan jumlah eritrosit yang kurang dari normal di dalam
sirkulasi. Akibatnya jumlah oksigen yang dihantarkan ke jaringan tubuh juga
berkurang. Anemia bukan merupakan kondisi penyakit khusus melainkan
suatu tanda adanya gangguan yang mendasari ( Brunner & Suddarth, 2015).
Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin,
dan volume pada sel darah merah (hematokrit) per 100 ml darah (Muttaqin,
2009). Anemia merupakan kondisi di mana kurangnnya konsentrasi sel darah
merah atau menurunnya kadar hemoglobin dalam darah di bawah normal,
penurunan kadar tersebut banyak dijumpai pada anak karena kurangnya kadar
zat besi atau perdarahan (Thibodeau, 2012)
Dari ketiga pendapat diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa anemia adalah
suatu keadaan dimana kadar HB dalam tubuh dibawah batas normal karena
dipengaruhi oleh berbagai hal yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pengangkut oksigen darah
2. ANATOMI FISIOLOGI
Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah
mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah
juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa
metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang
bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon
dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah. Darah terdiri dari dua
komponen,yaitu plasma darah dan sel-sel darah. Banyaknya volume darah
yang beredar di dalam tubuh manusia 8% dari berat badan atau sekitar
5600cc pada orang yang bobot tubuhnya 70kg. Dari 5600cc darah tersebut
sekitar 55% adalah plasma darah dan sekitar 45% adalah sel-sel darah. Darah
adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang
warnannya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap tergantung pada
banyaknya kadar oksigen dan karbondioksida didalamnya. Darah yang
banyak mengandung karbon diogsida warnanya merah tua. Adanya oksigen
dalam darah di ambil dengan cara bernapas, dan zat tersebut sangat berguna
pada peristiwa pembakaran/ metabolisme di dalam tubuh. Vikositas/
kekentalan darah lebih kental dari pada air yang mempunyai BJ1,041-1,065,
temperatur380C, dan PH 7,37-7,45.
Darah selamanya beredar di dalam tubuh oleh karena adanya kerja
atau pompa jantung. Selama darah beredar dalam pembuluh maka darah akan
tetap encer, tetapi kalau ia keluar dari pembuluhnya maka ia akan menjadi
beku. Pembekuan ini dapat dicegah dengan jalan mencampurkan ke dalam
darah tersebut sedikit obat anti- pembekuan/ sitrus natrikus. Dan keadaan ini
akan sangat berguna apabila darah tersebut diperlukan untuk transfusi darah.
Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak
kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah
tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan,
keadaan jantung, atau pembuluh darah.
 Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya
oksigen sampai merah tua apabila kekurangan yang mengandung besi dalam
bentuk heme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.
Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-obatan dan
bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan ke ginjal untuk dibuang
sebagai air seni.
Sel darah merah (eritrosit) bentuknya seperti cakram/ bikonkaf dan
tidak mempunyai inti. Ukuran diameter kira-kira 7,7 unit (0,007 mm), tidak
dapat bergerak. Banyaknya kira–kira 5 juta dalam 1 mm3 (41/2 juta).
Warnanya kuning kemerahan, karena didalamnya mengandung suatu zat
yang disebut hemoglobin, warna ini akan bertambah merah jika di dalamnya
banyak mengandung oksigen. Eritrosit terbungkus dalam membran sel
dengan permeabilitas tinggi. Membran ini elastis dan flexible, sehingga
memungkinkan eritrosit menembus kapilar (pembuluh darah terkecil). Setiap
eritrosit mengandung sekitar 300 juta molekul hemoglobin, sejenis
pernafasan yang mengikat oksigen. Volume hemoglobin mencapai sepertiga
volume sel. Hemoglobin adalah protein pigmen yang memberi warna merah
pada darah. Setiap hemoglobin terdiri dari protein yang disebut globin dan
pigmen non-protein yang disebut heme. Setiap heme berikatan dengan rantai
polipeptida yang mengandung besi (Fe2+). Funsi utama hemoglobin adalah
mengangkut oksigen dari paru-paru membentuk oksihemoglobin.
Bentuk dan sifat leukosit berlainan dengan sifat eritrosit apabila kita
lihat di bawah mikroskop maka akan terlihat bentuknya yang dapat berubah-
ubah dan dapat bergerak dengan perantaraan kaki palsu (pseudopodia),
mempunyai bermacam- macam inti sel sehingga ia dapat dibedakan menurut
inti selnya, warnanya bening (tidak berwarna), banyaknya dalam 1 mm3
darah kira-kira 6000-9000. Leukosit memiliki sebuah nukleus, tidak
berwarna dan menunukkan gerakan amuboid. Leukosit keluar dari pembuluh
kapiler apabila ditemukan antigen. Proses keluarnya leukosit disebut dengan
 Diapedesis. Rentang kehidupan Leukosit, setelah diproduksi di sumsum
tulang, leukosit bertahan kurang lebih satu hari dalam sirkulasi sebelum
masuk ke jaringan. Sel ini tetap dalam jaringan selama beberapa hari,
beberapa minggu, atau beberapa bulan, tergantung jenis leukositnya.

3. ETIOLOGI
Menurut Soekarti (2011) penyebab terjadinya anemia adalah:
a. Pada umumnya masyarakat indonesia (termasuk remaja putri) lebih
banyak mengkonsumsi makanan nabati yang kandungan zat
besinyasedikit, dibandingkan dengan makanan hewani, sehingga
kebutuhan tubuh akan zat besi tidak terpenuhi.
b. Remaja putri biasanya ingin tampil langsing, sehingga membatasi asupan
makanan.
c. Setiap hari manusia kehilangan zat besi 0,6 mg yang diereksi, khususnya
melalui feses (tinja)
d. Remaja putri mengalami haid setiap bulan, sehingga kehilangan zat besi
+ 1,3 mg per hari, sehingga kebutuhan zat besi lebih banyak daripada
pria.

Menurut Handayani dan Haribowo (2008), pada dasarnya gejala anemia

timbul karena dua hal berikut ini:
a. Anoksia organ target karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat
dibawa oleh darah ke jaringan.
b. Mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia.

Menurut Ani (2016), anemia gizi besi dapat terjadi karena:

a. Kandungan zat besi dari makanan yang dikonsumsi tidak mencukupi
kebutuhan.
b. Makanan yang kaya akan kandungan zat besi adalah: makanan yang
berasal dari hewani (seperti ikan, daging, hati dan ayam).
c. Makanan nabti (dari tumbuh-tumbuhan) misalnya: sayuran hijau tua,
yang walaupun kaya akan zat besi, namun hanya sedikit yang bisa
diserap baik oleh usus
d. Menurut (Handayani.,Haribowo. 2008) penyebab anemia dapat
dikelompokan sebagai berikut:
a. Gangguan produksi eritrosit yang dapat terjadi karena:
1) Perubahan sintesa Hb yang dapat menimbulkan anemi difisiensi
Fe, Thalasemia, dan anemi infeksi kronik
2) Perubahan sintesa DNA akibat kekurangan nutrien yang dapat
menimbulkan anemi pernisiosa dan anemi asam folat.
3) Fungsi sel induk (stem sel) terganggu , sehingga dapat
menimbulkan anemia aplastik dan leukemia. d. Infiltrasi sumsum
tulang, misalnya karena karsinoma.
b. Kehilangan darah
1) Akut karena perdarahan atau trauma atau kecelakaan yang
terjadi secara mendadak.
2) Kronis karena perdarahan pada saluran cerna atau menorhagia.
c. Meningkatnya pemecahan eritrosit (hemolisis) Hemolisis dapat
terjadi karena :
1) Faktor bawaan, misalnya, kekurangan enzim G6PD (untuk
mencegah kerusakan eritrosit
2) Faktor yang didapat, yaitu adanya bahan yang dapat merusak
eritrosit misalnya, ureum pada darah karena gangguan ginjal
atau penggunaan obat acetosal.
d. Bahan baku untuk pembentukan eritrosit tidak ada
Bahan baku yang dimaksud adalah protein , asam folat, vitamin B12,
dan mineral Fe. Sebagian besar anemia anak disebabkan oleh
kekurangan satu atau lebih zat gizi esensial (zat besi, asam folat,
B12) yang digunakan dalam pembentukan sel-sel darah merah.
Anemia bisa juga disebabkan oleh kondisi lain seperti penyakit
malaria, infeksi cacing tambang
4. PATOFISIOLOGI
Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum tulang atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya.Kegagalan sumsum
tulang dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor,
atau akibat penyebab yang tidak diketahui.Lisis sel darah merah terjadi dalam
sel fagositik atau dalam sistem retikulo endothelial, terutama dalam hati dan
limpa. Sebagai hasil sampingan dari proses tersebut, bilirubin yang terbentuk
dalam fagositi akan memasuki aliran darah. Apabila sel darah merah
mengalami penghancuran dalam sirkulasi, maka hemoglobin akan muncul
dalam plasma. Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas
hemoglobin plasma, makan hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus
ginjal dan ke dalam urin. Pada dasarnya gejala anemia timbul karena dua hal,
yaitu anoksia organ target karena berkurangnya jumlah oksigen yang dapat
dibawa oleh darah ke jaringan dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap
anemia. Kombinasi kedua penyebab ini akan menimbulkan gejala yang
disebut sindrom anemia (Handayani, 2008).
Berdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada
tiga kelompok (Handayani.,Haribowo. 2008) :
a. Anemia akibat produksi sel darah merah yang menurun atau gagal
Pada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit
atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik.Hal ini
terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan
mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit
berjalan normal. Kondisi kondisi yang mengakibatkan anemia ini antara
lain sickle cell anemia, gangguan sumsum tulang dan stem cell, anemia
defisiensi zat besi, vitamin B12, dan Folat, serta gangguan kesehatan lain
yang mengakibatkan penurunan hormon yang diperlukan untuk proses
eritropoesis.
b. Anemia akibat penghancuran sel darah merah
Bila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu bertahan
terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur lebih cepat
sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Penyebab anemia hemolitik
yang diketahui atara lain:
1) Keturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia.
2) Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa hewan, atau
beberapa jenis makanan.
3) Toksin dari penyakit liver dan ginjal kronis.
4) Autoimun
5) Pemasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar,
paparan kimiawi, hipertensi berat, dan gangguan thrombosis.
c. Anemia akibat kehilangan darah
Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada
perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. Perdarahan kronis
umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal (misal ulkus,
hemoroid, gastritis, atau kanker saluran pencernaan), penggunaan obat
obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis (misal OAINS),
menstruasi, dan proses kelahiran
 5. PATHWAY KEPERAWATAN

perdarahan Kerusakan SDM Produksi SDM tidak cukup banyak

Penurunan SDM berlebihan

Penurunan kadar Hb

ANEMIA

Peningkatan O2 oleh RBC Hipoksia Penurunan Produksi SDM

oleh susmsung tulang
Aliran darah keorgan vital Suplai O2/Na belakang
kejariangan turun Kompensasi sumsm tulang
O2 dan nutrisi tidak transport belakang memproduksi SDM
secara adekuat
Pengiriman O2 Pengiriman Kerusakan sumsum tulang
terganggu nutrisi terganggu
Perfusi jaringan terganggu belakang

Perubahan pembentukan Defisiensi nutrisi

Gangguan Perfusi Jaringan ATP

Nausea
Pola nafas terganggu Energy yang dihasilkan

Anoreksia
Sirkulasi O2 terganggu Kelemahan fisik

Dispneu Cepat lelah BB Menurun

Pola Nafas Tidak Efektif Lemas Turgor kulit jelek

Pusing
Mukosa mulut kering

Intoleransi Aktivitas
Perubahan Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
6. MANIFESTASI KLINIK
Menurut (Handayani & Haribowo, 2008) tanda dan gejala anemia yaitu:
a. Gejala umum pada anemia
Gejala umum anemia disebut sindrom anemia. Gejala umum anemia
merupakan gejala yang timbul pada semua anemia pada kadar
hemoglobin yang sudah menurun di bawah nilai normal. Gejala-gejala
tersebut diklasifikasikan menurut organ yang terkena:
1) Sistem kardiovaskuler: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak
nafas, saat beraktivitas, gagal jantung
2) Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata
berkunang, kelemahan otot, iritabilitasi, lesu, serta perasaan dingin
pada akstermitas
3) Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun d. Epitel: warna
kulit pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut
tipis dan halus
b. Gejala khas masing-masing anemia
Gejala khas menjadi ciri dari masing-masing jenis anemia adalah:
1) Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis
angularis
2) Anemia defisiensi asam folat: lidah merah
3) Anemia hemolitik: icterus dan hepatosplenomegaly
4) Anemia aplastic: pendarahan kulit atau mukosa dan tanda infeksi.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan diagnose
anemia adalah (Handayani, 2008):
a. Pemeriksaan laboratorium hematologis
1) Tes penyaring: dilakukan pada tahap awal pada setiap kasus anemia.
Pemeriksaan ini meliputi pengkajian pada komponen-komponen,
 seperti kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, dan
MCHC), asupan darah tepi.
2) Pemeriksaan rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit
dan trombosit. Pemeriksaan yang dikerjakan meliputi laju endap
darah (LED), hitung diferensial, dan hitung retikulosit.
3) Pemeriksaan sumsum tulang: dilakukan pada kasus anemia dengan
diagnosis definitive meskipun ada beberapa kasus diagnosisnya
tidak memerlukan pemeriksaan sumsum tulang.
b. Pemeriksaan laboratorium nonhematologis
1) Faal ginjal
2) Faal endokrin
3) Asam urat
4) Faat hati
5) Biakan kuman
c. Pemeriksaan penunjang lain
1) Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan hispatologi.
2) Radiologi: torak, bone survey, USG, atau limfangiografi.
3) Pemeriksaan sitogenetik.
4) Pemeriksaan biologi molekuler (PCR: polymerase chain reaction,
FISH: fluorescence in situ hybridization).
8. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang tepat dilakukan untuk pasien anemia sesuai jenisnya,
dapat dilakukan dengan (Handayani.,Haribowo. 2008) :
a. Anemia Aplastik
1) Transplantasi sumsum tulang
2) Pemberian terapi imunosupresif dengan globulin antitimosit (ATG).
3) Hentikan semua obat yang menyebabkan anemia tersebut.
4) Cegah timbulnya gejala-gejala dengan melakukan transfuse sel-sel
darah merah dan trombosit.
 5) Lindungi pasien yang rentan terhadap leukopenia dari kontak
dengan orang-orang yang menderita infeksi
b. Anemia defisiensi besi
1) Teliti sumber penyebab yang mungkin dapat berupa malignasi
gastrointestinal, fibroid uteri, atau kanker yang dapat disembuhkan.
2) Lakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui darah samar
3) Berikan preparat besi orang yang diresepkan.
4) Hindari tablet dengan salut enteric, karena diserap dengan buruk.
5) Lanjutkan terapi besi sampai setahun setelah perdarahan terkontrol.
c. Anemia megaloblastik (defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat)
Anemia defisiensi vitamin B12:
1) Pemberian suplemen vitamin atau susu kedelai difortifikasi (pada
vege tarian ketat)
2) Suntikan vitamin B12 secara IM untuk kelainan absorpsi atau tidak
terdapatnya faktor-faktor instriksik.
3) Cegah kambuhan dengan vitamin B12 selama hidup untuk pasien
anemia pernisiosa atau malabsorpsi yang tidak dapat diperbaiki.

Anemia defisiensi asam folat:

1) Pemberian diit nutrisi dan 1 mg gram asam folat setiap hari
2) Asam folat IM untuk sindrom malabsorpsi
3) Asam folat oral diberikan dalam bentuk tablet (kecuali vitamin
prenatal).
d. Anemia sel sabit
1) Arus utama terapi adalah hidrasi dan analgesia
2) Hidrasi dengan 3-5L cairan intravena dewasa per hari
3) Berikan dosis adekuat analgesik narkotik.
4) Gunakan obat anti inflamasi non steroid untuk nyeri yang lebih
ringan.
 5) Transfusi dipertahankan untuk krisis aplastik, krisis yang tidak
responsive terhadap terapi, pada preoperasi untuk mengencerkan
darah sabit, dan kadang-kadang setengah dari masa kehamilan untuk
mencegah krisis.
9. KOMPLIKASI
Komplikasi anemia menurut (Sugeng Jitowiyono, 2018) adalah:
a. Kelelahan berat, bila anemia cukup parah seseorang mungkin merasa
sangat lelah sehingga tidak bisa menyelesaikan tugas sehari – hari.
b. Komplikasi kehamilan, wanita hamil dengan anemia defisiensi folat
mungkin lebih cenderung mengalami komplikasi, seperti kelahiran
prematur.
c. Masalah jantung, anemia dapat menyebabkan detak jantung cepat atau
ireguler (aritmia). Bila seseorang menderita anemia, jantung harus
memompa lebih banyak darah untuk mengimbangi kekurangan oksigen
dalam darah. Hal ini menyebabkan jantung membesar atau gagal jantung.
d. Kematian¸beberapa anemia turunan, seperti anemia sel sabit, bisa
menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa. Kehilangan banyak
darah dengan cepat mengakibatkan anemia akut dan berat dan bisa
berakibat fatal.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur : biasa nya yang terserang anemia
umumnya adalah dewasa, Jenis Kelamin : biasa nya yang dominan terkena
Anemia adalah perempuan, Agama, Status perkawinan, Pendidikan,
Pekerjaan, Tanggal Masuk, No. Register, Diagnosa medis Penanggung
jawab, meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
hubungan dengan pasien
b. Alasan Masuk Klien mengeluh pusing,lemah,mual dan muntah,badan terasa
letih,pucat,akral dingin
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keletihan, kelemahan, malaise umum, Kebutuhan untuk tidur dan
istirahat lebih banyak, Klien mengatakan bahwa ia depresi, Sakit kepala,
Nyeri mulut & lidah, Kesulitan menelan, Dyspepsia, anoreksia, Klien
mengatakan BB menurun, Nyeri kepala,berdenyut, sulit berkonsentrasi,
Penurunan penglihatan, Kemampuan untuk beraktifitas menurun
2) Riwayat kesehatan dahulu
Pengkajian riwayat dahulu yang mendukung dengan melakukan
serangkaian pertanyaaa
1) Apakah sebelumnya klien pernah menderita anemia
2) Apakah meminum suatu obat tertentu dalam jangka lama.
3) Apakah pernah menderita penyakit malaria
4) Apakah pernah mengalami pembesaran limfe
5) Apakah pernah mengalami penyakit keganasan yang tersebar seperti
kanker payudara, leukimia, dan multipel myeloma
6) Apakah pernah kontak dengan zat kimia toksik dan penyinaran
dengan radiasi
 7) Apakah pernah menderita penyakit menahun yang melibatkan ginjal
dan hati.
8) Apakah pernah menderita penyakit infeksi dan defisiensi endoktrin.
9) Apakah pernah mengalami kekurangan vitamin penting, seperti
vitamin B12 asam folat, vitamin C dan besi.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Kecendrungan keluarga untuk anemia
2. Adanya anggota keluarga yang mendapat penyakit anemia
congenital.
3. Keluarga adalah vegetarian berat.
4. Social ekonomi keluarga yang rendah.
d. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 ( E:4 V:5 M:6) TTV :
TD :Biasanya menurun
N :Biasana meningkat
P :Biasanya cepat
S :Biasanya meningkat32

e. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bagaimana kesimetrisan,warna rambut,kebersihan kepala,rambut kering,
mudah putus, menipis, ada uban atau tidak, sakit kepala, pusing
b. Mata
Sclera tidak ikterik,konjungtiva anemis,pupil isokor
c. Telinga
Kesimetrisan telinga, fungsi pendengaran, kebersihan telinga
d. Hidung
 Kesimetrisan,fungsi penciuman, kebersihan, apakah ada perdarahan pada
hidung atau tidak.
e. Mulut
Keadaan mukosa mulut, kebersihan mulut, keadaan gigi, kebersihan gigi,
stomatitis (sariawan lidah dan mulut)
f. Leher
Kesimetrisan, adanya pembesaran kelenjar tyroid / tidak, adanya
pembesaran kelenjar getah bening.
g. Thorax Paru-paru
Pergerakan dinding dada, takipnea,orthopnea, dispnea (kesulitan
bernapas), napas pendek, dan cepat lelah saat melakukan aktivitas
jasmani merupakan menifestasi berkurangnya pengiriman oksigen.
h. Ekstermitas
Pucat pada kulit, dasar kuku, dan membrane mukosa, Kuku mudah patah
dan berbentuk seperti sendok, kelemahan dalam melakukan aktifitas
i. Punggung
Kesimetrisan punggung,warna kulit, dan keberishan.
j. Persyarafan
1) Nervus I (Olfaktorius) : Suruh klien menutup mata dan menutuo
salah satu lubang hidung, mengidentifikasi dengan benar bau yang
berbeda (misalnya jeruk nipis dan kapas alkohol)
2) Nervus II (Optikus) : Persepsi terhadap cahaya dan warna, periksa
diskus optikus, penglihatan perifer.
3) Nervus III (Okulomotorius) : Kelopak mata terhadap posisi jika
terbuka, suruh klien mengikuti cahaya
4) Nervus IV (Troklearis) : Suruh klien menggerakan mata kearah
bawah dan kearah dalam.
5) Nervus V (Trigeminus) : Lakukan palpasi pada pelipis dan rahang
ketika klien merapatkan giginya dengan kuat, kaji terhadap
 kesimetrisan dan kekuatan, tentukan apakan klien dapat merasakan
sentuhan diatas pipi (bayi muda menoleh bila area dekat pipi
disentuh) dekati dari samping, sentuh bagiang mata yang berwarna
dengan lembut dengan sepotong kapas untuk menguji refleks
berkedip dan refleks kornea.
6) Nervus VI (Abdusen) : Kaji kemampuan klien untuk menggerakan
mata secara lateral.
7) Nervus VII (Fasialis) : Uji kemampuan klien untuk mengidentifikasi
larutan manis (gula), asam (lemon). Kaji fungsi motorik dengan cara
tersenyumdan menglihatkan giginya.
8) Nervus VIII (Vestibulocochlearis) : Uji pendengaran.
9) Nervus IX (Glosofaringeus) : Uji kemampuan klien untuk
mengidentifikasi rasa pada lidah.
10) Nervus X (Vagus) : Kaji klien refleks menelan, sentuhkan tong
spatel pada lidah ke posterior faring untuk menentukan refleks
muntah, jangan menstimulasi jika ada kecurigaan epiglotitis.
11) Nervus XI (Asesorius) : Suruh klien memutar kepala kesamping
dengan melawan tahanan, minta klien untuk mengangkat bahunya
kemudian kita tahan apakah klien mampu untuk melawannya.
12) Nervus XII (Hipoglasus) : Minta klien untuk mengeluarkan
lidahnya,periksa deviasi garis tengah, dengarkan kemampuan anak
untuk mengucapkan ‘R
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif berhubungan dengan
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas

DO :

- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot tambahan

b. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
 DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan

dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
C. RENCANA TINDAKAN
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN
TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
HASIL
1. Perfusi jaringan NOC : 1. Awasi tanda-tanda vital, 1. Memberikan
kardiopulmonal tidak efektif  Cardiac kaji pengisian kapiler, informasi tentang
pump Effectiveness
b/d gangguan afinitas Hb warna kulit, membrane derajat/keadekuatan
oksigen, penurunan konsentrasi  Circulatio mukosa dan dasar kuku perfusi jaringan dan
Hb, Hipervolemia, n status 2. Tinggikan kepala tempat membantu
Hipoventilasi, gangguan  Tissue tidur sesuai toleransi menentukan
transport O2, gangguan aliran Prefusion : cardiac, periferal 3. Awasi upaya pernafasan kebutuhan intervensi
arteri dan vena  Vital Sign dengan auskultasi bunyi 2. Meningkatan ekpansi
DS: Statusl nafas dan selidiki paru dan
 Nyeri dada Setelah dilakukan asuhan keluhan nyeri memaksimalkan
 Sesak nafas selama………ketidakefektifan dada,palpitasi oksigenasi untuk
perfusi jaringan kardiopulmonal 4. Kaji untuk respon kebutuhan seluler
DO
teratasi dengan kriteria hasil: melambat, mudah 3. Dyspnea, gemericik
 AGD abnormal
 Tekanan systole dan diastole teransang, agitasi, menunjukkan GJK
 Aritmia
dalam rentang yang bingung, gangguan karena regangan
 Bronko spasme
diharapkan memori jantung lama
 Kapilare refill > 3 dtk
 CVP dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian /peningkatan
 Retraksi dada
  Penggunaan otot-otot  Nadi perifer kuat dan terapi kompensasi curah
tambahan simetris jantung
 Tidak ada oedem perifer dan 4. Dapat
asites mengindentifikasikan
 Denyut jantung, AGD, ejeksi gangguan fungsi
fraksi dalam batas normal serebral karena

 Bunyi jantung abnormal hipoksia atau

tidak ada defisiensi vitamin

 Nyeri dada tidak ada B12

 Kelelahan yang ekstrim tidak 5. Memaksimalkan

ada transport oksigen

kedalam tubuh
 Tidak ada
ortostatikhipertensi

2. Pola Nafas tidak efektif NOC: 1. Observasi pola nafas, 1. Mengetahui pola dan
 Respiratory status :
berhubungan dengan : suara nafas, catat adanya suara nafas klien
Ventilation
 Hiperventilasi suara nafas tambaha 2. Upaya untuk
 Respiratory status : Airway 2. Monitor respirasi dan mengetahui Tindakan
 Penurunan
patency status O2 yang tepat dalam
energi/kelelahan
 Vital sign Status 3. Monitor vital sign penanganan masalah
 Perusakan/pelemahan
Setelah dilakukan tindakan
 muskulo-skeletal keperawatan selama 4. Posisikan Klien klien
 Kelelahan otot ………..pasien menunjukkan 5. Kolaborasi dengan tim 3. Memaksimalkan
pernafasan keefektifan pola nafas, Kesehatan lain dalam Ventilasi
 Hipoventilasi sindrom dibuktikan dengan kriteria pemberian terapi 4. Membantu mengatasi
 Nyeri hasil: 6. Ajarkan bagaimana cara keluhan klien

 Kecemasan a. Mendemonstrasikan batuk batuk efektif 5. Untuk mengurangi

 Disfungsi efektif dan suara nafas yang 7. Informasikan kepada keluhan sesak

Neuromuskuler bersih, tidak ada sianosis dan klien tentang tehnik 6. Membantu
dyspneu (mampu relaksasi mengurangi sputum
 Obesitas
mengeluarkan sputum, dan mengurangi
 Injuri tulang belakang
mampu bernafas dg mudah, keluhan sesak
tidakada pursed lips) 7. Mengurangi nyeri dan
DS:
b. Menunjukkan jalan nafas memberi rasa nyaman
 Dyspnea
yang paten (klien tidak
 Nafas pendek
merasa tercekik, irama nafas,
DO:
frekuensi pernafasan dalam
 Penurunan tekanan
rentang normal, tidak ada
inspirasi/ekspirasi
suara nafas abnormal)
 Penurunan pertukaran
c. Tanda Tanda vital dalam
udara per menit
rentang normal (tekanan
 Menggunakan otot
darah, nadi, pernafasan)
 pernafasan tambahan
 Orthopnea
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
 Penurunan kapasitas
vital
 Respirasi: < 11 – 24
x /mnt

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC: 1. Monitor vital sign 1. Memaksimalkan

kurang dari kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy 2. Monitor asupan Nutrisi ventilasi
Berhubungan dengan : of nutrient pasien, tentukan status 2. Untuk mengetahui
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status : food and gizi pasien dan pemenuhan nutrisi
memasukkan atau mencerna Fluid Intake kemampuan pasien setiap hari, dan
nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control untuk memenuhi status mengetahui
biologis, psikologis atau Setelah dilakukan tindakan gizi kekurangan nutrisi
ekonomi. keperawatan selama….nutrisi 3. Timbang BB dan ukur pada pasien
DS: kurang teratasi dengan indikator: TB, ciptakan lingkungan 3. Mengidentifikasi
 Nyeri abdomen  Albumin serum yang optimal pada saat ketidakseimbangan
 Muntah  Pre albumin serum mengkonsumsi makanan nutrisi dan untuk
  Kejang perut  Hematokrit 4. Kolaborasi dengan ahli meningkatkan nafsu
 Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin gizi makan klien
setelah makan  Total iron binding 5. Berikan informasi 4. Untuk membantu
DO: capacity tentang kebutuhan tubuh memenuhi asupan
 Diare Jumlah limfosit gizi pasien sesuai

 Rontok rambut yang kebutuhan.

berlebih 5. Memberi informasi

 Kurang nafsu makan kepada pasien tentang

nutrisi apa yang
 Bising usus berlebih
diperlukan sesuai
 Konjungtiva pucat
dengan kondisinya,
 Denyut nadi lemah
serta untuk
 
meningkatkan intake
nutrisi
6. Meningkatkan
pengetahuan keluarga
pasien untuk dapat
menjaga
keseimbangan nutrisi
4. Kerusakan integritas
berhubungan dengan :
Eksternal                          eritema dan kepucatan
 Hipertermia
hipotermia
 Substansi kimia
 Kelembaban
 Faktor
(misalnya : alat yang dapat
menimbulkan
tekanan, restraint)
 Immobilitas fisik
 Radiasi
 Usia yang ekstrim
 Kelembaban kulit
 Obat-obatan
Internal :
kulit NOC : 1. Monitor Vital Sign 1. Memaksimalkan
a. Tissue Integrity : Skin and
2. Observasi terhadap Ventilasi
Mucous Membranes
2. Menghindari
b. Wound Healing : primer dan
atau dan palpasi area sekitar kerusakan- kerusakan
sekunder
terhadap kehangatan dan kapiler-kapiler
Setelah dilakukan tindakan
pelunakan jaringan tiap 3. Hangat dan pelunakan
keperawatan selama…..
merubah posisi adalah tanda
kerusakan integritas kulit pasien
mekanik 3. Lakukan massage pada kerusakan jaringan
teratasi dengan kriteria hasil:
daerah yang menonjol 4. Sirkulasi dan aliran
 Integritas kulit yang baik
luka, yang baru mengalami darah tetap terjaga
bisa dipertahankan (sensasi,
tekanan pada waktu 5. Agar tidak terjadi
elastisitas, temperatur,
berubah posisi nyeri dan iritasi
hidrasi, pigmentasi) 4. Rubah posisi tiap 2 jam 6. Mempertahankan
 Tidak ada luka/lesi pada 5. Gunakan bantal air atau tingkat fungsi yang
kulit pengganjal yang lunak ada dan mobilitas
 Perfusi jaringan baik di bawah daerah-daerah ekstremitas yang
 Menunjukkan pemahaman yang menonjol sakit.
dalam proses perbaikan kulit
 Perubahan status dan mencegah terjadinya 6. Anjurkan untuk
metabolik sedera berulang melakukan latihan ROM
 Tonjolan tulang  Mampu melindungi kulit dan (range of motion) dan
 Defisit imunologi mempertahankan mobilisasi jika mungkin

 Berhubungan dengan kelembaban kulit dan

dengan perkembangan perawatan alami

 Perubahan sensasi  Menunjukkan  terjadinya

 Perubahan status nutrisi proses penyembuhan luka

(obesitas, kekurusan)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
 Gangguan pada bagian
tubuh
 Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
 Gangguan permukaan
 kulit (epidermis)

5. Intoleransi aktivitas NOC : 1. Monitor TTV 1. Memaksimalkan

Berhubungan dengan : a. Self Care : ADLs 2. Observasi adanya ventilasi
 Tirah Baring b. Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
2. Untuk mempermudah
atau imobilisasi c. Konservasi eneergi melakukan aktivitas,
pemberian asuhan
 Kelemahan Setelah dilakukan tindakan Kaji adanya faktor yang
keperawatan
menyeluruh keperawatan selama …. Pasien menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimban bertoleransi terhadap aktivitas 3. Bantu klien untuk 3. Mempermudah klien
dalam memilih
gan antara suplei oksigen dengan Kriteria Hasil : mengidentifikasi
 Berpartisipasi dalam aktivitas yang mampu aktivitas yang akan
dengan kebutuhan
aktivitas fisik tanpa disertai dilakukan, Bantu untuk dilakukan sesuai
 Gaya hidup
peningkatan tekanan darah, memilih aktivitas dengan kemampuan
yang dipertahankan.
DS: nadi dan RR konsisten yang sesuai 4. Agar intoleransi
 Melaporkan secara  Mampu melakukan aktivitas dengan kemampuan aktivitas klien dapat
verbal adanya kelelahan sehari hari (ADLs) secara fisik, psikologi dan teratasi dengan tepat
atau kelemahan. mandiri sosial dan baik.
 Adanya dyspneu atau  Keseimbangan aktivitas dan 4. Kolaborasikan dengan
5. Agar klien
ketidaknyamanan saat istirahat Tenaga Rehabilitasi
bersemangat dalam
beraktivitas. Medik dalam
DO : merencanakan progran menjalani
 Respon abnormal dari terapi yang tepat. aktivitasnya
tekanan darah atau nadi 5. Sediakan penguatan
terhadap aktifitas positif bagi yang aktif
 Perubahan ECG : beraktivitas
aritmia, iskemia