LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Stroke adalah gangguan perderahan darah otak yang menyebabkan deficit
nueorologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemorogi sirkulasi saraf
otak (sudoyo Aru). Istilah stroke biasanya digunakan seacara spesifik untuk
menjelaskan infark serebrum. (Nuratif dan Kusuma, 2015).
Stroke didefisinikan sebagai defisit (gangguan) fungsi soistem saraf yang
terjadi mendadak dan disebabkan oleh gangguan peredarahan darah
otak.Stroke terjadi akibat gangguan pembuluh darah di otak. Otak yang
seharusnya mendapat pasokan oksigen ke otak akan memunculkan kematian
sel saraf (neuron). Gangguam fungsi otak ini akan menimbulkan gejala stroke
(Pinzon Rizaldy & Asanti Laksmi, 2010).

B. Klasifikasi
Menurut Indrawati, dkk. (2016), mekanisme stroke dibagi menjadi dua
kategori yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik atau stroke
iskemik.
1. Stroke hemoragik
Stroke yang disebabkan karena adanya perdarahan akibat bocor
atau pecahnya pembuluh darah ke otak. Aneurisma atau pembengkakan
pembuluh darah di otak.Aneuarisme atau pembengkakan pembuluh darah
adalah salah satu penyebab yang umum dialami penderita stroke
hemoragik. Seiring bertambahnya usia, maka ada satu beberapa bagian
dari dinding pembuluh darah yang lemah bisa mengakibatkan pembuluh
darah tersebut pecah. Selain usia, faktor yang berisiko untuk terjadinya
stroke hemoragik adalah faktor keturunan dan secara umum terjadi karena
penderita memiliki tekanan darah yang tinggi atau hipertensi.
Hipertensi kronis yang diderita pasien juga dapat menyebabkan
perubahan struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis (radang
 pada pembuluh darah) atau nekrosis fibrinoid (nekrosis/kematian sel
karena kerusakan pembuluh darah yang termediasi imun). Selain
mengakibatkan gangguan aliran darah ke bagian otak, pecahnya
pembuluh darah arteri juga akan menekan otak dan menyebabkan jaringan
otak membengkak. Ada dua jenis stroke hemoragik antara lain :
a. Perdarahan intraserbral yang merupakan jenis paling umum dari
stroke hemoragik. Hal ini terjadi saat arteri di otak pecah dan
membanjiri jaringan sekitarnya dengan darah, pendarahan yang sering
dijumpai berada didaerah putamen, thalamus, subkrotikel, nucleus,
kaudatus, dan cerebellum.
b. Pendarahan subarachnoid adalah perdarahan di daerah antara lapisan
dalam (piameter) dan lapisan tengah (aracnoid mater) dan jaringan
tipis pelindung otak (meninges).
2. Stroke non hemoragik atau stroke iskemik
Terjadi karena pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke
otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh
aterosklerosis yaitu penumpukan kolestrol pada dinding pembuluh darah
atau bekuan darah yang telah menyumbat pembuluh darah atau bekuan
darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak.
Stroke iskemik dbagi menjadi 3 jenis yaitu : (1) stroke trombotik
(proses terbentuknya thrombus hingga menjadi gumpalan); (2) stroke
embolik (tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah); (3)
hipoperfusion sistemik (aliran darah ke seluruh bagian tubuh berkurang
karena adanya gangguan denyut jantung).

C. Etiologi
Menurut Adam dan Victor (2013), penyebab kelainan pembuluh darah
otak yang dapat mengakibatkan stroke, antara lain :
1. Trombosis aterosklerosis
2. Transient iskemik
3. Emboli
4. Perdarahan hipertensi
5. Ruptur dan sakular aneurisma atau malformasi arterivena
6. Arteritis
7. Trombophlebitis serebral : infeksi sekunder telinga, sinus paranasal, dan
wajah.
8. Kelaianan hematologi : antikoagulan dan thrombolitik, kelainan faktor
pembekuan darah, polisitemia, sickle cell disease, trombotik
trombositopenia purpura, trombositosis, limpoma intravaskular.
9. Trauma atau kerusakan karotis dan arteri basilar
10. Angiopati amiloid
11. Kerusakan aneuriisma aorta
12. Komplikasi angiografi

Banyak faktor yang dapat meningkatkan risiko stroke. Beberapa faktor juga
dapat meningkatkan kemungkinan anda terkena serangan jantung. Faktor
resiko stroke antara lain :
1. Faktor Resiko Gaya Hidup
a. Kelebihan berat badan dan obesitas
b. Aktivitas fisik
c. Konsumsi alkohol
d. Pengguanaan obat – obatan terlarang, seperti kokain dan
methamphetamine
2. Faktor Resiko Medis
a. Tekanan darah tinggi. Risiko stroke meningkat jika tekanan darah
lebih tinggi dari 120 / 80 mmHg
b. Merokok atau menjadi perokok pasif
c. Kolestrol tinggi
d. Diabetes
e. Sllep apnea atau gangguan tidur
f. Penyakit kardiovaskuler
 3. Faktor –Faktor Lain :
a. Riwayat keluarga stroke, serangan jantung atau TIA
b. Berusia 55 ke atas
c. Suku bangsa. Orang afrika – amerika memiliki risiko lebih tinggi
terkena stroke dari pada ras lain.
d. Jenis kelamin. Pria memiliki risiko stroke lebih tinggi dari pada
wanita, namun wanita lebih mungkin untuk meninggal karena stroke
dari pada pria. wanita juga memiliki risiko terkena stroke dari
penggunaan pil KB atau terapi hormone, serta dari kehamilan dan
persalinan (Safitri, 2016).

D. Manifetasi klinis
a. Tiba – tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
b. Tiba – tiba hilangnya rasa peka
c. Bicara cedal atau pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan pengelihatan
f. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
(Nurarif dan Kuksuma 2015)

E. Patofisiologi
l. Patofisiologi Stroke Iskemik
 Stroke iskemik terjadi karena berkurangnya aliran darah ke otak
atau bagian otak sehingga terjadi kekurangan oksigen dan glukosa serta
zat-zat lain yang penting dan diperlukan untuk kehidupan sel-sel, otak dan
pembuangan CO2 dan asam laktat. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi aliran darah di otak, antara lain:
a) Keadaan pembuluh darah dapat menyempit akibat aterosklerosis atau
tersumbat oleh thrombus atau embolus
b) Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat dan hematokrit
yang meningkat menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat,
anemia yang berat menyebabkan oksigenasi otak menurun
c) Tekanan darah sistematik memgang peranan terhadap tekanan perfusi
otak
d) Kelainan jantung menyebbakan menurunnya curah jantung serta
lepasnya embolus yang menimbulkan iskemai otak.
Sebagai akibat dari menurunnya aliran darah ke sebagian otak
tertentu, maka akan terjadi seragkaian proses patologik pada daerah
iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat selular, berupa perubahan
fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama
serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan
kematian neuron.
2. Patofisiologi Stroke Hemoragik
a. Patofisiologi Perdarahan Intraserebral
Penyebab perdarahan intraserebral dapat bersifat primer akibat
hipertensi kronik dan sekunder akibat anomaly vaskuler congenital,
koagulopati, tumor otak, vaskulitis, post stroke iskemik dan
penggunaan obat anti koagulan.
b. Patofisiologi perdarahan subarachnoid
Perdarahan subarachnoid jumlahnya realtif kecil yaitu sekitar 4,2%.
Perdarahan subarachnoid terjadi karena pecahnya anuerisme sakuler
80% kasus perdarahan subarachnoid non traumatic. Anuerisme
sakuler merupakan proses degenerasi vaskler akibat didapat proses
hemodinamika pada bifurcation pembuluh arteri otak terutama di
daerah sirkulus willisi. Darah masuk ke subarachnoid pada sebagian
besar kasus menyebabkan sakit kepala hebat diikuti penurunan
kesadaran dan rangsangan meningeal.
F. Pathways
Aterosklerosis Trombos dan Emboli

Perubahan Menyumbat pembuluh darah otak

perfusi
jaringan Suplai darah ke otak menurun
serebral
Iskemia dan hipoksia jaringan otak
Resiko
Kematian jaringan dan sel-sel otak
kerusakan
integritas kulit

Penurunan kesadaran dan tirah baring Defisit neurologis

mucus berlebihan Kerusakan system motorik dan sensorik

Hambatan
komunikasi verbal
Bersihan Kelemahan dan kelumpuhan
jalan nafas
tidak efektif

Hambatan
mobilitas fisik

Defisit perawatan
diri

(Hariyanto dan Sulistyowati, 2015)

G. Pemeriksaan penunjang
1. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari
perdarahan seperti aneurisma malformasi vaskuler
2. Lumbal pungsi, CT scan , EEG,Magnetic Resonance Imagingp (MRI)
3. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah system
karotis) (Mutaqqin, 2008).

H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis pada pasien stroke adalah :
a. Diueretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikogulan untuk mencegah terjadihnya thrombosis embolisasi dari
tempat lain dalam system kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
(Smetlezer & Bare, 2010).
2. Penatalaksanaan stroke menurut Wijaya dan Putri (2013) adalah:
a. Penatalaksanaan umum
1) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral
dekubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi bertahap
bila hemodinamik stabil.
2) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila perlu
berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah.
3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter.
4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal.
5) Suhu tubuh harus dipertahankan.
 6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan
baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran
menurun dianjurkan pipi NGT.
7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi.
b. Penatalaksanaan medis
1) Trombolitik (streptokinase).
a) Anti platelet (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol).
b) Antikoagulan (heparin).
c) Hemorrhage (pentoxyfilin).
d) Antagonis serotonin (noftidrofurly).
e) Antagonis calsium (nomodipin, piracetam).
2) Penatalaksanaan khusus atau komplikasi
a) Atasi kejang (antikonvulsan).
b) Atasi tekanan intrakranial yang meninggi (manitol, gliserol,
furosemid, intubasi, steroid dll).
c) Atasi dekompresi (kraniotomi).
3) Untuk penatalaksanaan faktor resiko : atasi hipertensi (anti
hipertensi), atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia), atasi
hiperurisemia (anti hiperurisemia)

I. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Data riwayat kesehatan
 1) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsuung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas ataupun sedang beristirahat.
Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai
tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
2) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin,
vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
4) Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang
berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status
dalam pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah
sehari-hari.
d. Aktivitas sehari-hari
1) Nutrisi
Klien makan sehari-hari apakah sering makan makanan yang
mengandung lemak, makanan apa yang ssering dikonsumsi oleh
pasien, misalnya : masakan yang mengandung garam, santan,
goreng-gorengan, suka makan hati, limpa, usus, bagaimana nafsu
makan klien.
2) Minum
Apakah ada ketergantungan mengkonsumsi obat, narkoba, minum
yang mengandung alkohol.
3) Eliminasi
 Pada pasien stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi
BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi,
bagaimana eliminasi BAK apakah ada kesulitan, warna, bau,
berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkn mengalami
inkotinensia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau
riwayat operasi.

2) Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus
III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan
dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
3) Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
4) Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus, adanya kesulitan dalam menelan.
5) Dada
a) Inspeksi : Bentuk simetris
b) Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
c) Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
d) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi,
suara jantung I dan II murmur atau gallop.
 6) Abdomen
a) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
b) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
c) Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
7) Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan
perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
a) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
b) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan
pada sendi.
c) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa
melawan gravitasi.
d) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat
melawan tekanan pemeriksaan.
e) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
f) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan mucus
berlebihan
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular
 e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
(misalnya: tumor otak, penurunan sirkulasi ke otak, sistem
muskuluskoletal melemah).
f. Resiko integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (misalnya
daya gesek, tekanan imobiltas fisik)
3. Rencana Keperawatan
No Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan jam di harapkan klien
mucus berlebihan mampu meningkatkan dan
memepertahankan
keefektifan jalan nafas
dengan criteria hasil:
a. Frekuensi pernafasan
(3)
b. Akumulasi sputum (3)
c. Irama pernafasan (3)
2 Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan
jaringan berhubungan keperawatan selamu 3 kesadaran
dengan penurunan aliran x 24jam diharapkan klien
darah ke otak perubahan perfusi jaringan
dapat diatasi dengan
criteria hasil :
a. Sakit kepala (4)
b. Kegelisahan (4)
c. Refleks saraf terggangu
(4)
d. Tekanan darah sistolik
(4)
e. Tekanan darah diastolik
(4)
3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan
fisik b/d gangguan ne intervensi keperawatan
uromuskular selama 3x24 jam maka
mobilitas fisik dapat
meningkat dengan kriteria
Intervensi
a. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi,
sebagaimana mestinya
b. Lakukan fisioterapi dada,
sebagimana semestinya
c. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
d. Kolaborasi pemberian
nebulizer
a. Monitor TTV dan tingkat
b. Baringkan klien (bedrest)
total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
c. Ajarkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan berlebihan
d. Pemberian terapi sesuai
instruksi dokter seperti
steroid, aminofel,
antibiotika
 Observasi
1. Idetifikasi kemampuan
pasien dalam mobilisasi
 Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
 hasil: bantu (mis.pagar tempat
tidur)
- Pergerakan 2. Fasilitasi melakukan
ekstremitas pergerakan jika perlu
meningkat 3. Libatkan keluarga untuk
- Gerakan teratas membantu pasien dalam
menurun meningkatkan pergerakan
- Kelemahan fisik  Edukasi
menurun 1. Anjurkan melakukan
- Aktivitas meningkat mobilisasi dini
2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, tidur
miring kanan/kiri).

4 Defisit perawatan diri Setelah di lakukan tindakan a. Monitor integritas kulit

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 klien
gangguan jam terjadi prilaku b. Letakan handuk, sabun,
neuromuskular peningkatan perawatan diri deodoran, alat bercukur,
dengan kriteria hasil : dan asesoris lain yang
a. klien menunjukan diperlukan disisi tempat
perubahan gaya hidup tidur atau kamar mandi
untuk kebutuhan c. Jaga ritual kebersihan
merawat diri. d. Berikan bantuan sampai
b. klien mampu klien benar- benar mampu
melakukan aktivitas merawat diri secara
perawatna diri sesuai mandiri
dengan tingkat
kemampuan.
c. Mempertahankan
kebersihan mulut (4)
d. Menyisir rambut (3)
e. Mempertahankan
kebersihan tubuh (3)

5 Hambatan komunikasi Setelah di lakukan tindakan a. Monitor klien terkait

verbal berhubungan keperawatan selama 3 x 24 dengan perasaan frustasi,
dengan jam Hambatan komunikasi kemerahan, depresi atau
Gangguan fisiologis verbal teratasi dengan respon – respon lain
(mis : tumor otak, kriteria hasil : disebabkan karena adanya
penurunan sirkulasi ke a. Klien berbicara dengan gangguan kemampuan
otak, sistem jelas (4) berbicara
musculoskeletal b. Klien memastikan b. Instrusikan klien untuk
 melemah) bahwa informasi berbicara pelan
dipahami (4) c. Instrusikan klien atau
c. Metode komunikasi keluarga untuk
alternatif digunakan menggunakan proses
jika dibutuhkan (4) kognitif, anatomis, dan
fisiologi, yang terlibat
dalam kemampuan
berbicara
d. Sediakan metode
alternative untuk
berkomunikasi dengan
berbicara ( misalnya
menulis dimeja,
menggunakan kartu
kedipan mata, papan
komunikasi dengan
gambar dan huruf, tanda
dengan tangan atau postur,
dan menggunakan
computer)

6 Resiko kerusakan Setelah di lakukan tindakan a. Monitor penggunaan alat

integritas kulit keperawatan selama 3 x 24 bantu misal (kruk, kursi
berhubungan dengan jam resiko kerusakan roda)
faktor mekanik integritas kulit teratasi b. Jelaskan pada klien dan
(misalnya daya gesek, dengan kriteria hasil : keluarga manfaat dan
tekanan, imobilitas fisik) a. Tidak terdapat tujuan melakukan latihan
penekanan (4) sendi
b. Tidak menunjukan c. Konsultasikan kepada ahli
adanya kelainan pada terapi fisik mengenai
status nutrisi (4) rencana ambulasi, sesuai
c. Tidak menunjukan kebutuhan
adanya kelainan pada
kekuatan otot (4)
d. Tidak menunjukan
adanya kelainan pada
persendian (4)

DAFTAR PUSTAKA

Batubara, Rio Nurdiansyah. 2013. Penyebab Mortalitas Pada Pasien Stroke Fase
Akut di RSUP Haji Adam Malik Medan Januari 2011-Desember 2011.
 http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/37942/4/Chapter%20II.pdf
diakses pada tanggal 29 November 2021.

Dosen keperawatan Medikal bedah Indonesia. 2016. Rencana Asuhan

Keperawatan Medikal – Bedah : Diagnosa NANDA – 12015 Intervensi NIC
hasil NOC. Jakarta: EGC

Herdman, T. Heather. 2015. Nanda International Inc. Diagnosa Keperawatan:

Definisi Dan klasifikasi 2015 – 2017. Jakarta : EGC

PPNI , Tim pokja SDKI DPP (2016) Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia,
Jakarta:dewan pengurus pusat persatuan perawat indonesia

Simangunsong, Dedy Kristofer. 2011. Gambaran Profil Lipid Pada Penderita

Stroke di RSU Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2009.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/30235/3/Chapter%20II.pdf
diakses pada tanggal 29 November 2021.

Stroke Association. 2010. Converging Risk Factors. 10 September 2016.

www.strokeassosiation.org diakses pada tanggal 29 November 2021.

WHO. 2010. Fact Sheet: The Top Ten Causes of Death. 12 September 2016.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2008.pdf diakses pada tanggal
29 November 2021