ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R PADA KASUS
TB PARU DI RUANGAN INTERNA ( ROSELLA )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH
NAMA MAHASISWA : KHAERUNNISA
NIM : PO7120421018

PRECEPTOR INSTITUSI PRECEPTOR LAHAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS PALU
TAHUN 2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal masuk : 19 -11-2021
Jam masuk : 20.45
Ruang : INTERNA ( ROSELLA )
No Register : 134340
Dx Medis : ANEMIA
Tanggal Pengkajian : 23 November 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : TN.P
Umur : 25 THN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : SD
Agama : KRISTEN
Suku : PAMONA
Alamat : TANGKURA
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : NN.D
Umur : 20 THN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SMP
Agama : KRISTEN
Suku : PAMONA
Alamat : TANGKURA

Hubungan dengan klien : ADEK

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : Muntah Darah
2. Riwayat keluhan utama :Klien masuk RS diantar oleh adiknya dengan keluhan
muntah darah nyeri uluh hati pusing dan BAB warna hitam sejak 1 minggu yang lalu
3. Keluhan utama saat pengkajian : pada saat dikaji klien mengtakan nyeri uluh hati
,pusing .
4. Keluhan lain yang menyertai :lemas pusing, nyeri uluh hati ,nyeri dirasakan seperi
tertusuk-tusuk dan hilang timbul.
5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatkan belum pernah masuk rumah sakit
sebelumnya dengan keluhan yang sama
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatkan dalam keluarga tidak ada yang
mempunyai riwayat kesehatan
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : klien mengatakan tidak ada alergi obat dan
makanan
C. GENOGRAM

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

No Keterangan Sebelum sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan dia bisa
beraktivitas seperti biasanya
2. Pola metabolik Klien mengatakan makan biasa Klien mengatakan selama
nutrisi sehari 3 kali namun tidak
teratur jam nya terkadang
makan 2 kali makan seadanya . makanan yang keras dan
3. Pola istirahat/tidur Klien mengatakan sebelum
sakit klien tidur dari jam 20.00- sakit klien tidur dari jam
05.00 wita
4. Pola kebersihan diri Klien mengatakan klien dapat
membersihkan tubuh secara
mandiri
5. Pola eliminasi : Klien BAB 1-2 kali namun
dalam 1 minggu yang lalu
BAB hitam dan mengeras,
BAK 4-6 kali/hari
6. Pola aktivitas Klien mengatakan aktivitas
sehari-hari lancer dan
mandiri ,dank lien adalah
seorang pembantu pendeta .
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan mengenal
(konsep diri) dirinya sebagai seorang anak
sulung yang sebagai tulung
punngung untuk mencari
nafkah .
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan selama
dirumah peran klien sebagai
ayah kepala rumah tangga
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan apabila ada
stres masalah selalu bercerita
kepada ibunya
Saat sakit
Klien mengatakan aktivitas
sehari-hari dibantu oleh
adiknya
sakit makanya teratur ,dan
tidak boleh mengkomsumsi
makanan yg ada merica
Klien mengatakan sebelum
20.00-05.00 wita
Klien mengatakan tidak
pernah mandi selama
kadang cuman
menggunakan washlap
Klien mengatakan BAB
hitam 1 minggu yang lalu
dan selama di rs belum
pernah BAB .dan BAK 1-
6X/ hari.
Klien mengatakan dibantu
oleh adiknya untuk
melakukan aktivitas
Klien mengetahui dirinya
sakit dan memerlukan
pertolongan.
Klien mengatakan saat
sakit klien tidak dapat
beraktivitas dengan lancer
tanpa bantuan istri dan
anaknya
Klien mengatakan keluhan
sakitnya kepada ortunya
10. Pola nilai Klien beragama Kristen klien Tidak beribadah tapi hanya
kepercayaan spiritual sering pergi beribadah setiap berdoa
minggu

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 67kg BB saat ini : 67kg
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 90/70 mmHG HR : 80 x/menit
R : 20 x/menit S : 36,5ºc
1. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut warna hitam,
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Telinga
Inspeksi : daun telinga sejajar, telinga bersih
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
3. Mata
Inspeksi konjungtiva :anemis , posisi mata simetris, kelopak mata normal,
penumbuhan alis dan bulu mata merata
Palpasi : tidak ada edema di kantong mata tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi, lubang hidung paten.
Palpasi : tidak ada benjolan
5. Mulut
Inspeksi : tidak ada sianisis, bibir pucat , gigi lengkap
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kalenjar
tyroid
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak teraba adanya
benjolan kelenjar tyroid
7. Dada
Inspeksi : tidak ada jejas, ada retraksi dada
Palpasi : vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Perkusi : gurgling
Auskultasi: irama cepat, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak tampakadanya distensi atau penggunaan pernapasan
otot perut
Aulkustasi: terdengar bising usus 8 kali/menit
Perkusi : bunyi thympani
Palpasi : teraba adanya massa
9. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Ekstremitas atas
 Inspeksi : terpasang infus Rl 20 tpm sebelah kanan, jari-jari tangan sesuai dan
normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan nadi radialis teraba
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki sesuai ukur dan jari jari kaki lengkap .
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
12. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

F. DATA PENUNJANG
No lab : 20211111908
Ruang poli : INTERNA ( R0SELLA )
Kelas / Jns pasien : BPJS
Tgl pemeriksaan : 2021-11-22 23:08:03
Waktu sampling : 2021-11-22 23:14:36
Waktu validasi : 2021-11-22 23:53:26
Diagnosa : ANEMIA
Nama pasien : TN.P
Jk / umur : PRIA /25 THN 9 BULAN 16 HR
Tanggal lahir : 1961-02-06
Alamat : TANGKURA
No. RM : 158682
Dokter pengirim : dr.N.Viter Priliansyah Bertus
Dokter PJ : dr.Wandani Syahrir Sp.PK

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology
Darah lengkap

Hemoglobin ( HGB ) 4.4* 12-16

Eritrosit ( RBC ) 1.54* 4.1-5.1
Hemotokrit ( HCT ) 13* 36-47
Leukosit ( WBC ) 13.1* 4.0-11.0
Trombosit 253 150-450
MCV 87 81-99
MCH 29 27-31
MCHC 33 31-37
RDW-CV 12 11.5-14.5
MPV 7 6.5-9.5
Hitung jenis lekosit

Basophil 0.5 0-1

Neutrofil 85.7* 50-70
Limfosit 4.3* 20-40
Eosinophil 6.2* 1-3
Monosit 3.3 2-8
NLR 19.9* <3.13
ALC 563.3* >1500

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

RL drips cactail 20 tpm
Inj Omeprazole 200mg /5
Inj ondancentron 1 Amp /8 jam

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
 Klien mengatakan muntah darah  Pemeriksaan ttv

 Klien mengatakan BAB warna Td :90/80 mmhg Suhu : 36,5ºC

hitam sejak 1 minggu yang lalu Nadi :80x/I RR :20x/i

 Klien mengatakan lemas

 Klien mengatakan pusing  Klien tampak lemas

 Klien mengatakan nyeri ulu hati  Klien tampak pucat

 Klien mengatakan nyeri  Klien tampakk kelelahan

dirasakan tertusuk –tusuk  Akral dingin

 Klien mengatakan nyerinya  Tampak meringis

hilang timbul  Kesadaran composmentis

 Skala nyeri 3 ( sedang )

 Hg (hemoglobin ) : 4.4*

 ANALISA DATA
Nama klien : TN.P
Diagnosa Medis : ANEMIA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Zat – zat korosif Nyeri akut b.d agen
 Klien mengatakan pencedera fisik

nyeri ulu hati

Gangguan difus barrier
 Klien mengatakan
mukosa
nyeri dirasakan

tertusuk –tusuk
Peningkatang asam
 Klien mengatakan
lambung
nyerinya hilang

timbul
Iritasi mukosa lambung
DO :
 Tampak meringis

 Skala nyeri 3 Peradangan mukosa

( sedang ) lambung

 Kesadaran

composmentis Nyeri

 Pemeriksaan ttv

Td :90 /80 mmhg

Suhu : 36,5ºC
Nadi :80x/I
RR :20x/i

2 DS: Defesien asam folat dan Perfusi perifer

asam besi tidak aktif
  Klien mengatakan

muntah darah
penurunan SDM
 Klien mengatakan

BAB warna hitam

HB
sejak 1 minggu yang

lalu Anemia
 Klien mengatakan

lemas Perfusi perifer

 Klien mengatakan
Perfusi perifer tidak aktif
pusing

DO:

 Klien tampak lemas

 Klien tampak pucat

 Klien tampakk

kelelahan

 Akral dingin

 Tampak meringis

 Kesadaran

composmentis

 HBG (Hemoglobin )

4.4*
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
OBSERVASI
selama 3x24jam diiharapkan nyeri akut
o Indentifikasi
b/d agen pencedera fisik dapat berkurang
lokasi,karakteristik
dengan kriteria hasil:
durasi,frekuensi
o Keluhan nyeri menurun
,kualitas intensitas
o Meringis menurus nyeri.
o Menyatakan rasa o Identifikasi skala nyeri
nyaman setelah nyeri o Identifikasi factor yang
berkurang memperberat dan
memperingan nyeri
o Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
TERAPEUTIK
o Berikan teknik non
farmakologi
o Fasilitasi istirahat dan
tidur
EDUKASI
o Jelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi
meredakan nyeri
o Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
KALABORASI
o Pemberian analgetik jika
perlu
2 Perfusi perifer Setelah dilakukan 3x24 jam OBSERVASI
tidak aktif b.d o Identifikasi kemungkinan
penurunan alergi intraksi dan
konsentrasi kontradekasih obat
hemoglobin o Vertifikasi order obat
d.d akral sesuai dengan indikasi
teraba dingin o Periksa tanggal
kedalawarsa obat
o Monitor tanda vital dan
nilai lab sebelum
pemberian obat
o Monitor efek terapeutik
obat
Monitor efek samping toksistas
dan TERAPEUTIK
o interaksi obat
o Lakukan prinsip 6 benar
o Pastikan ketepatan dan
kepatenan krakteristik
o Campurkan obat kedalam
kantung botol atau burel
sesuai dengan kebutuhan
o Berikan obat IV dengan
tepat dan benar
o Tempelkan label
keterangan nama obat dan
dosis pada wadah cairan
IV
EDUKASI
o Jelaskan jenis obat alas
an pemberian tindakan
yang diharapkan dan efek
samping setelah
pemberian
o Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat .
3
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N Diagnosa
Hari / Tanggal Jam  Implementasi Evaluasi Ttd
o Keperawatan
1 SELASA/23/D JAM 14 : 30
ESEMBER/202 S:
1 08:10 Nyeri akut b/d 1).Mengidentifikasi lokasi , krakteristik  Klien mengatakan nyeri ulu
agen pencedera durasi ,frekuesni ,kualitas.
fisik d/d tampak Hasil : nyeri uluh hati hati
08:25 meringis 2).Mengidentifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan nyeri
Hasil : skala nyeri 3
08:45 3).Mengidentifikasi faktor yang dirasakan tertusuk –tusuk
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : faktor yang memperberat neri yaitu  Klien mengatakan nyerinya
09:00 apabila melakukan banyak aktvitas hilang timbul
4).Mengidentifikasi pengetahuan dan O:
keyakinan tentang nyeri
09:20 Hasil : klien belum dapat memahami  klien tampak meringis
tentang nyeri nya  skala nyeri 3
09:45 5).Memberikan teknik nonfamakologi A:
Hasil : perawat memberikan teknik nafas Tujuan belum teratasi
O9:55 dalam pada klien untuk mengurangi rasa P:
nyeri Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi ,
10:20 6).Memfasilitasi istrihat tidur krakteristik durasi
Hasil : klien jika ingin tidur mematikan ,frekuesni ,kualitas .
lampu dan memperhatikan di sekitarnya.  Identifikasi skala nyeri
10:35 7).Menjelaskan penyebab,periode dan  Identifikasi faktor yang
 pemicu nyeri memperberat dan
10:55 Hasil : klien mengetahui penyebab memperingan nyeri
nyerinya  Identifikasi pengetahuan
8).Menjelaskan strategi merdakan nyeri dan keyakinan tentang nyeri
Hasil : klien setelah diajarkan teknik nafas  Berikan teknik
dalam klien dapat mengetahui strategi nonfamakologi
meredakan nyerinya  Fasilitasi istrihat tidur
9).Mengajarkan teknik nonfarmakologi  Jelaskan penyebab,periode
untuk mengurangi rasa nyeri dan pemicu nyeri
Hasil : perawat mengajarkan teknik nafas  Jelaskan strategi merdakan
dalam nyeri
 Ajarkan teknik
10).Pemberian analgetik jika perlu nonfarmakologi untuk
Hasil : ondan mengurangi rasa nyeri
 Pemberian analgetik jika
perlu

2 11:10 . 1).Mengindentifikasi kemungkinan alergi S:

interaksi dan kontraindekasih obat  Klien mengatakan
Hasil : klien tidak ada alergi obat
11:45 2).Memriksa tanggal kedeluwarsa obat muntah darah
Hasil : perawat melakukan pengecekkan
 Klien mengatakan BAB
tanggal kedeluwarsa obat sebelum
diberikan pada pasien warna hitam sejak 1
11:57 3).Memonitor tanda vital dan nilai lab
sebelum pemberian obat . minggu yang lalu
Hasil : Td :90 /80 mmhg S: 36,5ºC
 N:80x/I P :20x/i  Klien mengatakan
4).Memonitor efek terapeutik obat
12:00 lemas
Hasil : Perawat melakukan monitoring
 Klien mengatakan
pemberian obat .
12:20 5).Memonitor efek samping toksistas san pusing
interaksi obat
Hasil : perawat melaukan monitor efek O:
samping obat .
12:40
6).Menterapkan prinsip 6 benar  Klien tampak lemas
Hasil : perawat menerapkan 6 benar
 Klien tampak pucat
 Tepat pasien
 Tepat obat  Klien tampakk
 Tepat dosis kelelahan
 Tepat waktu
 Akral dingin
 Tepat cara
 Tepat dokumentasi  Tampak meringis

13:55 7).Menjelaskan efek samping obat  Kesadaran

Hasil : perawat menjelaskan efek samping
composmentis
obat
 HBG (Hemoglobin )

4.4*
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari / Diagnosa
Jam  Implementasi Evaluasi Ttd
Tanggal Keperawatan
1 RABJ/24/DES JAM 21 : 30
EMBER/2021 S:
14:10 Nyeri akut b/d 1).Mengidentifikasi lokasi , krakteristik  Klien mengatakan nyeri ulu
agen pencedera durasi ,frekuesni ,kualitas.
fisik d/d tampak Hasil : nyeri uluh hati hati
14:25 meringis 2).Mengidentifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan nyeri
Hasil :skala nyeri 1
14:45 3).Mengidentifikasi faktor yang dirasakan tertusuk –tusuk
memperberat dan memperingan nyeri
Hasil : faktor yang memperberat neri yaitu  Klien mengatakan nyerinya
15:00 apabila melakukan banyak aktvitas . hilang timbul
4).Mengidentifikasi pengetahuan dan O:
keyakinan tentang nyeri
15:20 Hasil : klien dapat memahami tentang  klien tampak meringis
nyeri nya  skala nyeri 1
15:45 5).Memberikan teknik nonfamakologi A:
Hasil :perawat memberikan teknik nafas Tujuan belum teratasi
15:55 dalam pada klien untuk mengurangi rasa P:
nyeri Lanjutkan intervensi
6).Memfasilitasi istrihat tidur  Identifikasi lokasi ,
16:20 Hasil : klien jika ingin tidur mematikan krakteristik durasi
lampu dan memperhatikan di sekitarnya. ,frekuesni ,kualitas .
7).Menjelaskan penyebab,periode dan  Identifikasi skala nyeri
 16:35 pemicu nyeri  Identifikasi faktor yang
Hasil :klien mengetahui penyebab memperberat dan
16:55 nyerinya memperingan nyeri
8).Menjelaskan strategi merdakan nyeri  Identifikasi pengetahuan
Hasil : klien setelah diajarkan teknik nafas dan keyakinan tentang nyeri
dalam klien dapat mengetahui strategi  Berikan teknik
meredakan nyerinya nonfamakologi
9).Mengajarkan teknik nonfarmakologi  Fasilitasi istrihat tidur
untuk mengurangi rasa nyeri  Jelaskan penyebab,periode
Hasil :perawat mengajarkan teknik nafas dan pemicu nyeri
dalam  Jelaskan strategi merdakan
10).Pemberian analgetik jika perlu nyeri
Hasil : ondan  Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Pemberian analgetik jika
perlu

2 17:10 . 1).Mengindentifikasi kemungkinan alergi S:

interaksi dan kontraindekasih obat  Klien mengatakan
Hasil : klien tidak ada alergi obat
17:45 2).Memriksa tanggal kedeluwarsa obat lemas
Hasil : perawat melakukan pengecekkan
 Klien mengatakan
tanggal kedeluwarsa obat sebelum
diberikan pada pasien pusing
17:57 3).Memonitor tanda vital dan nilai lab
sebelum pemberian obat .
 Hasil : Td :110 /80 mmhg S: 36ºC O:
N:80x/I P :18x/i
4).Memonitor efek terapeutik obat  Klien tampak lemas
18:00
Hasil : Perawat melakukan monitoring
 Klien tampak pucat
pemberian obat .
18:20  Klien tampakk
5).Memonitor efek samping toksistas san
interaksi obat kelelahan
Hasil : perawat melaukan monitor efek
 Akral dingin
samping obat .
19:40
6).Menterapkan prinsip 6 benar  Kesadaran

Hasil : perawat menerapkan 6 benar composmentis

 Tepat pasien
A:
 Tepat obat
 Tepat dosis Tujuan belum teratasi

 Tepat waktu P:
 Tepat cara
Pertahankan intervensi
 Tepat dokumentasi
20:55 7).Menjelaskan efek samping obat
Hasil : perawat menjelaskan efek samping
obat