ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N PADA KASUS
FRAKTUR KOMPRESI DI RUANGAN BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH POSO

DISUSUN OLEH :

NAMA : NURFITRIA

NIM : PO7120421047

PRECEPTOR RUANGAN PRECEPTOR INSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS
TAHUN 2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal masuk : 30/12/2021

Jam masuk : 14.43
Ruang : Bedah
No Register : 159691
Dx Medis : Fraktur kompresi
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2021

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 41 Thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Malei
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 37 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Kaili
Alamat : Malei
Hubungan Dengan Klien : Saudara

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama saat masuk RS : Nyeri tulang belakang
2. Riwayat keluhan utama : Klien masuk RS dengan keluhan nyeri
tulang belakang, pasien tidak bisa
mobilisasi jalan akibat jatuh dari pohon
cengkeh dengan ketinggian ± 2 meter
dialami sejak ± 1 minggu yang lalu.
3. Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri tulang belakang
4. Keluhan lain yang menyertai : Nyeri tulang belakang, akibat jatuh dari
 pohon cengkeh seperti tertusuk-tusuk
dengan skala nyeri 4 dan
hilang timbul, klien tidak bisa mobilisasi,
lebam di bawah mata kiri.
5. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan sebelumnya tidak
pernah masuk rumah sakit .
6. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada penyakit
dalam keluarga
7. Riwayat alergi (obat & makanan) : klien mengatakan tidak ada alergi obat
dan makanan

C. GENOGRAM

41

Keterangan :

: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan

:Garis perkawinan
: Meninggal

: Klien ----- : Serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
No Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan dia Klien mengatakan
bisa beraktivitas seperti aktivitas sehari-hari di
biasanya bantu oleh
keluarganya.
2. Pola metabolik Klien mengatakan habis Klien mengatakan
nutrisi 1 porsi makan, dengan habis 1 porsi makan,
frekuensi 3x sehari dengan frekuensi 3x
sehari
3. Pola istirahat/tidur
 Siang Klien mengatakan tidur Klien mengatakan
siang sekitar 1-2 jam tidak tidur siang
Klien mengatakan
 Malam sebelum sakit klien  Klien mengatakan
tidur malam dari jam saat sakit klien tidur
20.00-05.00 wita sekitar 4-6 jam dari
jam 23.00-05.00
wita.
4. Pola kebersihan diri
 Mandi  1-2 kali sehari  Keluarga hanya
 Sikat gigi  1 kali sehari memandikan
 Cuci rambut  2 kali per minggu menggunakan
 Kebersihan  Bersih washlap 1 kali
kuku sehari
 1 kali sehari
 Tidak pernah
 Agak kotor
5. Pola eliminasi : Klien BAB 1-2 kali/hari, Klien belum pernah
BAK 4-6 kali/hari BAB selama di RS,
BAK 3-5 kali/ hari
6. Pola aktivitas Klien bekerja sebagai Klien mengatakan
petani dan mampu aktivitasnya dibantu
melakukan aktivitas keluarga
lainnya sehari-hari.
7. Pola persepsi diri Klien mampu mengenali Klien mengetahui
(konsep diri) dirinya sebagai seorang dirinya sakit dan
suami dan memiliki memerlukan
anak, . Klien merasa pertolongan.
sehat dan dapat
 melakukan aktivitas
sehari-hari.
8. Pola hubungan Klien mengatakan klien Klien mengatakan
peran mampu berinteraksi dan klien tetap mampu
mengenal lingkungan berinteraksi dan
dengan baik. Klien mengenal lingkungan
ramah dengan dengan baik. Klien
lingkungan dan ramah dengan
keluarganya. lingkungan dan
keluarganya.
9. Pola koping- Klien mengatakan Klien mengatakan
toleransi stres apabila ada masalah apabila ada masalah
selalu bercerita kepada tetap bercerita kepada
istri dan anaknya serta istri dan anaknya serta
mencari jalan mencari jalan
keluarnya( problem keluarnya.
solving)
10. Pola nilai Klien beragama islam Klien melaksanakan
kepercayaan dan rutin melaksanakan shalat tetapi tidak
spiritual shalat setiap hari rutin.

E. PEMERIKSAAN FISIK
BB sebelum sakit : 68 kg BB saat ini : 68 kg TB: 160 cm
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 MmHg N : 80 x/menit
R : 20 x/menit S : 36ºc
1. Kepala dan rambut
Inspeksi :Bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan, rambut warna hitam
dan bersih.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Telinga
Inspeksi : pinna sejajar, telinga bersih
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
3. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, tampak lebam pada mata kiri
bawah.
Palpasi : tidak ada edema di kantong mata,ada nyeri tekan pada mata
Kiri.
4. Hidung
Inspeksi : lubang hidung paten, posisi normal, bersih,tidak ada kotoran
Palpasi : sputum di tengah utuh

5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi lengkap
6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kalenjar tyroid
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
7. Dada (jantung)
Inspeksi : tidak ada pembesaran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
Auskultasi: bunyi jantug reguler
8. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas, ada retraksi pada dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi:vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada jejas, tidak ada benjolan
Aulkustasi: terdengar bising usus 28 kali/menit
Perkusi : bunyi thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas atas
Inspeksi : jari- jari tangan lengkap dan normal, terpasang infus RL 20
tpm

5 5

Palpasi : tidak ada nyeri tekan nadi radialis teraba

12. Ekstremitas bawah
Inspeksi :Jari-jari kaki lengkap,terpasang skin traksi ± 2 kg
dikaki kanan dan kiri
3 3
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 13. Kulit
Inspeksi : kulit bersih
Palpasi : akral teraba hangat, turgor kulit baik

F. DATA PENUNJANG
a. Hasil Rontgen

Tanggal : 30 desember 2021

Jenis pemeriksaan: foto lumbosacral
Kesan :Fraktur kompresi CV L2 disertai spondylolisthesis CV L1
terhadap L2 grade I dan reverse spondylolisthesis L2
terhadap L3 grade I (menurut Meyerding).

b. Hasil Laboratorium
 Tanggal : 30 desember 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal

Hematology
Darah lengkap
Hemoglobin ( HGB ) 11.3 g/dl 12-16
Eritrosit ( RBC ) 3.61 juta/uL 4.1-5.1
Hemotokrit ( HCT ) 33 % 36-47
Leukosit ( WBC ) 8.8 ribu/uL 4.0-11.0
Trombosit 202 ribu/uL 150-450
MCV 92 fL 81-99
MCH 31 pg 27-31
MCHC 34 g/dl 31-37
RDW-CV 11 % 11.5-14.5
MPV 7 fL 6.5-9.5

Hitung jenis lekosit

Basophil 3.0 % 0-1
Neutrofil 73.7 % 50-70
Limfosit 13.3 % 20-40
Eosinophil 0.9 % 1-3
Monosit 9.1 % 2-8
NLR 5.5 cutoff <3.13
ALC 1170.4 juta/L >1500

Koagulasi
Bleeding time 2 menit 1-5
Clothing time 5 menit 1-15
Kimia darah
Fungsi ginjal
Ureum 124 mg/dl <50
kreatinin 2.22 mg/dl 0.8-1.3
Glukosa darah
Glukosa sewaktu 127.9 mg/dl <180
Hepatitis
HbsAg Qualitative Non reaktif Non reaktif

G. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS

1. IVFD RL 20 tpm
2. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
3. Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
4. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

KLASIFIKASI DATA
 Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada 1. TTV
tulang belakang TD: 130/80mmHg
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan N:80x/menit
seperti tertusuk-tusuk R: 20 x/ menit
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan S: 36ºc
hilang timbul 2. Klien tampak meringis
4. Klien mengatakan aktivitas dibantu 3. Skala nyeri 4
keluarga 4. Mata kiri bawah tampak lebam
5. Klien mengatakan tidak bisa 5. Terpasang skin traksi pada kaki
mobilisasi jalan setelah jatuh dari kiri dan kanan ± 2 kg
pohon cengkeh ketinggian ± 2m 6. Terpasang gips korset pada tulang
belakang

7. Klien tampak berbaring di tempat

tidur
8. Rentang gerak(ROM) menurun
9. K.o
5 5

3 3

10. Tingkat ketergatuga (parsial)

ANALISA DATA
Nama klien : Tn.N
Diagnosa Medis : Fraktur Kompresi

No Data Etiologi Masalah

11 1. DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada (trauma:fraktur kompresi)
tulang belakang.
2. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti tertusuk-
tusuk .
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul.
DO:
1. TTV
TD: 130/80mmHg
N:80x/menit
R: 20 x/ menit
S: 36 ºc
2. Klien tampak meringis
3. Skala nyeri 4

2. DS: Kerusakan integritas tulang Gangguan

1. Klien mengatakan Mobilitas fisik
aktivitas dibantu keluarga
2. Klien mengatakan tidak
bisa mobilisasi jalan
setelah jatuh dari pohon
cengkeh ketinggian ± 2m

DO:
1. Terpasang skin traksi pada
kaki kiri dan kanan ± 2 kg
2. Terpasang gips korset pada
tulang belakang
3. Klien tampak berbaring di
tempat tidur
4. Rentang gerak(ROM)
menurun
5. K.o
5 5

3 3

6. Tingkat ketergatuga (parsial).

 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Agen pencedera intervensi Observasi
fisik(Trauma:fraktur keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
kompresi) d.d: 3x24 jam maka karakteristik, durasi,
DS: tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
1. Klien menurun dengan intensitas nyeri
mengatakan kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri pada 1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor yang
tulang belakang.
menurun memperberat dan
2. Klien
mengatakan 2. Meringis memperingan nyeri.
nyeri dirasakan menurun
seperti tertusuk- 3. Gelisah Terapeutik
tusuk . menurun 1. Fasilitasi istirahat dan
3. Klien tidur
mengatakan Edukasi
nyeri dirasakan
1. Ajarkan teknik
hilang timbul.
nofarmakologi untuk
DO: mengurangi rasa nyeri
1. TTV kolaborasi
TD:
130/80mmHg 1. Kolaborasi pemberian
N:80x/menit analgetik jika perlu
R: 20 x/ menit
S: 36 ºc
2. Klien tampak
agak meringis
3. Skala nyeri 4

2. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Observasi

fisik b.d. kerusakan intervensi 1. Identifikasi kemampuan
integritas struktur keperawatan selama pasien dalam mobilisasi
tulang d.d 3x24 jam maka
DS: tingkat infeksi Terapeutik
1. Klien menurun dengan 1. Fasilitas aktivitas
mengatakan kriteria hasil: mobilisasi dengan alat
aktivitas dibantu  Pergeraka bantu (mis.pagar tempat
keluarga
ekstremitas tidur)
2. Klien
mengatakan meningkat 2. Fasilitasi melakukan
tidak bisa  Kekuatan otot pergerakan jika perlu
mobilisasi jalan meningkat 3. Libatkan keluarga untuk
setelah jatuh dari  Rentang gerak membantu pasien dalam
pohon cengkeh (ROM) meningkatkan
ketinggian ± 2m meningkat pergerakan
 Bengkak
DO:
menurun Edukasi
1. Terpasang skin
 Gerakan 1. Anjurkan melakukan
traksi pada kaki
kiri dan kanan ± terbatas mobilisasi dini
2 kg menurun 2. Ajarkan mobilisasi
2. Klien tampak sederhana yang harus
berbaring di dilakukan (mis.duduk
tempat tidur ditempat tidur, duduk
3. Rentang disisi tempat tidur,
gerak(ROM)
pindah dari tempat tidur
menurun
4. K.o ke kursi).
5 5

3 3
5. Tingkat
ketergatuga
(parsial)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari / Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1 Jum’at 15.00 Dx.1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Tgl: 31/12/2021
31/12/2021 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Jam: 21.00
Hasil: Nyeri pada tulang belakang seperti
tertusu-tusuk dengan skala nyeri 4 S: Klien mengatakan nyeri pada tulang
dan dirasakan hilang timbul belakang
15.25 2. Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 4 O:
15.35 3. Mengidentifikasi faktor yang memperberat - KU: Sedang
dan memperingan nyeri. - Klien tampak meringis
Hasil : Klien merasa nyeri bertambah jika - Skala nyeri 4
bergerak
15.45 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur A: Masalah belum teratasi
Hasil: Tempat tidur, mematikan lampu
ketika pasien mau tidur P: Lanjutkan Intervensi
16.00 5. Mengajarkan teknik nofarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil: perawat menngajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
- Mengatur posisi pasien dengan
duduk
- Letakkan satu tangan diatas
abdomen dan tangan lainnya
berada ditengah dada
- Tarik nafas melalui hidung tahan
 3-5 detik
- Hembuskan melalui mulut secara
perlahan-lahan dengan bentuk
mulut seperti meniup lilin
- Ulangi sampai 15 kali dengan
selingi istirahat singkat setiap 5
kali
- Lakukan teknik nafas dalam
ketika nyeri timbul
16.15 6. Penatalaksaan pemberian analgetik jika
perlu
Hasil: Ketorolac 30 mg/8 jam/IV

2. Jum’at 16.20 Dx. 2 Tgl: 31/12/2021

31/12/2021 1. Mengidentifikasi kemampuan pasien dalam
mobilisasi
H: klien hanya berbaring ditempat tidur
16.22 2. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat
bantu (mis.pagar tempat tidur)
H: Memasang pagar/pengaman tempat tidur
klien
16.25 3. Memfasilitasi melakukan pergerakan jika
perlu
H: perawat membantu klien memposisikan
kaki kiri dan kanan lurus dengan skin
traksi beban ± 2 kg
Jam: 21.30
S: Klien mengatakan belum mampu
melakukan mobilisasi sendiri
O:
- Klien tampak berbaring di tempat
tidur
- Terpasang gips korset pada tulang
belakang
- Terpasang skin traksi ± 2 kg pada kaki
kiri dan kanan
A: Masalah belum teratasi
16.30 4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan. P: Lanjutkan Intervensi
H: Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
16.35 5. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
H: Klien mengikuti anjuran
16.40 6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.duduk ditempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi).
H:Klien hanya baring di tempat tidur,
belum mampu untuk duduk.