FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 26 Oktober, 2023
Jam masuk : 07.45 Wita
Ruang : Rosella
No Register : 18-91-61
Dx.medis : Melena
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2023

A. IDENTITAS PASIEN
1. Identitas Klien : 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J Nama : Nn. I
Umur : 72 thn Umur : 33 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Pendidikan : DIII
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam Agama: Islam
Suku : Bugis Suku: Bugis
Alamat : Desa Betue Alamat: Desa Betue
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : keluarga klien mengatakan BAB encer ±12x, melena
2. Riwayat keluhan utama : keluarga klien mengatakan klien BAB encer ±12x sejak 1 hari yang
lalu, kesadaran komposmentis. kebutuhan klien semua dibantu keluarga. Klien Riwayat
hipertensi, demensia. Klien pernah dirawat dengan keluhan pusing dan demensia pada
tanggal 25 oktober 2023, klien dibawah ke puskesmas watutau untuk dirawat karena Ku
lemah klien dirujuk ke RSUD poso dan dirawat diruangan rosella, terpasang infus cairan RL
Dripscoctail 20 tetes/menit. Keluarga klien juga mengatakan klien BAB campur darah.
3. Keluhan utama saat pengkajian: nyeri perut, BAB encer dan melena
4. Keluhan lain yang menyertai : pusing
5. Riwayat kesehatan masa lalu : klien pernah dirawat dengan keluhan hipertensi dan demensia
6. Riwayat kesehatan keluarga : dalam anggota keluarga tidak ada yang mengalami DM,
hipertensi, jantung coroner, dan penyakit kronis lainnya.
7. Riwayat alergi (obat dan makanan) : keluarga klien mengatakan, klien tidak alergi makanan
dan obat
 A. GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Kerunan

: Tinggal Serumah

: Klien

B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL KESEHATAN :

NO Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
.
1. Persepsi Kesehatan Klien mengatakan jika sakit Klien mengatakan
berobat di pusat pelayanan harus mengikuti
terdekat anjuran petugas
Kesehatan

2. Pola metabolik-nutrisi
Frekuensi makan 3x1 sehari 3x1 sehari
 Porsi makan Dihabiskan Separuh dihabiskan

Pantangan makanan Tidak ada Diet rendah garam

Pola minum 8 gelas/ hari 7 gelas /hari

3. Pola istirahat / tidur
Siang Tidur siang 2 jam/ hari 2 jam/ hari
Malam 6-8 jam 5 jam
Gangguan tidur Tidak ada Susah tidur
4. Pola kebersihan diri
Mandi 2x sehari Hanya menggunakan
tisu basah
Sikat gigi 2x sehari 2x sehari
Cuci rambut 2x dalam seminggu Tidak pernah
Kebersihan kuku bersih Tidak pernah
5. Pola eliminasi :
BAB ada 9x /hari
frekuensi 2x /hari
warna Kuning/ kecoklatan Campur darah
BAK Ada Ada
Frekuensi 3x /hari 5x /hari
6. Pola Aktivitas Dibantu oleh keluarga Dibantu keluarga
7. Pola hubungan peran Klien berhubungan baik Klien sulit
dengan keluarga dan berhubungan dengan
lingkungan sekitar perawat dan petugas
Kesehatan lainnya dan
pasien lainnya.
8. Pola persepsi diri Klien mengatakan ingin Klien mengatakan
(konsep diri) sembuh dari penyakitnya lebih tenang setelah
mendapat perawatan
9. Pola koping toleransi Klien sering mengambil Dalam mengambil
stress keputusan dengan keluarga keputusan berbicara
dengan (keluarga,
anaknya)
10. Pola kepercayaan dan Klien tidak dapat sering Klien sering berdoa
spiritual mengikuti kegiatan ibadah kepada tuhan agar
karena keterbatasan aktivitas diberi kesembuhan

C. PENGKAJIAN FISIK
Berat Badan sebelum sakit : 40 Kg
Kesadaran Composmentis
TTV :
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 64x/menit
Respirasi : 26x/menit
Suhu : 35,2° C
Spo2 : 86%
 1. Kepala dan Rambut : rambut tampak beruban, tidak tampak benjolan
dikepala, bentuk kepala bulat.
2. Telinga : Simetris Kiri dan Kanan, terlihat sedikit serumen.
Fungsi pendengaran baik
3. Mata : simetris kiri dan kanan, pupil isokor, kelopak mata
tidak
ada kelainan, konjungtiva tidak anemis
4. Hidung : Simetris kiri dan kanan.
5. Mulut : mukosa mulut kering, terdapat karies pada gigi, lidah
tampak bersih
6. Leher : simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran limphae,
tidak kelenjar tiroid.
7. Dada : simetris kiri dan kanan
(jantung dan paru-paru) tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba
pembengkakan
8. Abdomen : simetris, tidak ada lesi, odema
9. Genetalia : tidak Terpasang kateter. Terpasang pempers, melena
10. Ekstermitas : kekuatan ekstermitas atas dan bawah masih lemah
3 3
3 3
11. Kulit : kulit klien kuning langsat, kulit tampak kering.

D. DATA PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Data lengkap
Hemoglobin (HGB) 11,8 g/dl 12-16
Eritrocit (RBC) 3,89 juta/dl 4,1-5,1
Hematocrit (HCT) 36 % 36-47
Leukosit ( WBC) 11,5 ribu/ul 4,0-11,0
Thrombosit ( PLT) 185 ribu/ ul 150-450

Kolestrol Total
Urium 23 mg/dl ˂50
Kreatinin 0,51 mg/dl 0,50-0,90
GDS 164 mg/dl ˂180

Elektrolit
K 3,10 Mmol/L 3,5-5,0
CL 99,9 Mmol/L 98-106
Na 139,0 Mmol/L 136-146
Hasil USG
Hasil : CYSTITIS
 E. PENATALAKSANAAN TERAPI MEDIS :
1. Cairan drips Coctail 20 TPM
2. Ondansentron 4mg/ 8 jam/ IV
3. Ceftriaxone 1 gr/ 24 jam/ IV
4. Metronidazole 500ng/ 8 jam/ IV
5. Paracetamol 500mg/ 8 jam/ IV
6. Omeprazole 40mg/ 24 jam/ IV
7. New Diatab 3x1 PO
8. Marbiotik 2x1 sendok PO

F. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif :
Ds :
- keluarga klien mengatakan klien BAB encer ±12x
- keluarga klien mengatakan BAB campur darah

Do :
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis
- TTV :
o TD : 150/90 mmHg
o N : 64x/menit
o R : 22x/menit
o S : 36° C
- Hasil lab : HB : 11,8 g/dl
- Cairan infus C.RL Drips Coctail 20 tetes/m

ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Kekurangan volume cairan Resiko gangguan
- keluarga klien mengatakan klien sirkulasi spontan
BAB encer ±12x
- keluarga klien mengatakan BAB
campur darah Perdarahan gastroinstestinal
Do :
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis
- TTV :
o TD : 150/90 mmHg
o N : 64x/menit
o R : 22x/menit
 o S : 36° C
- Hasil lab : HB : 11,8 g/dl
- Cairan infus C.RL Drips Coctail
20 tetes/m

1. Diagnosa keperawatan berdasarkan kebutuhan dasar manusia

 Gangguan sirkulasi spontan b/d kekurangan volume cairan ( D.0010 )
DS :
- keluarga klien mengatakan klien BAB encer ±12x
- keluarga klien mengatakan BAB campur darah
DO:
- keadaan umum lemah
- kesadaran composmentis
- TTV :
a. TD : 150/90 mmHg
b. N : 64x/menit
c. R : 26x/menit
d. S : 35,2 °C
- Hasil lab : HB : 11,8 g/dl
- Cairan infus C.RL Drips Coctail 20 tetes/m Rencana Keperawatan
Diagnosa perencanaan
keperawatan
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Resiko Setelah dilakukan Pertolongan pertama (I.02080)
Gangguan Tindakan keperawatan Observasi :
sirkulasi spontan selama 1x24 jam 1. Identifikasi keadaan klien dan
b/d kekurangan diharapkan sirkulasi lingkungan
volume cairan spontan meningkat 2. Monitor TTV
(L.02015) dengan kriteria 3. Monitor karakteristik perdarahan
hasil Terapeutik :
- Tingkat kesadaran 1. Pemberian obat intravena
meningkat. 2. Berikan posisi yang nyaman bagi
- SpO2 meningkat klien
- TTV dalam batas Edukasi :
normal Menjelaskan kepada klien dan keluarga,
- BAB normal tidak tentang prosedur Tindakan yang di
bercampur darah berikan kepada klien.
 2. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Diagnosa Implementasi keperawatan Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Observasi : S:keluarga klien mengatakan
sirkulasi spontan 1.1 Memonitor BAB BAB campur darah
b/d kekurangan Hasil : BAB cair berkurang berkurang.
volume cairan Warna : hitam O:
Frekuensi : 4x1/hari - TTV :
1.2 Memonitor SpO2 o TD :150/90 mmHg
Hasil : 98% o N : 78x/menit
1.3 Memonitor TTV o R : 22x/menit
Hasil : o S : 36° C
TD :150/90 mmHg A: masalah belum teratasi
N : 78x/menit P: intervensi lanjut 1.1, 1.2,
R : 22x/menit 1.3, 1.4, 1.5
S : 36° C
1.4 Penatalaksanaan pemberian obat
intravena
Hasil :
 Vitamin K
 Adona
 Asam traneksanat
1.5 mengatur posisi yang nyaman
pada klien
hasil : posisi klien semi fowler