STIKes Horizon Prodi D III Keperawatan Kharisma

Karawang

DOKUMENTASI KEPERAWATAN (kasus kelolaan)

Nama : Syifa pertiwi maharani

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial) Ny. S
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Umur & tanggal lahir 30 tahun/ 28 November 1991
d. Status Menikah
e. Pendidikan Tamat Sekolah dasar
f. Pekerjaan Ibu rumah tangga
g. Alamat Bojonegoro
h. Tanggal masuk RS 28 November 2021
i. Tanggal pengkajian 29 November 2021
j. Diagnosa Medis Mild head injury
k. Ruang perawatan Pangkalan
l. No register 00.84.27.64

2 Keluhan utama Klien mengeluh nyeri kepala serta nyeri luka pada daerah
wajah

3 Riwayat kesehatan sekarang Klien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala disertai
luka lecet pada wajah setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas

4 Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

No Komponen dikaji Penjelasan

5 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakn tidak memiliki penyakit yang
sama

6 Riwayat tumbuh kembang Klien masuk ke tahap dewasa, klien berperan sebagai ibu
rumah tangga

7 Riwayat sexualitas Klien sudah menikah dan berjenis kelamin perempuan, klien
merasa puas sebagai seorang perempuan, klien berperan
sebagai ibu rumah tangga
8 Riwayat psikososial spiritual Riwat psikososial : Saat menjadi seorang ibu rumah
 STIKes Horizon Prodi D III Keperawatan Kharisma
Karawang
tangga klien sering melakukan komunikasi dengan yang
lainnya, sedangkan dirumah sakit klien tidak dapat
berkomunikasi terlalu sering dengan yang lain.

Riwayat spiritual : Klien sering melakukan ibadah sholat,

sedangkan dirumah sakit klien tidak bisa melakukan ibadah
sholat karena kondisi klien sedang sakit tetapi klien hanya
bisa berdoa

Pola aktivitas ADL

Aktivitas Dirumah Dirumah Sakit

Pola Nutrisi Makan : 2x/hari Makan : 3x/hari

Minum : 2liter/hari Minum : 2liter/hari

Pola Eliminasi BAB : 1x/hari BAB : -

BAK : 4x/hari BAK : 2x/hari

Pola istirahat & tidur Tidur siang : - Tidur siang : 2 jam

Tidur malam : 6 jam Tidur malam : 8 jam

Pola personal hygiene Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari

Sikat gigi : 2x/hari Sikat gigi : -
Cuci rambut : 1x/minggu Cuci rambut : -
Gunting kuku : 1x/minggu Gunting kuku : -
Ganti baju : 2x/hari Ganti baju : 2x/hari
No Komponen dikaji
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
(cantumkan tanggal, jam)
29 November 2021 19.30
2 Sistem penginderaan
3 Sistem integumen
No Komponen dikaji
4 Sistem kardiovaskular
5 Sistem pernafasan
Penjelasan
 Kesadaran (kualitatif : kompos mentis)
 Tampak menahan nyeri luka
 Postur umum : sedang
 Vital sign (TD, nadi, suhu, RR)
TD : 130/80
Nadi : 85
Suhu : 36,5
RR : 20x/menit
 BB : 60kg. TB : 155cm
Mata : fungsi penglihatan normal, konjungtiva an
anemis), sklera an ikterik, pupil isokhor, miosis/
midriasis, pupil refleks terhadap cahaya
Telinga : fungsi pendengaran, normal , kebersihan telinga
terjaga, tidak ada nyeri tekan telinga,
Hidung : fungsi penciuman normal
Kondisi kebersihan (kulit, kuku, rambut), warna kulit sawo
matang, kelembababan baik, tekstur sedikit kasar, terdapat
kemarahan,terdapat memar di daerah pelipis. Tidak ada
Pitting edema
terdapat luka di daerah wajah, kaki
Penjelasan
Jantung : Bunyi jantung normal, tidak terdapat nyeri dada
Inspeksi : RR normal. Bentuk dada simetris, tidak
menggunakan otot bantu nafas
 Perkusi : resonansi (sonor), hipo/ hiper resonan.
Palpasi : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
Auskultas : bunyi nafas normal

6 Sistem pencernaan Normal

Pasien tidak meneluh mual dan muntah
7 Sistem perkemihan Normal
8 Sistem Persarafan Normal, GCS 15

9 Sistem endokrin Normal

10 Sistem muskuloskeletal Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan 28 November 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,6 11,7-15,5

Eritrosit 4,9 4,10-5,10

Leukosit 15,19 4,40-11,30

Trombosit 475 150-400

Hematokrit 30,9 35,0-47,0

MCV 63 80-100

MCH 20 26-34

Rapid antigen Negatif

b. Pemeriksaan diagnostik lain

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis rute kegunaan
pemberian
Ceftriaxone 2x1 gr IV/Bolus Setiap 8 jam Antibiotik

Ketorolac 1x1 ampul Drip Setiap 8 jam Anti nyeri dan

anti peradangan
Citicoline 3x 500 mg IV/Bolus Setiap 8 jam Melindungi
fungsi otak
Dexametasone 2x1 ampul IV/Bolus Setiap 8 jam Antiinflamasi

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama Tanda Tangan
29 November 2021 19.30 Syifa p.m
 B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

Cedera kepala Risiko Perfusi Jaringan Serebral
DO : TD : 130/80 Tidak Efektif (D.0017)
Nadi : 85
Suhu : 36,5
RR : 20x/menit

DS : Pasien mengeluh sakit di Risiko Perfusi Jaringan Serebral

bagian kepala Tidak Efektif

Cedera traumatis Nyeri Akut berhubungan dengan

DO : Pasien tampak meringis Agen pencedera fisik trauma
(D.0077)
DS : Pasien mengeluh nyeri di
bagian kepala dan luka

P : Nyeri hilang timbul dan

bertambah saat bergerak Nyeri Akut
Q : Nyeri luka perih dan berdenyut
R : Nyeri berada di luka
wajah,tangan dan kaki
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri berlangsung selama
kurang lebih 15 menit

DO : Tampak luka memar dan Kecelakaan Gangguan integritas kulit

lecet di wajah dan kaki pasien (D.0129)
dan terdapat pendarahan di
daerah sekitar luka

DS : - Luka lecet dan memar

Gangguan integritas kulit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif (D.0017)

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik trauma (D.0077)
3.Gangguan integritas kulit (D.0129)
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Ny. S Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.84.27.64 Nama Mahasiswa : Syifa pertiwi maharani
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

Manajemen Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan Mengidentifiikasi dan

peningkatan tekanan keperawatan diharapkan : tekanan intrakranial mengelola peningkatan
intrakranial (I.06194) -Tingkat kesadaran (I.06194) tekanan dalam rongga
Meningkat Tindakan kranial
-Kognitif Meningkat Obserasi
-Sakit kepala Menurun -Identifikasi penyebab
-Gelisah Menurun peningkatan TIK (mis.
-Kecemasan Menurun lesi, gangguan
-Tekanan arteri rata-rata metabolisme, edema
Membaik serebral)
-Tekanan intra kranial -Monitor tanda/gejala
Membaik peningkatan TIK (mis.
-Tekanan darah sistolik tekanan darah meningkat,
Membaik tekanan nadi melebar,
-Tekanan darah diastolik bradikardia, pola napas
Membaik ireguler, kesadaran
-Refleks saraf Membaik menurun) -Monitor MAP
(Mean Artenial Pressure)
- Monitor CVP (Central
Venous Pressure), jika
perlu
-Monitor PAWP, jika
perlu
- Monitor PAP, jika perlu
-Monitor ICP (Intra
Cranial Pressure), jika
tersedia
-Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
- Monitor gelormbang
ICP
- Monitor status
pernapasan
- Monitor intake dan
ouput cairan
-Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. warna,
konsistensi)

Terapeutik
- Minimaikan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi
Fowler
- Hindari manuver
 Valsava
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan
PEEP -Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
-Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu
Manajemen nyeri Setelah dilakukan tindakan Observasi
(I.08238) keperawatan diharapkan : -Identifikasi lokasi,
- Kemampuan karakteristik, durasi,
menuntaskan aktivitas frekuensi, kualitas,
meningkat intensitas nyeri
- Keluhan nyeri -Identifikasi skala nyeri
menurun -Identifikasi respons
- Meringis menurun nyeri non verbal
- Gelisah menurun -Identifikasi faktor yang
- Kesulitan tidur memperberat dan
menurun memperingan nyeri
- berulang -Identifikasi pengetahuan
- Ketegangan otot dan keyaninan tentang
menurun nyeri - Identifikasi
- Frekuensi nadi pengaruh budaya
membaik terhadap respon nyeri
- Pola napas membaik -Identifikasi pengaruh
- Tekanan darah nyeri pada kualitas hidup
membaik Monitor keberhasilan
- Nafsu makan terapi komplementer
membaik yang sudah diberikan
- Pola tidur membaik - Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
-Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing.
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
-Kontrol lingkungan yang
 memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
-Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
-Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
-Jelaskan strategi
meredakan nyeri
-Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
-Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
-Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Perawatan luka Setelah dilakukan tindakan Tindakan
(I.14564) keperawatan diharapkan : Observasi
-Monitor karakteristik
-Elastisitas Meningkat luka (mis. drainase,
-Hidrasi Meningkat warna, ukuran, bau)
-Perfusi jaringan Meningkat - Monitor tanda-tanda
-Kerusakan jaringan Menurun infeksi
-Kerusakan lapisan kulit
Menurun Terapeutik
-Nyeri Menurun - Lepaskan balutan dan
-Perdarahan Menurun plester secara perlahan
-Kemerahan Menurun -Cukur rambut di sekitar
-Hematoma Menurun daerah luka, jika perlu
-Pigmentasi abnormal - Bersihkan dengan cairan
Menurun NaCl atau pembersih
-Jaringan parut Menurun nontoksik, sesuai
-Nekrosis Menurun kebutuhan
-Abrasi kornea Menurun - Bersihkan jaringan
-Suhu kulit Membaik nekrotik
-Sensasi Membaik - Berikan salep yang
-Tekstur Membaik sesuai ke kulit/lesi, jika
-Pertumbuhan rambut perlu
Membaik -Pasang balutan sesuai
jenis luka
-Pertahankan teknik steril
saat melakukan
perawatan luka
-Ganti balutan sesuai
jumlah eksudat dan
drainase
- Jadwalkan perubahan
posisi setiap 2 jam atau
sesuai kondisi pasien
-Berikan diet dengan
kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
-Berikan suplemen
vitamin dan mineral (mis.
vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai
indikasi Berikan terapi
TENS (stimulasi saraf
transkutaneous), jika
perlu

Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein -Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik). jika
perlu
-Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan
keperawatan dan respon, paraf.

Nama pasien: Ny. S Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.84.27.64 Nama Mahasiswa : Syifa pertiwi maharani
Hari/tgl jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

Senin 16.20 Manajemen -Mengobservasi ttv pasien

29 nyeri - Memonitor k/u pasien
November (I.08238) - Memberikan obat
2021 - Menganjurkan istirahat
R : Pasien dapat menerima dengan baik

17.20 Gangguan - Membersihkan luka dengan cairan NaCl

integritas - Menganjurkan istirahat
kulit R : Pasien mengeluh saat luka dipegang
(D.0129)

20.00 Risiko - Meminimaikan stimulus dengan menyediakan

Perfusi lingkungan yang tenang
Jaringan - Memberikan posisi semi Fowler
Serebral R : Pasien sedikit nyaman
Tidak
Efektif
(D.0017)
Selasa 16.10 Manajemen -Memonitor ttv pasien
30 nyeri - Memonitor k/u pasien
November (I.08238) -Memberikan obat
2021 - Mengajarkan teknik relaksasi
R : Pasien mengatakan nyeri sudah mulai hilang

Rabu 21.25 Risiko -Mengobservasi TTV

1 Nov 2021 Perfusi -Memberikan obat
Jaringan Menganjurkan istirahat
Serebral R : Pasien mengatakan sudah membaik
Tidak
Efektif
(D.0017)
 F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ny. S Ruangan : Pangkalan

No medrek : 00.84.27.64 Nama Mahasiswa : Syifa pertiwi maharani
Tanggal/jam No. Dx SOAP
Senin Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak S : Pasien mengatakan nyeri
29 Nov 2021 Efektif (D.0017) kepala
O:
20.00 - K/U lemah
- TD : 130/80
- N : 85x/menit
- S : 36,5
- R : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Selasa Nyeri Akut (D.0077) S : Pasien mengatakan nyeri luka

30 N0v 2021 sudah berkurang

19.00 P : Nyeri sudah jarang terasa

Q : Nyeri luka sudah hilang
R : Nyeri berada di luka
wajah,tangan dan kaki
S : Skala nyeri 1
T : Nyeri jarang muncul

O:
- Kes : CM
- TD : 120/80
- N : 80x/menit
- S : 36,5
- R : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dirumah

Rabu 1 Des 2021 Gangguan integritas kulit (D.0129) S : Pasien mengatakan luka sudah
23.00 tidak sakit dan mulai kering
O:
- Kes : CM
- TD : 120/80
- N : 80x/menit
- S : 36,5
- R : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dirumah

Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak S : Pasien mengatakan sakit

Efektif (D.0017) kepala sudah bilang
O:
- K/U Baik
- TD : 130/90
- N : 80x/menit
 - S : 36,3
- R : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan