STIKes Horizon Prodi D III Keperawatan Kharisma

Karawang

DOKUMENTASI KEPERAWATAN (kasus kelolaan)

Nama : Syifa pertiwi maharani

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial) Ny. R
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Umur & tanggal lahir 24 tahun/30 Desember 1996
d. Status Menikah
e. Pendidikan SLTA sederajat
f. Pekerjaan Ibu rumah tangga
g. Alamat Bakan sewi
h. Tanggal masuk RS 15 Desember 2021
i. Tanggal pengkajian 16 Desember 2021
j. Diagnosa Medis Anemia gravis
k. Ruang perawatan Rengasdengklok
l. No register 00.84.39.76

2 Keluhan utama Pasien mengeluh lemas, pusing dan nyeri abdomen bagian
lumbal kanan Riwayat kuret 1 bulan lalu.

3 Riwayat kesehatan sekarang Pasien dating ke IGD dengasn keluhan lemas 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Pasien di diagnosa anemia dan
menjalani rawat inap. Saat ini pasien masih mengeluh lemas
dan pusing.

4 Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan pernah kuret 1 bulan yang lalu

No Komponen dikaji Penjelasan

5 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai Riwayat
penyakit yang sama

6 Riwayat tumbuh kembang Klien masuk ke tahap dewasa, klien berperan sebagai ibu
rumah tangga

7 Riwayat sexualitas Klien sudah menikah dan berjenis kelamin perempuan, klien
merasa puas sebagai seorang perempuan, klien berperan
sebagai ibu rumah tangga.
8 Riwayat psikososial spiritual Riwat psikososial :
 STIKes Horizon Prodi D III Keperawatan Kharisma
Karawang
Saat menjadi seorang ibu rumah tangga klien sering
melakukan komunikasi dengan yang lainnya, sedangkan
dirumah sakit klien tidak dapat berkomunikasi terlalu sering
dengan yang lain.

Riwayat spiritual :
Klien sering melakukan ibadah sholat, sedangkan dirumah
sakit klien tidak bisa melakukan ibadah sholat karena kondisi
klien sedang sakit tetapi klien hanya bisa berdoa

Aktivitas Dirumah Dirumah Sakit

Pola Nutrisi Makan : 2x/hari (porsi habis) Makan : 3x/hari (Porsi habis)
Nasi, lauk pauk, sayur-sayuraN Bubur, lauk pauk,sayuran, buah
buahan

Minum : Klien minum air mineral 1,5 Minum : Air mineral 1,5liter / hari
liter/hari

Pola Eliminasi BAB : 3x/hari BAB : 2x/hari

BAK : 1x/hari BAK : -

Pola istirahat & tidur Tidur siang : - Tidur siang : 2 jam

Tidur malam : 7 jam Tidur malam : 8 jam

Pola personal hygiene Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari

Sikat gigi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari
Cuci rambut : 1x/minggu Cuci rambut : -
Gunting kuku : 1x/minggu Gunting kuku : -
Ganti baju : 2x/hari Ganti baju : 2-3x/hari
Pola aktivitas ADL
No Komponen dikaji
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
(cantumkan tanggal, jam)
2 Sistem penginderaan
Hidung : Bentuk tulang hidung simetris, tidak terdapat
secret dan bisa mencium wangi parfum
3 Sistem integumen
No Komponen dikaji
4 Sistem kardiovaskular
5 Sistem pernafasan
Penjelasan
 Kesadaran : CM
 Tampak sakit : Tampak sakit sedang
 Postur umum : Gemuk
 Vital sign TD 130/70mmhg nadi 80x/menit suhu 36
RR 20x/menit
 BB 65kg TB 155cm
Mata : Pupil miosis, konjungtiva anemis, pupil ishokor,
sklera an ikhterik, iris hitam, kelopak mata tidak ptosis,
bisa membuka kelopak mata, pergerakan bola mata
normal, terdapat bulu mata.
Telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, tidak
terdapat nyeri tekan, tidak ada edema, pendengaran normal
Kulit berwarna sawo matang dan terlihat pucat, tidak ada
edema dan nyeri tekan. Kuku pasien terlihat bersih,
capillary refil 3 detik
Penjelasan
Bentuk dada simetris tidak terdapat edema dan nyeri
tekan,suara jantung normal
Ekspansi dada simetris, tidak terasa nyeri, suara napas
normal
 6 Abdomen Abdomen simetris, bising usus normal, terdapat jaringan
parut

7 Sistem perkemihan Bentuk simetris, tidak ada massa dan nyeri tekan

8 Sistem Persarafan Normal

9 Sistem endokrin Normal

10 Sistem muskuloskeletal Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan 15 Desember 2021

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 4,7 11.7-15,5

Eritrosit 1,41 4,10-5,10

Leukosit 18,45 4,40-11,30

Hematokrit 14,2 35,0-47,0

Esinofil 1 2-4

Limfosit 14 25-40
b. Pemeriksaan diagnostik lain

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian
Ranitidi

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama Tanda Tangan
16 Des 2021 Syifa Syifa
 A. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

DO : TD 130/70mmhg Anemia Perfusi perifer tidak efektif
Nadi 80x/menit (D.0009)
Suhu 36
RR 20x/menit Aliran darah melambat
Klien tampak pucat
Akral klien teraba dingin

DS : -
Gangguan perfusi jaringan perifer

DO: Klien tampak lemas Intoleransi aktivitas (D.0056)

Kelemahan

DS : Pasien mengeluh lemas

Intoleransi aktivitas fisik

DO: Klien tampak nyeri Nyeri Akut (D.0077)

Agen pencedera fisik (kuret )

DS : Pasien mengeluh nyeri

Nyeri Akut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) berhubungan dengan anemia

2. Intoleransi aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan
3. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan Agen pencedera fisik
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Syifa p.m Ruangan : Rengasdengklok

No medrek : 00.84.39.76 Nama Mahasiswa : syifa
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

Pencegahan syok

Manajemen energi

Manajemen nyeri
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan
keperawatan dan respon, paraf.

Nama pasien: Ny. R Ruangan : Rengasdengklok

No medrek : 00.84.39.76 Nama Mahasiswa : Syifa
Hari/tgl jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
Tanggal/jam No. Dx SOAP
 PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah ada keluhan nyeri ? jika ya, lokasi nyeri .......
P : Provoking Apa yang menyebabkan nyeri bertambah/ berkurang, misalnya dengan aktifitas atau
kompres
Q: Quality Tajam Seperti berdenyut
Seperti dibakar Seperti ditarik
Nyeri tumpul Seperti ditusuk
Seperti dipukul Seperti kram
R : Radiating Apakah nyeri berada pada 1 titik/ menyebar/ berpindah-pindah/ menjalar
S : severity Skala nyeri (Visual Analog Scale/ VAS) :
Tidak ada nyeri (O) nyeri berat (7-9)
Nyeri ringan (1-3) nyeri sangat berat (10)
Nyeri sedang (4-6)
T: time Seberapa lama nyeri dirasakan :
1-2 jam selama <30 menit
3-4 jam > 30 menit
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON)
1 2 Skor 3 4
Yang dinilai
Kondisi fisik Sangat buruk Buruk Sedang baik
Status mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat tidur Kursi roda Jalan dg bantuan Jalan sendiri
Mobilitas Tidak bergerak Sangat terbatas Gerak terbatas Bebas bergerak
Inkontinensia Inkontinensia urin/ alvi Selalu kontinen Kadang inkontinen Kontinen
Jumlah skor : Interpretasi : 16-20 : tidak ada resiko, 12-15 : rentan resiko, <12 : risiko tinggi
PENILAIAN KEAMAPUAN FUNGSIONAL (Barthel Indeks)
Aktifitas yang dinilai 0 5 10
1. Makan Nilai 0 bila pasien Nilai 5 bila Nilai 10 bila
2. Berubah sikap dari berbaring ke duduk/ dari kursi roda ke bed tidak dapat pasien dibantu pasien
3. Mandi melakukan untuk mandiri
4. Berpakaian melakukan nya
5. Membersihkan diri
6. Berpindah/ berjalan
7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri)
8. Naik turun tangga
9. Mengendalikan buang air kecil
10. Mengendalikan buang air besar
Jumlah skor : Interpretasi : 0-20 : ketergantungan total, 21-99 ketergantungan sebagian (ringan, sedang, berat), 100 : mandiri
PENILAIAN RISIKO JATUH (SKALA MORSE)
Parameter nilai skor
1. Apa ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir Tidak 0
ya 25
2. Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Tidak 0
ya 15
3. Alat bantu jalan
 Dibantu perawat/ tidak menggunakan alat bantu Ya 0
 Menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda Ya 15
 Merambat dengan berpegangan pada meja, kursi (furniture) Ya 30
4. Apakah terpasang infus/ pemberian antikoagulan (heparin)/ Tidak 0
obat lain yang mempunyai efek samping risiko jatuh Ya 20
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/ mobilisasi
 Normal/ tirahbaring/ imobilisasi Ya 0
 Lemah Ya 10
 Ada keterbatasan jalan Ya 20
6. Status mental
 Menyadari kelemahannya Ya 0
 Tidak menyadari kelemahannya Ya 15
Jumlah skore
Interpretasi : 0-24 tidak beresiko, 25-50 risiko rendah, >50 risiko tinggi