ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANG JATISARI

RSUD KABUPATEN KARAWANG

Disusun Oleh :

Haddad Haidir Bagir

NIM : 433131440119008

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON

Jl. Pangkal Perjuangan KM 1 By Pass

KARAWANG
 DOKUMENTASI KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA

1 Identitas Pasien

a. Nama (inisial) a. Tn. S

b. Jenis Kelamin b. Laki-laki
c. Umur c. 76 Tahun
d. Status d. Kawin
e. Pendidikan e. -
f. Pekerjaan f. Buruh harian
g. Alamat g. Dusun 04 Gabel RT 20/ RT 07 Desa Sarijaya
h. Tanggal masuk RS Kecamatan Majalaya. karawang
i. Tanggal h. 16 April 2022
pengkajian i. 18 April 2022
j. Diagnosa Medis j. -
k. Ruang perawatan k. Jatisari
l. No register l. 02.01.11.202200005350.001

2 Keluhan utama Pasien mengeluh batuk dahak sejak kurang lebih 1

bulan sebelum masuk rumah sakit

3 Riwayat kesehatan Pasien mengeluh batuk dahak disertai demam,

 sekarang keringat malam, penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan

4 Riwayat kesehatan masa Keluarga klien mengatakan klien tidak ada riwayat
lalu kesehatan

No Komponen dikaji Penjelasan

5 Riwayat kesehatan Tidak ada riwayat penyakit keluarga. Keluarga pun

keluarga tidak ada yang mengalami abses pada rahang.

6 Pola dan Kebiasaan

a. Pola makan Pola makan pasien ketika dirumah tidak

(nutrisi) beraturan/makan sembarangan, frekuensi makan
pasien dirumah 2x sehari dan dirumah sakit pasien
diberikan 3x makan terkadang tidak habis atau
setengahnya, komposisi makanan pasien ketika
dirumah tidak berarturan dan klien suka meminum
kopi
b. Pola eliminasi Pola BAB : bab 1x/hari konsistensi padat tidak ada
kesulitam dalam buang air besar
Pola BAK : bak 2-3x/hari, jumlah sekitar 300cc
warna kuning dan bau amoniak

c. Pola aktivitas Selama dirawat Tn. S mengatakan belum pernah

mandi
d. Pola tidur Selama di rs klien hanya tidur 5 jam dalam semalam,
dan sulit untuk istirahat karena gatal tenggorokan dan
batuk menerus

No Komponen dikaji Penjelasan

 e. Pola kebersihan
7 Riwayat tumbuh kembang
8 Riwayat sexualitas
9 Riwayat pengetahuan
10 Riwayat psikososial
spiritual
No Komponen dikaji
Saat dirumah klien jarang menyikat gigi, dan mandi
2x dalam sehari, sedangkan saat di rs klien belum
pernah mandi dan melakukan kebersihan diri
Klien berusia 76 tahun merupakan seorang kepala
keluarga yang menjadi tulang punggung, dikarenakan
mengalami sakit fungsi dari keluarga tersebut
terganggu
Klien merasa dirinya seorang lelaki dan menjadi
pemimpin dalam kelurganya, klien merupakan
seorang muslim
Selama dirawat rs klien mengalami gangguan fungsi
dalam kegiatan sehari-harinya
Klien tidak mengetahui tentang penyakit yang di
deritanya
Klien tidak pula mengetahui penyebab penyakit yang
di deritanya
Klien sadar akan pentingnya menjaga kesehatan
setelah sakit
Riwayat psikologis : tingkat kecemasan klien
cenderung berat klien merasa sakit yang di deritanya
akibat dari dirinya yang kurang merawat diri
sehingga menyebabkan sakit yang juga merepotkan
keluarganya
Penjelasan

PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
(cantumkan tanggal, jam)
2 Sistem penginderaan
 Riwayat sosial : Pola hubungan sosial klien
terbuka ketika di kaji klien kooperatif
 Riwayat spiritual : saat dilakukan pengkajian
klien tidak ada kelainan terhadap persepsinya,
klien menganggap sakitnya merupakan akibat
dirinya sendiri
 Kesadaran : composmentis
 Tampak : normal
 Postur umum : sedang
 Vital sign : TD 100/60 mmHg, nadi
69x/menit, suhu 36°, RR 14x/menit
 BB 45 kg, TB 163 cm, LLA 21 cm
 Penilaian tingkat nyeri (terlampir)
Mata : fungsi penglihatan kiri tidak normal karena
katarak, konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil
isokhor
Telinga : fungsi pendengaran, normal, telinga tampak
kotor, tidak ada masalah pendengaran.
 Hidung : fungsi penciuman normal, tidak ada polip,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada lesi

3 Sistem integumen Kulit terlihat bersih, kuku bersih, rambut terlihat

bersih, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tidak
ada turgor kulit, kulit tidak ada lesi.

No Komponen dikaji Penjelasan

4 Sistem kardiovaskular Sirkulasi/ cairan : TD 100/60 mmHg, N reguler,

tidak adanya hipotensi/ hipertensi, kulit kemerahan,
akral hangat

Jantung : Bunyi jantung normal S1, S2. Bunyi

jantung abnormal S3 S4

5 Sistem pernafasan Inspeksi : RR 14 x/menit, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak terdapat massa/ benjolan, tidak

adanyeri tekan

Auskultas : terdapat suara ronchi di paru kiri

6 Sistem pencernaan Penilaian nutrisi : IMT (indeks masa tubuh), BB, TB,
LLA

Pemeriksaan fisik mulut terdapat lubang gigi,

terdapat caries gigi.

Bising usus normal 8x/menit, tidak ada nyeri tekan,

7 Sistem perkemihan Pemeriksaan ginjal tidak ada nyeri ketuk CVA,

urethra testis lengkap, tidak ada kotoran

Karakteristik urin : jumlah urin ± 300cc, warna urin

kuning,

8 Sistem Persarafan Pola nafas normal, suara vesikuler

 9 Sistem endokrin Tidak ada pembengkakan kelenjar tirod

Tidak ada tanda-tanda trias DM

10 Sistem muskuloskeletal Tidak adanya fatique, tidak ada penurunan ROM,

reflek patella normal

Kekuatan Otot normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan : 18 April 2022

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Haemoglobin 9,1 g/dL 11.70-15.5 g/Dl

Eritrosit 3,34 3,7 – 5,7 x10 6/ul

Lekosit 11,33 12,0 – 14,0 x10 6/ul

Trombosit 341 150 – 400%

Hematokrit 27,3 31 – 43%

Basofil 0 0 – 1%

Eusinofil 5 1,0 – 3,0%

Neutrofil 73 54 – 62%

Limposit 9 25 – 33 %
 Monosit 13 3 – 7 fl

MCV 82 76 – 0 pg

MCH 27 25 – 31 g/dl

MCHC 33 32-36 %

RDW-CV 14,9 12,2 – 15, 3

b. Pemeriksaan diagnostik lain

18/04/2022 cek TTV :TD 100/60, S : 36°, nadi :65x/menit, RR : 14x/menit

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian

Ceftriaxon 1g 2 x 1 ampul intravena 18/04/2022 Antibiotik

4FDC mg 1 x 3 tablet oral 16/04/2022 OAT

Dexamethatose 5 mg 3 x 1 ampul intravena 18/04/2022 Antiradang

n

Teosal 2 x ½ tablet Oral 16/04/2022 Bronkodilator

 Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama Tanda Tangan

18/04/2022 16:00 Haddad Haidir Bagir

Patofisiologi berdasarkan kasus

B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

 Data Etiologi Masalah

DS : Penumpukan secret Ketidakefektifan bersihan

jalan nafas
- Klien mengatakan
batuk berdahak

DO :

- Kesadaran
composmentis
TD : 90/60 mmHg
N : 78x/menit
S : 36,4° C
RR : 24x/menit

DS: Batuk terus menerus Nyeri akut

- Klien mengatakan
nyeri tenggorokan
dan sakit kepala
ketika batuk
P : Batuk terus – menerus
Q : Tertusuk – Tusuk
R : Abdomen bagian kiri
atas
S:4
T : Ketika batuk

DO:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2. Nyeri akut

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien : Tn. S Ruangan : Jatisari

No rekmed : 00.85.24.63 Nama Mahasiswa : Haddad Haidir Bagir
No. Tujuan Intervensi Rasional
Dx

1 Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas

tindakan
Observasi :
keperawatan selama
2 x 24 jam - Monitor pola napas - Adanya perubahan

diharapkan - Monitor bunyi napas tambahan fungsi respirasi

- Monitor sputum (jumlah warna - Perubahan fungsi

Tujuan : pertahankan respirasi menyebabkan
aroma)
jalan nafas perubahan bunyi napas

- KH : pasien Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan - Posisi semi fowler dan
mengatakan
napas fowler memudahkan
batuk berkurang
- Posisikan semi fowler atau untuk mempatenkan
frekuensi nafas
fowler jalan nafas
20x/menit
- Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Edukasi :
- Anjurkan asupan carian
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

Kolaborasi :
- Kolaborasikan pemberian
bronkodilator, ekspetoran,
mukolitik, jika perlu

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan keperawatan

dan respon, paraf.

Nama pasien : Tn. S Ruangan : Jatisari

No rekmed : 00.85.24.63 Nama Mahasiswa : Haddad Haidir Bagir
Hari/tgl Jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

Selasa 15:40 Memberikan posisi yang nyaman : pasien HHB

19/04/202 nyaman dengan posisi semifowler
2
Mengkaji suara napas : suara nafas HHB
ronchi

Mengajarkan batuk efektif : klien HHB

kooperatif

Mengevaluasi batuk efektif : klien HHB

mampu batuk efektif

Memberikan obat antipirerik : obat

masuk melalui oral, pasien minum obat
 dengan benar

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. S Ruangan : Jatisari

No rekmed : 00.85.24.63 Nama Mahasiswa : Haddad Haidir Bagir
Tanggal/jam No. Dx SOAP

18/04/2022 12:00 WIB 1 S:

- Klien mengatakan batuk berdahak,

O:
- Aukultasi dada menunjukan adanya
sekret dalam jalan nafas klien
RR : 23x/menit
SpO2 : 95%
N : 75x/menit
TD : 90/60 mmHg

A:
- Masalah belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi