POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK 2020- 2021

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Cemas Akibat Pandemi Covid-19

No.Reg : 0811
Tanggal Masuk RS : Selasa 27/07/2021
Nama Pengkaji : Rulanti Mulani
Nomor induk Mahasiswa : P27905120038
Hari/Tanggal Pengkajian : Selasa 27/07/2021
Waktu Pengkajian : 09.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS H

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA Klien Penanggung jawab

Nama Ny. I A. F
Umur 34 tahun 28 tahun
Suku bangsa Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA D3
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah - -
No. Medrec 00088604 -
Diagnosa Medis Gangguan rasa cemas -
Alamat rumah Cibadak Rt 03 Rw 04 Cibadak Rt 03 Rw 04
No.Telp/Hp - -
Status Janda Menikah
Perkawinan
Alamat kantor - -

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Pasien mengeluh sudah hampir seminggu tidak bisa tidur (insomnia)
Riwayat kesehatan/penyakit sekarang

1
 Kondisi pasien tampak lemas dan pucat, anorexia, jantung berdebar dan mata sering
berkunang.
Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu
Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan
Riwayat penyakit menular : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular

C. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
 Makan
a. Frekuensi : Pasien mengatakan pola makan nya tidak teratur
sebanyak 2x dalam sehari
b. Jenis : Pasien mengatakan bahwa ia mengkonsumsi
makanan seperti tempe, tahu, ikan, dan sayuran
c. Porsi/Jumlah : Pasien mengatakan pola makan nya tidak teratur
sebanyak 2x dalam sehari
d. Makanan yang dipantang : Pasien tidak memiliki pantangan terhadap makanan
e. Alergi terhadap makanan : Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
f. Suplemen yang dikonsumsi : Pasien tidak mengkonsumsi suplemen
 Minum
a. Jenis : Pasien mengkonsumsi air putih, dan teh
b. Jumlah : Pasien meminum air putih sebanyak 2 liter/hari
2. Pola Eliminasi
 BAB
a. Frekuensi : Pasien mengatakan frekuensi BAB 1-2 kali dalam sehari.
b. Warna : Pasien mengatakan fases pasien biasanya berwarna coklat.
c. Konsistensi : Pasien mengatakan konsistensi BAB agak lembek.
d. Bau : Pasien mengatakan pada saat BAB fasesnya sedikit berbau
menyengat.
 BAK
a. Frekuensi : Pasien mengatakan bahwa ia BAK 3 kali/hari
b. Warna : Pasien mengatakan bahwa urine nya bewarna kuning pekat
c. Bau : Pasien memiliki bau yang khas pada urine nya
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : Pasien mengatakan bahwa ia jarang tidur siang
b. Tidur malam : Pasien mengatakan bahwa ia tidur pada malam hari selama 4-5 jam
2
 c. Keluhan tidur : Pasien memiliki gangguan tidur
4. Personal Hygiene
a. Mandi : Pasien mengatakan bahwa ia mandi 2 kali/hari
5. Kebiasaan hidup
 Merokok : Pasien mengatakan bahwa ia tidak merokok
 Minuman keras : Pasien tidak minum minuman keras

D. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )

1. Keadaan Umum
Kesadaran : Pasien dalam keadaan compos mentis
2. Tanda-tanda Vital
Nadi : 84x/menit Tekanan darah: 100/60mmHg
Suhu : 36,5 ℃ Respirasi : 22x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih dan tidak rontok
 Mata : simetris, seklera terlihat pucat, gerak bola mata normal
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada sekret, terdapat pernafasan cuping hidung
dan bisa mencium aroma
 Mulut : bersih, bibir kering, dan tidak ada gigi palsu
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
 Leher : tidak ada kesulitan menelan, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, dan tidak ada pembesaran JVP
 Jantung : Dada simetris, dan terkadang sering berdebar
 Paru-paru : pergerakan dada kanan kiri simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, ronchi tidak ada, dan terdapat whizzing
 Abdomen : simteris, tidak ada benjolan, bising khsuss normal, dan tidak
ada nyeri tekan
 Ekstermitas atas : tidak ada luka, tangan kiri dan kanan lengkap, kekuatan
otot normal
 Ekstermitas Bawah :
- Kanan: Tidak adanya luka dan nyeri serta kekuatan otot normal
- Kiri: Tidak adanya luka dan nyeri serta kekuatan otot normal.
 Kulit : Elastisitas kulit normal, suhu 36,5 ℃ dan warna sawo
mateng

3
  Genetalia : Tidak terpasang kateter
G. Data Psikologis
1. Status emosi : Emosi klien terkadang naik turun
2. Pola koping : Klien mampu mengingat kejadian sewaktu pertama kalinya dibawa
ke RS
3. Pola komunikasi : Klien dapat berkomunikasi dengan baik namun dengan sedikit
lemah dalam berkata.
4. Konsep diri
 Gambaran diri : Klien mempunyai gambaran diri yang baik
 Peran diri : Kesadaran diri klien yang dapat diperoleh individu dari
observasi dan penilaian terhadap dirinya
 Ideal diri : Bertingkah laku berdasarkan standar pribadi
 Harga diri : Penilaian pribadi terhadap hasil yang dicapai
 Identitas diri: : Sadar akan diri sendiri yang dapat diperoleh individu
dari observasi dan penilaian terhadap dirinya
E. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah tidak mengganggu
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan dengan keadaan berdiri normal
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan dengan cara berzikir
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan dengan mempercayai sepenuhnya
arahan yang diberikan perawat.
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya dengan meminum obat
secara rutin.

2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
.
1. Ds : Adanya PPKM Covid Gangguan rasa
1. Pasien mengatakan
4
 jika jantung nya cemas sehubungan
sering berdebar Usaha Bangkrut dengan adanya
2. Pasien mengatakan PPKM Covid
bahwa mata nya
sering berkunang Tidak adanya pendapatan
Do :
1. Pasien tampak
Adanya rasa cemas
lemah
2. TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5 °C
RR : 22x/menit
2. Ds : Suami pasien meninggal akibat Gangguan istirahat
1. Pasien mengatakan
Covid-19 tidur (insomnia)
bahwa ia tidak bisa
sehubungan dengan
tidur semenjak 1
Sering teringat akan mendiang meninggalnya suami
minggu yang lalu
suami nya karena Covid
2. Pasien mengatakan
kadang sering
teringat saat Terjadinya insomnia
meninggalnya
suami
3. Pasien mengatakan
bahwa ia tidak nafsu
makan
Do :
1. Pasien terlihat sedih
saat bercerita tentang
suami nya

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan rasa cemas sehubungan dengan adanya PPKM Covid
2. Gangguan istirahat tidur (insomnia) sehubungan dengan meninggalnya suami karena Covid

5
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
No Diagnosa
Keperawatan
1. Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan a. Monitor TTV a. Mengetahui
cemas keperawatan selama 1 x b. Berikan perkembanagn
sehubungan 24 jam, pasien dapat motivasi pasien
dengan adanya mengontrol rasa cemas
kepada pasien b. Mengurangi
PPKM Covid nya dengan kriteria hasil:
c. Ajurkan rasa cemas
1. Pasien dapat mengerti pasien agar c. Agar pasien
keadaan covid saat ini senantiasa dapat
2. Pasien mau bersabar berdoa kepada mendekatkan
dan berdoa untuk usaha sang pencipta diri kepada
yang dijalani d. Berikan pasien Tuhan nya
3. Pasien semangat untuk
obat d. Sebagai
melanjutkan hidup nya
penambah penambah
4. Pasien dapat bangkit
darah darah
dari keterpurukan nya
2. Gangguan Setelah dilakukan a. Identifikasi a. Mengetahui
istirahat tidur tindakan keperawatan faktor yang faktor yang
(insomnia) selama 1 x 24 jam mempengaruh mempengaruhi
sehubungan i adanya seperti
diharapkan pasien dapat
dengan gangguan sulitnya
meninggalnya menerima kepergian istirahat tidur beraktivitas
suami karena suami nya dengan kriteria b. Berikan pasien karena
Covid hasil: obat tidur kesemutan dan
c. Berikan linu pada kaki
1. Pasien dapat tidur b. Membuat
motivasi
dengan nyenyak pasien agar
kepada pasien
2. Nafsu makan pasien bisa tidur
d. Berikan pasien
kembali c. Membuat
3. Pasien dapat ikhlas dan suplemen
pasien
menerima atas kepergian makan
menjadi
suami nya semangat
untuk
menjalani hidup
nya
d. Sebagai
penambah
nafsu makan

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI FORMATIF

No. Tanggal/Jam Diag.Kep. Tindakan keperawatan Paraf
1. 27/07/2021 1 1. Memonitor TTV

6
 Pukul 09.00 2. Memberikan motivasi kepada pasien
WIB 3. Mengajurkan pasien agar senantiasa
berdoa kepada sang pencipta
4. Memberikan pasien obat penambah
darah
2. 27/07/2021 2 1. Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi adanya gangguan
Pukul 10.00
istirahat tidur
WIB 2. Memberikan pasien obat tidur
3. Memberikan motivasi kepada pasien
4. Memberikan pasien suplemen makan

V. CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI SUMATIF

Tanggal/Jam Diag.Kep. Catatan Perkembangan Paraf
27/07/2021 1 S : Pasien mengatakan bahwa mata nya sudah tidak
Pukul 10.00 berkunang-kunang
O : Pasien sudah tidak terlihat cemas
WIB
Hasil TTV:
o TD : 110/70 mmHg
o N : 77x/menit
o S : 36,5 °C
o RR : 20x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
27/07/2021 2 S : Pasien mengatakan bahwa ia sudah bisa tidur
Pukul 11.00 kembali dan sudah mau makan
WIB O : Pasien terlihat semangat untuk melanjutkan
kehidupannya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Menyetujui dan Mengesahkan Tangerang, 27 Juli 2021

Pembimbing lahan praktek Praktikan

Nama :…………………………….. Nama : Rulanti Mulani

NIP:………………………………. NIM : P27905120038