FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 02 November 2023

Jam masuk : 16.00 wita

Ruang : Isolasi

No Register : 08.37.17

Dx.medis : TB paru + Dm tipe II + HT gr II

Tanggal Pengkajian : 06 november 2023

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Klien b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R Nama : Tn.I
Umur : 68 tahun Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku : pamona Suku : Pamona
Alamat : Lena Alamat : Lena
Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat masuk RS : sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk diRS POSO pada tanggal 02
november jam 16.00 dengan keluahan sesak
napas kurang lebih 3 minggu, batuk sejak 1
bulan yang lalu.
c. Keluhan utama saat pengkajian : klien mengatakan sesak napas
d. Keluhan lain yang menyertai : batuk berlendir, nyeri ulih hati, badan lemas,
sulit tidur karena batuk.
e. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit
diabetes melitus fan hipertensi sejak 2018
f. Riwayat kesehatan keluarga : klien mengatakan tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dialami klien.
g. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan.
h. Genogram

Keterangan:

: :Laki-Laki

: : Perempuan

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal Satu Rumah

: Klien
 3. Pengkajian pola fungsional kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Persepsi kesehatan Klien mengatakan jika sakit berobat di Klien mengatakan harus
pusat pelayanan terdekat. mengikuti anjuran petugas
Kesehatan.
2. Pola metabolik – nutrisi

frekuensi makan 3x1 3x1

Porsi Makan Dihabiskan Dihabiskan

Pantangan Makan Tidak ada Tidak ada

Pola Minum Klien minum sebanyak 4-6 gelas Klien minum 3-5 gelas/hari
setiap hari
Jumlah Cairan/hari I,5 liter ± 2000 cc/24 jam

3. Pola istirahat /tidur : Tidur siang biasanya 1-2 jam dan Selama sakit tidak dapat

Siang malam hari 6 sampai 7 jam dinilai dan merasa tidur

terganggu.
Malam

Gangguan tidur
4. Pola kebersihan diri : Mandi 2 kali sehari, menyikat gigi 3 Selama dirawat belum pernah

Mandi kali sehari, klien mencuci rambut 1x mandi, klien hanya dilap oleh
setiap 2-3 hari, klien putung kuku keluarga, menyikat gigi dan
Sikat gigi
seminggu sekali mengganti baju sehari sekali.
Cuci rambut

Kebersihan kuku
5. Pola eliminasi :
BAB :
Frekuensi BAB lancar, 1 kali/hari Klien belum BAB selama
Warna Warna kuning kecoklatan, feces padat dirawat

Konsistensisi
BAK : BAK lancar tidak ada gangguan, BAK

Frekuensi 4-6 kali/hari, Warna urine kuning BAK tidak ada gangguan,

Warna jernih frekuensi 4-7 kali/hari, warna

 Jumlah urine ± 600-1000cc per hari urine kuning jernih, jumlah urine
± 1000-1300cc/hari
6. Pola aktivitas Klien merupakan seorang ibu rumah Klien hanya terbaring ditempat
tangga yang tiap harinya tidur
bekerja,memasak, mencuci untuk
keluarga dan suaminya..
7. Pola persepsi diri Klien mengatakan dirinya adalah ibu Reaksi saat interaksi dengan

(konsep diri) rumah tangga yang bertanggung jawab Klien kooperatif dan tidak ada
untuk keluarganya sehingga klien gangguan konsep diri.
harus cepat sembuh
8. Pola hubungan peran Klien mengatakan interaksi dengan Klien mengatakan interaksi
orang lain baik dan tidak ada masalah dengan dokter, perawat dan
pasien lain baik.
9. Pola koping-toleransi Klien mengatakan selama ini sering Klien khawatir dengan penyakit
stres cemas dengan penyakit yang jika tidak sembuh dengan baik
diderita.
10. Pola nilai-kepercayaan Klien mengatakan rajin kegereja dan selama sakit klien beribadah
spiritual mengikuti kebaktian setiap hari sabtu. berdoa sambil berbaring

4. Pemeriksaan fisik
BB sebelum sakit : 68 Kg
BB saat ini : 68 Kg
TB : 156 cm
Kesadaran : composmentis
Tekana Darah : 190/100 mmHG
Nadi : 92 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt
Suhu : 37,0 °C
Spo2 : 93 %

a. Kepala dan rambut :

Inspeksi : kepala berbentuk mesoshepal, rambut berwarna putih karena ada uban.
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan pada daerah Kepala
b. Telinga :
Inspeksi : kedua telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serume, tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada daerah telinga.

c. Mata :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,pupil isokor,kelopak mata tidak
ada kelainan,kunjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak teraba pembengkakan pada kelopak mata.
d. Hidung :
Inspeksi : simetris kiri dan kana, tidak ada sekret, terpasang oksigen simple maks
8 liter.
Palpasi : tidak teraba pembengkakan
e. Mulut :
Inspeksi : mukosa mulut kering ,tidak terdapat karies pada gigi,
lidah tampak bersih.
f. Leher :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan,tidak ada pembesaran lymphe.vena
jugularis teraba,tidak ada kelenjar thyroid.
Palpasi : vena jugularis teraba, tidak terdapat pembengkakan.
g. Dada (jantung dan paru-paru) :
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, sesak nafas, pola nafas cepat 28 x/menit
pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan.
Perkusi : sonor
Auskultasi : ronkhi dan whezing
Jantung
Inspeksi : ictus cordi tidak terlihat
Palpasi : ictus cordi tidak teraba
Perkusi : pekek (normal)
Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan
h. Abdomen :
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan odema
Palpasi : tidak teraba pembengkakan, terdapat nyeri tekan
 Perkusi : tympany
Auskultasi : terdengar bunyi peristaltik usus 10 x/menit terdengar lambat.
i. Genetalia :
Inspeksi : berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter.
j. Ekstrimitas atas & bawah :
Inspeksi : terpasang cairan Nacl 0,9 13 tmp, pada tangan sebelah kiri Dan kanan
tidak terdapat edema , pada kaki kana tidak ada luka dan kaki kiri tidak
terdapat edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
k. Integumen : kulit berwarna sawo matang, kulit kering.

5. Data penunjang

Tanggal : 02 september 2023

a. Hasil laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Dara Lengkap

Hemaglobin (HGB) 8.6 g/dl 12-16 g/dl

Eritrosi (RBC) 3.24 juta/ul 4.1-5.1 juta/ul

Hematokrit (HCT) 27 % 36-47%

Leukosit (WBC) 6.0 ribu/ul 4.0-11.0 ribu/ul

Thrombosit (PLT) 175 ribu/ul 150-450 ribu/ul

93.4 mg/dl < 50 mg/dl

Ureum
4.22 mg/dl 30.50-0.90 mg/dl
Kretinin
122 mg/dl <180 mg/dl
GDS
b. Hasil rontgen : pneumonia suspek spesifik
c. Hasil USG : tidak ada pemeriksaan

6. Penatalaksanaan terapi medis :

a. Infus cairan Nacl 0,9 13 tpm

b. Meropenem 500 mg/ 8 jam
 c. Inje. Omeprazol 1x40 / 12 jam/iv
d. Neurosambe 1x1
e. NAC 3x1
f. Candesartun 1x16 mg
g. Ketos 3x2
h. Inje. Furosemid 1 amp/12 jam
i. Aspiket 1x80 mg
j. Bisoprolol 1x2,5 mg
k. Sansulin 0-0-12 unit
l. Novampiet 3x8 unit
m. Lasal nebu + pulmicort 1 amp/8 jam
n. Andalat oros 1x30 mg
7. Klasifikasi Data
Data subyektif
▪ Klien mengatakan sesak nafas
▪ Klien mengatakan nyeri uluh hati
▪ Skala nyeri 6
▪ Klien mengatakan sulit tidur
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur
Data obyektif
▪ Tampak terpasang oksigen simple maks 8 liter
▪ Pernafasan cuping hidung
▪ Tampak meringis
▪ Tampak gelisa
▪ Tampak memengang perut yang nyeri
▪ Klien tampak lemas
▪ TTV
Td : 190/100 mmHg
N : 92 x/menit
P : 28 x/menit
S : 37,0 ºC
 ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS Hambatan upaya Pola nafas tidak efetif
▪ Klien mengataka sesak nafas nafas
DO
▪ Tampak pernapasan cuping hidung
▪ Tampak terpasang oksigen simple maks 8
lite
▪ Tanda-tanda vital
Td: 190/100 mmHg
N: 92 x/menit
P: 28 x/menit
S: 37,0 ºC
DS Agen pencedera fisik Nyeri akut
▪ Klien mengatakan nyeri ulu hati
▪ Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-
tusk.
▪ Skala nyeri 6
DO
▪ Tampak meringis sambil memegangi perut
▪ Klien tampak gelisa
DS Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
▪ Klien mengatakan sulit tidur
▪ Klien mengatakan tidak puas tidur.
DO
Tampak lemas dan lesuh
 PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Pola nafas tidak Pola Napas (l.01004) Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
efektif berhubungan Setelah di berikan asuhan keperawatan 1. Monitor pola nafas (Frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
dengan hambatan selama 3x24 jam, masalah pola nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan (mis : gurgling, mengi, wheezing,
upaya nafas (D.0005) tidak efektif dapat meningkat dengan ronkhi kering)
kriteria hasil : 3. Posiskan posisi semi-fowler atau fowler
1. Frekuensi nafas cukup membaik 4. Berikan oksigen
2. Kedalaman nafas dari skala
cukup membaik
1. Nyeri akut Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Identifikasi nyeri yang komprehensif (P,Q,R,S,T)
agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 jam masalah 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(D.0077) nyeri akut dapat teratasi meningkat 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri( Mis. Suhu ruangan,
dengan kriteria hasil : pencahayaan, kebisingan)
1. Melaporkan nyeri yang terkontrol 4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
dari skala menurun 5. pemberian analgetik
 2. Menggunakan teknik non-
farmakologi dalam mengurangi
nyeri cukup meningkat
3. Penggunaan analgesik dalam
menurunkan nyeri
3. Gangguan pola tidur Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265)
berhubungan dengan Setelah di lakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
hambatan lingkungan sealama 3 x 24 jam 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
(D.0055) di harapkan gangguan pola tidur 3. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras
membaik dengan dan tempat tidur)
kriteria hasil : 4. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
1. keluhan sulit tidur dari sedang
menjadi cukup meningkat
1. keluhan tidak puas tidur cukup
meningkat menjadi meningkat
 IMPLEMENTASI

Hari/tng/jam No DX Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Senin D.0005 Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Jam 14.00
06/11/2023 1. Monitor pola nafas S : klien mengatakan sesak nafas
Jam Hasil : O:
08.30 RR : 28x/menit ▪ RR : 28x/menit
08.35 2. Memonitor bunyi nafas tambahan ▪ Terpasang oksigen simple maks 8 liter
Hasil : A : Masalah belum teratasi
Tidak ada bunyi nafas tambahan P : Lanjutkan intravensi (1,2,3 dan 4)
08.40 3. Memposisikan posisi semi-fowler atau fowler
Hasil :
Pasien di berikan posisi semi- fowler
08.45 4. Memberikan oksigen
Hasil :
Pemberian oksigenasi diberikan 4 liter, pasien banyak
Minum
Jam D.0077 Kontrol Nyeri (L.08063) Jam 14.00
10.00 1. Mengidentifikasi nyeri yang komprehensif S:
(P,Q,R,S,T) ▪ Klien mengatakan nyeri uluh hati
Hasil : ▪ Skala nyeri 5
P : ulu hati
 Q : Nyeri tusuk-tusuk O : Klien nampak meringis menahan nyeri sambil
R : Di bagian dalam perut memegangi daerah nyeri
S : Skala nyeri 5 A : Masalah belum teratasi
T : Hilang-timbul interval 5 menit P: Lanjtkan intervensi (1,2,3 dan 4)
10.05 2. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam, untuk
meredakan nyeri ketika nyeri timbul.
10.10 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(
Mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Hasil :
Pencahayaan ruangan di atur, suhu ruangan diatur
berdasarkan kenyamanan klien, jumlah pembesuk di
batasi
10.15 4. Memberikan analgetik untuk menghilngkan nyeri
Hasil :
Ranitidin ampul 2x1
Jam D.0055 Dukungan Tidur (I.09265) Jam 14.00
10.45 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan
Hasil : tidurnya tidak cukup.
 ▪ Tidak bisa tidur siang O: Tampak lemas dan lesuh
▪ Tidur malam jam 23.00 wita – 04.00 wita dan A: Masalah belum teratasi
sering terbangun di malam hari P : lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
10.50 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Hasil :
Klien merasakan batuk dan sering buang air kecil.
10.55 3. Memodifikasi lingkungan (Mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
Hasil :
▪ Pencahayaan di atur Kebisingan di kurangi
▪ Suhu, matras dan tempat tidur di sesuaikan
dengan kenyamanan klien.

11.00 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

Hasil :
Klien mengerti dan memahami pentingnya tidur
cukup untuk mempercepat proses penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/tgl No DX Evaluasi Ttd

1. Selasa D.0005 Jam 14.00
07/11/2023 S : klien mengatakan sesak nafas.
O:
▪ RR : 28x/menit
▪ Terpasang oksigen simple maks 8 liter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intravensi (1,2,3 dan 4)
2. Selasa D.0077 Jam 14.00
07/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan nyeri ulu hati
▪ Skala nyeri 5
O : Klien nampak meringis menahan nyeri sambil memegangi daerah nyeri
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjtkan intervensi (1,2,3 dan 4)
3. Selasa D.0056 Jam 14.00
07/11/2023 S: Klien mengatakan masih sulit untuk tidur dan tidurnya tidak cukup.
O: Tampak lemas dan lesuh
A:Masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
4. Rabu 005 Jam 14.00
08/11/2023 S : klien mengatakan masi sesak napas
O:
▪ RR : 26x/menit
▪ Terpasang oksigen nasal kanul 5 liter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
5. Rabu D.0077 Jam 14.00
08/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan nyerinya berkurang
▪ Klien mengatakan nyeri masih kadang-kadang timbul
▪ Skala nyeri 3
O : Klien nampak masih memegangi daerah yang nyeri
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
06. Rabu D.0056 Jam 14.00
08/11/2023 S: Klien mengatakan masih suka terbangun di malam hari
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
7. Kamis D.0005 Jam 14.00
09/11/2023 S : klien mengatakan masi merasakan sesak
O:
▪ RR: 24 x/menit
▪ Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi (1,2,3 dan 4)
8. Kamis D.0077 Jam 14.00
09/11/2023 S:
▪ Klien mengatakan nyeri berkurang
▪ Skala nyeri 2
O : Klien nampak bersemangat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi (2 dan 4)
9. Kamis D.0056 Jam 14.00
09/11/2023 S : Klien mengatakan tidurnya lebih nyenyak dan hanya sekali terbangun
O : Klien tampak lebih baik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dukungan tidur di pertahankan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAPASAN PADA KASUS TUBERKULOSIS
DI RUANGAN ISOLASI RSUD POSO

DISUSUN OLEH:

SRI ARUM SUNDARI YANTI

NIM PO7120423091

POLTEKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NURSE
TAHUN AJARAN 2023-2024