Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN HIPERTENSI

DI POSYANDU LANSIA GEBANG MOJOSONGO

Untuk Memenuhi Tugas Kelompok Komunitas 1

Dosen Pengampu : Ns. Nurul Devi Ardiani, M.Kep

Disusun Oleh : Kelompok 6 / S15B

1. Maya Dwi Lestari (S15074)


2. Muh. Avif Solikhin (S15075)
3. Nadya Asri Marciana (S15076)
4. Neni Budi Purwaningsih (S15077)
5. Niko Beni (S15078)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN


STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. K DENGAN HIPERTENSI

DI POSYANDU LANSIA GEBANG MOJOSONGO

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. K
Alamat : Gebang, Mojosongo
Umur : 68 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sulit tidur
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat klien datang ke posyandu lansia dilakukan pemeriksaan
tekanan darah dengan hasil TD 160/110 mmHg. Ny.K mengatakan 2
malam terakhir ini sulit tidur, tidur tidak nyenyak, nafsu makan
menurun karena memikirkan anak di perantauan yang sudah
lama tidak pulang.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit ini
sebelumnya, dan belum penah MRS.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya tidak memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, demam berdarah

II. POLA FUNGSI GORDON


1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit
Pasien mengatakan tahu tentang pentingnya kesehatan sehingga
apabila ada salah satu keluarga yang sakit langsung dibawa
kerumah sakit. Menurut pasien sehat adalah ia dapat melakukan
aktivitasnya dengan nyaman, dan sakit adalah ketika pasien
merasakan segala sesuatu yang membuat aktivitasnya tidak
nyaman.
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien mengatakan ketika sakit mering biasanya kerikan dan
meminum obat yang ada di warung didekat rumahnya.
c. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
1) Faktor resiko penurunan curah jantung
2) Resiko Stroke
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Pengkajian Katz Index
Kemampuan Perawatan Diri Sebelum sakit Selama Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan atau Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempat tidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi / ROM √ √

Keterangan :
0. = mandiri
1. = dibantu dengan alat
2. = dibantu orang lain
3. = di bantu orang lain dengan alat
4. = tergantung total.
3. Pola Istirahat Tidur
a. Jam berapa kebiasaan tidur
Sebelum Sakit : jam 20.00 – jam 04.00
Selama Sakit : jam 10.00 – jam 04.00
b. Kualitas dan Kuantitas tidur
Sebelum Sakit : klien mengatakan tidur nyenyak, tidak pernah
terbangun di malam hari
Selama Sakit : klien mengatakan sulit untuk tidur, dan sering
terbangun dimalam hari
4. Pola Nutrisi Metabolic
a. Sebelum Sakit
Klien mengatakan makan sehari 3x secara teratur jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk dan air minum
b. Selama sakit
Klien mengatakan makan hanya 2x porsi sedikit jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, dan air minum
5. Pola Eliminasi
a. BAK
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAK 7-9 kali perhari dengan warna urine
putih bening, tidak berbau, dan urine banyak
2) Selama Sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna urine
kuning bening, tidak berbau, dan urine banyak
b. BAB
1) Sebelum Sakit
Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat
warna kuning kecoklatan
2) Selama Sakit
Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi padat
warna kuning kecoklatan tetapi hanya sedikit
6. Pola Kognitif Perceptual
Pemeriksaan SPMSQ
Benar Salah No Pertanyaan
 1. Tangga berapa hari ini ?
 2. Hari apa sekarang ?
 3. Apa nama tempat ini ?
 4. Dimana alamat anda ?
 5. Berapa umur anda ?
 6. Kapan anda lahir ?
 7. Siapa presiden indonesia sekarang ?
 8. Siapa presiden pertama indonesia ?
 9. Siapa nama ibu anda ?
 10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun!
Keterangan :
Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat
7. Pola Konsep/Persepsi Diri
a. Harga Diri : Klien mengatakan tabah dalam menerima
cobaan yang
diberikan Allah dan klien sabar dengan
keadaan yang sekarang.
b. Ideal Diri
c. Identitas Diri : Klien sebagai seorang janda mempunyai 5
orang anak,
tinggal bersama anak no 3, dan 4 anak
lainnya merantau mencari uang.
d. Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh
anggota badannya dan mensyukurinya.
e. Peran Diri : Klien seorang nenek yang setiap harinya
bertugas mengasuh cucunya, dan ke sawah
untuk berkebun.
8. Pola Koping
a. Sebelum Sakit : Klien mengatakan senang berinteraksi
dengan tetangga sekitar, dan ketika klien
mengalami masalah selalu berdoa kepada
Allah semoga diberikan jalan keluar.
b. Selama Sakit : Klien mengatakan masih berinteraksi
dengan tetangga dan orang-orang sekitar
serta mengikuti kegiatan yang ada di
posyandu lansia dan klien ketika mengalami
sakit klien berdoa untuk kesembuhannya
serta berdoa agar anaknya yang merantau
segera pulang kampung.
9. Pola Seksual Reproduksi
Klien seorang janda yang telah ditinggal mati oleh suaminya 8 tahun
yang lalu, klien memiliki 5 orang anak.
10. Pola Peran Hubungan
Klien mengikuti kegiatan yang ada di posyandu lansia dan mengikuti
mengajian disetiap minggunya.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Sebelum dan selama sakit klien setiap hari menjalankan solat 5 waktu
dirumah dengan rutin.

III. FAKTOR LINGKUNGAN


1. Luas Rumah
Luas tanah ± 200meter, luas bangunan ± 120meter, dan memiliki tipe
rumah yang modern.
2. Keadaan Lingkungan Dalam Rumah
a. Penerangan
Penerangan yang ada di rumah Ny. K menggunakan lambu
disetiap ruangan.
b. Kebersihan dan Kerapihan
Rumah yang ditempati klien selalu dibersihkan setiap 2x sehari
dan membersihkan alat rumah tangga setiap hari serta ditata pada
tempatnya.
c. Pembagian Ruangan
Didalam rumah Ny. K terdapat 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi
d. Sirkulasi Udara
Sirkulasi udara rumah Ny. K sudah cukup baik, jendela dan pintu
dibuka setiap hari.
e. Keamanan
Di lingkungan rumah Ny. K diadakan ronda setiap malamnya dan
ada giliran jaga untuk setiap malamnya sesuai jadwal.
f. Sumber Air Minum
Sumber air yang dipakai keluarga Ny. K adalah sumur. Setiap
hari air sumur digunakan untuk mandi, makan, dan kebutuhan
sehari-hari, kondisi air sumur bersih, jernih, tidak berwarna dan
tidak berbau. Terkadang keluarga Ny. K menggunakan air galon
untuk minum. Jarak sumber mata air dan septic tank 6m.
g. Ruang Pertemuan
Klien memiliki ruang tamu yang terdapat kursi dan meja tamu
serta ditata rapi dan dibersihkan setiap hari.
3. Keadaan Luar Rumah
a. Pemanfaatan halaman
Rumah Ny. K halaman ditanami pohon mangga, dan beberapa jenis
bunga
b. Pembuangan Air Limbah
Limbah Ny. K di buang di aliran air selokan
c. Pembungan Sampah
Klien mengatakan Ny. K membuang sampah pada tong sampah
lalu diambil oleh petugas TPA
d. Sanitasi
Sanitasi lingkungan lancar, jarak sumber air dan septic tank jauh
e. Sumber Pencemaran
Klien mengatakan tidak ada pencemaran karena jauh dari pabrik,
jalan, dan ternak unggas.

IV. PELAYANAN KESEHATAN


1. Fasilitas Kesehatan
Fasilitas yang digunakan Ny. K apabila sakit datang ke Klinik
terdekat, dan melakukan pemeriksaan di posyandu lansia setiap
bulannya.
2. Tindakan Pencegahan Terhadap Penyakit
Klien dan keluarga untuk mencegah selalu membersihkan rumah, dan
melakukan pola hidup yang sehat.
3. Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia
Posyandu lansia yang ada setiap bulannya.

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Muskuloskeletal
 Atas
Kekuatan otot ka/ki : otot kuat 4/4
ROM kanan dan kiri : gerakan normal
Perabaan akral : dingin
Pitting edema : tidak ada
 Bawah
Kekuatan otot ka/ki : otot kuat 4/4
ROM kanan dan kiri : gerakan normal
Perabaan akral : dingin
Pitting edema : tidak ada
2. Sistem Kardiovasculer
Inspeksi : tidak nampak retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa
Perkusi : redup, konfigurasi jantung dalam batasan normal
Auskultasi : saura jantung reguler, tidak terdengar gallop
Frekuensi Nadi : 84x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat, cepat
Tekanan Darah : 160/110 mmHg
3. Sistem Respirasi
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak whezing, tidak ronkhi
Frekuensi : 24x/menit
Irama : teratur
4. Sistem Integumen
Warna : Coklat
Bentuk : Keriput
Analisa data : Tidak ada gangguan
5. Sistem Urinaria
Klien mengatakan BAK 4-5 kali perhari dengan warna urine kuning
bening, tidak berbau, dan urine banyak
6. Sistem Gastrointestinal
Terdapat tukak lambung, ada nyeri tekan

VI. ANALISA DATA


Nama : Ny. K Umur : 68 tahun
No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1. Senin, 25- DS : klien Kebutuhan Faktor
12-17 mengatakan Nutrisi Biologis
tidak nafsu
makan untuk Tidak
beberapa hari Adekuat
terakhir,
badan mudah
lelah.
DO : kurang
nafsu makan,
mukosa
pucat,
konjungtiva
pucat, badan
lemah
2. Senin, 25- DS : klien Resiko Peningkatan
12-17 mengeluh Tinggi beban kerja
pusing, Penurunan jantung
merasa Curah
tegang pada Jantung
punggung
dan leher
DO : TD :
160/110
mmHg
3. Senin, 26- DS : klien Gangguan Pola Tidur
12-17 mengatakan 2 Pola Tidur Tidak
malam Menyehatkan
terakhir sulit : Kefikiran
tidur, tidur anak tidak
tidak pulang
nyenyak,
tidur hanya 4-
5 jam
DO :
konjungtiva
pucat, ada
kantong mata,
mata tampak
sayu, klien
terlihat lemah

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
beban kerja jantung
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak
menyehatkan
3. Kebutuhan nutrisi tidak adekuat berhubungan dengan faktor biologis

VIII. RENCANA KEPERAWATAN


No Dx Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan 1. kaji intake pasien 1. cara
kunjungan 3x pada Ny. K 2. sajikan makanan dalam khusus
diharapkan kebutuhan kondisi hangat untuk
nutrisi adekuat dengan 3. jaga kebersihan mulut meningkat
kriteria hasil : 4. berikan makanan sedikit kan nafsu
1. nafsu makan meningkat tapi sering/makanan ringan makan
2. pasien mampu 5. berikan informasi tentang 2.
menghabikan makanan 1 kebutuhan nutrisi meningkatkan
porsi 6. kolaborasi dengan dokter intake
3. mampu mengidentifikasi dan ahli gizi makanan
kebutuhan kebutuhan 3. mulut yang
nutrisi bersih
4. tidak terjadi penurunan meningkatkan
berat badan nafsu makan
5. tidak ada tanda-tanda 4. memberikan
mal nutrisi asupan nutrisi
yang tepat
2. Setelah dilakukan 1. Observasi TTV setiap hari 1.
kunjungan 3x pada Ny. K terutama tekanan darah perbandingan
diharapkan tidak terjadi 2. observasi warna kulit, dari tekanan
penurunan curah jantung kelembaban, dan suhu yang
dengan kriteria hasil : 3. berikan posisi yang meningkat
1. klien beristirahat dengan nyaman adalah
tenang 4. ajarkan teknik relaksasi gambaran dari
2. irama dan frekuensi nafas dalam keterlibatan
jantung stabil dalam batas 5. kolaborasi dengan dokter vasculer
normal (80-100x/menit) pemberian diuretik dan ahli 2. untuk
reguler gizi diit Na mengidentifika
3. Tekanan darah dalam si penurunan
batas normal TD ≤ curah jantung
140/80mmHg, N : 3. penurunan
80x/menit, RR : 16- resiko
20x/menit, Suhu : 36,5o- peningkatan
37,5oC intrakranial
4. memberikan
kenyamanan
dan
memaksimalka
n ekspansi
paru
5. mengurangi
beban jantung
3. Setelah dilakukan Sleep Enchancement 1. Agar pola
kunjungan 3x pada Ny. K 1. Jelaskan pentingnya tidur tidur pasien
diharapkan tidak terjadi yang adekuat tetap stabil
gangguan pola tidur 2. Instruksikan untuk 2. Untuk
dengan kriteria hasil : memonitor tidur pasien mengetahui
1. Jumlah jam tidur dalam 3. Monitor/catat kebutuhan pola tidur
batas normal 6-8jam/hari tidur pasien setiap hari dan pasien
2. Pola tidur, kualitas jam 3. Untuk
dalam batas normal 4. Kolaborasi pemberian obat mengetahui
3. Perasaan segar sesudah tidur jika perlu klien tidur
tidur atau istirahat dalam satu hari
4. Mampu berapa jam
mengidentifikasi hal-hal 4. Untuk
yang meingkatkan tidur mencegah
gangguan tidur

IX. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. K Umur : 68 tahun
Hari/Tgl/Jam No Dx Implementasi Respon TTD
Senin, 25-12- 1 Mengkaji intake DS : klien
17 pasien mengatakan tidak
09:00 nafsu makan
DO : Konjungtiva
anemis, klien
tampak lemah,
mukosa mulut
kering.
09:05 1 Menyajikan DS : Klien
maknan dalam mengatakan ingin
kondisi hangat makan
DO : Klien
menghabiskan ½
porsi makan.
09:25 1 Menjaga DS : klien
kebersihan mulut mengatakan tadi
pagi sudah
mengosok gigi
DO : Gigi klien
tampak bersih,
tidak bau
mulut,mulut
tampak
bersih,setelah
makan klien
berkumur.
09:45 2 Mengobsevasi DS : klien
TTV mengatakan
pusing pada
bagian belakang
DO : klien
tampak pucat,
lemah, klien
terlihat
memegangi
makanan
TD :
160/110mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,5oC
09: 52 2 Memberikan DS : klien
posisi yang mengatakan mau
nyaman diberikan posisi
yang nyaman
ketika tidur
DO : klien
tampak mengerti
ketika diajarkan
posisi yang
nyaman
09.59 2 Mengajarkan DS : klien
teknik relaksasi mengatakan mau
nafas dalam diajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
DO : klien
tampak antusias
diajarkan, dan
dapat melakukan
teknik relaksasi
secara mandiri
10.10 3. Memantau DS : klien
kebutuhan tidur mengatakan tadi
pasien setiap hari malam tidak bisa
dan jam tidur nyenyak,
setiap malam
terbangun, tidur
hanya 4-5 jam
DO : mata klien
ada kantung mata,
sekitar kelopak
mata kehitaman,
konjungtiva
anemis, mata
klien terlihat
sayu, badan lemas
10.18 3 Mengajurkan DS : klien
klien untuk mengatakan akan
mencatat pola
mencatat tidur tidurnya setiap
setiap hari hari
DO : klien
tampak paham,
dan mau mencatat
pola tidur
10.24 3 Menjelaskan tidur DS : klien
yang adekuat mengatakan
paham tentang
tidur yang
adekuat
DO : klien
tampak antusias
dan
mendengarkan
dengan baik
Selasa, 26- 1. Mengkaji intake DS : klien
12-17 makanan mengatakan tadi
09.27 pagi sarapan
menggunakan
sayur, lauk, nasi
porsinya ½ dan
secangkir teh
hangat
DO : klien
tampak segar,
mukosa bibir
lembab
09.35 1. Memberikan DS : klien
makanan ringan mengatakan tadi
pagi jam 09.00
habis roti ½
potong
DO : klien
tampak
sumringah
09.52 2. Mengobservasi DS : klien
TTV mengatakan
kepalanya pusing
senut-senut
DO : TD :
150/90mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 18x/menit
10.00 2. Mengobservasi DS : klien
warna kulit, mengatakan
kelembaban, dan badannya terasa
suhu dingin
DO : warna kulit
normal, kulit
lembab, suhu
35,8oC
10.07 3. Memonitor tidur DS : klien
klien mengatakan tadi
malam tidur
nyenyak, tetapi
masih terbangun
dimalam hari
DO : klien
tampak segar,
konjungtiva
merah muda
Rabu, 27-12- 1. Mengkaji intake DS : klien
17 makanan pasien mengatakan
09.25 makan habis 1
porsi dengan jenis
sayur, lauk pauk
,dan air putih
DO : mukosa
mulut lembab,
klien tampak
segar
09.37 2. Observasi TTV DS : klien
mengatakan
kepala sudah
tidak pusing
DO : klien
tampak segar,
konjungtiva
merah muda
TTV : TD :
120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5oC
09.45 3. Memonitor tidur DS : klien
pasien mengatakan tidur
sudah nyenyak,
tidur dari jam
09.00-04.00
DO : klien
tampak segar,
tidak ada kantung
mata, konjungtiva
merah muda

X. EVALUASI
Nama : Ny. K Umur : 68 tahun
NO HARI/ EVALUASI TTD
DX TANGGAL/
JAM
1 Senin, 25 – 12 S : klien mengatakan tidak nafsu
– 2017 makan
11.30 O : Konjungtiva anemis, klien tampak
lemah, mukosa mulut kering.
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. sajikan makanan dalam kondisi
hangat
2. berikan makanan sedikit tapi
sering/makanan ringan
3. berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
4. kolaborasi dengan dokter dan ahli
gizi
2 Senin, 25 – 12 S : klien mengatakan pusing pada
– 2017 bagian belakang
11.30 O : klien tampak pucat, lemah, klien
terlihat memegangi makanan
TD : 160/110mmHg
Nadi : 84x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36,5oC
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. Observasi TTV setiap hari
terutama tekanan darah
2. observasi warna kulit, kelembaban,
dan suhu
3. kolaborasi dengan dokter pemberian
diuretik dan ahli gizi diit Na
3 Senin, 25 – 12 S : klien mengatakan tadi malam tidak
– 2017 bisa tidur nyenyak, setiap malam
11.30 terbangun, tidur hanya 4-5 jam
O : mata klien ada kantung mata,
sekitar kelopak mata kehitaman,
konjungtiva anemis, mata klien terlihat
sayu, badan lemas
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. Monitor/catat kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan jam
2. Kolaborasi pemberian obat
tidur jika perlu
1 Selasa, 26 – 12 S : klien mengatakan tadi pagi jam
– 2017 09.00 habis roti ½ potong, dan tadi
11.00 pagi makan sayur, lauk dan nasi ½
porsi
O : klien tampak sumringah
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. Mengkaji intake makanan pasien
2 Selasa, 26 – 12 S : klien mengatakan kepalanya pusing
-2017 senut-senut dan badannya terasa
11.00 dingin
O : TD : 150/90mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 35,8 oC
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. Observasi TTV setiap hari
terutama tekanan darah
2. observasi warna kulit, kelembaban,
dan suhu
3 Selasa, 26 – 12 S : klien mengatakan tadi malam tidur
– 2017 nyenyak, tetapi masih terbangun
11.00 dimalam hari
O : klien tampak segar, konjungtiva
merah muda
A : Lanjutkan Intervensi
P : 1. Memonitor tidur pasien
1 Rabu, 27 – 12 S : klien mengatakan makan habis 1
– 2017 porsi dengan jenis sayur, lauk pauk
10.30 ,dan air putih
O : mukosa mulut lembab, klien
tampak segar
A : Hentikan Intervensi
P : Masalah teratasi
2 Rabu, 27 – 12 S : klien mengatakan kepala sudah
– 2017 tidak pusing
10.30 O : klien tampak segar, konjungtiva
merah muda
TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,5oC
A : Hentikan Intervensi
P : Maslah Teratasi
3 Rabu, 27 – 12 S : klien mengatakan tidur sudah
– 2017 nyenyak, tidur dari jam 09.00-04.00
10.30
O : klien tampak segar, tidak ada
kantung mata, konjungtiva merah
muda
A : Lanjutan Intervensi
P : Hentikan Intervensi