ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA

DENGAN HIPERTENSI

Oleh :

Kelompok 4

1. Mellina Siswati Siagian

2. Sri Kamelia Manalu
3. Uswatun Hasanah
4. Petrus Manasye Tarigan

POLTEKKES KEMENKES RI MEDAN

DIII KEPERAWATAN

T.A : 2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. K
b. Umur :77 Tahun
c. Alamat :jalan pancasila gg toba no 19b Medan Denai
d. Pendidikan :SD
e. Tanggal masuk rumah sakit :26 Februari 2019
f. Jenis kelamin :Perempuan
g. Suku :Batak
h. Agama :Kristen Protestan
i. Status Perkawinan :Menikah
j. Tanggal Pengkajian :senin,07 Mei 2019

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi
b. Saat ini Ny.K masih mengkonsumsi obat anthipertensi secara rutin
c. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,karena tidak bisa tidur pada saat malam
hari jika ingin BAK sampai 3 kali
d. Klien mengatakan tidak pernah tidur siang,karena tidak bisa tidur pada saat siang
hari.
e. Klien mengatakan kakinya sekarang gemetar saat berjalan
f. Klien mengatakan senang berada di panti,nyaman dan berbaur dengan lansia yang
lain,bisa mengikuti kegiatan yang ada di panti
g. Klien mengatakan sering pusing,masuk angin dan merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
h. Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang menggangu aktivitasnya
i. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak melakukan aktivitas (P)
j. Nyeri terasa seperti mencengkram.(Q)
k. Klien mengatakan nyeri di tengkuk (R)
l. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
m. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)
n. Wajah klien tampak meringis saat menahan nyeri

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit : Masa kanak – kanak Ny. K tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika
sakit panas hanya di rawat jalan dan pada masa tua pasien mengalami tekanan darah
tinggi sejak usia 55 tahun dan pernah mengalami tetanus pada usia 67 tahun .
b. Alergi : Ny.K mengatakan alergi dengan udang,jika makan udang seluruh badannya
gatal – gatal seperti biduran
 c. Kebiasaan : Ny.K tidak merokok,tidak minum kopi dan tidak minum alcohol

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ny.K mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit hipertensi atau
darah tinggi dan stroke yaitu adiknya yang bungsu.

5. Tinjauan Kesehatan Keluarga

a. Keadaaan umum : composmentis
b. Integument : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang
c. Kepala : Bentuk bulat,distribusi rambut merata,warna hitam keputihan
d. Mata : Simetris,sklera berwarna putih,konjungtiva tidak anemis
e. Telinga : Simetris tampak bersih,pendengaran baik,tidak ada benjolan,tidak
ada cairan yang keluar
f. Mulut dan tenggorokan : mulut bersih,gigi sudah banyak yang tanggal tersisah tinggal
4 buah,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Dada : Simetris,tidak ada pembengkakan
i. Sistem pernapasan: pernapasan normal,tidak ada masalah
j. System kardiovaskular : TD : 150/80 mmHg
k. Sistem Gastrointestinal : tidak ada masalah,terdengar suara bising usus,makan 3x
sehari hanya bisa menghabiskan 1 porsi, BAB 1x sehari
l. Sistem perkemihan : BAK lancer 6x sehari,tidak ada inkontinensia urinn

6. Pengkajian Psiko Sosial dan Spritual

a.Psiko sosial
kemampuan bersosialisasi saat ini baik kadang saling ngobrol dengan teman satu
kamarnya
b. Masalah emosional
klien mengatakan mengalami susah tidur,gelisah,tetapi tidak banyak pikiran
c.Spritual klien beragama Kristen
klien beragama Kristen di kunjungi pendeta dan berdoa bersama

7. Pengkajian Fungsional Klien

a.KATZ Indeks
klien termasuk kategori A karena semuanya masih bisa di lakukan secara mandiri tanpa
pengawasan. Pengarahan atau bantuan orang lain diantarnya yaitu
makan,kontinensia(BAB,BAK),menggunakan pakaian pergi ke toilet,berpindah dan
mandi,pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.
b.modifikasi dari bartel indeks
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi : 3x
sehari
Jumlah :
secukupnya
Jenis,nasi sayur
lauk
2. Minum 10 Frekuensi :
6-8x sehari
Jumlah :
secangkir kecil
Jenis : air putih
dan susu
3. Berpindah dari satu tempat ke 15 Mandiri
tempat yang lain
4. Personal toilet (cuci 5 Frekuensi : 3x
muka,menyisir rambut,gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 Frekuensi :
pakaian ,menyekah 2-3kali
tubuh,menyiram)
6. Mandi 15 2x sehari pada
pagi hari dan
sore hari
7. Jalan di permukaan datar 10 Setiap ingin
melakukan
sesuatu
misalnya
mengambil
minum atau ke
kamar mandi
8. Naik turun tangga 10 Baik tapi harus
pelan pelan
9. Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan
rapi
10. Kontrolbowel (BAB) 10 Frekuensi :
1x sehari
Konsistensi :
padat
11. Kontrolbladder(BAK) 10 Frekuensi :
6x sehari
Warna : kuning
12. Olahraga atau latihan 10 Klien
mengikuti
senam.
 Keterangan :

a.130 : Mandiri

b.65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c.60 : ketergantungan total

setelah di kaji di dapat skor : 130 yang termasuk dalam kategori mandiri

8. Pengkajian status mental gerontik

a.Short Portable Status Mental Quistioner (SPSMQ)
Benar Salah Nomor Pertanyaan
Benar 01 Tanggal berapa hari
ini?
Benar 02 Hari apa sekarang ?

Benar 03 Apa nama tempat ini

?
Benar 04 Dimana alamat
anda?
Salah 05 Berapa umur anda?
Salah 06 Kapan anda lahir
Benar 07 Siapa presiden
Indonesia sekarang
Benar 08 Siapa presiden
Indonesia
sebelumnya
Benar 09 Siapa nama ibu
anda?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20
dan tetap
pengurangan 3 dari
setap angka baru
semua secara
menurun.
b.MMSE (Mini Mental Status Exam )
no Aspek Nilai Nilai Kriteria
kognitif maksimal klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
a.tahun :2019
b.musim: hujan
c.tanggal :01
d.bulan :april
e .musim :hujan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
a.negara :Indonesia
provinsi :sumatera utara
kota : medan
wisma : anggrek

2 Registras 3 3 Sebutkan nama tiga objek (oleh

pemeriksa )1 detik dan mengatakan
masing masing objek
a.meja,kursi,bunga
klien mampu menyebutkan kembali
objek yang diperintahkan .

3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka

dan kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
\tingkat :(93,86.79.72,650)
Klien dapat menghitung pertanyaan
semuanya
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi objek
pada no 2 .bila benar ,1 poin masing-
masing objek
Klien mampu mengulangi objek yang
disebutkan
5 Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien sesuatu benda
dan tanyakan nama pada klien
a. Missal jam tangan
b. Missal jam tangan
Minta klien untuk mengulangi kata
berikut :
Tidak ada,jika,dan ,atau,tetapi bila
benar nilai 1 point
a.pertanyaan benar dua buah :tidak ada
,tetapi .
minta klien untuk menuruti perintah
anda.
9.pengkajian skala resiko Dekubitus
Persepsi 1 2 3 4
sensori Terbatas penuh Sangat terbatas Agak terbatas Tidak terbatas
Kelembapan Lembab Sangat lembab Kadang lembab Jarang lembab
Konstan
aktifitas Di tempat tidur dikursi Kadang jalan Jalan keluar
Mobilisasi Mobil penuh Sangat terbatas Kadang Tidak terbatas
terbatas
nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan masalah Masalah resiko Tidak ada Sempurna
/cubitan masalah
Total skor=22
Keterangan :pasien dengan total nilai :
a.<16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b.15/16 resiko rendah
c.13/14 resiko sedang
d <13 resiko tinggi

kesimpulan :berdasarkan hasil pengkajian didapatkan total skor :22 sehingga disimpulkan
klien tidak mengalami resiko decubitus.

11.pengkajian resiko jatuh :test skala keseimbangan Berg

a.pengkajian skala resiko jatuh dengan postural hypotensi
Reach Test (FR test ) Hasil
Mengukur tekanan darah lansia dalam tiga Diperoleh hasil pengukuran dalam tiga
posisi yaitu : posisi pada Ny.k sebagai berikut :
a.tidur a.tidur:130/70 mmHg
b.duduk b.duduk :140/90 mmHg
c.berdiri c.berdiri : 140 /90 mmHg
catatan jarak antara posisi pengukuran
kurang lebih 5-10 menit

Kesimpulan
Dari hasil skoring pada Ny .K diperoleh hasil skoring total =20 mmHg maka dapat
dikatakan bahwa Tn.S memiliki resiko jatuh mengingat usia Ny.K juga sudah semakin
tua dan kemunduran fungsi organ karena usia tua serta penyakit yang diderita .
 b.fungsional reach test ( FR test )

Reach test (FR test ) hasil

1. Minta lansia untuk menempel di 1.lansia dapat berdiri sendiri tanpa bantuan
tembok /mandiri
2. Minta lansia untuk mencondongkan 2.hasil pemeriksaan diperoleh <6 inchi (5,5
badannya ke depan tanpa inchi ).
melangkahkan kakinya
3. Ukur jarak condong antara tembok
dengan punggung lansia dan biarkan
kecondongan terjadi selama 1-2
menit

Kesimpulan :

Dari hasil skoring pada Ny.K diperolleh hasil skoring total=5,5 inchi ,maka dapat dikatakan
bahwa pasien tersebut mengalami resiko jatuh

c.The Time Up Ana Go (TUG Test )

berdasarkan pengkajian didapatkan data bahwa klien masuk dalam kategori varable mobility
yaitu dengan jumlah skor 24 detik

B.ANALISA DATA

No Data fokus Etiologi Problem

1 DS Ansietas Insomnia
1.klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau darah tinggi
2. saat ini Ny.K masih mengonsumsi obat
artihipertensi secara rutin
3.klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari jika ingin BAK sampai
3 kali
4.klien mengatakan tidak pernah tidur
siang,karena tidak bisa tidur pada siang
hari
5.klien mengatakan mengalami susah
tidur ,gelisah ,tetapi tidak banyak pikiran
DO
1.klien tampak tidak tidur di siang hari
2.TD 150/80 mmHg
 DS: Proses penyakit Nyeri kronis
1. Klien mengatakan sering pusing ,
masuk angina ,dan merasa sakit di
bagian tengkuknya .
2. Klien mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan terkadang mengganggu
aktifitasnya
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan
saat terlalu banyak melekukan
aktifitas (P).
4. Nyeri terasa mencengkram (Q)
5. Klien mengatakan nyeri di
tengkuk (R )
6. Klien mengatakan skala nyeri (S)
7. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul (T)
DO:
1.wajah klien tampak meringis saat
menahan nyeri
2 DS: Resiko jatuh
1.klien mengatakan terkadang kakinya
terkadang gemetar saat berjalan
DO:
1.klien tampak gemetar saat memegang
gelas berisi susu yang mau dipindahkan
ke kamar
2.hasil postural hypotensi lebih dari 20
mmHg pada tekanan diastolik
3.hasil reach test <6 inchi
4. pada saat diminta berdiri dan
mengangkat satu kaki klien hanya
melakukan sebentar dan kembali duduk
5.hasil TUG Test 24 detik

C.PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2.insomnia berhubungan dengan ansietis

3.resiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan

 D.NURSING CARE PLAN

No Diagnosa NOC MC
1 Nyeri kronis berhubung Sudah dilakukan tindakan asuhan 1.lakukan
dengan pasca penyakit keperawatan selama 3x12 jam nyeri pengkajian nyeri
dapat berkurang dengan kriteria hasil: secara
1.nyeri berkurang dari 5 menjadi 2 komprehensif
dengan menggunakan manajemen 2.observasi reaksi
nyeri . non verbal dari
2.pasien merasa nyaman setelah nyeri ketidaknyamanan
berkurang 3.monitor TTV
3.TTD dalam batas normal TD 4.ajarkan tarik
sekitar130/80 mmHg,nadi 60- nafas dalam
100x/menit ,R:20-24x/menit ,S:35,5- dangan dengan dan
37C senam ergonomis.
2. Insomnia berhubungan Ssetelah dilakukan tindakan 1.monitor TTV
dengan ansietas keperawatan selama 3x24 jam 2.lakukan
,diharapkan masalah insomnia Ny penyuluhan tentang
.Kdapat teratasi dengan kriteria hasil : relaksasi otot
1.klien tampak bergairah saat progresif kepala
mengikuti kegiatan pagi di panti klien .
2.mata klien tidak Nampak merah 3.latih klien untuk
(mengantuk). melakukan tehnik
3.Ny.K tidak terbangun pada malam relakasi otot
hari progresif
4.melaporkan secara verbal bahwa 4.evaluasi tehnik
insomnia berkurang . relaksasi otot
progresif yang
dilakukan oleh
klien .
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1.berikan
keperawatan selama 3x24 jam Ny.K penyuluhan tentang
tidak mengalami jatuh dengan kriteria apa saja bahaya
hasil : lingkungan di
1.mampu mengidentifikasi bahaya sekitar wisma yang
lingkungan yang dapat meningkatkan dapat
cidera . mengakibatkan
2.mampu menggunakan alat bantu resiko jatuh
untuk menghindari cidera 2.ajarkan untuk
3.mampu mempraktekkan gerakan memakai alat bantu
latihan keseimbangan jalan (jika
membutuhkan )
3.ajarkan gerakan
tahan
keseimbangan
 F.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No diagnosa Hari,tanggal jam Implementasi Evaluasi Ttd

1. Nyeri kronis Selasa ,25 12:30 1.mengkaji S:
berhubungan februari 2019 nyeri klien . P:klien
dengan 2.melatih mengatakan
prroses relaksasi napas masih nyeri
penyakit klien Q:nyeri terasa
3.mengukur mencengkram
TTV R:nyeri di
tengkuk
S:skala 5
T:hilang
timbul
O:
TD:140/90
mmHg ,nadi
:80x/menit
,R:22x/menit
A:
Masalah nyeri
kronis belum
teratasi
P:
1.kaji nyeri klien
2.evaluasi senam
ergonomis

S:
P:klien
mengatakan nyeri
Rabu,26 16:00 1.mengkaji mulai berkurang
februari 2019 nyeri klien Q:nyeri terasa
2.evaluasi menncengkram
senam R: nyeri di
ergonomis tengkuk
3.mengukur S :Skala 4
TTV T:hilang timbul

O:
TD:140/70
mmHg
Nadi:84x/menit
RR:20x/menit
 A:
Masalah nyeri
kronis teratasi
sebagian
P:
1.kaji nyeri klien

2.motivasi klien
untuk melakukan
senam ergonomis

Kamis 27 12:30 1.mengkaji S:

februari 2019 nyeri klien P: klien nyeri
2.evaluasi sudah berkurang
senaam Q:nyeri terasa
ergonomis mencengkram
3.mengukur R:nyeri di
TTV tengkuk
S: skala 2
T: hilang
timbul
O:
TD:140/80mmHg
Nadi:80x/menit
RR:22x/menit
A:
Masalah nyeri
kronis teratasi
sebagian
P:
1.kaji nyeri klien
2.motivasi klien
untuk selalu
 melakukan
senam ergonomis

2 Insomnia Selasa,25 13:00 1.mengukur S:

berhubungan februari 2019 tekanan darah Klien
dengan 2. mengajarkan mengatakan
ansietas klien tentang senang di ajarkan
relaksasi otot senam otot
progresif : progresif
a.relaksasi otot O:
tangan Klien Nampak
b.relaksasi otot mempraktekkan
muka relaksasi otot
c.relaksasi otot progresif sesuai
perut instruksi
d.relaksasi otot meskipun ada
kaki beberapa gerakan
yang kurang tepat
TD:140/90mmHg
A:
Masalah
keperawatan
insomnia teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien
untuk melakukan
relaksasi otot
progresif setiap
sebelum bangu n
tidur .
Rabu,26 16:30 1.mengukur S:
februari 2019 tekanan darah 1.klien
2.mengevaluasi mengatakan
tentang masih ada
relaksasi otot beberapa gerakan
progresif . yang belum
dikuasai
2.klien
mengatakan
dapat tidur pada
15 menit siang
hari tetapi tidur
pada malam hari
masih terbangun .
O:
Klien mampu
melakukan
gerakan gerakan
senam relaksasi
progresif tetapi
masih
Sering lupa
TD:140/70mmHg
A:masalah
keperawatan
insomnia teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien
untuk melakukan
relaksasi otot
progresif setiap
hari .

Kamis,27 13:00 1.mengukur S:

februari 2019 tekanan darah 1.klien
2. mengevaluasi mengatakan
tentang sudah
relaksasi otot mempraktekkan
progresif setelah bangun
tidur
2.klien
mengatakan
 masih terbangun
di malam hari
karena pipis
Q:
Klien mampu
mempraktekkan
senam relaksasi
otot progresif
,meskipun tidak
berurutan
TD:140/80mmHg
A:
Masalah
keperawatan
insomnis teratasi
sebagian
P:
Motivasi klien
untuk melakukan
relaksasi otot
progresif setiap
hari

3 Resiko jatuh Selasa ,25 13:00 1.Mengajarkan S:

februaru 2019 klien tentang 1.klien
menjaga mengatakan
keseimbangan senang diajarkan
tentang latihan
keseimbangan
2.klien
mengatakan akan
melakukan
latihan
keseimbangan
setiap hari
O:
Klien tampak
mampu
mempraktekkan
latihan
keseimbangan
A:
Masalah
keperawatan
resiko jatuh
teratasi sebagian
P:
Evaluasi latihan
keseimbangan .