ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA Tn.S DENGAN HIPERTENSI

OLEH:
I Komang Krisna
NIM : 209012412

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA
MEDIKA BALI
DENPASAR
2021
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Asuhan Keperawatan gerontik pada Lansi dengan hipertensi
Nama Mahasiswa : I Komang Krisna
NIM : 209012412
Nama Ruangan :-
Tanggal Pengkajian : Senin, 8 Februari 2021
Tanggal Praktek : 8 Februari- 20 Februari 2021

A. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
1. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Tn.S
2. No. Rekam Medis :-
3. Jenis Kelamin : Laki – laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Bangli 31 desember 1959
5. Umur : 62 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan :Sudah kawin
8. Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
9. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
10. Alamat Rumah : Bangli
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn. k
12. Hubungan dengan klien :Cucu
13. Tanggal masuk ke RS : -
2. KELUHAN UTAMA
-Klien mengeluh sering pusing
3. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
- Klien mengatakan biasanya mengeluh pusing dan sakit kepala dan
merasa tegang pada punggung dan leher, klien juga mengatakan
biasanya sakitnya datang sewaktu – waktu, biasanya nyerinya yang
di rasakan seperti tertusuk – tusuk, dengan skala nyeri 4, dan nyeri
yang dirasakan hilang tmbul
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
- Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak berumur
kurang lebih 51 tahun.
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit hipertensi
6. RIWAYAT PEKERJAAN
- klien mengatakan dulunya adalah seorang petani
7. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
- Klien mengatakan dalam lingkungan nya dia sering bersosialisasi
dengan kerabat ataupun teman – temanya. Dalam lingkungan
rumahnya nampak terlihat bersih sanitasi ruangan baik, dan
pemukiaman juga tidak terlalu padat.
8. RIWAYAT REKREASI
- klien mengatakan terkadang di ajak keluarganya untuk rekreasi
seperti jalan – jalan misalnya kekebun raya, taman dll
9. SISTEM PENDUKUNG
- klien mengatakan beliau selalu mendapat dukungan dari keluarga,
cucu dan juga kerabatnya dalam melakukan apapun.
10. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
- Klien mengatakan beliau rutin melaksanakan ibadah setiap sore
hari.
2. Keyakinan tentang kesehatan
- klien mengatakan bahwa beliau yakin jika penyakitnya bisa
sembuh paling tidak bisa di control dengan obat dokter maupun
obat tradisional.
-
11. PEMERIKSAAN FISIK
- Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran :(Composmetis)
Glasgow Coma Scale (GCS): E 4 M 5 V 6
2. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu ; 36,5
b. Nadi : 87 x/mnt
c. Tekanan darah : 160/90 mmhg
d. Pernafasan : 22x/mnt
6. Tinggi badan : 160 cm
7. Berat badan : 57 kg
8. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 22,3
9. Sistem Kardiovaskuler
- Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada pembesaran pada permukaan jantung.
Palpasi : tidak ada nyeri pada area jantung, teraba ictus
cordis pada ics 5 midclavikula sinistra
Perkusi : terdengar suara pekak
Auskultasi : terdengarbunyi S1, S2 tunggal regular
Sistem Pernafasan
- Paru – paru
Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
dinding dada, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
Perkusi : terdengar sonor
Auskultasi : terdengar vesicular, tidak terdengar suara
tambahan
3. Sistem Integument
 1. Kulit
Inpeski : warna kulit sawo matang, tekstur kulit tidak elastis, tidak
ada luka pada daerah kulit
2. Kuku
Inspeksi : tidak adanya clubbing finger, CRT : lebih dari 3 detik,
tidak ada lesi
3. Rambut
Inspeksi : warna rambut putih, rambut nampak tipis , tidak ada
ketombe.
5. Sistem Perkemihan
Klien mengatakan BAK 4-5 x sehari dengan warna urine kuning
jernih , tidak ada nyeri pada saat berkemig dan tidak ada darah.
6. Sistem Musculoskeletal
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada krepitasi , kekuatan otot
menurun
Palpasi : tidak ada edema maupun nyeri tekan.
7. Sistem Endokrin
- Inspeksi : Tidak ada kelenjar tiroid
8. Sistem Immun Hematologi
- Tidak ada reaksi alergi obat pada klien
9. Sistem Gastrointestinal
Inpeksi : abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak ada kebiruan
Auskultasi : bising usus normal 30x/mnt
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen,
hepatomegaly (-)
10. Sistem Reproduksi
Klien seorang laki – laki
11. Sistem Neurosensori
 Kesadaran composmentis, komunikasi lancar dan jelas, orientasi
terhadap orang cukup baik.

12. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ Pengkajian ini
meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)

a) INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skore Kriteria:

Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB
atau BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi
dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu
fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
- Klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa
pengawasan, pengarahan, ataupun bantuan aktif dari
orang lain.
b) MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS
Termasuk yang manakah klien?
Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang

diri lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan 1
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter
kecil dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x
2
24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar atau perlu enema)
(Bowel) 1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal 2
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu 3
1 = Butuh bantuan untuk bisa
 duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu
orang 3
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
2
bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil:
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

c) PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat
semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan
berdasarkan 10 pertanyaan.
 Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 Tanggal berapa hari ini? Tidak tahu
2 Hari apa sekarang? senin
3 Apa nama tempat ini? Rumah
4 Berapa nomor telepon Anda? - Tidak punya
Dimana alamat Anda? teleon.
(tanyakan bila tidak memiliki - Bangli
telepon)
5 Berapa umur Anda? 62 th
6 Kapan Anda lahir? Lupa
7 Siapa Presiden Indonesia Jokowi
sekarang?
8 Siapa Presiden sebelumnya? SBY
9 Siapa nama Ibu Anda? Ny.K
10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu 17 (dst)
seterusnya sampai bilangan
terkecil)

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat
- Dari hasil Identifikasi tingkat intelektual dengan
Short Protable Mental Status Questioner (SPMSQ)
didapatkan hasil didapatkan hasil 8 benar dan 2 salah
ini menunjukkan bahwa fungsi intelektual Tn. W “
Utuh”
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
mnggunakan Mini Mental Status Exam(MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 4 Tahun : 2021 (salah )
Musiam : hujan (benar)
Tanggal : tidak tahu
 Hari : senin ( benar)
bulan apa sekarang : februari (benar )
5 3 Dimana kita:
Negara bagian : indonesia
Wilayah : bali
Kota : bangli
rumah sakit : -
lantai : -
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek:
- Meja

- Bunga

- Motor
Perhatian dan kalkulasi
5 2 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti
eja “kata” ke belakang
77
65
93
70
86
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek
di atas. Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
Bahasa
9 6 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika,
dan atau tetapi (1 poin)
1. ambil pensil ditangan anda
2. lihat pensil
3. dan taruh dilantai
21 Nilai total

Keterangan
 Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
- Dari hasil MMSE ( Mini mental status Exam) di
dapatkan hasil 21 ini menunjukan bahwa Tn.S
mengalami “gangguan kognitif sedang “.

13. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur?
- Iya
b. Apakah klien sering merasa gelisah?
- tidak
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?
- Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir?
- Iya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu
bulan?
- Iya
b. Ada atau banyak pikiran?
- Banyak
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain?
- Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
- Tidak
e. Cenderung mengurung diri?
- Tidak
 Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional
Positif (+)
- Dari data yang di dapat klien klien menjawab lebih dari 1
jawaban yang sama “ masalah emosisonal positif (+)”.
14. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
- Klien mengatakan hubungan dengan anak – anaknya baik, se;lalu
berkumpul dengan anak – anaknya karena tinggal saling berdekatan
dengan anaknya, klien juga mengatakan terkadanga berinteraksi
dengan tetangga sekitar rumahnya. Komunikasi dengan tetagga
sekitar masih bagus dan baik, klien kooperatif saat diajak bicara dan
memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang di bicarakan.
15. PENGKAJIAN SPIRITUAL
- Klien mengatakan beliau rutin sembahyang pada sore hari dan
terkadang beliau sembahyang ke pura yang dekat dengan
rumahnya.
16. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas YA
dengan kehidupannya? (1)

2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan YA

banyak kegiatan atau kesenangan akhir-akhir (0)
ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ YA
kosong di dalam hidup ini? (0)
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? YA
(0)
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA
harapan yang baik di masa depan? (1)
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
pikiran jelek yang mengganggu terus (1)
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang YA
baik setiap saat? (1)
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu YA
yang buruk akan terjadi pada Anda? (0)
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian YA
besar waktu? (1)
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa? (0)
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan YA
gelisah? (1)
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal YA
dirumah daripada keluar dan mengerjakan (1)
sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa depan? (1)
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering TIDAK
pelupa? (0)
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup YA
Bapak/ Ibu sekarang ini menyenangkan? (1)
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan YA
putus asa? (0)
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga YA
akhir-akhir ini? (0)
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir YA
tentang masa lalu? (1)
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini YA
mengembirakan? (0)
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai YA
kegiatan yang baru? (0)
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? YA
(1)
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang TIDAK
ini tidak ada harapan? (0)
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang TIDAK
lain lebih baik keadaanya daripada Bapak/ (1)
Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- TIDAK
hal yang sepele? (0)
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis? (0)
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? YA
(1)
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu Ya
 bangun tidur di pagi hari? (1)
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di TIDAK
pertemuan sosial? (0)
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat TIDAK
suatu keputusan? (0)
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap TIDAK
mudah dalam memikirkan sesuatu seperti (1)
dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Dari data hasil pengkajian GDS didapatkan nilai 15 yang
menunjukkan bahwa Tn.S mengalami “depresi ringan”.
17. PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia 1
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris 1
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas 0
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh 0
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
 c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi 0
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat 2
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ 2
hipoglikemik/ antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas 0
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas 0
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2
 stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor 4
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Dari hasil data yang di dapat dengan pengkajian resiko jatuh
dengan sekor 4 Tn.S mengalami “resiko rendah”
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk
rumah sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom
keterangan dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer)
dengan kode: WT
4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan
18. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)
NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi
19. APGAR keluarga
NO ITEMS PENILAIAN SELALU KADANG TIDAK
(2) -KADANG PERNAH (0)
(1)
1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa kembali
pada keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila saya
mengalami kesulitan
(adaptasi)
2 P: Partnership 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa
keluarga(teman-teman)
saya menerima dan
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek 2
Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau
mencintai
5 R: Resolve 1
Saya puas dengan cara
teman atau keluarga saya
dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
 mengekspresikan afek
dan berespon
JUMLAH 8 1
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga
- Dari hasil AFGAR skor dari klien didpatkan total nilai yang di dapatkan
adalah 9 yaitu “tidak ada disfungsi keluarga”

20. INFORMASI PENUNJANG

1. Laboratorium
-
2. Radiologi
-
3. Diagnosa medis ; Hipertensi
4. Terapi medis, obat dan lain-lain
 ANALISA DATA
No Analisa Data Etiologi Masalah
1 DS:
Nyeri akut
- Klien mengeluh pusing Agen Pencedera Fisiologis

dan sakit kepala dan (iskemia)

merasa tegang pada

punggung dan leher,
klien juga mengatakan Nyeri kepala, skala nyeri 5
biasanya sakitnya (0-10) NRS, TD: 160/90
mmhg
datang sewaktu –
waktu, baianya
nyerinya yang di Nyeri akut
rasakan seperti
tertusuk – tusuk,
dengan skala nyeri 5
(0-10)NRS

DO:
- TD : 160/90 mmhg,
- Nadi : 87 x/mnt
- Suhu : 36,7 ◦C
- Rr : 22 x/mnt.
- Pasien tampak
memegang daerah
nyeri
- Pasien tampak gelisah

2 DS: Ancaman terhadap konsep

Ansietas
- Pasien mengatakan diri
sulit tidur
 - Pasien mengatakan
merasa khawatir dan Merasa khawatir dari
was-was kondisi yang dialami
- Pasien mengatakan
sering merasa gelisah
- Pasien mengtakan Pasien merasa gelisah, dan
khawatir dengan masa khawatir dengan masa
depannya depannya
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang Ansietas
- Dari data yang didapat
klien, klien menjawab
lebih dari 1 jawaban
yang sama “masalah
emosional positif (+)”

Diagnosa Berdasarkan Prioritas

1. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologis (iskemia) yang d.d Nyeri kepala, skala
nyeri 5 (0-10) NRS, TD: 160/90 mmhg
2. Ansietas b.d ancaman terhadap konsep diri yang d.d merasa khawatir dari kondisi
yang dialami, pasien tampak gelisah
No No.Dx Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
1 1 Setelah dilakuakan tindakan Pain Management
keperawatan selama 2x24 jam 1. Observasi tanda-tanda vital
diharapkan nyeri akut dapat 2. Lakukan mengkajian nyeri secara
tertasi dengan kriteria hasil: komprehensif
1. Mampu mengontrol nyeri 3. Kendalikan faktor lingkungan yang
( tahu penyebab nyeri, dapat mempengaruhi respon pasien
mampu menggunakan terhadap kenyamanan
tehnik non farmakologi 4. Ajarkan untuk tehnik
untuk mengurangi nyeri) nonfarmakologi misal, relaksasi,
2. Melaporkan bahwa nyeri guide imagery, terapi musik,
berkurang dngan distraksi
menggunakan manajemen 5. Kolaborasi dengan dokter jika ada
nyeri keluhan dan tindakan nyeri tidak
3. Tanda-tanda vital dalam berhasil
rentang normal (120/80 Analgesic Administration
mmhg) 1. Observasi vital sign sebelum dan
sesudah emberian analgesic
pertama kali
2. Cek riwayat alergi
3. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
4. Berikan analgesic tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 5. Evaluasi efektivitas analgesi, tanda
dan gejala

2 2 Setelah diberikan tindakan Anxiety Reduction

keperawtan selama 2x24 jam 1. Identifikasi tingkat kecemasan
diharapkan ansietas dapat 2. Bantu pasien mengenal situasi
teratasi dengan kriteria hasil: yang menimbulkan kecemasan
1. Mengidentifikasi dan 3. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengungkapakan gejala 4. Gunakan pendekatan yang
cemas menenang
2. Vital sign dalam batas 5. Dorong pasien untuk
normal mengungkapkan perasaan
3. Postur tubuh,ekspresi ketakutan
wajah, bahasa tubuh dan 6. Temani pasien untuk memeberikan
tingkat aktifitas keamanan dan mengurangi takut
menunjukkan berkurangnya 7. Instruksikan pada pasien untuk
kecemasan menggunakan tehnik relaksasi
8. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan

Hari/tgl No. Implementasi Evaluasi Para

/jam Dx f
selasa, 9 1 Mungkur tanda-tanda vital Ds: -
februari Do:
202
- TD : 160/90 mmhg,
- Nadi : 87 x/mnt
- Suhu : 36,7 ◦C
- Rr : 22 x/mnt.
 Mengkaji tingkat nyeri pasien
1 Ds:
dengan menggunakan skala pqrst
- P: Klien mengeluh pusing
dan sakit kepala
- Q: biasanya nyerinya yang
di rasakan seperti tertusuk –
tusuk,
- R: Merasa tegang pada
punggung dan leher,
- S: Dengan skala nyeri 5 (0-
10)NRS
- T: Klien juga mengatakan
biasanya sakitnya datang
sewaktu – waktu,

Do:
- Pasien tampak memegang
daerah nyeri
- Pasien tampak gelisah

Mengajarkan tehnik Ds:-

1 nonfarmakologi misal, relaksasi, Do:
guide imagery, terapi musik, - Pasien tampak kurang
distraksi kooperatif dalam mengikuti
intruksi

Mengidentifikasi tingkat
 kecemasan Ds:-
2
Do:
- Pasien tampak gelisah

Menginstruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnik Ds:
2
relaksasi - Pasien mengatakan kurang
mengerti dengan penjelasan
yang diberikan
Do:
- Pasien tampak bingung
Rabu, 1 Mungkur tanda-tanda vital Ds: -
10 Do:
februari
- TD : 150/90 mmhg,
2021
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,7 ◦C
- Rr : 22 x/mnt.

Mengkaji tingkat nyeri pasien

1 Ds:
dengan menggunakan skala pqrst
- P: Klien mengeluh masih
sedikit pusing dan sakit
kepala
- Q: biasanya nyerinya yang
di rasakan seperti tertusuk –
tusuk,
- R: Merasa tegang pada
punggung dan leher,
- S: Dengan skala nyeri 4 (0-
10)NRS
- T: Klien juga mengatakan
biasanya sakitnya datang
sewaktu – waktu,

Do:
- Pasien tampak sedikit tenang
 Ds:-
1 Mengajarkan tehnik
Do:
nonfarmakologi misal, relaksasi,
- Pasien tampak mulai
guide imagery, terapi musik,
kooperatif dalam mengikuti
distraksi
intruksi

Ds:-
Mengidentifikasi tingkat
Do:
2
kecemasan
- Pasien tampak mulai tenang

Menginstruksikan pada pasien

Ds:
2
untuk menggunakan tehnik
- Pasien mengatakan sudah
relaksasi
mulai sedikit mengerti
dengan penjelasan yang
diberikan
Do:
- Pasien tampak tenang
Hari/tgl/jam No Evaluasi Paraf
Dx
Rabu, 10 1
Februari S: - P: Klien mengeluh masih sedikit pusing dan sakit
2021 kepala

- Q: Biasanya nyerinya yang di rasakan seperti

tertusuk – tusuk,

- R: Merasa tegang pada punggung dan leher,

- S: Dengan skala nyeri 4 (0-10)NRS
- T: Klien juga mengatakan biasanya sakitnya
datang sewaktu – waktu,
O: Pasien tampak sedikit tenang
- TD : 150/90 mmhg,
- Nadi : 80 x/mnt
- Suhu : 36,7 ◦C
- Rr : 22 x/mnt.
A:Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi

Rabu, 10 2 S: Pasien mengatakan sudah mulai sedikit mengerti

Februari
dengan penjelasan yang diberikan
2021
O: Pasien tampak tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi