LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Pramuka Gg.Pembina 4 Banjarmasin
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 29/04/2018
Tanggal Pengkajian : 30/04/2018, Jam 16.00 WITA
Diagnosa Medis : CKS
No. RM : 1.38.xx.xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Pramuka Gg.Pembina 4 Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan merasakan nyeri dikepala.

2. Riwayat kesehatan /Penyakit sekarang

Klien dibawa tim emergency ke RSUD Ulin pada tanggal 29 April 2018
karena mengalami kecelakaan lalu lintas darat kurang lebih 30 menit di
bundaran pal 17, tidak ada yang tahu mekanisme kejadian klien tidak
sadarkan diri, klien sempat mengalami muntah menyembur tiga kali,

1
 kepala belakang klien mengalami luka, kemudian klien dianjurkan untuk
rawat inap di bedah umum

3. Riwayat kesehatan/Penyakit dahulu

Klien sebelumnya pernah di operasi hemoroid pada tanggal 16 Februari
2018.

4. Riwayat kesehatan/Penyakit keluarga

Ibu klien pernah mengalami penyakit TB paru, Ayah klien tidak
mempunyai penyakit menular.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Penampilan sesuai dengan usia klien , penampilan cukup bersih.
- Tingkat kesadaran klien dengan nilai GCS : E(4),V(5),M(6) =
Composmentis
- Tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemah
- Klien terpasang kateter
- Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 87 x/m
 Respirasi : 22 x/m
 Suhu : 37,0 ̊C
 Tinggi badan : 167 cm
 Berat badan : 52 kg

Berat Badan (Kg) 52 .

IMT = Tinggi Badan (M) x Tinggi Badan (M) = 1,67 x 1,67 = 18,64

Dengan perhitungan IMT pasien dinyatakan mengalami berat badan

normal dengan nilai IMT 18,64

2
- Pengkajian nyeri:
P : Nyeri timbul saat beraktivitas, hilang saat beristirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : di kepala
S : Skala 5 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 1
5. Berjalan 2

Keterangan skala aktivitas :

0 : Mampu merawat diri secara penuh.

1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.
3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.

- Skala Otot
4 4
4 4
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.

 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

3
 Skala morse:
Kategori Skor
Riwayat jatuh
Ya 25 √
Tidak 0
Diagnosa sekunder (> 2 diagnosa medis)
Ya 15 √
Tidak 0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 √
Terpasang infus
Ya 20 √
Tidak 0
Gaya berjalan
Terganggu 20 √
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobillisasi 0
Status mental
Sering lupa akan kebiasaan yang dimiliki 15 √
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total skor 95
Resiko tinggi: > 45

2. Kulit
Kulit klien kering, turgor kulit baik < 2 detik, elastisitas kulit baik, tidak
ada sianosis, akral klien teraba hangat.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, dibelakang kepala klien tampak ada jahitan
diameter 5 cm, tidak ada ketombe, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk
rambut pendek, rambut tidak lebat, warna rambut hitam. Keadaan kulit
kepala baik. Klien tampak membatasi gerakkan kepala ke kanan dan kiri.
Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan
tidak ada benjolan kepala dan leher klien.

4. Penglihatan dan mata

Berdasarkan hasil inpeksi, keadaann mata tampak bersih, bentuk mata kiri
dan kanan simetris, sklera tidak ikterik, tidak terdapat sekret. Tidak
terdapat peradangan. Konjungtiva tidak anemis. Fungsi penglihatan baik.
Lapang pandang baik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

4
5. Penciuman dan hidung
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, tidak ada peradangan.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga
terlihat bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar
suara perawat dengan jelas..

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, mukosa mulus lembab,
tidak ada perdarahan dan peradangan.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

a. IPPA paru dan jantung :
I : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi dan alat bantu nafas, ekspansi
dada semetris
P : Saat dilakukan pemeriksaan dada tidak ada benjolan dan taktil
fremitus teraba.
P : Bunyi suara sonor.
A : Suara vesikuler.
b. Jantung
I : tidak terlihat ictus cordis, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : tidak tersa dorongan denyut jantung.
P : suara sonor, tidak ada pembesaran jantung.
A : Tidak ada suara tambahan jantung.

9. Abdomen
I : Abdomen klien tidak terlihat benjolan, tidak terdapat lesi
A : suara bising usus terdengar 16x/menit
P : Suara timpani
P : tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran abdomen Klien.

5
 10. Genetalia dan reproduksi
- Tampak terpasang kateter
- Tidak terdapat distensi kandung kemih

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas dan bawah dapat
digerakan dengan normal. kemampuan melakukan mobilisasi klien dapat
secara mandiri. Tidak ada odem. Capilary refil kembali < 2 detik.

Skala Otot

4 4
4 4
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.

 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah beraktivitas normal
- Di RS : Klien tampak berbaring saja selama di rumah sakit
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 1
5. Berjalan 2
Keterangan skala aktivitas :

0 : Mampu merawat diri secara penuh.

1 : Perlu bantuan alat.
2 : Perlu bantuan orang lain.

6
 3 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
4 : Tergantung penuh.

2. Personal hygiene
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
- Di RS : Klien mengatakan hanya di seka sekali sehari

3. Nutrisi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya 8 gelas perhari dan tidak ada pantangan
makan dan minum.
- Di RS : Selama di RS klien tidak makan makanan yang disediakan di
Rumah Sakit. Klien hanya minum 3 gelas perhari.

4. Eliminasi
- Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah BAB ±2 kali dan BAK
5-6 kali
- Di RS : Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada BAB dan
BAK menggunakan kateter, setipa mencapai 1000 ml dibuang\

5. Seksualitas
Pola seksualitas klien baik dan tidak ada keluhan seksualitas

6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain dan keluarga baik, selama ini klien
tinggal bersama saudaranya, namun saat berada di RS merasa terbatas
dalam melakukan aktifitas karena terpasangnya infuse dan klien tidak
mengingkari dengan penyakitnya.

7. Spritual
Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat sholat
karena terpasang infus, klien merasa lemas. Keluarga klien hanya dapat
berdo’a agar dapat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang.

7
E. DATA FOKUS

Ds :
- Klien mengatakan nyeri dikepala.
- Klien mengatakan aktifita nya sehari-hari dibantu

Do :

P : Nyeri timbul saat beraktivitas, hilang saat beristirahat

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : di kepala
S : Skala 5 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring dan duduk di tempat tidur
- Klien terpasang kateter
- Tampak luka jahitan diameter 5 cm
- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2
2. Mandi 2
3. Berpakaian 2
4. BAK dan BAB 1
5. Berjalan 2

Keterangan skala aktivitas :

5 : Mampu merawat diri secara penuh.

6 : Perlu bantuan alat.
7 : Perlu bantuan orang lain.
8 : Perlu bantuan alat dan bantuan orang lain.
9 : Tergantung penuh.

- Skala Otot
4 4
4 4
Keterangan skala otot :

 Skala 0 : Tidak ada kontraksi otot.

 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak timbul gerakkan.

8
  Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan dengan tahanan
maksimal.

Skala morse:
Kategori Skor
Riwayat jatuh
Ya 25 √
Tidak 0
Diagnosa sekunder (> 2 diagnosa medis)
Ya 15 √
Tidak 0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot 30
Tongkat / alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0 √
Terpasang infus
Ya 20 √
Tidak 0
Gaya berjalan
Terganggu 20 √
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobillisasi 0
Status mental
Sering lupa akan kebiasaan yang dimiliki 15 √
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total skor 95
Resiko tinggi: > 45
-
- Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : 120/80 mmhg
 Nadi : 87 x/m
 Respirasi : 24 x/m
 Suhu : 37,0 ̊C
 Tinggi badan : 167 cm
 Berat badan : 52 kg

9
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 16.0 14.00 – 18.00 g/dl
Leukosit 13.73* 4.00 – 10.5 ribu/ul
Eritrosit 5.66 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 46.7 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 188 150 – 450 ribu/ul
MCV,MCH,MCHC
MCV 82.5 75.0 – 96.0 Fl
MCH 28.3 28.0 – 32.0 Pg
MCHC 34.3 33.0 – 37.0 %
Hitung Jenis
Gran% 11.3 50.0 – 70.0 %
Limfosit% 26.7 25.0 – 40.0 %
MID% 7 4.0 – 11.0 %
Gran# 4.4 2.50-7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.8 1.25-4.0 ribu/ul
MID# 0.5 ribu/ul
HEMOSTATIS
Hasil PT 11.3 9.9-13.5 Detik
INR 1.05 -
Control Normal 10.8 -
PT
Hasil APTT 23.4 22.2 – 37.0 Detik
Control Normal 24.8 -
APTT
HATI
SGOT 52* 0-46 U/I
SGPT 40 0-45 U/I
Ginjal
Ureum 28 10 – 50 mg/dl
Creatinin 0.89 0.7 – 1.4 mg/dL
Elektrolit
Natrium 139 135-146 mmol/I
Kalium 3.3* 3.4-5.4 mmol/I
Chlorida 104 * 95-100 mmol/I

10
2. CT Scan

Kesimpulan : SDH a/r parietal + fraktur a/r frontoparietal

11
IX. Therapy saat ini
Indikasi / Cara
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Dosis
Kontraindikasi Pemberian
Ceftazidime Ceftazidime 1 g Antibiotic Indikasi : 2x1 IV
ceplalosporin Mengobati gr
infeksi bakteri
ringan dan
berat (parah)

Kontra
indikasi :
Memiliki
riwayat alergi
atau
hipersensitif
terhadap obat
antibiotic
cephalosporin.
Ketorolac Ketorolac 10 mg/ml Anti inflamasi Indikasi 2x1 IV
nonsteroid Meredakan
(NSAID) pembengkakan
dan nyeri,

Kontraindika
si
Memiliki
riwayat alergi
atau
hipersensitif
terhadap obat
ini
Ranitidin Ranitidin Antiemetik Indikasi : 2x1 IV
menekan
sekresi asam
lambung

Kontraindika
si : hipertermi
kelaiian ginjal,
kerusakan sel
hati, laktat
asidosis.
Manitol Dieuretik Indikasi : 3x IV
1. Mencegah 150
dan/atau cc
mengobati
fase
oliguria.
2. Menurunka
n tekanan
dalam
tempurung
kepala

Kontraindikas
i : Hipersensitif

12
 terhadap
manitol,
komponen lain
dalam sediaan,
penyakit ginjal
parah (anuria),
dehidrasi parah,
pendarahan
intrakranial
aktif kecuali
selama
kraniotomi,
gagal jantung
progresif,
kongesti
pulmonari,
disfungsi ginjal
setelah
pemakaian
manitol, edema
pulmonari
parah atau
kongesti.

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 30-04-2018 DS : Agen cidera Nyeri Akut
Jam 16.00 - Klien mengatakan nyeri di kepala fisik (trauma
kepala)
Do :
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemah
P : Nyeri saat beraktivitas, hilang saat
beristirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di kepala
S : Skala 5 nyeri sedang (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 87 x/m
 Respirasi : 22 x/m
 Suhu : 37,0 ̊C
Pemeriksaan penunjang :
CT Scan: SDH a/r parietal + fraktur a/r
frontoparietal

13
2. 30-04-2018 Ds: Kelemahan Intoleransi
Jam 16.00 Klien mengatakan aktifitas sehari-hari aktivitas

dibantu

Do:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring tempat
tidur dan tidak bergerak untuk
beraktifitas

- Skala Aktifitas :
No. Aktivitas Skala
1. Makan 2

2. Mandi 2

3. Berpakaian 2

4. BAK dan BAB 1

5. Berjalan 2
Keterangan skala aktivitas :
0: Mampu merawat diri secara penuh.
1: Perlu bantuan alat.
2: Perlu bantuan orang lain.
3: Perlu bantuan alat dan bantuan
orang lain.
4: Tergantung penuh.

- Skala otot
4 4
4 4
Keterangan skala otot :
 Skala 0 : Tidak ada kontraksi
otot.
 Skala 1 : Ada kontraksi, tidak
timbul gerakkan.
 Skala 2 : Timbul gerakkan, tidak
mampu melawan
gravitasi.
 Skala 3 : Mampu melawan
gravitasi.
 Skala 4 : Mampu menahan
dengan tahanan ringan.
 Skala 5 : Mampu menahan
dengan tahanan maksimal.
4. 30-04-2018 Faktor Resiko Penurunan Resiko infeksi
Jam 16.00 - Pertahanan tubuh primer yang tidak leukosit

14
 adekuat: Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif dan luka dikepala
belakang diameter 5 cm).
- Ketidakadekuatan pertahanan
sekunder: Penurunan leukosit
5. 30-04-2018 Faktor Resiko Penurunan Resiko Jatuh
Jam 16.00 - Skala morse > 45 kesadaran
- Klien terpasang gelang warna kuning
- Diagnosa medis CKS
- Luka jahitan di kepala dibelakang
diameter 5 cm

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (trauma kepala)
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
3. Resiko Infeksi b.d penurunan leukosit
4. Resiko Jatuh b.d penurunan kesadaran

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Nursing Rasional
Keperawatan Outcome Intervention
1 00132 Nyeri akut NOC : Manajamen Pengkajian
b.d agen Setelah nyeri : nyeri
cidera fisik diberikan Kaji nyeri PQRST dilakukan agar
(trauma penjelasan dan mengetahui
kepala) tindakan selama lokasi,
1 x 1 jam klien karakteristik,
dapat waktu, dan
mengontrol/ kualitas nyeri
mengendalikan yang sedang
nyeri. pasien rasakan
Kriteria hasil:
1. Pasien tidak Kontrol Lingkungan
meringis lingkungan yang yang aman
kesakitan dapat mempe- dapat
ngaruhi nyeri membuat klien

15
 2. Klien dapat seperti suhu merasa aman
menggunaka ruangan, dan nyaman
n teknik non
pencahayaan,
farmakologi
kebisingan,
3. Klien Kurangi faktor
melaporkan Dengan
pemberat nyeri
nyerinya melakukan
Monitor vital sign
berkurang monitor TTV
diharapkan
4. Skala nyeri dapat
turun mengetahui
menjadi keadaan fisik
ringan (1-3) pasien.

5. TTV dalam
Ajarkan tentang Agar pasien
rentang
teknik non tahu teknik
normal
farmakologi: mengurangi
napas dalam, nyeri tanpa
relaksasi, distraksi obat

Tingkatkan Dengan
istirahat istirahat
diharapkan
nyeri dapat
berkurang

Kolaborasi: Mengurangi
Berikan analgenik nyeri

2. 00092 Intoleransi NOC: Terapi aktivitas Sumber energi

melakukan
aktivitas
Setelah 1. Bantu klien aktifitas
b.d dilakukan untuk
kelemahan asuhan mengidentifik
keperawatan asi aktivitas
selama 1x 1 yang mampu
jam. Klien dilakukan
bertoleransi 2. Bantu untuk

16
 terhadap mengidentifik
aktivitas dengan asi dan
kriteria hasil: mendapatkan
sumber yang
- Mampu diperlukan
melakukan untuk aktivitas
aktivitas yang
sehari-hari diinginkan
secara 3. Bantu untuk
mandiri mendapatkan
- Keluarga alat bantuan
mampu aktivitas
memenuhi seperti kursi
kebutuhan roda, krek
ADLs 4. Bantu
- TTV normal pasien/keluarg
a untuk
mengidentifik
asi
kekurangan
dalam
beraktivitas
5. Monitor TTV

2 00004 Resiko NOC : Setelah NIC : Mendeteksi

Infeksi b.d diberikan Kontrol infeksi dini jika
asuhan Observasi dan kemungkinan
penurunan
keperawatan laporkan tanda terjadinya
leukosit selama 1 x 1 dan gejala infeksi infeksi
jam diharapkan seperti
pasien dapat kemerahan,
terhindar dari panas, nyeri,
risiko infeksi, tumor
dengan kriteria
hasil : Bersihkan kateter NaCl
1. Tidak ada urin dengan NaCl merupakan
tanda-tanda atau cairan isotonis
infeksi menggunakan yang sesuai
(tumor, kapas alkohol dengan cairan
kalor, di tubuh dan
dolor,rubor, alkohol
) berguna untuk
membunuh
2. Temperatur jamur dan
suhu klien bakteri
normal penyebab
infeksi

17
 Rawat area Agar tidak
keteter dengan terjadi infeksi
konsep steril. dan terpapar
oleh kuman
atau bakteri

Kolaborasi Pemberian
pemberian kolaborasi
antibiotik
antibiotik
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi

3. 00155 Resiko Setelah Identifikasi Menilai

Jatuh b.d dilakukan bahaya bahaya apa
penurunan tindakan keselamatan saja yang
kesadaran keperawatan pasien di mungkin
diharapkan klien lingkungan muncul
aman dengan terhadap klien
kriteria hasil :
1. Klien
terbebas dari Pasang pagar Agar klien
resiko jatuh pengaman tidak jatuh dari
2. Menggunkan tempat tidur
fasilitas
kesehatan Kunci roda bed Agartempat
yang ada tidur klien
3. Keluarga tidak begerak,
bersedia tidak membuat
menemani klien jatuh
klien
Modifikasi Menghindarka
lingkungan untuk n klien dari
meminimalkan bahaya
resiko dan
bahaya.

Minta keluarga Untuk

untuk menemani menjaga klien
klien selama dari bahaya

18
 dirawat.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Diagnosa
NANDA
1 30-04-2018 00132 Mandiri: P : Nyeri saat
Jam 17.00 mengkaji nyeri PQRST beraktivitas, hilang saat
beristirahat
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Di kepala
S : Skala 5 nyeri
sedang (0-10)
T : Nyeri yang
dirasakan hilang timbul
Mengontrol lingkungan Klien mengatakan
yang dapat mempengaruhi lingkungan nya nyaman
nyeri seperti suhu ruangan, dan aman
pencahayaan, kebisingan,
Kurangi faktor pemberat
nyeri.

Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg

N : 85x/mnt
T : 37,0 ⁰C
R : 22x/mnt

Mengajarkan teknik Klien memahami

relaksasi dan distraksi. teknik relaksasi
distraksi dan
mempraktekkan
kembali

Meningkatkan istirahat Klien mau untuk lebih

beristrahat

Berkolaborasi tenaga Pemberian obat

medis pemberian analgesik ketorolac 2x1 amp
sudah diberikam

2. 30-04-2018 00092 - Membantu klien - Skala aktifitas klien

Jam 17.00 untuk 2, selalu dibantu
mengidentifikasi orang lain.
aktivitas yang
mampu dilakukan
- Membantu pasien
- Klien mampu
mengembangkan

19
 motivasi diri dan mengerakkan
kekuatan tubuhnya, namun
masih lemah.
- Mengajarkan
keluarga untuk - Keluarga klien
memenuhi
memahami cara
kebutuhan ADLs
memenuhi kebutuhan
- Memonitor vital makan,mandi,
sign BAB/BAK,
berpakaian,berjalan.

- TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 85x/mnt
T : 37,0 ⁰C
R : 22x/mnt
SPO2 : 99 %
23. 30-04-2018 00004 Observasi dan laporkan Klien merasa nyeri,
Jam 17.00 tanda dan gejala infeksi tidak terlihat
seperti kemerahan, kemerahan, tidak
panas, nyeri, tumor terlihat bengkak dan
panas

Bersihkan kateter urin Tidak terlihat adanya

dengan NaCl atau kotor diarea kateter
menggunakan kapas
alkohol

Merawat area keteter Mencuci tangan dan

dengan konsep steril. memakai handscoon

Kolaborasi pemberian Injeksi intra vena

antibiotik Ceftazidime 2 x 1 gr.

4. 30-04-2018 00155 Mengidentifikasi bahaya Lingkungan klien

Jam 17.00 keselamatan pasien di tampak aman
lingkungan

Memasang pagar Pagar tempat klien

pengaman tidur sudah terpasang

Roda tempat tidur klien

Kunci roda bed sudah terkunci

Modifikasi lingkungan Lingkungan klien

untuk meminimalkan tampak aman dan
resiko dan bahaya. nyaman

20
 Minta keluarga untuk Keluarga mau
menemani klien selama menemani klien selama
dirawat. perawatan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Tanggal 30-04-2018
No Jam No.Diagnosa Respon Respon Analisa Perecanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Objektif Masalah selanjutnya
(O)
1 30-04- 00132 Klien masih - Klien Masalah Intervensi
2018 Jam
merasa nyeri tampak belum dilanjutkan
18.00
meringis teratasi
- Klien
tampak
beristiraht
- Skala nyeri
masih : 4
- TTV
TD: 120/80
mmHg
N: 85x/mnt
T : 37,0 ⁰C
R: 22x/mnt
2. 30-04- 00092 Klien masih - Klien Masalah Intervensi
2018 Jam
dibantu tampak belum dilanjutkan
18.00
aktifitasnya hanya terarasi
berbaring
di tempat
tidur
- Keluarga
klien
tampak
selalu
memenuhi
kebutuhan
klien
seperti
makan,man
di,
BAB/BAK,
berpakaian,
berjalan

21
 - TTV:
TD: 120/80
mmHg
N: 85x/mnt
T : 37,0 ⁰C
R: 22x/mnt
SPO2 : 99
% (tanpa
oksigen)
3. 30-04- 00004 - - Tidak Masalah Lanjutkan
2018 Jam
terdapat belum intervensi
18.00
tanda-tanda teratasi
infeksi
pada daerah
kateter,
tidak
terlihat
terdapat
pembekaka
n,
kemerahan,
dan panas

- Suhu:
37,0°C

4. 30-04- 00155 - - Klien masih Masalah Intervensi

2018 Jam
terpasang belum dilanjutkan
18.00
gelsng teratasi
warna
kuning

- Tempat
tidur klien
tampak
terpasang
pagar
pengaman
dan roda
tempat tidur
klien
terkunci

22
 - Ibu klien
tampak
selalu
memani,
menjaga,
mengawasi
dan
membantu
kebutuhan
klien

Tanggal 01-05-2018
No Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif(O) Analisa Perecanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Masalah selanjutnya
1 01-05- 00132 Klien - Klien tampak Masalah Intervensi
2018
masih meringis belum dilanjutkan
Jam
18.00 merasa - Klien tampak teratasi
nyeri beristirahat
- Skala nyeri masih
:4
- TTV
S : 37,4 C
N : 92 x/menit
TD:120/80 mmHg
RR :21x/menit
2. 01-05- 00092 Klien - Klien tampak Masalah Intervensi
2018
masih hanya berbaring di belum dilanjutkan
Jam
18.00 dibantu tempat tidur terarasi
aktifitasnya - Keluarga klien
tampak selalu
memenuhi
kebutuhan klien
seperti
makan,mandi,
BAB/BAK,berpak
aian, berjalan

23
 - TTV:
S : 37,4 C
N : 92 x/menit
TD:120/80 mmHg
RR :21x/menit
SPO2 : 99 %
(tanpa oksigen)
3. 01-05- 00004 - - Tidak terdapat Masalah Lanjutkan
2018
tanda-tanda belum intervensi
Jam
18.00 infeksi pada teratasi
daerah kateter,
tidak terlihat
terdapat
pembekakan,
kemerahan, dan
panas

- Suhu: 37,4°C

4. 01-05- 00155 - - Klien masih Masalah Intervensi

2018
terpasang gelsng belum dilanjutkan
Jam
18.00 warna kuning teratasi

- Tempat tidur klien

tampak terpasang
pagar pengaman
dan roda tempat
tidur klien terkunci

- Ibu klien tampak

selalu memani,
menjaga,
mengawasi dan
membantu
kebutuhan klien

24
Tanggal 02-05-2018
No Jam No.Diagnosa Respon Respon Objektif(O) Analisa Perecanaan Paraf
Evaluasi Subjektif Masalah selanjutnya
1 02-05- 00132 Klien - Klien tampak Masalah Intervensi
2018
masih meringis belum dilanjutkan
Jam
10.00 merasa - Klien tampak teratasi
nyeri beristirahat
- Skala nyeri masih
:4
- TTV
S : 37,0 C
N : 88 x/menit
TD:120/80 mmHg
RR :20x/menit
2. 02-05- 00092 Klien - Klien tampak Masalah Intervensi
2018
masih hanya berbaring di belum dilanjutkan
Jam
10.00 dibantu tempat tidur terarasi
aktifitasnya
- Keluarga klien
tampak selalu
memenuhi
kebutuhan klien
seperti
makan,mandi,
BAB/BAK,berpak
aian, berjalan

- TTV:
S : 37,0 C
N : 88 x/menit
TD:120/80 mmHg
RR :20x/menit
SPO2 : 99 %
(tanpa oksigen)
3. 02-05- 00004 - - Tidak terdapat Masalah Lanjutkan
2018
tanda-tanda belum intervensi
Jam
10.00 infeksi pada teratasi
daerah kateter,
tidak terlihat
terdapat
pembekakan,
kemerahan, dan

25
 panas

- Suhu: 37,0°C

4. 02-05- 00155 - - Klien masih Masalah Intervensi

2018
terpasang gelsng belum dilanjutkan
Jam
10.00 warna kuning teratasi

- Tempat tidur klien

tampak terpasang
pagar pengaman
dan roda tempat
tidur klien terkunci

- Ibu klien tampak

selalu memani,
menjaga,
mengawasi dan
membantu
kebutuhan klien

26
 Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Anita Agustina, Ns., M.kep) (Lola Hamika, S.Kep.,Ns)

27