ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ahmad Safariansyah

NPM : 1714901110001
Hari/Tanggal : Selasa, 14 November 2017
Ruangan : Bedah Umum

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Alamat : Sutoyo s. gg Yavaholid no. 34 RT. 27 /002
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar, Indonesia
Tanggal Masuk RS : 11 Desember 2017
Tanggal Pengkajian : 25 Desember 2017
Diagnosa Medis : Luka Bakar
No. RM : 1-37-32-95

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Mariani
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sutoyo s. gg Yavaholid no. 34 RT. 27 /002
Hubungan dengan pasien : Orang Tua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka bakar

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pasien mengatakan tersambar petir ketika memancing di pelabuhan pada
tanggal 10 Desember 2017. Pasien akhirnya tidak sadar dan dibawa ke
RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien telah menjalani operasi pertama. Dan
direncanakan akan operasi kembali pada tanggal 27 Desember 2017.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumny

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memepunta riwayat penyakit apapun.
 Keterangan :

= laki-laki = pasien
= perempuan = serumah
= hubungan dengan keluarga
= meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum

- Tanda-tanda dari distress : Tidak ada tanda-tanda distress

- Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan tampak sudah
masih terlihat muda
- Ekspresi wajah, bicara, mood
- Berpakaian dan kebersihan umum
- Tinggi badan, BB, IMT
- Gaya berjalan
- Tanda – Tanda Vital
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tekanan Darah
Tingkat kesadaran
: Pasien tampak segar dan tidak
banyak berbicara, mood pasien
baik.
: Pasien menggunakan sarung
: TB: 160 cm; BB : 55 kg;
IMT :
Berat Badan / (Tinggi Badan x
Tinggi Badan) = / (1,60 x 1,60)
IMT = 21,48 (BB idela)
: Gaya berjalan baik
: 36,8 0C
: 91x/menit
: 224x/menit
: 110/60 mmHg
: E : 4 V: 5 M : 6 (composmentis)

2. Kulit
Kebersihan kulit cukup, elastisitas kulit baik, turgor kulit kembali <2 detik,
tidak terdapat ikterik, warna kulit sawo matang dan kulit pasien teraba
hangat, warna kuku normal tidak pucat, Terdapat luka bakar pada tangan
kanan dan abdomen.

3. Kepala dan leher

Kepala
Kulit kepala cukup bersih, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan, rambut tidak rontok.
 Leher
Keadaan umum leher bersih, tidak ada lesi/ tanda-tanda peradangan. Tidak
ada pembesaran tiroid, kelenjar limfe atau pembesaran vena jugularis,
pergerakan leher tidak terbatas.

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan Normal, dapat melihat tulisan dengan jarak ±30cm.
Tidak memakai alat bantu (kacamata). Bentuk mata simetris, seclera tidak
terdapat ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada tanda-tanda
peradangan.

5. Penciuman dan hidung

Struktur hidung kanan dan kiri simetris, kebersihan hidung baik, tidak ada
sekret, tidak ada peradangan pada bagian hidung, tidak ada nyeri pada
hidung, fungsi penciuman baik tidak ada gangguan, pasien dapat
mebedakan bau-bauan sperti bau kopi, asam dan tidak sedap.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur telinga kiri dan kanan simetris, kebersihan telinga tampak bersih,
tidak terdapat tinitus, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi
pendengaran baik, pasien tidak menggunakan alat bantu dengar, pasien
dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup bersih, struktur gigi tidak lengkap, ada karies gigi,
tidak ada masalah dalam menelan, fungsi mengunyah baik dan tidak ada
peradangan.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Bentuk dada simetris, ada keluhan sesak nafas, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, pernafasan melalui hidung, tidak terdapat
pergeseran letak trakea, frekuensi nafas 24 x/menit dan tidak ada Ictus
Cordis pada Apex.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pergerakan dan

pengembangan dada simetris antara dada sebelah kanan dan sebelah kiri,
taktil fremitus teraba pada semua paru, Arteri Carotis Teraba, Vena
Jagularis juga teraba

Perkusi : Suara perkusi paru pasien sonor/resonan, perkusi letak jantung

terdapat pada Kanan Atas ICS 2 Linea Para Sternalis Dextra, Kanan Bawah
ICS 4 Linea Para Sternalis Dextra. Kiri Atas ICS 2 Linea Para Sternalis
Sinistra. Kiri Bawah ICS 5 Linea Medio Clavicularis Sinistra.

Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan, tidak terdengar bunyi

jantung tambahan S1, S2, Bising Aorta, Murmur, dan Gallop.

9. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites tidak ada lesi dan ada luka bakar
diabdomen pada kuadran 4,5,6,7,8,9, luka tampak tertutup kasa verban
Auskultasi : Peristaltic usus terdengar 18 x/menit
Palpasi : Tidak teraba masa, terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites.
Perkusi : Bunyi abdomen pasien timpani.
 10. Genetalia dan reproduksi
Pasien tidak memiliki keluhan pada sistem reproduksi, tidak ada kelainan
pada organ genetalia, tidak terpasang kateter.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak terdapat oedem, tidak ada lesi atau
tanda-tanda peradangan, namun ada luka bakar di tangan kanan terpasang
infus pada tangan kiri. terdapat trauma/kelainan luka bakar. Dan tidak
terjadi kelemahan pada ekstrimitas atas dan eksterimitas bawah.Skala Otot

5 5 5 5 R L 5 5 5 5
5 5 5 5 R L 5 5 5 5

Ket :
0 : Lumpuh total
1 : Adanya kontraksi
2 : Dapat bergerak dengan bantuan
3 : Dapat melakukan Gravitasi
4 : Dapat menahan tekanan
5 : Dapat menahan tekanan berat

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Beraktivitas dengan normal tidak mengalami hambatan
aktivitas atau gangguan aktivitas
Di RS : Mengalami gangguan gerak pada eksterimitas kanan
dikarenakan luka bakar
Skala aktifitas
No Aktifitas Skala
1 Makan 0
2 Minum 0
3 Tidur dan istirahat 0
4 Duduk 0
5 BAK 0
6 BAB 0
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Bantuan Alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan Alat & orang
4 : Tergantung penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mandi 2 x/sehari, keramas 1x/sehari, gosok gigi
2x/sehari, ganti baju 2x/sehari.
Di RS : Selama dirumah sakit Pasien mandi dengan bantuan Anak dan
anggota keluarga lainnya menggunakan teknik seka yang telah
diajarkan

3. Nutrisi
 Di rumah : Pasien biasa makan 3x/sehari, dengan komposisi nasi, lauk-
pauk sayur. Pasien memiliki pantangan makan. Pasien
mempunyai riwatat alergi terhadap makanan ikan laut dan
ayam, porsi maka Pasien normal satu piring penuh,
Di RS : makanan yang disajikan oleh rumah sakit dihabiskan Pasien
memakan semua porsi yang disediakan, Pasien memakan
dengan perlahan-lahan.
4. Eliminasi
Di rumah : Pola BAB/BAK pasien baik tidak ada gangguan
Di RS : Pola BAB pasien baik 1x sehari dan BAK baik 4-6 kali sehari

5. Seksualitas
Tidak ada keluhan masalah seksualitas

6. Psikososial
Pasien dalam berkomunikasi menggunakan bahasa daerah (banjar),
komperatif kepada lawan bicara, hubungan pasien dengan keluarga pasien
baik, hubungan pasien dengan pasien lain baik, hubungan pasien dengan
dokter dan perawat baik, pasien menerima penyakitnya dan berharap
sakitnya bisa segera sembuh.

7. Spritual
Pasien beragama islam dan selama di rawat di RS pasien tidak bisa
melaksanakan shalat. Pasien yakin akan ada hikmah dibalik penyakit yang
dialami.

E. DATA FOKUS

Data subyektif : Pasien mengeluh sesak nafas, berkeringat ketika malam dan
merasakan lemas
P : Luka bakar
Q : Seperti tertusuk
R : Tangan kanan
S : 4 (dari 1-10)
T : Terus menerus
Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, ada keluhan sesak nafas, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, pernafasan melalui hidung, tidak
terdapat pergeseran letak trakea, frekuensi nafas 24 x/menit dan
tidak ada Ictus Cordis pada Apex.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, pergerakan dan
pengembangan dada simetris antara dada sebelah kanan dan sebelah
kiri, taktil fremitus teraba pada semua paru, Arteri Carotis Teraba,
Vena Jagularis juga teraba
Perkusi : Suara perkusi paru pasien sonor/resonan, perkusi letak jantung
terdapat pada Kanan Atas ICS 2 Linea Para Sternalis Dextra, Kanan
Bawah ICS 4 Linea Para Sternalis Dextra. Kiri Atas ICS 2 Linea
Para Sternalis Sinistra. Kiri Bawah ICS 5 Linea Medio Clavicularis
Sinistra.
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan, tidak terdengar bunyi
jantung tambahan S1, S2, Bising Aorta, Murmur, dan Gallop.

Abdomen
 Inspeksi : Tidak terdapat asites tidak ada lesi dan ada luka bakar diabdomen.
Auskultasi : Peristaltic usus terdengar 18 x/menit
Palpasi : Tidak teraba masa, terdapat nyeri tekan, tidak terdapat asites.
Perkusi : Bunyi abdomen pasien timpani.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan: 11 November 2017 (09:38:37)
- Laboratorium (tulis nilai normalnya):
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Homatologi
Hemoglobin 11,6 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 8,9 4,00-10,5 ribu/ul
Eritrosit 4,47 4,00-5,30 juta/ul
Hematokrit 35,5 37,00-47,00 vol%
Trombosit 375 150-450 ribu/ul
RDW-CV 14,2 12,1-14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 79,6 75,0-96,0 fl
MCH 25,9 28,0-32,0 pg
MCHC 32,6 33,0-37,0 %
Hitung Jenis
Gran% 76,4 50,0-70,0 %
Limfosit 17,4 25,0-40,0 %
MD% 6,2 4,0-11,0 %
Gran% 6,80 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 1,5 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,6 ribu/ul
Hemostatis
Hasil PT 10,2 9,9-13,5 Detik
INR 0,94 -
Control normal PT 10,8 -
Hasil APTT 25,9 22,2-37,0 Detik
Control normal APTT 24,8 -
Kimia
Hati
SGOT 46 0-45 U/l
SGPT 61 0,45 U/l
Albumin 3,2 3,5-5,5 g/dl
Elektrolit
Natrium 138 136-146 mmol/l
Kalium 3,7 3,4-5,4 mmol/l
Chlorida 108 95-100 mmol/l
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara Pemberian
RD 5% ½ NS Per 1000 mL Nutrisi parenteral Indikasi : Untuk menambah 2000 cc/24 jam Infus
Glucose 55 Keras energi, mengatasi dehidrasi
gram, Nacl 8,6 isotonis
gram, KCl 0,3 Pengganti cairan tubuh yang
gram, CaCl2 hilang dalam keadaan asam-basa
0,33 gram, air berkeseimbangan atau asidosis
untuk injeksi ad ringan
1,000 mL. Kontraindikasi : Hiperhidrasi,
diabetes mellitus, asidosis,
kelainan ginjal berat, pasca operasi
dimana terjadi gangguan
pemanfaatan glukosa oleh tubuh,
sindrom malabsorpsi glukosa-
galatosa.
Ceftriaxon Ceftriaxone Antibiotik Indikasi : Membantu mengobati 2x1 gram Injeksi
meningitis. Mengatasi pneumonia.
Membantu mengatasi keracunan
darah. Mengobati gonore (kencing
nanah). Infeksi kulit dan jaringan
lunak. Infeksi pada pasien
neutropenia (kelainan darah).
Mengatasi sepsis. Peradangan pelvis.
Infeksi saluran kemih. infeksi saluran
pernafasan bawah. Infeksi intra-
abdomen. Mengatasi flu dan pilek.
Otitis media bakterial akut (infeksi
telinga bagian tengah). Profilaksis
bedah
Ketorolac Tiap ampul (1 Analgetik Indikasi : Untuk penatalaksanaan 3 x 30 mg Injeksi
ml) nyeri akut yang berat jangka
mengandung pendek (< 5 hari).
ketorolac Kontraindikasi : Hipersensitif
tromethamine terhadap ketorolac tromethamine
30 mg dan pernah menunjukkan reaksi
 alergi terhadap aspirin atau obat
AINS lainnya.
Pasien dengan atau yang
mempunyai riwayat ulkus
peptikum akut, perdarahan saluran
cerna atau perforasi.
Penderita gangguan ginjal berat
atau berisiko menderita gagal
ginjal
Pasien yang diduga menderita
perdarahan serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
Pasien yang sedang mengalami
proses persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan obat AINS lainnya
dan probenecid.
Tidak boleh diberikan secara
intratekal atau epidural.

Ranitidin 1 mg/ml Keras Indikasi : tukak lambung dan tukak 2 x 50 mg Injeksi

Antasida duodenum, refluks esofagitis,
dispepsia episodik kronis, tukak
akibat AINS, tukak duodenum
karena H.pylori, sindrom
Zollinger-Ellison, kondisi lain
dimana pengurangan asam
lambung akan bermanfaat.
Kontraindikasi : penderita yang
diketahui hipersensitif terhadap
ranitidin
Extrace Ascorbic acid Vitamin Indikasi : Kekurangan Vitamin C. 1 x100 mg Injeksi
XI. ANALISIS DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 25 Desember DS: Agen cedera fisik Nyeri Akut

2017 Pasien mengatakan sesak nyeri pada luka
09.00 WITA bakar.
P : Luka bakar
Q : Seperti tertusuk
R : Tangan kanan
S : 4 (dari 1-10)
T : Terus menerus
DO:
Pasien tampak kesakitan, pasien
menyatakan nyeri
Kesadaran: GCS E4 M6 V5 Pasien Sadar
Penuh (Composmentis)
TTV:
Blood Pressur : 110/60mmHg
Pulse : 91x/menit
Respiration : 24x/memit
Temperatur : 36,8oC
2 25 Desember DS: Luka bakar elektrik Kerusakan integritas kulit
2017 Pasien mengatakan ada luka bakar di
09.00 WITA tangan kanan dan perut
DO:
Tampak ada luka bakar ditangan kanan dan
abdomen
Luka tampak tertutup verban dan kasa
Luas luka bakar pada tangan kanan 9%
Luka bakar pada abdomen 9%

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik luka bakar
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar elektrik
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 (00132) Nyeri akut Nyeri teratasi/berkurang 1. Kaji nyeri dengan- Menjadi parameter dasar untuk
berhubungan dengan setelah dilakukan asuhan pendekatan PQRST mngetahu sejauh mana interensi yang
agen cedera fisik diperlukan dan sebagai evaluasi
keperawatan selama 1x8 jam. keberhasila dari intervensi manajemen
luka bakar 2. Jelaskan dan bantu pasien
nyeri keperawatan
 Pain Level, dengan tindakan Pereda nyeri - Pendekatan dengan menggunakan
 Pain control, nonfarmakologi dan relaksasi dan nonfarmakologi lainyya
noninvasive relah menunjukkan keefektifan dalam
 Comfort level 3. Lakukan manajemen nyeri mengurangi nyeri
Kriteria Hasil : keperawatan
 Mampu mengontrol nyeri  Atur posisi fisiologis

(tahu penyebab nyeri, - Posisi fisiologis akan meningkatkan

asupan O2 ke jaringan yang mengalami
mampu menggunakan  Istirahtakan pasien peradangan,
tehnik nonfarmakologi  Ajarkan Teknik relaksasi - Istirahat diperlukan selama fase akut.
pernapasan dalam - Meningkatkan asupan O2 sehinggan
untuk mengurangi nyeri, akan menurunkan nyeri sekunder dari
 Ajarkan Teknik distraksi
mencari bantuan) peradangan
pada saat nyeri
- Distraksi (pengalihan perhatian) dapat
 Melaporkan bahwa nyeri menurunkan stimulus internal dengan
berkurang dengan mekanisme peningkatan produksi
endorphin dan enkefalin yang dapat
menggunakan manajemen memblok reseptor nyeri untuk tidak
nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter dikirimkan ke korteks serebri sehingga
untuk pemberian analgetik menurunkan persepsi nyeri.
 Mampu mengenali nyeri - Analgetik memblok lintasan nyeri
(skala, intensitas, frekuensi sehingga nyeri akan berkurang.
dan tanda nyeri)
  Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
2 (00044) Kerusakan Integritas kulit tampak
integeritas kulit membaik setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 3x8 jam.
Kriteria Hasil:
luka bakar elektrik
- Kulit tampak utuh, bebas
infeksi, trauma.
- Reepitelisasi luka baik.
- Reepitelisasi donor baik.
1. Kaji luka dan lokasi graft.
2. Bersihkan luka, tubuh dan
rambut tiap hari.
3. Rawat luka
4. Cegah penekanan, infeksi
dan mobilisasi pada
autograft.
5. Beri dukungan nutrisi yang
memadai.
- Intervensi dini untuk mengatasi
kesembuhan luka
- Mengurangi potensi kolonisasi bakteri
- Mempercepat kesembuhan luka.
- Mempercepat perlekatan graft dan
kesembuhan.
- Mendukung pembentukan granulasi.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Senin, 25 Desember 2017
No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1 09.30 WITA (00132) 1. Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST - P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tangan Kanan
S : 5 (1-10)
T : Terus menerus
- Pasien memahami dan mencoba untuk
2. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan menerapkan terapi
Pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive
3. Lakukan manajemen nyeri keperawatan - Pasien tampak merasa nyeman dengan
 Atur posisi fisiologis pengaturan posisi semi fowler
- Pasien nampak nyaman saat beristirahat
 Istirahtakan pasien
- Pasien mengatakan merasa nyerinya
 Ajarkan Teknik relaksasi pernapasan dalam berkurang
 Ajarkan Teknik distraksi pada saat nyeri - Pasien memahami dan melakukan ketika
nyeri muncul
 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian - Kolaborasi pemberian ketorolac 3x30 mg
analgetik

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
1 13.30 WITA (00132) - Pasien mnegatakan - Pasien tampak meringis Nyeri masih Intervensi dilanjutkan
masih merasa nyeri kesakitan belum 1 Kaji nyeri dengan
- P : Luka bakar - Pasien mengatakan nyerinya ada teratasi pendekatan PQRST
- TTV:
Q : Seperti ditusuk- 2 Jelaskan dan bantu
TD : 110/80mmHg
tusuk Nadi : 91x/menit pasien dengan tindakan
R : Tangan Kanan Respiration : 24x/memit Pereda nyeri
S : 5 (1-10) Temperatur : 36,8oC nonfarmakologi dan
T : Terus menerus noninvasive
3 Lakukan manajemen
nyeri keperawatan
 Atur posisi fisiologis
 Istirahtakan pasien
 Ajarkan Teknik
relaksasi pernapasan
dalam
 Ajarkan Teknik
distraksi pada saat
nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
2 09.30 WITA (00044) 1. Kaji luka dan lokasi graft. - Nampak luka bakar pada bagian tangan
kanan dan abdomen kuadran 4,5,6,7,8,9
 - Pasien mendapatkan perawatan luka
2. Bersihkan luka, tubuh dan rambut tiap hari dengan debridemnt di ruang OK
. - Luka mendapatkan perawatan dan
3. Rawat luka direncanakan operasi pada rabu 26
Desember 2017
- Luka bakar diverban elastis dan
4. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada diposisikan lurus agar tidak bergerak
autograft. - Pasien mendapatkan terapi nutrisi TKTP
5. Beri dukungan nutrisi yang memadai.

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
2 13.30 WITA (00044) - Pasien mengatakan ada Tampak ada luka bakar ditangan Masalah Lanjutkan Intervensi
luka bakar di tangan kanan dan abdomen belum 1. Kaji luka dan lokasi graft.
kanan dan perut Luka tampak tertutup verban dan teratasi 2. Bersihkan luka, tubuh dan
kasa rambut tiap hari
3. Rawat luka
Luas luka bakar pada tangan
4. Cegah penekanan, infeksi
kanan 9% dan mobilisasi pada
Luka bakar pada abdomen 9% autograft.
5. Beri dukungan nutrisi
yang memadai.

Hari /Tanggal: Selasa, 26 Desember 2017

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1 22.00 WITA (00132) 1. Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST - P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tangan Kanan
S : 4 (1-10)
T : Terus menerus
- Pasien memahami dan mencoba untuk
2. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan menerapkan terapi
Pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive
 3. Lakukan manajemen nyeri keperawatan
 Atur posisi fisiologis
 Istirahtakan pasien
 Ajarkan Teknik relaksasi pernapasan dalam
 Ajarkan Teknik distraksi pada saat nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik
- Pasien tampak merasa nyeman dengan
pengaturan posisi semi fowler
- Pasien nampak nyaman saat beristirahat
- Pasien mengatakan merasa nyerinya
berkurang
- Pasien memahami dan melakukan ketika
nyeri muncul
- Kolaborasi pemberian ketorolac 3x30 mg

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
1 07.30 WITA (00132) - Pasien mnegatakan - Pasien tampak meringis Nyeri masih Intervensi dilanjutkan
masih merasa nyeri kesakitan belum 1 Kaji nyeri dengan
- P : Luka bakar - Pasien mengatakan nyerinya ada teratasi pendekatan PQRST
- TTV:
Q : Seperti ditusuk- 2 Jelaskan dan bantu
TD : 120/80mmHg
tusuk Nadi : 88x/menit pasien dengan tindakan
R : Tangan Kanan Respiration : 24x/memit Pereda nyeri
S : 4 (1-10) Temperatur : 36,6oC nonfarmakologi dan
T : Terus menerus noninvasive
3 Lakukan manajemen
nyeri keperawatan
 Atur posisi fisiologis
 Istirahtakan pasien
 Ajarkan Teknik
relaksasi pernapasan
dalam
 Ajarkan Teknik
distraksi pada saat
nyeri
 4. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
2 22.30 WITA (00044) 1. Kaji luka dan lokasi graft. - Nampak luka bakar pada bagian tangan
kanan dan abdomen kuadran 4,5,6,7,8,9
2. Bersihkan luka, tubuh dan rambut tiap hari - Pasien mendapatkan perawatan luka
dengan debridemnt di ruang OK
3. Rawat luka - Luka mendapatkan perawatan dan
direncanakan operasi pada rabu 26
Desember 2017
4. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada - Luka bakar diverban elastis dan
autograft. diposisikan lurus agar tidak bergerak
5. Beri dukungan nutrisi yang memadai. - Pasien mendapatkan terapi nutrisi TKTP

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
2 07.30 WITA (00044) - Pasien mengatakan ada Tampak ada luka bakar ditangan Masalah Lanjutkan Intervensi
luka bakar di tangan kanan dan abdomen belum 1. Kaji luka dan lokasi graft.
kanan dan perut Luka tampak tertutup verban dan teratasi 2. Bersihkan luka, tubuh dan
kasa rambut tiap hari
3. Rawat luka
Luas luka bakar pada tangan
4. Cegah penekanan, infeksi
kanan 9% dan mobilisasi pada
Luka bakar pada abdomen 9% autograft.
5. Beri dukungan nutrisi
yang memadai.

Hari /Tanggal: Kamis, 28 Desember 2017

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
NANDA
1 15.30 WITA (00132) 1. Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST
2. Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan
Pereda nyeri nonfarmakologi dan noninvasive
3. Lakukan manajemen nyeri keperawatan
 Atur posisi fisiologis
 Istirahtakan pasien
 Ajarkan Teknik relaksasi pernapasan dalam
 Ajarkan Teknik distraksi pada saat nyeri
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
analgetik
- P : Luka bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Tangan Kanan
S : 5 (1-10)
T : Terus menerus
- Pasien memahami dan mencoba untuk
menerapkan terapi
- Pasien tampak merasa nyeman dengan
pengaturan posisi semi fowler
- Pasien nampak nyaman saat beristirahat
- Pasien mengatakan merasa nyerinya
berkurang
- Pasien memahami dan melakukan ketika
nyeri muncul
- Kolaborasi pemberian ketorolac 3x30 mg

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
1 20.00 WITA (00132) - Pasien mnegatakan - Pasien tampak meringis Nyeri masih Intervensi dilanjutkan
masih merasa nyeri kesakitan belum 6. Kaji nyeri dengan
- P : Luka bakar - Pasien mengatakan nyerinya ada teratasi pendekatan PQRST
- TTV:
Q : Seperti ditusuk- 7. Jelaskan dan bantu
TD : 110/80mmHg
tusuk Nadi : 91x/menit pasien dengan tindakan
R : Tangan Kanan Respiration : 24x/memit Pereda nyeri
S : 5 (1-10) Temperatur : 36,8oC nonfarmakologi dan
T : Terus menerus noninvasive
8. Lakukan manajemen
nyeri keperawatan
 Atur posisi fisiologis
 Istirahtakan pasien
  Ajarkan Teknik
relaksasi pernapasan
dalam
 Ajarkan Teknik
distraksi pada saat
nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik

No Jam Tindakan Nomor Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

NANDA
2 15.30 WITA (00044) 1. Kaji luka dan lokasi graft. - Nampak luka bakar pada bagian tangan
kanan dan abdomen kuadran 4,5,6,7,8,9
2. Bersihkan luka, tubuh dan rambut tiap hari - Pasien mendapatkan perawatan luka
dengan debridemnt di ruang OK
3. Rawat luka - Luka mendapatkan perawatan luka
dengan debridement pada rabu 26
Desember 2017
4. Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada - Luka bakar diverban elastis dan
autograft. diposisikan lurus agar tidak bergerak
5. Beri dukungan nutrisi yang memadai. - Pasien mendapatkan terapi nutrisi TKTP

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah (A)
NANDA
2 20.00 WITA (00044) - Pasien mengatakan ada Tampak ada luka bakar ditangan Masalah Lanjutkan Intervensi
luka bakar di tangan kanan dan abdomen belum 1. Kaji luka dan lokasi graft.
kanan dan perut Luka tampak tertutup verban dan teratasi 2. Bersihkan luka, tubuh dan
kasa rambut tiap hari
3. Rawat luka
Luas luka bakar pada tangan
4. Cegah penekanan, infeksi
kanan 9% dan mobilisasi pada
Luka bakar pada abdomen 9% autograft.
5. Beri dukungan nutrisi
yang memadai.
 Banjarmasin, 30 Desember 2017
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Dessy Hadrianti, Ns.M.Kep Lola Hamika, S.Kep,Ns