ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : M. Kosim Albanjari

NPM : 1814901110063
Hari/Tanggal : Senin, 05 November 2018
Ruangan : THT

I. PEMGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas klien
- Nama (inisial) : Tn. S
- Usia : 46 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Pelaihari
- Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama/keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Swata
- Diagnosa medik : Ca Laring
- No. Medical Record : 1.40.xxxxx
- Tanggal Masuk : 05 Oktober 2018
- Tanggal pengkajian : 05 Oktober 2018

Penanggung jawab
- Nama : Ny. A
- Usia : 40 Tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Hubungan dengan klien : Isteri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasa cemas suaranya parau apakah bisa diobati, dan
nyeri tenggorokan.

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 05 november 2018 Tn S di bawa keluarga ke RSUD Ulin
Banjarmasin dengan keluhan suara klien parau sejak 3 bulan, memberat dalam
1 bulan dan nyeri tenggorokan sejak 3 hari, batuk sejak 3 bulan hialng timbul.

3. Riwayat kesehatan lalu

Sebelumnya klien mengeluh suaranya menjadi parau sejak 3 bulan. Tiga kali
berobat kepuskesmas di berikan obat batuk, dexametasone dan antibiotik. Dua
kali berobat di RS Pelaihari diberikan obat batuk dan dilakukan endoscopi
kemudian dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional.

Genogram

Keterangan:

= laki-laki = pasien

= perempuan = meninggal

= serumah
= garis keturunan

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Penampilan dihubungkan dengan usia : sesuai dengan usia klien
Berpakaian dan kebersihan umum : pakaian terus diganti sesuai kebutuhan
Tanda-tanda vital:
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

2. Kulit
Keadaan kulit cukup bersih, warna kulit sawo matang, lembab, tidak ada luka,
tugor kulit baik kembali < 3 detik, akral hangat.

3. kepala dan leher

keadaan kepala baik, distribusi rambut merata, tidak ada lesi. Leher tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid, adanya massa di glotis.
Nyeri di tenggorokan.
 Pengkajian nyeri
P : nyeri mendadak
Q : terasa nyut-nyut (tertusuk-tusuk)
R : nyeri tidak menjalar
S : skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T :nyeri kadang-kadang, hilang timbul

4. penglihatan dan mata

penglihatan baik tidak menggunakan alat bantu melihat. Keadaan umum mata
baik, mata simetris, konjungtiva tidak anemis.

5. penciuman dan hidung

penciuman baik dapat membedakan bau-bauan seperti bau teh. tidak ada
pernafasan cuping hidung, dan tidak ada sekret, tidak ada peradangan.

6. pendengaran dan telinga

pendengaran baik tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Keadaan umum
telinga bersih tidak ada masa, sekret, dan serumen.
Tes pendengaran :
 tes rinne : (+/+)
 tes weber : Lateralisasi (-)
 tes sehwabach : Sama dengan pemeriksa
kesimpulan : Normal

7. mulut dan gigi

keadaan umum mulut bersih gigi lengkap, mukosa bibir lembab, tidak ada
peradangan pada mulut dan gigi, ada gangguan menelan nyeri, suara klien
parau.

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Dada/pernafasan :
 I : Bentuk dada simetris tidak ada benjolan, gerakan dada simetris, frekuensi
20x/menit
 P : Keadaan proxsesus xipoideus: px teraba dan tidak ada nyeri tekan
 P : sonor
 A : suara nafas vesikuler

Sirkulasi:
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis): tidak ada anemis,
bibir lembab tidak ada cyanosis
- Arteri carotis: terba kuat
- Tekanan vena jugularis: teraba kuat
- Ukuran jantung: tidak terjadi kardiomeghali
- Ictus cordis/apex: tidak terlihat
- Suara jantung: tidak ada suara jantung tambahan
- CRT: < 3 detik
 9. Abdomen
I : tidak ada lesi dan benjolan
A : bising usus 8x/menit
P : terdengar tympani
P: adanya nyeri tekan di area perut bawah

10. Genetelia dan reproduksi

Keadaan umum genetelia dan reproduksi bersih tidak ada gangguan.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak adanya keterbatasan gerak, terpasang infus Nacl 0,9 20tpm di tangan
kanan.

Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :

Dekstra Sinistra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 55
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPRITUAL

1. Ativitas dan Istirahat
Di rumah : melakukan aktivitas sehari-hari tanpa ada gangguan, istirahat
tidur ± 8 jam sehari.
Di RS : aktivitas berbaring dan duduk di tempat tidur, istirahat tidur
± 6 jam sehari.

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 3x sehari, gosok gigi
Di RS : keadaan px bersih mandi 1x/hari, gosok gigi 1x sehari.

3. Nutrisi
Di rumah : makan 3x sehari tidak ada pantangan makanaan
Di RS : makan sesuai menu yang diberikan RS

4. Eliminasi
Di rumah : BAB 1x sehari dan BAK lancar.
Di RS : tidak ada BAB dan BAK lancar.

5. Seksualitas
pola seksualitas baik
 6. Psikososial
hubungan sosial klien dengan orang lain, keluarga baik. Hubungan dengan
tenaga kesehatan baik klien terbuka saat ditanya-tanya dan di lakukan
pengkajian. Dan klien berharap cepat sembuh dan pulang kerumah. Klien
kurang tau tentang penyakitnya.

7. Spritual
Klien sabar dan berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

E. DATA FOKUS
Data subjektif :
Klien mengatakan merasa cemas karena suaranya parau apakah bisa diobati, dan
nyeri tenggorokan

Data objektif :
Kesadaran klien : compos mentis
Suara klien parau.
Tanda-tanda vital:
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pengkajian nyeri
P : nyeri mendadak
Q : terasa nyut-nyut (tertusuk-tusuk)
R : nyeri tidak menjalar
S : skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T :nyeri kadang-kadang, hilang timbul

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal pemeriksaan:
- Laboratorium: 28-10-2018
Jenis Hasil Normal
HB 13,3 14,00 – 18,00 g/dl
Leukosit 10,7 4.00 – 10.5 ribu/ul
Hematokrit 41,7 37.00 – 47.00 vol %
MCNH 31.9 33-37%
Retikulosit % 2,0 0,5-1,0%
Retikulosit# 94000 25000-75000 /ul
Hasil PT 9,8 9,9-13,5 detik

- Pemeriksaan penunjang
CT scan kepala-leher tanpa dan dengan kontras : Massa malignant glotis kiri uk
2,4x2 cm, menginvasi vocal cord, meluas ke rongga paraglotis kiri (T2NOMX)
 G. THERAPY SAAT INI
Menerapkan 12 benar
- Benar klien
- Benar obat
- Benar dosisi
- Benar rute pemberian
- Benar waktu
- Benar dokumentasi
- Benar hak klien untuk menolak
- Benar penkes
- Benar pengkajian TTV
- Benar evaluasi
- Benar reasksi terhadap makanan
- Benar reaksi terhadap obat lain

Nama obat Komposisi Golonga Indikasi/Kontraindika Dosis Cara

n Obat si Pemberian
Infus Ns Natrium= Keras Indikasi : 20 tpm Pemasangan
154 mEq/l  Untuk penderita infus
Klorida= hiponatremia atau
154 mEq/l sindrom rendah
Osmolaritas= garam.
308 mOsm/l  Sebagai zat pembawa
atau pelarut untuk
obat-obatan infus.
 Untuk mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
 Untuk mengganti
cairan ekstraseluler
 Untuk terapi alkalosis
metabolik karena
kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan

Kontra Indikasi :
Hipernatremia, retensi
cairan

H. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 29 Oktober DS: klien mengatakan nyeri di Proses penyakit Nyeri akut
2018 tenggorokan. adanya massa di
/11.00 Wita DO: malignant glotis
P : nyeri mendadak
Q : terasa nyut-nyut (tertusuk-tusuk)
R : nyeri tidak menjalar
S : skala nyeri 3 (nyeri ringan)
T : nyeri kadang-kadang, hilang
 tinmbul
Pemeriksaan penunjang
CT scan kepala-leher tanpa dan
dengan kontras : Massa malignant
glotis kiri uk 2,4x2 cm, menginvasi
vocal cord, meluas ke rongga
paraglotis kiri (T2NOMX)

2 Cemas Ansietas
DS:
klien mengatakan cemas karena
suaranya parau apakah bisa diobati.

DO:
Kesadaran compos mentis
Suara klien parau
Tanda-tanda vital:
Suhu : 36,7 0C
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Pemriksaan penunjang
CT scan kepala-leher tanpa dan
dengan kontras : Massa malignant
glotis kiri uk 2,4x2 cm, menginvasi
vocal cord, meluas ke rongga
paraglotis kiri (T2NOMX)

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d proses penyakit adanya massa di glotis
2. Ansietas b.d ancaman pada status terkini

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 00085 Nyeri akut b. d Tujuan: Setelah Manajemen nyeri: Manajemen
proses penyakit dilakukan tindakan 1. Lakukan nyeri:
adanya massa di
glotis keperawatan pengkajian nyeri 1. Dapat
selama 1x1 jam komperhensif mengetahui
perawatan meliputi lokasi, intervensi yang
diharapkan nyeri karakteristik, akan dilakukan
teratasi / berkurang. durasi, frekuensi,
beratnya nyeri dan 2. Observasi
Kriteria Hasil: pencetus nyeri petunjuk non
Tingkat Nyeri: verbal dapat
 Melaporkan nyeri 2. Observasi adanya mengetahui
 berkurang petunjuk non apakah nyeri
 Tidak ada verbal mengenai masih ada atau
ekspresi nyeri ketidak nyamanan tidak
wajah
 Tidak ada 3. Berikan informasi 3. Memberikan
ketegangan otot mengenai nyeri, informasi nyeri
(relax) seperti penyebab mengurangi
 Skala nyeri 1 nyeri, berapa lama kecemasan /
(ringan) nyeri akan kegelisahan
dirasakan. yang dialami
klien
4. Ajarkan teknik
non farmokologis 4. Memberikan
(tarik napas efek rileks
dalam) kepada klien

5. Dapat memblok
5. Koloborasi
rasa nyeri klien
pemberian obat
agar klien tidak
anti nyeri
merasa nyeri

Nanda-I NIC-NOC
diagnosis
Keperawatan
Definisi dan
Klasifikasi 2018-
2020
2. 00146 Ansietas b.d Tujuan : setelah 1. gunakan 1. memberikan
ancaman pada dilakukan tindakan pendekatan yang rasa aman
status terkini
keperawatan 1x6 menenangkan. nyaman.
jam masalah 2. jelaskan semua 2. memberikan
teratasi prosedur dan apa informasi yang di
Kriteria Hasil : yang di rasakan perlukan klien.
1. klien mampu selama prosedur. 3. membuat klien
mengidentifikasi 3. dorong klien untuk mengungkapkan
dan mengungkapkan perasaanya.
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
gejala cemas. persepsi.
2. vital sign dalam
batas normal
3. postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh
 menunjukan
berkurangnya
cemas

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal: senin, 05 Oktober 2018
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf
Tindakan Diagnosa
NANDA
Manajemen nyeri: S: Klien mengatakan
1 10.00 Wita 00085
1. Melakukan pengkajian memahami penjelasan
nyeri secara masalah nyeri, teknik non
komprehensif meliputi farmakologis dan prosedur
lokasi, karakteristik, mendapatkan obat
durasi, frekuensi,
beratnya nyeri dan O:
pencetus nyeri P : nyeri mendadak
Q: terasa nyut-nyut
(menyakan klien (tertusuk-tusuk)
dimana lokasi, durasi R : nyeri tidak menjalar
S : skala nyeri 3 (nyeri
frekuensi dan faktor ringan)
terjadi nyeri) T : nyeri kadang-
kadang, hilang
2. Mengobservasi adanya tinmbul
petunjuk non verbal
mengenai A: masalah teratasi
ketidaknyamanan sebagian
(melihat ekspresi wajah
klien saat melakukan P:lanjutkan intervensi
pengkajian nyeri) 1. Lakukan pengkajian
3. Memberikan informasi nyeri komperhensif
mengenai nyeri, seperti meliputi lokasi,
penyebab nyeri, berapa karakteristik, durasi,
lama nyeri akan frekuensi, beratnya nyeri
dirasakan dan pencetus nyeri
4. Mengajarkan teknik non 2. Observasi adanya
farmokologis (tarik petunjuk non verbal
napas dalam). mengenai ketidak
5. Memberitahukan nyamanan
prosedur mendapatkan 3. Ajarkan teknik non
obat yang sudah farmokologis (tarik
diresepkan napas dalam)
2 11.00 00146 NIC : S: klien mengatakan cemas
1.gunakan pendekatan yang karena suaranya parau dan
menenangkan. apakah dapat obati
penyakitnya.
2. jelaskan semua prosedur
dan apa yang di rasakan O: klien terlihat cemas
selama prosedur. A: Masalah teratasi
sebagian
3. dorong klien untuk P: Lanjutkan intervensi
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi 1. gunakan pendekatan
yang menenangkan.

2. jelaskan semua prosedur

dan apa yang di rasakan
selama prosedur.

3. dorong klien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi

Hari/Tanggal: selasa, 06 Oktober 2018

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
Manajemen nyeri: S: Klien mengatakan
1 15.00 Wita 00085
1. Melakukan pengkajian memahami penjelasan
nyeri secara komprehensif masalah nyeri, teknik non
meliputi lokasi, farmakologis dan prosedur
karakteristik, durasi, mendapatkan obat
frekuensi, beratnya nyeri
dan pencetus nyeri O:
(menyakan klien dimana P : nyeri mendadak
Q : terasa nyut-nyut
lokasi, durasi frekuensi (tertusuk-tusuk)
dan faktor terjadi nyeri) R : nyeri tidak
menjalar
2. Mengobservasi adanya S : skala nyeri 3 (nyeri
petunjuk non verbal ringan)
T : nyeri kadang-
mengenai kadang, hilang
ketidaknyamanan (melihat tinmbul
ekspresi wajah klien saat
A: masalah teratasi
melakukan pengkajian
sebagian
nyeri)
3. Memberikan informasi
P:lanjutkan intervensi
mengenai nyeri, seperti
1. Lakukan
penyebab nyeri, berapa
pengkajian nyeri
lama nyeri akan dirasakan
komperhensif
 4. Mengajarkan teknik non meliputi lokasi,
farmokologis (tarik napas karakteristik,
dalam). durasi, frekuensi,
5. Memberitahukan prosedur beratnya nyeri dan
mendapatkan obat yang pencetus nyeri
sudah diresepkan 2. Observasi adanya
petunjuk non
verbal mengenai
ketidak nyamanan
3. Ajarkan teknik
non farmokologis
(tarik napas
dalam)

NIC : S: klien mengatakan

2 15.00 Wita 00146 1.gunakan pendekatan yang cemas karena suaranya
menenangkan. parau dan apakah dapat
obati penyakitnya.
2. jelaskan semua prosedur
dan apa yang di rasakan O: klien terlihat cemas
selama prosedur. A: Masalah teratasi
sebagian
3. dorong klien untuk P: Lanjutkan intervensi
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi 1. gunakan pendekatan
yang menenangkan.

2. jelaskan semua
prosedur dan apa yang di
rasakan selama prosedur.

3. dorong klien untuk

mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( ) ( )