RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RS SOEHARSONO BANJARMASIN

A. Pengkajian Fokus
Nama Klien : Tn. Y No Register : 04-82-xx
Usia : 75 Tahun Tanggal Masuk : 4/03/2018
Jenis Kelamin : L Diagnosa Medik : Anoreksia Geriatri
Jam MRS : 18.25 WITA

Riwayat Kesehatan:
Tn. Y datang ke IGD dengan dengan keluhan sesak nafas, badan terasa lemas dan
tidak nafsu makan ± 3 hari yang lalu. Klien mengatakan makannya sedikit dan hanya
sekali dalam sehari, kesadaran composmentis. Saat dikaji didapatkan tanda-tanda
vital klien : TD= 130/70 mmHg, N=87 x/m, R=25x/m, T= 36.1C, SpO2 = 96%,

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual
Sumbatan : ( )Resiko
( )Benda asing Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas

Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

BREATHING (pernafasan) () Actual 19.00 Pemantauan pernapasan:

Sesak, dengan : ( ) Resiko 1. pantau kecepatan, irama,
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif kedalaman dan upaya
() Tanpa aktivitas b.d penurunan energi pernapasan
( ) Menggunakan otot dan kelelahan 2. perhatikan pergerakan dada,
tambahan amati kesimetrisan,
frekuensi: 25x/menit penggunaan otot-otot bantu.
Irama: 3. Pertahankan oksigen aliran
( ) Teratur rendah dengan kanul nasal,
() Tidak teratur masker atau sungkup,
Kedalaman: 4. Atur pusisi klien untuk
( ) Dalam mengoptimalkan pernapasan
() Dangkal

CIRCULATION (sirkulasi)
sirkulasi perifer:
Nadi: 87x/menit
Irama:
() Teratur
( ) Tidak teratur
denyut: teraba
( ) Lemah
() Kuat
( ) Tak kuat
TD: 130/70mmHg

Ekstremitas
( ) Hangat
() Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler: < 2 detik
Edema:
( )Ya
()Tidak
Jika ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK: 5-6x/hari
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
()Sedang
Warna:
()Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
()Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
() Elastic ( ) Asites
( ) Kembung

Turgor:
() Baik
( ) Sedang
( ) Buruk

Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu:
36.1’Celcius

Integumen (kulit) terdapat

luka
( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
GCS 465
Tingkat kesadaran
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )miosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

() positif
( )negatif Ki:
()positif
( )negatif

GCS: E M V = 4 6 5
Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria
Nilai kekuatan otot: 5 pada
semua ektermitas
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:normal

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :  Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
• HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya,
orang terdekat : Anak
2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / klien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa dan beribadah

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak  Ya, :  Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH

 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan

E. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Y
a

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat
 1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 -Nyeri Kronis,
10 : nyeri Lokasi
berat, perlu :…….,Frekuensi
morphine :…..,Durasi :………
Nyeri Akut, Lokasi: Frekuensi :
Durasi : ...............
Score Nyeri (0-10) : ...................

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain
Wong Baker
Numeric CRIES FLACC COMFORT
Face, Usia >3 Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th tidak sadar
th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ 8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor

1. Apakah klien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0
 b. Ya 1

Total skor 1

3. Klien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau klien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

H. Dan Lain-Lain
- Infus RL : D5% : Aminofluid 20 tpm
- Injeksi Ranitidin 25 mg 2x1
- Injeksi Ketorolac 10 mg 3x1 (klp)
- Drip neurobion dalam D5

B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 Minggu, DS : Ketidakefektifan penurunan energi dan
4-3-2018 klien mengatakan sesak dalam pola nafas kelelahan
bernafas (Nanda
International 2015-
DO : 2017 hal 243)
- klien tampak sesak
- pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas tidak normal,
- klien tampak terpasang O2 2 liter
TTV:
TD= 130/70 mmHg, N=87 x/m,
R=25x/m, T= 36.1C, SpO2 = 96%,
2 Minggu,
DS :
4-3-2018 Ketidakseimbangan Intake tidak adekuat
Klien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi kurang dari
± 3 hari yang lalu, badan terasa lemas.
kebutuhan tubuh
Klien mengatakan makannya sedikit
(Nanda
dan hanya sekali dalam sehari
International 2015-
2017 hal 177)
DO :
- klien tampak sesak lemas
- BB : 42 kg
TB : 155 cm
IMT : BB/TB(m)xTB(m)
= 42/1,55x1,55
= 17,5 (BB kurang)
 D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan energi dan kelelahan

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat
E. INTERVENSI DAN RASIONAL

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 Pemantauan pernapasan: Tujuan : 1. Menentukan status

1. Kaji kecepatan, irama, Setelah dilakukan tindakan pernafasan dan membantu
kedalaman dan upaya keperawatan selama 1x 30 menit didalam intervensi
pernapasan klien menunjukkan keefektifan selanjutnya
2. perhatikan pergerakan pola nafas, dibuktikan dengan 2. Megidentifikassi keadaan
dada, amati kriteria hasil: hipoventilassi
kesimetrisan, 1. Menunjukkan jalan nafas yang 3. Mengidentifikasi
penggunaan otot-otot paten, irama nafas, frekuensi kebutuhan oksigen
bantu. pernafasan dalam rentang tambahan
3. Monitor respirasi dan normal, tidak ada suara nafas 4. Mengidentifikasi
O2 abnormal kebutuhan oksigen
4. Monitor adanya 2. Dipsnue teratasi tambahan
tanda-tanda 3. Tanda Tanda vital dalam 5. Memenuhi kebutuhan
hipoventilasi / pola rentang normal oksigen tambahan
pernafasan abnormal 4. Saturasi dalam keadaan normal 6. Menjaga kebutuhan
5. Pemberian oksigen 5. Klien tidak mengeluhkan sesak oksigen tetap terpenuhi
aliran rendah 2 lpm nafas 7. Membuka jalan nafas
nasal kanul 8. Mengidentifikasi
6. Pertahankan oksigen keracunan oksigen
aliran rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,
7. Atur pusisi klien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
8. Monitor adanya
kecemasan terhadap
oksigen

2 Nutrition management Setelah dilakukan asuhan 1. Pengkajian penting

1. Kaji status nutrisi keperawatan diharapkan dilakukan untuk
klien pemenuhan kebutuhan nutrisi klien mengetahui status nutrisi
2. Jaga kebersihan terpenuhi dengan KH: klien sehingga dapat
mulut, anjurkan untuk 1. BB meningkat menentukan intervensi
selalu melalukan oral 2. Klien tidak mual yang diberikan.
hygiene. 3. Klien tidak muntah 2. Mulut yang bersih dapat
3. Delegatif pemberian 4. Nafsu makan klien meningkat meningkatkan nafsu
nutrisi yang sesuai 5. IMT : 20 – 25 makan
dengan kebutuhan 6. Px mampu menghabiskan 3. Untuk membantu
klien makanan 1 porsi memenuhi kebutuhan
4. Berikan informasi nutrisi yang dibutuhkan
yang tepat terhadap klien.
klien tentang 4. Informasi yang diberikan
kebutuhan nutrisi dapat memotivasi klien
yang tepat dan sesuai. untuk meningkatkan
5. Anjurkan klien untuk intake nutrisi.
mengkonsumsi 5. Zat besi dapat membantu
makanan tinggi zat tubuh sebagai zat
besi seperti sayuran penambah darah sehingga
 hijau mencegah terjadinya
anemia atau kekurangan
darah

F. CATATAN KEPERAWATAN

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Minggu, 19.00 1. Kaji kecepatan, irama, Klien mengatakan sesak
4-3-2018 kedalaman dan upaya Klien tampak sesak dalam
pernapasan bernapas, R=25x/m, SpO2 = 96%

19.15 2. perhatikan pergerakan dada, klien mengatakan sesak sedikit

amati kesimetrisan, berkurang
penggunaan otot-otot bantu. - Klien masih tampak sesak
- pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R=25x/m, SpO2 = 96%

19.15 3. Monitor respirasi dan O2 klien mengatakan sesak sedikit

berkurang
- Klien masih tampak sesak
- pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R=25x/m, SpO2 = 93%

19.20 4. Monitor adanya tanda-tanda klien mengatakan sesak sedikit

hipoventilasi / pola berkurang
pernafasan abnormal - Klien masih tampak sesak
- pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R=25x/m, SpO2 = 96%

19.25 5. Pemberian oksigen aliran klien mengatakan sesak mulai

rendah 2 lpm nasal kanul berkurang
Klien terpasang nasal kanul 2lpm
TTV:
R=21x/m, T= 36.1C, SpO2 = 98%,

19.30 6. Pertahankan oksigen aliran klien mengatakan sesak mulai

rendah dengan kanul nasal berkurang
Klien terpasang nasal kanul 2lpm
TTV:
R=21x/m, T= 36.1C, SpO2 = 98%,

19.30 7. Atur pusisi klien untuk Klien mengatakan nyaman dengan

mengoptimalkan pernapasan posisi semifouler
Klien tampak rileks dengan posisi
semifowler

09.30 8. Monitor adanya kecemasan Klien mengatakan sesak berkurang

terhadap oksigen Tidak tampak tanda keracunan O2
TTV:
TD= 130/70 mmHg, N=87 x/m,
R=21x/m, T= 36.1C, SpO2 = 98%,
 EVALUASI AKHIR

NO Dx HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI KLIEN PARAF

1 Minggu, 20.00 S :
Klien mengatakan tidak sesak
4-3-2018 Klien mengatakan nyaman dengan posisi semifouler
O:
Klien tidak tampak sesak dalam bernapas
Klien tampak rileks dengan posisi semifouler
Nasal kanul 2 lpm dilepas
Tidak tampak tanda keracunan O2
R=20x/m, SpO2 = 99%
TTV:
TD= 130/70 mmHg, N=75 x/m, R=20x/m, T= 36.1C,
A:
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan energi dan
kelelahan Masalah Teratasi
P:
Intervensi Dihentikan

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

2 Minggu, 19.00 1. Kaji status nutrisi klien Keluarga klien mengatakan klien
4-3-2018 hanya minum kopi
Klien hanya majan sedikit
Klien tampak lemas
- BB : 42 kg
TB : 155 cm
IMT : BB/TB(m)xTB(m)
= 42/1,55x1,55
= 17,5 (BB kurang)

19.15 2. Jaga kebersihan mulut, Klien mengerti tentang tentang

anjurkan untuk selalu pentingnya kebersihan mulut
melalukan oral hygiene.

19.15 3. Delegatif pemberian nutrisi Klien mengerti untuk makan

yang sesuai dengan
kebutuhan klien
sedikit tapi sering
Klien mendapatkan terapi
- Infus RL : D5% : Aminofluid
20 tpm
- Drip neurobion dalam D5

4. Berikan informasi yang Keluarga kien mengerti pentingnya

19.20
tepat terhadap klien tentang nutrisi bagi klien dengan usia lanjut
kebutuhan nutrisi yang tepat terutama tinggi protein dan
dan sesuai. karbohidrat

5. Anjurkan klien untuk Keluarga klien mengerti dan akan

19.25
mengkonsumsi makanan menerapkan ketika dirumah untuk
tinggi zat besi seperti menunjang nutrisi bagi klien
sayuran
 EVALUASI AKHIR

NO Dx HARI/TGL JAM PERKEMBANGAN KONDISI KLIEN PARAF

2 Minggu, 20.00 S : Klien mengatakan mengerti tentang nutrisi yang

diperlukan pada saat masa lansia
4-3-2018 O: Klien dan keluarga mampu menyebutkan nutrisi yang
baik bagi klien
A:
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b.d intake tidak adekuatMasalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Kaji status nutrisi klien
 Banjarmasin, Maret 2018
Proseptor Akademik, Proseptor Klinik,

( ) ( )