RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Klien : Ny. N No Register : 1-38-13-xx

Usia : 61 Tahun Tanggal Masuk : 25/02/2018
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Tumor Caput
pankreas, hepatoma, metastase paru
Jam MRS : 18.46 WITA

Riwayat Kesehatan:
Ny. R datang ke IGD dengan dengan diagnosa medis Tumor Caput pankreas,
hepatoma, metastase paru, dengan keluhan sesak nafas sudah ± ½ bulan,sesak
dirasakan ketika perut mengalami pembengkakan kaki sebelah kiri terasa kesemutan,
kesadaran composmentis. Tidak ada riwayat cuci darah, HT (+) saat dikaji
didapatkan tanda-tanda vital klien : TD= 150/90 mmHg, N=110 x/m, R=27x/m, T=
36.7C, SpO2 = 97%,

INTERVENSI DAN
PENGKAJIAN Dx KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN
AIRWAYS (jalan nafas) ( )Actual
Sumbatan : ( )Resiko
( )Benda asing Bersihan jalan nafas tidak
( )Darah efektif b/d
( )Bronkospasme
( )Sputum
( )Lendir
( ) sianosis
( ) retraksi interkoa
( ) bunyi napas abnormal
( ) hembusan napas

Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
- Warna:
- Konsistensi:
Bunyi nafas:
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring

BREATHING (pernafasan) () Actual 18.45 Pemantauan pernapasan:

Sesak, dengan : ( ) Resiko 1. pantau kecepatan, irama,
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif kedalaman dan upaya
( ) Tanpa aktivitas b.d sindrom pernapasan
() Menggunakan otot hipoventilasi 2. perhatikan pergerakan dada,
 tambahan (penurunan ekspansi amati kesimetrisan,
frekuensi: 27x/menit paru) penggunaan otot-otot bantu.
Irama: 3. Pertahankan oksigen aliran
( ) Teratur rendah dengan kanul nasal,
() Tidak teratur masker atau sungkup,
Kedalaman: 4. Atur pusisi pasien untuk
() Dalam mengoptimalkan pernapasan
( ) Dangkal

CIRCULATION (sirkulasi) Penurunan curah 1. Kaji adanya nyeri dada

sirkulasi perifer: jantung (intensitas, lokasi, durasi)
Nadi: 110/m b/d 2. Catat adanya tanda dan gejala
Irama: ( ) Actual penurunan kardiac output
( ) Teratur ( ) Resiko 3. Monitor adanya perubahan
( ) Tidak teratur tekanan darah
denyut: teraba Ketidakefektifan 4. Monitor balance cairan
( ) Lemah perfusi jaringan 5. Monitor TTV
() Kuat perifer b.d hipertensi 6. Auskultasi bunyi jantung dan
( ) Tak kuat () Actual paru Adanya takikardia
TD: 150/90mmHg ( ) Resiko frekuensi jantung tidak
teratur
Ekstremitas 7. Pantau adanya hipertensi
( ) Hangat 8. Pantau tingkat aktivitas,
() Dingin respon terhadap aktivitas
Warna kulit: 9. Kolaborasi obat
( ) Cyanosis
() Pucat
( ) kemerahan
Pengisian kapiler: > 3 detik
Edema: Gg keseimbangan 1. Pemeriksaan pitting udeme
()Ya cairan b.d Gangguan 2. Pantau status cairan
( )Tidak Mekanisme Regulasi keseimbangan masukan dan
Jika ya: ( ) kurang haluaran, turgor kulit tanda-
( )Muka ( ) lebih tanda vital
( )Tangan atas 3. Pemeriksaan darah
()Tungkai ()Actual 4. Batasi masukan cairan
( )Anasarka ( )Resiko 5. Kontrol intake dan output
Eliminasi dan cairan 6. Jelaskan pada pasien dan
BAK: 5x/hari keluarga tentang pembatasan
Jumlah: cairan
()Sedikit 7. Anjurkan pasien / ajari pasien
( )Banyak untuk mencatat penggunaan
( )Sedang cairan terutama pemasukan
Warna: dan haluaran
()Kuning jernih 8. Kolaborasi obat
( )Kuning kental Inj.Furosemid
( )Putih 9. Anjuran untuk cuci darah
Rasa sakit:
( )Ya ( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:
( )Ya ( )Tidak
BAB: 1 x/hari
Diare
( )Ya ( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
() Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
( ) Sedang
() Buruk

Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering

Kulit:
( ) Bintik merah
( ) Jejas
( ) Lecet-lecet
( )Luka

Suhu: 36.7 OC

Integumen (kulit) terdapat luka

( )Ya ()Tidak
Dalam:
( )Ya ( )Tidak
DISABILITY
GCS 465
Tingkat kesadaran
()cm
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma

Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )miosis
( )midriasis

Reaksi terhadap cahaya Ka:

( ) positif
( )negatif Ki:
( )positif
( )negatif

GCS: E M V = 4 6 5
Terjadi
( ) Kejang
( )Pelo
( )Kelumpuhan/ kelemahan
( )Mulut mencong
( )Afasia
( )Disathria
Nilai kekuatan otot: 5 pada
semua ektermitas
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:normal
A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. PSIKOSOSIAL
• Komunitas yang diikuti : -
▪ Koping :  Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
• Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
• HDR : Emosiona  Tidak berdaya Rasa bersalah
• Persepsi penyakit : Menerima Menolak
• Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya,
orang terdekat : Anak

2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
Berdoa dan beribadah

B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit
 Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan
 Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan

b. Bersedia untuk dikunjungi :

Tidak  Ya, :  Keluarga Kerabat Rohaniawan

C. RISIKO CEDERA / JATUH

Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri  Perlu bantuan
 E. SKALA NYERI

Nyeri :  Tidak  Y
a

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggangu Berat

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 -Nyeri Kronis,
10 : nyeri Lokasi
berat, perlu :…….,Frekuensi
morphine :…..,Durasi :………
Nyeri Akut, Lokasi: Frekuensi :
Durasi : ...............
Score Nyeri (0-10) : ...................

Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain

Wong Baker
Numeric CRIES FLACC COMFORT
Face, Usia >3 Keterangan
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th tidak sadar
th
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A / I : ______ A / I : A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang
______ 8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur Aktivitas Fisik Emosi Nafsu Makan Konsetrasi
 Lainnya

F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

 1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 1

3. Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke Kanker
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain (………….………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,

G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kimia
GDS 103
Albumin 3.36
SGOT 108
SGPT 44
Albumin 2,9
Ureum 30
Creatinin 0,9
2. Hematologi
Hemoglobin 10,7
Hematokrit 34,4
Lekosit 12
Trombosit 194
Eritrosit 4,19

3. Imuno-Serologi
HBs Ag Negatif
Anti-HCV Negatif

4. Dan Lain-Lain
- Infus NS 10 tpm
- Injeksi OMZ 1x40 mg
- Cek lab ulang
- CT scan abdomen
 B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1 Minggu DS : Pola nafas tidak Penurunan Ekspansi Paru
25-02-2018 klien mengatakan sesak dalam bernafas efektif (Nanda
International
DO : 2015-2017 hal
- klien tampak sesak 243)
dalam bernapas
- klien tampak terpasang nasal kanul
2 liter
TTV:
TD= 150/90 mmHg, N=110 x/m,
R=27x/m, T= 36.7C, SpO2 = 97%,

2 DS: klien mengatakan lemah, klien Ketidakefektifan Hipertensi

mengatakan badannya lemas, kakinya perfusi jaringan
terasa kesemutan perifer (Nanda
DO: International
Edema tungkai 2015-2017 hal
CRT > 3 detik 253)
Klien tampak lemah
Kulit tampak pucat

TTV:
TD= 150/90 mmHg, N=110 x/m,
R=27x/m, T= 36.7C, SpO2 = 97%,

3 DS:klien mengatakan kakinya bengkak Gg keseimbangan Gangguan Mekanisme

sesak nafas, cairan dan Regulasi
DO: elektrolit (Nanda
Tampak udem tungkai International
2015-2017 hal
TTV: 191)
TD= 150/90 mmHg, N=110 x/m,
R=27x/m, T= 36.7C, SpO2 = 97%

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspasnsi paru

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d hipertensi
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d gangguan mekanisme
regulasi

E. INTERVENSI DAN RASIONAL

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH

1 Pemantauan pernapasan: Tujuan : 1. Menentukan status

1. Kaji kecepatan, irama, Setelah dilakukan tindakan pernafasan dan membantu
kedalaman dan upaya keperawatan selama 1x 30 menit didalam intervensi
pernapasan pasien menunjukkan keefektifan selanjutnya
2. perhatikan pergerakan pola nafas, dibuktikan dengan 2. Megidentifikassi keadaan
dada, amati kriteria hasil: hipoventilassi
kesimetrisan, 1. Menunjukkan jalan nafas yang 3. Mengidentifikasi
 penggunaan otot-otot paten, irama nafas, frekuensi kebutuhan oksigen
bantu. pernafasan dalam rentang tambahan
3. Monitor respirasi dan normal, tidak ada suara nafas 4. Mengidentifikasi
O2 abnormal kebutuhan oksigen
4. Monitor adanya 2. Dipsnue teratasi tambahan
tanda-tanda 3. Tanda Tanda vital dalam 5. Memenuhi kebutuhan
hipoventilasi / pola rentang normal oksigen tambahan
pernafasan abnormal 4. Saturasi dalam keadaan normal 6. Menjaga kebutuhan
5. Pemberian oksigen 5. Pasien tidak mengeluhkan oksigen tetap terpenuhi
aliran rendah 2 lpm sesak nafas 7. Membuka jalan nafas
nasal kanul 8. Mengidentifikasi
6. Pertahankan oksigen keracunan oksigen
aliran rendah dengan
kanul nasal, masker
atau sungkup,
7. Atur pusisi pasien
untuk
mengoptimalkan
pernapasan
8. Monitor adanya
kecemasan terhadap
oksigen

2 1. Kaji adanya nyeri Tujuan : 1. Identifikasi kemungkinan

dada (intensitas, Setelah dilakukan tindakan penyakit jantung
lokasi, durasi) keperawatan selama 1x60 menit 2. Mengidentifikasi fungsi
2. Lakukan pemeriksaan perfusi jaringan membaik perfusi
CRT dan tugor kulit Kriteria hasil : 3. Membantu dalam
3. Catat adanya tanda 1. Tidak ada nyeri dada menentukan intervensi
dan gejala penurunan 2. Tidak ada tanda dan gejala yang tepat
kardiac output penurunan kardiac output 4. Mengidentifikasi keadaan
4. Monitor adanya 3. TTV terkontrol pasien secara umum
perubahan tekanan 4. Balance cairan 5. Membantu dalam
darah 5. Tugor kulit baik mengurangi udeme
5. Monitor balance 6. CRT <2 detik 6. Mengidentifikasi keadaan
cairan pasien secara umum
6. Monitor TTV 7. Mengidentifikasi fungsi
7. Auskultasi bunyi jantung dan paru
jantung dan paru 8. Mengidentifikasi fungsi
Adanya takikardia jantung
frekuensi jantung 9. Membantu kerja jantung
tidak teratur
8. Pantau tingkat
aktivitas, respon
terhadap aktivitas
9. Kolaborasi obat
3 1. Pemeriksaan pitting Tujuan : 1. Menentukan keparahan
udeme Setelah dilakukan tindakan udeme
2. Pantau status cairan keperawatan selama 1x30 menit 2. mennetukan jumlah
keseimbangan ketidakseimbangan cairan dapat cairan yang masuk
masukan dan terkontrol 3. menentukan kekurangan
haluaran, turgor kulit Kriteria hasil : cairan dan elektrolit
tanda-tanda vital 1. Edema berkurang 4. Pembatasan cairan akn
3. Pemeriksaan darah 2. Intake dan output balance menentukan BB ideal,
4. Batasi masukan cairan 3. Hasil pemeriksaan darah haluaran urin, dan respon
5. Kontrol intake dan tidak ada abnormalitas terhadap terapi
output 4. Intale dan aoutput terkontrol 5. Mengurangi terjadinya
6. Jelaskan pada pasien 5. TTV terkontrol penumpukan cairan pada
dan keluarga tentang 6. Tugor kulit baik tubuh akibat kegagalan
pembatasan cairan 7. CRT <2 detik ginjal
7. Anjurkan pasien / 6. Pemahaman
ajari pasien untuk meningkatkan kerjasama
mencatat penggunaan pasien dan keluarga
 cairan terutama dalam pembatasan cairan
pemasukan dan 7. Untuk mengetahui
haluaran keseimbangan input dan
output

F. CATATAN KEPERAWATAN

NO Dx HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 Minggu 19.00 1. Kaji kecepatan, irama, Klien mengtakan sesak
25-02-2018 kedalaman dan upaya Klien tampak sesak dalam bernapas
pernapasan R= 26x/m, SpO2 = 97%,

19.00 2. perhatikan pergerakan dada, klien mengatakan sesak sedikit

amati kesimetrisan, berkurang
penggunaan otot-otot bantu. Klien masih tampak sesak
Tidak tampak pernafasan cuping
hidung
pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R= 26x/m, SpO2 = 97%,

19.00 3. Monitor respirasi dan O2 klien mengatakan sesak sedikit

berkurang
Klien masih tampak sesak
Tidak tampak pernafasan cuping
hidung
pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R= 26x/m, SpO2 = 97%,

19.15 4. Monitor adanya tanda-tanda klien mengatakan sesak sedikit

hipoventilasi / pola berkurang
pernafasan abnormal Klien masih tampak sesak
Tidak tampak pernafasan cuping
hidung
pola nafas (irama tidak teratur,
frekwensi nafas mulai terkontrol
TTV:
R= 26x/m, SpO2 = 97%,

19.30 5. Pemberian oksigen aliran pasien mengatakan sesak mulai

rendah 2 lpm nasal kanul berkurang
Pasien terpasang nasal kanul 2 lpm
TTV:
R=23x/m, SpO2 = 99%,

19.30 6. Pertahankan oksigen aliran pasien mengatakan sesak mulai

rendah dengan kanul nasal berkurang
Pasien terpasang nasal kanul 2 lpm
TTV:
R=23x/m, SpO2 = 99%,

19.30 7. Atur pusisi pasien untuk Pasien mengatakan nyaman dengan

mengoptimalkan pernapasan posisi semifouler
Klien tampak rileks dengan posisi
semifouler

19.30 8. Monitor adanya kecemasan Pasien mengatakan sesak

berkurang
 terhadap oksigen Tidak tampak tanda keracunan O2
TTV:
TD= 150/80 mmHg, N=87 x/m, R=
23x/m, T= 36.5C, SpO2 = 99%,
2 1. Kaji adanya nyeri dada Klien mengtakan tidak ada nyeri
(intensitas, lokasi, durasi) dada
Klien tampak tidak menahan nyeri

2. Lakukan pemeriksaan CRT CRT > 3 detik

dan tugor kulit

3. Catat adanya tanda dan klien mengatakan sesak

gejala penurunan kardiac Klien masih udeme tungkai, CRT>
output 3 detik, tugor kulit buruk,
TTV:
TD= 150/80 mmHg, N=87 x/m, R=
23x/m, T= 36.5C, SpO2 = 99%,

4. Monitor adanya perubahan TD= 150/80 mmHg

tekanan darah pasien megatakan kakinya bengkak
Pasien tampak udeme

5. Monitor balance cairan TTV:

TD= 150/80 mmHg, N=87 x/m, R=
23x/m, T= 36.5C, SpO2 = 99%,

6. Monitor TTV TD= 150/80 mmHg, N=87 x/m, BJ

1 / 2 tunggal

7. Auskultasi bunyi jantung

dan paru Adanya takikardia
frekuensi jantung tidak
teratur

8. Kolaborasi obat

3 1. Pemeriksaan pitting udeme Klien mengtakan kakinya bengkak

Klien tampak udeme pada tungkai,
kanan kedalaman 1,5 cm

2. Pantau status cairan Klien dan keluarga mengatakan

keseimbangan masukan dan
haluaran, turgor kulit tanda-
tanda vital
minum tidak banyak karna kaki
menjadi bengkak
Klien tampak udem pada tungkai
kanan, tugor kulit buruk, CRT> 3
detik

3. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah pasien

dalam batas normal

4. Batasi masukan cairan Klien dan keluarga mengatakan

minum tidak banyak karna kaki
menjadi bengkak
Klien terpasang infus sebagai jalan
masuknya obat IV

5. Kontrol intake dan output Klien dan keluarga mengatakan

minum tidak banyak karna kaki
menjadi bengkak
 Klien terpasang infus

6. Jelaskan pada pasien dan Klien dan keluarga mengatakan

keluarga tentang pembatasan minum tidak banyak karna kaki
cairan menjadi bengkak
Keluarga tampak tidak memberikan
banyaka minum dan ketika pasein
haus keluarga bertanya keperawat
jumlah gelas yang boleh untuk
dimunum

7. Anjurkan pasien / ajari Pasien menggunakan lembar

pasien untuk mencatat observasi intake dan output cairan
penggunaan cairan terutama
pemasukan dan haluaran

EVALUASI AKHIR

NO Dx HARI/TGL JAM RESPON PARAF

1 Minggu 20.00 S:
25-02-2018 Klien mengtakan sesak
Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifouler

O:
Klien tampak sedikit sesak dalam bernapas, tidak ada
penggunaan otot bantu nafasa dan pernafasan cuping
hidung R= 21x/m, SpO2 = 99%,
pola nafas (irama tidak teratur, frekwensi nafas mulai
terkontrol
Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
Klien tampak rileks dengan posisi semifouler
Tidak tampak tanda keracunan O2
TTV:
TD= 150/80 mmHg, N=87 x/m, R= 21x/m, T= 36.5C,
SpO2 = 99%,
A:
ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi
(penurunan ekspansi paru)
P:
Intervensi Dihentikan (pasien rawat inap)

NO HARI/TGL JAM RESPON PARAF

Dx
2 Minggu 20.00 S:
25-02-2018 Klien mengtakan kakinya bengkak
Klien dan keluarga mengatakan minum tidak banyak karna
kaki menjadi bengkak
O:
Klien tampak udeme pada kedua tungkai, kedalaman 1,5
cm
Klien tampak udem pada tungkai kanan, tugor kulit buruk,
CRT> 3 detik
Hasil pemeriksaan darah pasien elektrolit dalam batas
normal
Klien terpasang infus sebagai jalan masuknya obat IV
Keluarga tampak tidak memberikan banyaka minum dan
ketika pasein haus keluarga bertanya keperawat jumlah
gelas yang boleh untuk dimunum
Pasien menggunakan lembar observasi intake dan output
cairan
 Banjarmasin, Februari 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(…………….…………..…..) (………….………………..)