PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

KOMITE KEPERAWATAN
RSUP.H ADAM MALIK
2020
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)
RSUP.H ADAM MALIK

Pengertian PAK Panduan asuhan keperawatan Congestife Heart Failure adalah panduan
untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien di rumah sakit dengan
penyakit Congestif Heart Failure (CHF)
Definisi Operasional Congestif Heart Failure (CHF)/ Gagal jantung kongestif adalah
Ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah dalam jumlah yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrisi
dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuan hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisisan
ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001)
CHF sindrom klinis ditandai gejala dan tanda
abnormalitas struktur dan fungsi jantung,
yangmenyebabkankegagalanjantunguntukmemenuhikebutuhanoksigen
metabolisme tubuh. (Panduan Praktik Klinis (PPK) Penyakit Jantung Dan
Pembuluh Darah RSUP HAM ,2015)

Asesmen / Pengkajian Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

Keperawatan
1. Keluhan utama: sesak napas, nyeri dada, kelelahan, jantung berdebar
(Palpitasi)
2. Kondisi/riwayat penyakit terdahulu: Hipertensi pulmonal/Hipertensi
sistemik, DM, CAD, kelainan katup, peradangan otot jantung.
3. Psiko-sosial : kecemasan
4. Spiritual: agama, kepercayaan, pola ibadah, distres spiritual.
5. Penatalaksanaan: Obat-obatan yang diminum sebelum masuk rumah
sakit.
6. Tanda-tanda vital :
 Tingkat kesadaran (GCS),
 Tekanan darah : TD Meningkat/Menurun,
 Nadi : Takikardi, Nadi lemah, tidak teratur
 Pernafasan : RR > 24x/i. Irreguler, dangkal
 Suhu
 Saturasi oksigen.
7. Asesmen nyeri : Nyeri dada (P,Q,R,S,T)
8. Riwayat alergi: obat, makanan, dll
9. Pemeriksaan fisik head to toe
 Pemeriksaan respirasi : RR > 24x/i, dispnoe, ortopnoe, suara
 napas tambahan (ronchi, krekels, wheezing) ekspansi dada tidak
penuh, penggunaan otot bantu napas.
 Pemeriksaan sirkulasi : Takikardi, Nadi lemah, tidak teratur,
JVP meningkat, gelisah, akral dingin, kulit pucat, sianosis, CRT >
2 detik
 Abdomen : Hepatomegali, splenomegali
 Eliminasi : Urine output menurun
 Ekstremitas : pitting edema
10. Skor jatuh:MORSE Scale
11. Skrining nutrisi
12. Risiko decubitus: Braden Scale
13. Fungsional:Bartel indeks
14. Budaya pasien: suku, adat, pantang makanan, pola makan, pola
komunikasi, kebiasaan pasien saat sakit, kepercayaan yang dianut
terhadap penyakit.
15. Kebutuhan edukasi: pencegahan infeksi, pencegahan jatuh, tanda-
tanda perburukan pasien, penggunaan obat yang aman, potensi
interaksi obat dan makanan, efek samping obat, diet dan nutrisi,
manajemen nyeri, teknik beraktifitas, perawatan diri dan teknik
rehabilitasi, pembatasan cairan, batuk efektif.
16. Hambatan menerima edukasi: ada gangguan penglihatan,gangguan
pendengaran, gangguan bahasa,gangguan bicara, kognitif terbatas,
budaya/spiritual, emosional, gangguan fisik/fisik lemah dll.
17. Pemeriksaan rontgen: foto thorak
18. EKG
19. ECHO
20. Pemeriksaan laboratorium: DL, RFT, Lipid profile, AGDA
21. Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)

1. Penurunan curah jantung (D.0008)

2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Pola napas tidak efektif (D. 0005)
4. Nyeri Akut (D.0077)
Diagnosis
5. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Keperawatan
6. Hipervolemia (D.0022)
7. Ansietas (D.0080)
8. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)

Kriteria Evaluasi / 1. Curah Jantung (L.02008)

Nursing Outcome Pasien menunjukkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil :
 Kekuatan nadi perifer meningkat
 Ejection Fraction (EF) meningkat
 Palpitasi menurun
 Bradikardia menurun
 Takikardia menurun
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Lelah menurun
 Edema menurun
 Distensi vena jugularis menurun
 Dispnea menurun
 Oliguria menurun
 Pucat/sianosis menurun
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) menurun
  Ortopnea menurun
 Suara jantung S3/S4 menurun
 Tekanan Darah membaik
 Pengisian kapiler membaik

2. Pertukaran gas(L01003)
Pasien menunjukkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil:
 Dispnea menurun
 Bunyi napas tambahan menurun
 Takikardia menurun
 Pola napas membaik
 Nadi dalam batas normal
 Gelisah menurun
 Sianosis membaik (Tidak ada sianosis)
 Hasil pemeriksaan AGD:
- Saturasi O2 ≥ 94%
- PCO2 membaik atau dalam batas normal
- PO2 membaik atau dalam batas normal
- pH arteri membaik atau dalam batas normal

3. Pola Napas (L01004)

Pasien menunjukkan pola napas membaik (normal) dengan kriteria hasil:
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 Frekuensi napas membaik ( dalam rentang normal sesuai usia)
 Kedalaman napas membaik

4. Tingkat Nyeri (L.08066)

Pasien menunjukkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun (berkurang)
 Kesulitan tidur menurun

5. Toleransi Aktivitas (L.05047)

Pasien menunjukkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil:
 Keluhan lelah menurun
 Dispnea saat aktivitas menurun
 Dispnea setelah aktivitas
 Frekuensi nadi membaik (Dalam rentang normal)

6. Keseimbangan Cairan (L.03020)

Pasien menunjukkan keseimbangan cairan membaik dengan kriteria
hasil:
 Asupan cairan meningkat
 Output urine meningkat
 Membran mukosa lembab meningkat
 Edema menurun
 Tekanan darah membaik (dalam rentang normal)
 Dehidrasi menurun
  Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik

7. Tingkat ansietas(L0903)
Pasien menunjukkan tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil:
 Verbalisasi kebingungan menurun
 Perilaku gelisah menurun
 Perilaku tegang menurun
 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
 Konsentrasi membaik
 Pola tidur membaik.

8. Integritas kulit dan jaringan (L.14125)

Pasien menunjukkan integritas kulit dan jaringan meningkat dengan
kriteria hasil :
 Kerusakan jaringan menurun
 Kerusakan lapisan kulit menurun
1. Penurunan curah jantung (D.0008)
Intervensi 1.1. Perawatan Jantung (I. 02075)
Keperawatan  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
 Monitor tekanan darah
 Monitor Intake dan output cairan
 Monitor BB setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor Saturasi Oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor Aritmia
 Monitor nilai laboratorium jantung
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian
obat
 Posisikan pasien semi fowler atau fowler
 Berikan diet jantung yang sesuai
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung

1.2. Pemantauan Tanda Vital (I.02060)

 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi, kedalaman)
 Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
  Monitor oksimetri nadi
 Monitor tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

1.3. Manajemen Artmia (I.02035)

 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
 berikan lingkungan yang tenang
 Pasang jalan napas buatan
 pasang akses intravena
 pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang
dapat memperpanjang interval QT
 Lakukan manuver Valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 berikan oksigen, sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia jika perlu
 Kolaborasi pemberian kardioversi
 Kolaborasi pemberian defibrilasi

2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)

2.1. Pemantauan respirasi (I.01014)
 Monitor frekuwensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola napas: bradipnea, takipnea
 Monitor produksi sputum
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD

2.2. Terapi Oksigen (I.01026)

 Monitor kecepatan aliran oksigen secara periodik
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipo ventilasi
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trachea jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

2.3. Manajemen Asam Basa (I.02036)

 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan asam basa
 Monitor perubahan pH, PaCO2, HCO3
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Kolaborasi pemberian ventilasi mekanik

2.4. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

 Periksa indikasi ventilator mekanik
  Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
 Monitor efek negative ventilator: deviasi trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster,
emfisema subcutan.monitor gangguan mukosa oral, nasal,
trakea dan laring
 Atur posisi kepala untuk mencegah aspirasi
 Reposisi pasien tiap 2 jam, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan dengan system
closed suctioning.
 Ganti sirkuit ventilator sesuai protocol
 Monitor kriteria perlunya penyapihan ventilator.
 Dokumentasikan respon pasien terhadap ventilator
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator

3. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005)

3.2. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum air hangat
 Lakukan penghisapan lendir (Suction)
 Berikan oksigen bila perlu
 Anjurkan asupan cairan adekuat
 Ajarkan teknik batuk efektif, dan etika batuk
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik.

3.3. Pemantauan Respirasi (I.01014)

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya bernafas
 Monitor pola nafas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Atur pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan jika perlu
 Dokumentasi hasil pemantauan

4. Nyeri Akut (D.0077)

4.1. Manajemen Nyeri (I.08238)
 Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
4.2. Pemberian Analgesik (I.08243)
 Identifikasi karakteristik nyeri
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik dengan tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektivitas analgesik
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik.

4.3. Pemantauan Nyeri (I.08242)

 Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
 Monitor Kualitas nyeri
 Monitor lokasi dan penyebaran nyeri
 Monitor intensitas nyeri dan menggunakan skala
 Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan nyeri

4.4. Terapi Relaksasi (I.09326)

 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu kemampuan
kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang efektif yang pernah digunakan
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik
atau tindakan medis Lain
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi

5. Intoleransi aktivitas (D.0056)

5.1. Manajemen Energi (I.05178)
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yanh mengakibatkan kelelahan
 monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyaman selama melakukan aktivitas
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. suara,
Cahaya, kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
 Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
tidak berkurang

5.2. Terapi Aktivitas (I.05186)

 Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin dan waktu luang
 Monitor respons emosional, fisik, sosial dan spiritual terhadap
aktivitas
 Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang
aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan
waktu, energi atau gerak.
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan
emosional untuk pasien demensia.
 Libatkan keluarga dalam aktivitas
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positif atas partisitasi dalam aktivitas
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yng dipilh
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika
sesuai
 Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

5.3. Dukungan perawatan diri (I.11348)

 Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
  Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan
 Siapkan keperluan pasien pribadi dengan berkoordinasi
dengan keluarga : sikat gigi, sabun mandi, pakaian, handuk,
parfum.

5.4. Rehabilitasi Jantung (I.02081)

 Monitor tingkat toleransi aktivitas
 Periksa kontraindikasi latihan (takikardia>120x/menit, TDS >180 mmHg
mmHg, hipotensi ortostatik >20 mmHg, angina, dispnea, gamba-
ran EKG iskhemia, blok atrioventrikuler derajat 2 dan 3, takikar-
dia ventrikel).
 Lakukan skrinning ansietas dan depresi, jika perlu
 Sediakan lingkungan yang terapeutik
 Siapkan keperluan pribadi (mis. Sikat gigi dan sabun)
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Fasilitas pasien menjalani latihan fase 1 (inpatient)
 Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 2 (outpatient)
 Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 3 (maintenance)
 Fasilitasi pasien menjalani latihan fase 4 (long term)

6. Hipervolemia (D.0022)
6.1. Manajemen Hipervolemia (I.03114)
 Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor tanda hemokonsentrasi
 Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretik
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40⁰
 Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6
jam
 Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
 Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran
cairan
 Ajarkan cara membatasi cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
 Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik
 Kolaborasi pemberian continous renal replacement theraphy
(CRRT), jika perlu
 6.2. Pemantauan Cairan (I.03121)
 Monitor status hidrasi
 Monitor Berat Badan Harian
 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Monitor status hemodinamik
 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Kolaborasi pemberiaan diuretik, jika perlu

6.3. Kateterisasi Urine (I. 04148)

 Periksa kondisi pasien (Kesadaran, TTV, daerah perineal,
distensi kandung kemih ,inkontinensia urine, refleks berkemih)
 Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan
dorsal rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan
NaCL atau aquades
 Lakukan Insersi kateter urin dengan urin bag
 Isi Balon dengan NaCL 0,9% sesuai anjuran pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kantung
kemih
 Berikan label waktu pemasangan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter
 Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter

7. Ansietas (D.0080)
7.1. Reduksi ansietas (I.09314)
 Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda – tanda ansietas
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan, ketenangan, dan kenyamanan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan jika
memungkinkan
 Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian
 Diskusikan perecanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang
 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
 Latih teknik relaksasi seperti napas dalam, dan imajinasi
terpimpin.

7.2. Terapi relaksasi (I.09326)

 Identifikasi tehnik relaksasi yang efektif yang pernah
digunakan
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,tekanan darah dan
 suhu, sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respone terhadap terapi relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu yang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur
tehnik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis lainnya.

8. Resiko gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)

8.1. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
 Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Ubah posisi tiap 2 jam tirah baring
 Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu
 Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
 Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit
kering
 Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
 Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
 Anjurkan menggunakan pelembab (mi.lotion, serum)
 Anjurkan minum air yang cukup
 Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Anjurkan menggunakan pelembab (mi.lotion, serum)
1. Pencegahan Infeksi (Hand Hygiene 6 langkah dan 5 moment sesuai
standar WHO, Etika batuk dan bersin, penggunaan masker)
2. Latihan batuk efektif
3. Latihan teknik nafas dalam
4. Manajemen nyeri
5. Penurunan Kecemasan
6. Teknik relaksasi
7. Tanda-tanda perburukan pasien
8. Efek samping dan interaksi obat
Informasi dan
9. Diet Khusus Jantung
Edukasi
10. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
11. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
12. Anjurkan berhenti merokok
13. Ajarkan Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
14. Ajarkan membatasi cairan dan garam
15. Ajarkan mengukur intake output cairan
16. Pencegahan jatuh
17. Perawatan kulit
18. Penggunaan alat bantu aktivitas
1. Penurunan Curah jantung teratasi/tidak terjadi
Evaluasi 2. Gangguan pertukaran gas teratasi
3. Gangguan Pola napas teratasi
4. Nyeri terkontrol
5. Toleransi aktivitas terpenuhi
6. Hipervolemia teratasi
7. Ansietas teratasi
8. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Penelaah Kritis Ka.Sub Mutu KomiteKeperawatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit.(2019). Standar Nasional Akreditasi Rumah

Sakit.ed.1.1. Jakarta : KARS

Panduan Praktik Klinis (PPK) Penyakit Jantung Dan Pembuluh Darah RSUP
HAM ,2015

Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017), Buku Standar

Kepustakaan Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan Indicator Diagnostik, edisi 1,
cetakan 3. Jakarta : DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2017). Standar Luaran

Keperawatan Indonesia, edisi 1, cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI.

Persatuan Perawat Nasional Indonesia / PPNI (2018), Buku Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi
1, cetakan 2. Jakarta : DPP PPNI.

Direktur Medik dan Keperawatan Ketua Komite Keperawatan

Dr.Zainal Safri SpPD-KKV,SpJP(K) Misrah Panjaitan.,S.Kep.,Ners.M.Kep

NIP:196805041999031001 NIP: 196912311997032002