PROPOSAL PENELITIAN MAGISTER

EFEK LATIHAN LENGAN ATAS DAN LATIHAN NAPAS TERHADAP

STATUS PERNAPASAN (KELUHAN SESAK NAPAS, SKALA BORG
DAN SATURASI OKSIGEN) PADA PASIEN COVID-19 DERAJAT
SEDANG DAN BERAT DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

RUBY FIRDAUS
NIM: 187041159

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021

1
 DAFTAR ISI

Daftar Isi..............................................................................................................i
Daftar Tabel........................................................................................................iv
Daftar Gambar.....................................................................................................v
Daftar Singkatan..................................................................................................vi
BAB I PENDAHULUAN..................................................................................1
1.1 Latar Belakang..............................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.........................................................................................4
1.3 Tujuan Penelitian..........................................................................................5
1.3.1 Tujuan Umum......................................................................................5
1.3.2 Tujuan Khusus.....................................................................................5
1.4 Manfaat Penelitian........................................................................................5
1.4.1 Bagi Peneliti.........................................................................................5
1.4.2 Bagi Masyarakat dan Pasien................................................................5
1.4.3 Bagi Instansi Pendidikan......................................................................6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................7
2.1 Coronavirus Disease 2019............................................................................7
2.1.1 Definisi.................................................................................................7
2.1.2 Epidemiologi........................................................................................7
2.1.3 Patogenesis...........................................................................................8
2.1.4 Definisi Kasus......................................................................................10
2.1.5 Derajat..................................................................................................13
2.1.6 Diagnosis..............................................................................................14
2.1.6.1 Pemeriksaan Swab PCR...........................................................14
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang.......................................................................15
2.1.7.1 Darah Lengkap.........................................................................15
2.1.7.2 Foto Toraks..............................................................................15
2.1.7.3 Computed Tomography (CT) Toraks.......................................15
2.1.7.4 Kultur Darah dan Dahak..........................................................16
2.1.7.5 Pemantauan dan Pemeriksaan Lanjutan Lainnya.....................16
 2.1.8 Tata Laksana........................................................................................18
2.1.8.1 Tanpa Gejala............................................................................18
2.1.8.2 Derajat Ringan.........................................................................20
2.1.8.3 Derajat Sedang.........................................................................21
2.1.8.4 Derajat Berat atau Kritis...........................................................22
2.2 Anatomi Otot Pernapasan.............................................................................23
2.2.1 Otot Inspirasi........................................................................................24
2.2.2 Otot Ekspirasi.......................................................................................25
2.3 Fisiologi Pernapasan.....................................................................................27
2.3.1 Otot Pernapasan...................................................................................30
2.3.2 Inspirasi dan Ekspirasi.........................................................................31
2.3.3 Kapasitas dan Volume Paru.................................................................32
2.4 Rehabilitasi Paru...........................................................................................32
2.4.1 Jenis Latihan.........................................................................................36
2.4.1.1 Latihan Tubuh Bagian Atas.....................................................37
2.4.1.2 Latihan Tubuh Bagian Bawah..................................................39
2.4.1.3 Latihan Napas...........................................................................39
2.4.2 Skala Borg............................................................................................40
2.4.3 Rehabilitasi Paru untuk Pasien COVID-19..........................................42
2.5 Hipoksia dan Atrofi Otot...............................................................................45
2.6 Kerangka Teori..............................................................................................48
BAB III METODE PENELITIAN..................................................................49
3.1 Rancangan Penelitian....................................................................................49
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian.......................................................................49
3.3 Populasi, Sampel, Kriteria Inklusi dan Eksklusi, dan Besar Sampel............49
3.3.1 Populasi................................................................................................49
3.3.2 Sampel..................................................................................................49
3.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi................................................................49
3.3.4 Besaran Sampel....................................................................................50
3.3.5 Identifikasi Variabel.............................................................................51
3.4 Definisi Operasional......................................................................................51
3.5 Kerangka Kerja Penelitian............................................................................53
3.6 Prosedur Penelitian........................................................................................54
3.6.1 Prosedur Pengambilan Peserta Latihan................................................54
3.6.2 Prosedur Latihan Ekstremitas Atas......................................................54
3.7 Analisis Data.................................................................................................60
3.8 Etika Penelitian.............................................................................................60
3.9 Jadwal Penelitian...........................................................................................60
3.10 Perkiraan Biaya Penelitian..........................................................................61
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................62
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul
2.1 Skala Borg
3.1 Definisi Operasional
3.2 Jadwal Penelitian
 DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul
2.1 Anatomi otot pernapasan
2.2 Zona konduksi dan pernapasan di jalan napas
2.3 Pengukuran volume dan kapasitas paru
2.4 Gambaran skematis dari sinyal hipoksia langsung atau tidak
langsung yang potensial sehubungan dengan kontrol turnover
protein otot
2.5 Kerangka Teori
3.1 Bagan Kerja Penelitian
3.2 Gerakan napas
3.3 Gerakan burung
3.4 Gerakan no-way
3.5 Gerakan terserah
3.6 Gerakan kipas angin
3.7 Gerakan ayam bekotek
3.8 Gerakan vampire
3.9 Gerakan memanggil
3.10 Gerakan kupu-kupu
3.11 Gerakan pendinginan

DAFTAR SINGKATAN

2019-nCoV : Novel Coronavirus

6MWD : 6-Minute Walking Distance
ACE-2 : Angiotensin-Converting Enzyme-2
AGD : Analisis Gas Darah
APD : Alat Pelindung Diri
ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome
ATP : Adenosine triphosphate
AV : Vakuola autofagik
CAT : COPD Assessment Test
COVID-19 : Coronavirus Disease 2019
CR 10 : 10 Category-Ratio
CRP : C-Reactive Protein
CT : Computed Tomography
CT : Cycle Threshold
DAD : Diffuse Alveolar Damage
DIC : Disseminated Intravascular Coagulation
DLCO : Diffusing Capacity of the Lungs for Carbon Monoxide
FCSA : Fiber Cross-Sectional Area
FEV1 : Forced Expiratory Volume 1
FKTP : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
FOXO : Forkhead box O
FVC : Forced Vital Capacity
GOLD : Global Initiative for Obstructive Lung Disease
GR : Reseptor glukokortikoid
HFNC : High Flow Nasal Cannula
ICU : Intensive Care Unit
IL-8 : Interleukin-8
IV : Intravena
LMWH : Low-Molecular-Weight Heparin
MCP-1 : Monocyte Chemoattractant Protein-1
MERS CoV : Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus
mMRC : Modified Medical Research Council
MPS : Sintesis protein otot
MSTN : Myostatin
MURF1 : Muscle-Specific Ring Finger 1
NF-kB : Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer of
Activated B-cells
NIV : Non-Invasive Mechanical Ventilation
NLR : Neutrophil-Lymphocyte Ratio
ODP : Orang Dalam Pemantauan
OTG : Orang Tanpa Gejala
PCR : Polymerase Chain Reaction
PCT : Prokalsitonin
PDP : Pasien Dalam Pengawasan
PEP : Positive Expiration Pressure
PPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronis
RNA : Ribonucleic acid
ROS : Reactive Oxygen Species
RPE : Rating Perceived Excertion
RT-PCR : Reverse Transcriptase – Polymerase Chain Reaction
SARS CoV : Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus
SARS CoV-2 : Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2
TLC : Total Lung Capacity
TNF : Tumor Necrosis Factor
UB : Ubiquitin
UFH : Unfractioned Heparin
UPS : Ubiquitin-proteasome
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
WHO : World Health Organization
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit infeksi menular
baru yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2
(SARS CoV-2). (WHO, 2020a) SARS-CoV-2 merupakan coronavirus jenis
betacoronavirus tipe baru, yang diberi nama 2019 novel coronavirus (2019-
nCoV). Penyakit ini, pertama kali dilaporkan di Wuhan, Provinsi Hubei, Cina
yang kemudian menyebar ke provinsi lain di China dan 37 negara, termasuk
Amerika Serikat, Jepang, Australia, dan Prancis dalam waktu kurang dari satu
bulan. (Sanders et al., 2020) Indonesia sendiri melaporkan kasus pertamanya
pada tanggal 2 Maret 2020. (KemenkesRI, 2020) World Health Organization
(WHO) kemudian mengumumkan COVID-19 sebagai pandemik pada 12 Maret
2020. Hingga saat ini, sudah 214 negara dan wilayah melaporkan kasus COVID-
19 terkonfirmasi. (WHO, 2020b)
Pada 14 Februari 2021, situs web WHO melaporkan bahwa jumlah infeksi
yang dikonfirmasi di seluruh dunia mencapai 108.006.680, dengan di antaranya
2.378.115 kematian dan 216 negara atau wilayah yang terinfeksi. Di Amerika
Serikat, kasusnya mencapai 48.137.377 dan di India sebanyak 10.904.940 kasus.
Faktanya, jumlah kematian akibat epidemi COVID-19 mungkin lebih besar dari
yang dilaporkan secara resmi. Data dari Satuan Tugas Penanganan COVID-19 di
Indonesia sendiri melaporkan jumlah kasus COVID-19 sebanyak 1.217.468 kasus,
dengan jumlah kematian 33.183 per 10 Februari 2021, dengan tingkat kasus aktif
sebesar 13,1% dari kasus terkonfirmasi (Satgas COVID-19 RI, 2021).
Kebanyakan penderita COVID-19 mengeluhkan gejala umum seperti
demam, batuk, dan mialgia atau malaise. Mayoritas pasien pulih, namun sekitar
25% pasien akan berkembang menjadi komplikasi parah seperti acute respiratory
distress syndrome (ARDS), yang dapat memburuk dengan cepat menjadi gagal
napas, yang membutuhkan unit perawatan intensif (ICU) dan bahkan
menyebabkan kegagalan banyak organ. (Fu, Xu and Wei, 2020)
 Paru-paru merupakan organ paling berdampak pada COVID-19. Beberapa
penelitian menyebutkan kerusakan yang dapat terjadi adalah destruksi epitel
alveolar yang diffuse, kerusakan pada kapiler, pembentukan membran hialin,
proliferasi jaringan ikat septal alveolar, dan konsolidasi paru. Kerusakan ini akan
menyebabkan fungsi paru yang terganggu. Dalam sebuah penelitian, Mo et al.
mengemukakan pada penyintas COVID-19, kelainan fungsi paru terbanyak adalah
terganggunya kapasitas difusi, diikuti dengan kelainan restriksi. (Mo et al., 2020)
Menurut Huang et al., terjadi gangguan kapasitas difusi, penurunan
kekuatan otot pernafasan, dan kelainan pada pencitraan paru-paru pada lebih dari
setengah pasien COVID-19 pada fase awal konvalesens. Pasien derajat berat
memiliki insidensi yang tinggi untuk gangguan DLCO (diffusing capacity of the
lungs for carbon monoxide), mengalami lebih banyak penurunan total lung
capacity (TLC), dan penurunan 6-minute walking distance (6MWD). (Huang et
al., 2020) Tampak penurunan kinerja massa otot yang juga berhubungan dengan
karakteristik lain seperti obesitas dan penyakit kronis memberikan kontribusi
terhadap pelayanan kesehatan, sehingga perlu dilakukan screening untuk
gangguan otot pernapasan pada pasien dengan gejala sesak napas atau dengan
karakteristik yang berhubungan dengan komplikasi pernafasan yang berat akibat
infeksi virus dapat memberikan manfaat. (Severin et al., 2020)
Sampai saat ini, strategi penanganan COVID-19 pada dasarnya merupakan
perawatan suportif, sedangkan obat anti-virus spesifik masih dikembangkan.
Berdasarkan bukti laboratorium dan klinis, diketahui bahwa faktor utama yang
menyebabkan kelainan fungsi paru pasien COVID-19 diakibatkan oleh cedera
alveolar dan perubahan interstisial, yang mengarahkan pada terapi rehabilitasi
yang sesuai dengan patogenesis yang mendasari. (Zha et al., 2020)
American Thoracic Society / European Respiratory Society mendefinisikan
rehabilitasi paru sebagai intervensi komprehensif berdasarkan penilaian pasien
yang menyeluruh diikuti dengan terapi yang disesuaikan dengan pasien yang
mencakup, namun tidak terbatas pada, latihan olahraga, pendidikan, dan
perubahan perilaku, yang dirancang untuk memperbaiki kondisi fisik penderita
penyakit pernafasan. (Spruit et al., 2013) Tujuan rehabilitasi paru pada pasien
COVID-19 adalah untuk memperbaiki gejala dispnea, meredakan kecemasan,
mengurangi komplikasi, meminimalkan kecacatan, mempertahankan fungsi dan
meningkatkan kualitas hidup. (Chinese Association of Rehabilitation Medicine,
Respiratory Rehabilitation Committee of Chinese Association of Rehabilitation
Medicine and Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of
Physical Medicine and Rehabilitation, 2020) Rehabilitasi paru harus disesuaikan
dengan individu masing-masing pasien. Beberapa meta analisis sebelumnya
melaporkan bahwa rehabilitasi paru memainkan peran positif dalam mengobati
penyakit sistem pernapasan, dan dapat meningkatkan daya tahan (endurance)
kardiorespirasi. (Gu et al., 2020) Dengan rehabilitasi paru, pasien dapat
meningkatkan kinerja otot perifer dan memperkuat otot pernapasan, ekspektorasi,
compliance paru-paru, dan kapasitas vital melalui rehabilitasi paru. (J. Chen et al.,
2020)
Pada pasien dengan gejala ringan, rehabilitasi paru dapat dipertimbangkan,
yang mencakup edukasi, teknik pembersihan jalan napas, latihan fisik, latihan
pernapasan, panduan aktivitas, dan terapi kecemasan. Rehabilitasi paru selama
pengelolaan akut COVID-19 harus dipertimbangkan jika memungkinkan. Pada
eksaserbasi akut dari kondisi paru-paru kronis, rehabilitasi paru memberi dampak
dalam skala sedang sampai besar pada kualitas hidup pasien. Secara umum,
rehabilitasi paru pada penyakit akut aman dan tidak meningkatkan mortalitas,
serta dapat diterapkan dengan aman untuk penderita COVID-19. (T. J. Wang et
al., 2020)
Salah satu parameter yang diobservasi dalam rehabilitasi paru adalah
kelelahan subjektif pasien. Pilihan parameter yang baik dalam mendefinisikan
intensitas dispnoe adalah dengan menggunakan skala Borg yang dimodifikasi
(skor 0-10); semakin rendah maka dispnoe semakin baik (0 = tidak ada sama
sekali; 10 = maksimal). (Polastri et al., 2020)
Intervensi pernapasan yang dipimpin oleh ahli fisioterapi (atau fisioterapi
dada) dapat berupa teknik pembersihan jalan nafas yang meliputi memposisikan
pasien, siklus aktif pernafasan, hiperinflasi manual dan/atau dengan ventilator,
perkusi dan vibrasi, terapi tekanan ekspirasi positif (PEP) dan insuflasi-ekssuflasi
mekanis. Ahli fisioterapi dapat juga menggunakan pernapasan inspiratori tekanan
positif. Ventilasi non-invasif dapat juga diterapkan sebagai bagian dari strategi
pembersihan jalan napas dalam pengelolaan gagal napas. Teknik untuk
memfasilitasi pembersihan sekresi meliputi manuver batuk yang dibantu atau
dirangsang dan penyedotan jalan napas. (Thomas et al., 2020)
Dalam penelitian oleh Tarigan et al., pada pasien PPOK stabil yang
dilakukan latihan kombinasi ekstremitas atas dan bawah dua kali seminggu
selama delapan minggu, didapati peningkatan FVC, namun tidak terdapat
peningkatan FEV1. Pasien juga ditemukan mengalami peningkatan Skor CAT dan
mMRC setelah satu bulan latihan. Kemudian, setelah 2 bulan latihan didapati
peningkatan yang signifikan waktu tes enam menit berjalan. (Tarigan et al., 2020)
Berdasarkan latar belakang di atas, di Indonesia belum ada data mengenai
efek rehabilitasi paru terhadap COVID-19 secara umum khususnya efek latihan
lengan atas dan latihan napas terhadap status pernapasan (keluhan sesak napas,
Skala Borg, dan saturasi oksigen), marker inflamasi, dan lama rawatan pada
pasien COVID-19 derajat sedang dan berat, di sentra pendidikan di Sumatera
Utara yaitu RSUP H. Adam Malik Medan. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk
melakukan penelitian mengenai hal ini, untuk mengetahui apakah terdapat efek
rehabilitasi paru terhadap pasien COVID-19.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dipaparkan di atas, maka
yang menjadi rumusan masalah dalam penelitian ini adalah:
Bagaimana efek latihan lengan atas dan latihan napas terhadap status
pernapasan (keluhan sesak napas, skala Borg, dan saturasi oksigen), marker
inflamasi, dan lama rawatan pada pasien COVID-19 derajat sedang dan berat di
RSUP H. Adam Malik Medan?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui efek latihan lengan atas dan latihan napas terhadap status
pernapasan (keluhan sesak napas, skala Borg, dan saturasi oksigen) pada pasien
COVID-19 derajat sedang dan berat di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.3.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus dalam penelitian ini di antaranya:
1 Menganalisis perbedaan status pernapasan (keluhan sesak napas, skala
Borg, dan saturasi oksigen) pada penderita COVID-19 derajat sedang dan
berat, sebelum dan sesudah menjalani latihan lengan atas dan Latihan
napas.
2 Menganalisis perbedaan status pernapasan (keluhan sesak napas, skala
Borg, dan saturasi oksigen) pada penderita COVID-19 derajat sedang dan
berat, yang menjalani latihan lengan atas dan latihan napas dan tidak
menjalani latihan lengan atas dan latihan napas.

1.4 Manfaat Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan harapan dapat bermanfaat bagi banyak
pihak, antara lain:
1.4.1 Bagi Peneliti
Dapat memberikan bahan informasi, ilmu, pengetahuan, dan wawasan
tentang efek latihan lengan atas dan latihan napas terhadap status pernapasan
(keluhan sesak napas dan saturasi oksigen) pada pasien COVID-19 derajat sedang
dan berat di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4.2 Bagi Masyarakat dan Pasien
Peneliti berharap penelitian ini dapat bermanfaat untuk masyarakat seperti:
1. Mengaplikasikan langsung latihan lengan atas dan latihan napas pada
pasien COVID-19 derajat sedang dan berat di RSUP H. Adam Malik
Medan.
2. Pengetahuan mengenai penyakit COVID-19
1.4.3 Bagi Instansi Pendidikan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada instansi
Pendidikan seperti:
1. Dapat memberikan informasi dan data ilmiah tentang efek latihan
lengan atas dan latihan napas pada pasien COVID-19 derajat
sedang dan berat di RSUP H. Adam Malik Medan.
2. Memberi manfaat bagi program kesehatan sebagai dasar untuk
penelitian lebih lanjut tentang COVID-19.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Coronavirus Disease 2019

2.1.1 Definisi
COVID-19 adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh infeksi SARS-
CoV-2. (WHO, 2020a) Infeksi ini menyebabkan sindrom pernafasan akut berat
seperti virus korona lain, SARS-CoV dan MERS-CoV, yang telah lebih dahulu
menyebabkan transmisi infeksi dari hewan-manusia-manusia. (Gorbalenya, 2020;
Rabi et al., 2020; Sariol and Perlman, 2020)

2.1.2 Epidemiologi
Pada 31 Desember 2019 di Wuhan, Cina, pneumonia dengan 25%
penyebab yang tidak diketahui pertama kali dilaporkan ke World Health
Organization (WHO). Pneumonitis ini disebabkan oleh Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus-2 (SARSCoV-2) yang menyebabkan penyakit coronavirus
(COVID-19). Pada 20 Juli 2020, lebih dari 14 juta kasus COVID-19 dan hampir
600.000 kematian telah dilaporkan di seluruh dunia (Ahmad et al., 2020). Pada 11
Februari 2020, WHO secara resmi menamakan novel coronavirus pneumonia ini
sebagai Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), sedangkan Komite Internasional
Taksonomi Virus menyebutnya sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). (Tang, Comish and Kang, 2020)
Sampai dengan bulan Februari 2021, jumlah orang yang terdiagnosa
COVID-19 di seluruh dunia melampaui angka 106,3 juta. Kasus COVID-19
pertama dilaporkan di Indonesia pada tanggal 2 Maret 2020 dan sampai dengan 10
Februari 2021 tercatat kasus yang terkonfirmasi berjumlah 1.217.468 kasus dan
kematian sebanyak 33.183 kasus. Di Sumatera Utara tercatat kasus positif
sebanyak 22.286 kasus dan yang meninggal sebanyak 771 kasus sampai dengan
10 Februari 2021, dimana keduanya termasuk tertinggi ketiga di kepulauan
Sumatera, setelah Provinsi Riau dan Sumatera Barat. (Satgas COVID-19 RI,
2021)
2.1.3 Patogenesis
Ketika virus 2019-nCoV memasuki tubuh manusia, ia akan berinteraksi
dengan reseptor ACE-2 dan melepaskan RNA-nya di dalam sel epitel, di mana ia
bereplikasi dan dilepaskan untuk infeksi lebih lanjut ke sel-sel tetangga dan
menyebar dari saluran hidung ke daerah alveolar paru-paru. (Mason,
2020) Pertukaran gas yang dimediasi oleh alveoli, karena adanya infeksi 2019-
nCoV, sehingga terdapat cacat integritas vaskular (peningkatan permeabilitas dan
kebocoran), yang menyebabkan edema paru, aktivasi disseminated intravascular
coagulation (DIC), iskemia paru, kegagalan pernafasan hipoksia, dan kerusakan
paru yang progresif. (Teuwen et al., 2020) Selanjutnya, ia memasuki darah dari
saluran pernafasan melalui sel epitel yang menginfeksi dan menyebar ke seluruh
bagian tubuh yang berbeda termasuk otak, saluran pencernaan, jantung, ginjal,
dan hati yang dapat menyebabkan perdarahan otak, gangguan saraf, stroke
iskemik, koma, kelumpuhan, dan akhirnya kematian. (Zaim et al., 2020) Selain
itu, kerentanan dan tingkat keparahan infeksi 2019-nCoV pada individu sangat
dipengaruhi oleh penyakit penyerta (komorbid) termasuk hipertensi, diabetes, dan
penyakit paru, dan juga penyakit yang berhubungan dengan usia dan respon imun
bawaan yang tidak teratur. Hal ini mungkin disebabkan oleh peningkatan ekspresi
reseptor ACE-2 (protein membran integral) pada permukaan beberapa organ,
termasuk paru-paru, jantung, ginjal, usus, serta sel epitel dari host. (Varga et al.,
2020) 2019-nCoV menginfeksi sel epitel melalui pengikatan dengan ACE-2 dan
memulai peradangan lokal, aktivasi endotel, kerusakan jaringan, dan pelepasan
sitokin yang tidak teratur. (Singh et al., 2021)
Pemicu yang parah dari "badai sitokin" (cytokine storm) melalui sekresi
faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF), monocyte chemoattractant protein-
1 (MCP-1), interleukin-8 (IL-8), dan berkurangnya ekspresi E-cadherin pada sel
epitel berkontribusi pada permeabilitas dan kebocoran vaskular, yang
berpartisipasi dalam patofisiologi hipotensi dan disfungsi paru pada acute
respiratory distress syndrome (ARDS). Mayoritas pasien COVID-19 meninggal
karena ARDS, di mana sel epitel paru berkontribusi pada permulaan dan
penyebaran ARDS dengan mengubah integritas barrier pembuluh darah,
mendukung kondisi prokoagulatif, memicu peradangan vaskular, dan
mendamaikan infiltrasi sel inflamasi. Sel epitel paru lebih meningkat dalam tanda
imunomodulator dibandingkan dengan sel epitel organ lain. Hal ini menunjukkan
bahwa subtipe sel epitel paru bertindak sebagai sel penyaji antigen yang melawan
patogen pernapasan. Telah dihipotesiskan bahwa sel epitel juga memainkan peran
sentral dalam patogenesis ARDS dan kegagalan multiorgan pada pasien dengan
COVID-19. (Singh et al., 2021)
Pada infeksi COVID-19 yang parah, terdapat aktivasi jalur koagulasi
dengan potensi pengembangan DIC. Sebagai akibat dari DIC dan penyumbatan /
kemacetan kapiler kecil oleh sel inflamasi, serta kemungkinan trombosis pada
pembuluh yang lebih besar, iskemia jaringan paru berkembang, yang memicu
angiogenesis dan potensi hiperplasia sel epitel. (Ackermann et al., 2020; Jose and
Manuel, 2020) Ada beberapa mekanisme yang diusulkan untuk meningkatkan
permeabilitas vaskular dan kebocoran vaskular pada pasien COVID-19 parah
yang dijelaskan secara rinci oleh Teuwen et al. Singkatnya, (a) 2019-nCoV dapat
secara langsung memengaruhi sel epitel yang menunjukkan endotelitis luas yang
ditandai dengan disfungsi sel epitel, lisis, dan kematian, (b) Selanjutnya, untuk
memasuki sel host, 2019-nCoV berikatan dengan reseptor ACE-2, yang
mengurangi aktivitas ACE-2, yang secara tidak langsung mengaktifkan jalur
kallikrein-bradikinin dengan peningkatan permeabilitas vaskuler, (c)
mengaktifkan neutrofil, direkrut ke sel epitel paru, menghasilkan mediator
histotoksik termasuk reactive oxygen species (ROS), (d) sel imun, sitokin
inflamasi, dan molekul vasoaktif menyebabkan peningkatan kontraktilitas sel
epitel dan pelonggaran / celah persimpangan interendotelial, (e) sitokin IL ‐ 1β
dan tumor necrosis factor (TNF) mengaktifkan glukuronidase yang mendegradasi
glikokaliks tetapi juga meningkatkan sintase asam hialuronat 2, yang
menyebabkan peningkatan deposisi asam hialuronat di matriks ekstraseluler dan
menyebabkan retensi cairan. (Pober and Sessa, 2007; Teuwen et al., 2020)
Selain itu, tingkat sitokin yang tinggi mengintensifkan perkembangan
destruktif yang menyebabkan tambahan disfungsi sel epitel, DIC, inflamasi, dan
vasodilatasi pada kapiler pulmonal. Secara keseluruhan, gangguan ini pada
akhirnya menyebabkan kegagalan multiorgan dan kematian akibat disfungsi
alveolar dan ARDS dengan gagal napas hipoksia. Selain itu, telah diusulkan
bahwa penggundulan pembuluh darah paru dapat menyebabkan aktivasi sistem
komplemen, meningkatkan akumulasi neutrofil dan monosit proinflamasi yang
meningkatkan badai sitokin, yang juga diamati selama infeksi virus influenza di
mana sel epitel paru memicu loop amplifikasi, melibatkan sel penghasil interferon
dan sel epitel paru yang terinfeksi virus. (Mehta et al., 2020)

2.1.4 Definisi Kasus

Di Indonesia, kasus COVID-19 dibagi menjadi kasus suspek, probable,
konfirmasi, dan kontak erat. Istilah yang pernah digunakan pada pedoman
sebelumnya yaitu Orang Dalam Pemantauan (ODP), Pasien Dalam Pengawasan
(PDP), serta Orang Tanpa Gejala (OTG). (Burhan et al., 2020; KemenkesRI,
2020)
1. Kasus Suspek
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut:
a) Seseorang yang memenuhi salah satu kriteria klinis dan salah satu
kriteria epidemiologis:
Kriteria Klinis:
◦ Demam akut (≥ 380C) / riwayat demam* dan batuk; atau
◦ Terdapat 3 atau lebih gejala/tanda akut berikut: demam/riwayat
demam*, batuk, kelelahan (fatigue), sakit kepala, myalgia, nyeri
tenggorokan, coryza/pilek/hidung tersumbat*, sesak nafas,
anoreksia/mual/muntah*, diare, penurunan kesadaran
dan
Kriteria Epidemiologis:
◦ Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat tinggal
atau bekerja di tempat berisiko tinggi penularan**; atau
 ◦ Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat tinggal
atau bepergian di negara/wilayah Indonesia yang melaporkan transmisi
lokal***; atau
◦ Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan, baik melakukan pelayanan medis, dan non-
medis, serta petugas yang melaksanakan kegiatan investigasi,
pemantauan kasus dan kontak; atau
b) Seseorang dengan ISPA berat****,
c) Seseorang tanpa gejala (asimtomatik) yang tidak memenuhi
kriteria epidemiologis dengan hasil rapid antigen SARS-CoV-2
positif****
2. Kasus probable
Seseorang yang memiliki salah satu dari kriteria berikut
a) Seseorang yang memenuhi kriteria klinis dan memiliki riwayat kontak erat
dengan kasus probable; atau terkonfirmasi; atau berkaitan dengan cluster
COVID- 19*****
b) Kasus suspek dengan gambaran radiologis sugestif ke arah COVID-
19******
c) Seseorang dengan gejala akut anosmia (hilangnya kemampuan indra
penciuman) atau ageusia (hilangnya kemampuan indra perasa) dengan
tidak ada penyebab lain yang dapat diidentifikasi
d) Orang dewasa yang meninggal dengan distres pernapasan dan memiliki
riwayat kontak erat dengan kasus probable atau terkonfirmasi, atau
berkaitan dengan cluster COVID-19*****
3. Kasus konfirmasi
Seseorang yang dinyatakan positif terinfeksi virus COVID-19 dengan
kriteria sebagai berikut:
a) Seseorang dengan hasil RT-PCR positif
b) Seseorang dengan hasil rapid antigen SARS-CoV-2 positif dan memenuhi
kriteria definisi kasus probable ATAU kasus suspek (kriteria A atau B)
 c) Seseorang tanpa gejala (asimtomatik) dengan hasil rapid antigen SARS-
CoV-2 positif dan memiliki riwayat kontak erat dengan kasus probable ATAU
terkonfirmasi.
Kasus konfirmasi dibagi menjadi 2:
a) Kasus konfirmasi dengan gejala (simtomatik)
b) Kasus konfirmasi tanpa gejala (asimtomatik)
4. Kontak erat
Orang yang memiliki riwayat kontak dengan kasus probable
atau konfirmasi COVID-19. Riwayat kontak yang dimaksud
antara lain:
a) Kontak tatap muka/berdekatan dengan kasus probable atau kasus
konfirmasi dalam radius 1 meter dan dalam jangka waktu 15 menit atau lebih.
b) Sentuhan fisik langsung dengan kasus probable atau konfirmasi (seperti
bersalaman, berpegangan tangan, dan lain-lain).
c) Orang yang memberikan perawatan langsung terhadap kasus probable
atau konfirmasi tanpa menggunakan APD yang sesuai standar.
d) Situasi lainnya yang mengindikasikan adanya kontak berdasarkan
penilaian risiko lokal yang ditetapkan oleh tim penyelidikan epidemiologi
setempat
Dengan catatan:
* Gejala/tanda yang dipisahkan dengan garis miring (/) dihitung sebagai satu
gejala/tanda
** Risiko tinggi penularan:
Kriteria yang dapat dipertimbangkan:
a) Ada indikasi penularan/tidak jelas ada atau tidaknya penularan pada
tempat tersebut.
b) berada dalam suatu tempat pada waktu tertentu dalam kondisi berdekatan
secara jarak (contohnya lapas, rutan, tempat pengungsian, dan lain-lain).
Pertimbangan ini dilakukan berdasarkan penilaian risiko lokal oleh dinas
kesehatan setempat.
2.1.5 Derajat
Menurut Pedoman Tatalaksana COVID-19 2020, berdasarkan beratnya
kasus, COVID-19 dibedakan menjadi tanpa gejala, ringan, sedang, berat dan
kritis. (Burhan et al., 2020)
1. Tanpa gejala
Kondisi ini merupakan kondisi paling ringan. Pasien tidak ditemukan
gejala.
2. Ringan
Pasien dengan gejala tanpa ada bukti pneumonia virus atau tanpa hipoksia.
Gejala yang muncul seperti demam, batuk, fatigue, anoreksia, napas
pendek, mialgia. Gejala tidak spesifik lainnya seperti sakit tenggorokan,
kongesti hidung, sakit kepala, diare, mual dan muntah, penghidu
(anosmia) atau hilang pengecapan (ageusia) yang muncul sebelum onset
gejala pernapasan juga sering dilaporkan. Pasien usia tua dan
immunocompromised gejala atipikal seperti fatigue, penurunan kesadaran,
mobilitas menurun, diare, hilang nafsu makan, delirium, dan tidak ada
demam.
3. Sedang
Pada pasien remaja atau dewasa: pasien dengan tanda klinis pneumonia
(demam, batuk, sesak, napas cepat) tetapi tidak ada tanda pneumonia berat
termasuk SpO2 > 93% dengan udara ruangan atau anak-anak: pasien
dengan tanda klinis pneumonia tidak berat (batuk atau sulit bernapas +
napas cepat dan/atau tarikan dinding dada) dan tidak ada tanda pneumonia
berat).
Kriteria napas cepat: usia <2 bulan, ≥60x/menit; usia 2–11 bulan,
≥50x/menit; usia 1–5 tahun, ≥40x/menit; usia >5 tahun, ≥30x/menit.
4. Berat /Pneumonia Berat
Pada pasien remaja atau dewasa: pasien dengan tanda klinis pneumonia
(demam, batuk, sesak, napas cepat) ditambah satu dari: frekuensi napas
>30x/menit, distres pernapasan berat, atau SpO2 <93% pada udara
ruangan.
 Atau
Pada pasien anak: pasien dengan tanda klinis pneumonia (batuk atau
kesulitan bernapas), ditambah setidaknya satu dari berikut ini:
◦ sianosis sentral atau SpO2 <93%;
◦ distres pernapasan berat (seperti napas cepat, grunting, tarikan dinding
dada yang sangat berat);
◦ tanda bahaya umum: ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi
atau penurunan kesadaran, atau kejang.
◦ Napas cepat/tarikan dinding dada/takipnea: usia <2 bulan, ≥60x/menit;
usia 2–11 bulan, ≥50x/menit; usia 1–5 tahun, ≥40x/menit; usia >5
tahun, ≥30x/menit.
5. Kritis
Pasien dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), sepsis dan
syok sepsis.

2.1.6 Diagnosis
2.1.6.1 Pemeriksaan Swab PCR
Diagnosis COVID-19 ditegakkan berdasarkan pada uji Reverse
Transcriptase – Polymerase Chain Reaction (RT-PCR). Pengambilan sampel
pada saluran pernapasan atas masih berpotensi mendapatkan hasil pemeriksaan
negatif palsu. Meskipun pengambilan sampel dari saluran pernapasan bawah
direkomendasikan oleh WHO, yaitu dari aspirasi dahak dan endotrakeal, namun
prosedur ini berpotensi menghasilkan aerosol dan harus dilakukan dengan
tindakan pencegahan yang ketat. (Phua et al., 2020)
Pengambilan swab di hari ke-1 dan 2 dilakukan untuk penegakan
diagnosis. Bila pemeriksaan di hari pertama sudah positif, tidak perlu lagi
pemeriksaan di hari kedua, Apabila pemeriksaan di hari pertama negatif, maka
diperlukan pemeriksaan di hari berikutnya (hari kedua). Pada pasien yang dirawat
inap, pemeriksaan PCR dilakukan sebanyak tiga kali selama perawatan. (Burhan
et al., 2020)
 Untuk kasus tanpa gejala, ringan, dan sedang tidak perlu dilakukan
pemeriksaan PCR untuk follow-up. Pemeriksaan follow-up hanya dilakukan pada
pasien yang berat dan kritis. Untuk PCR follow-up pada kasus berat dan kritis,
dapat dilakukan setelah sepuluh hari dari pengambilan swab yang positif. Bila
diperlukan, pemeriksaan PCR tambahan dapat dilakukan dengan disesuaikan
kondisi kasus sesuai pertimbangan dokter penanggungjawab dan kapasitas di
fasilitas kesehatan masing-masing. (Burhan et al., 2020)
Untuk kasus berat dan kritis, bila setelah klinis membaik, bebas demam
selama tiga hari namun pada follow-up PCR menunjukkan hasil yang positif,
kemungkinan terjadi kondisi positif persisten yang disebabkan oleh terdeteksinya
fragmen atau partikel virus yang sudah tidak aktif. Pertimbangkan nilai Cycle
Threshold (CT) value untuk menilai infeksius atau tidaknya dengan berdiskusi
antara dokter penanggungjawab dan laboratorium pemeriksa PCR karena nilai
cut-off berbeda-beda sesuai dengan reagen dan alat yang digunakan. (Burhan et
al., 2020)

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.7.1 Darah Lengkap
Kelainan laboratorium yang paling umum pada pasien yang dirawat di
rumah sakit dengan pneumonia adalah leukopenia, limfopenia, dan leukositosis.
Kelainan lain termasuk neutrofilia, trombositopenia, dan penurunan hemoglobin.
Pada awal infeksi leukosit dan limfosit normal. Pada puncak penyakit, leukosit
menurun (<4000/uL), neutrofil (>2500/uL), Limfosit absolut dan persentase
menurun dengan nilai limfosit absolut <1500/uL. Pada kasus berat terjadi
penurunan trombosit dan eosinofil. Batas nilai rasio neutrophil-limfosit (NLR)
3,13, dimana NLR ≥3,13 dan usia ≥50 tahun dapat berisiko menjadi lebih berat.
(Pitoyo et al., 2020)
2.1.7.2 Foto Toraks
Foto toraks dilakukan pada semua pasien dengan dugaan pneumonia.
Infiltrat paru unilateral ditemukan pada 25% pasien dan infiltrat paru bilateral
ditemukan pada 75% pasien.
2.1.7.3 Computed Tomography (CT) Toraks
CT toraks dapat sangat membantu penegakan diagnostik. Sensitivitas dan
spesifisitas dari CT toraks adalah 94% dan 37%. (Kim, Hong and Yoon,
2020) Temuan CT toraks abnormal telah dilaporkan pada 97% pasien rawat inap
dengan bukti pneumonia pada CT dapat mendahului hasil RT-PCR positif untuk
SARS-CoV-2 pada beberapa pasien. (Guan et al., 2020; Sun et al.,
2020) Abnormalitas pencitraan CT dapat terjadi pada pasien dengan gejala
minimal atau tanpa gejala. (Hu et al., 2020; Shi et al., 2020)
Dalam sebuah penelitian kohort lebih dari 1000 pasien di daerah
hiperendemik di Cina, CT toraks memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk
diagnosis COVID-19 dibandingkan dengan RT-PCR awal dari sampel swab (88%
berbanding 59%). Sensitivitas CT toraks adalah 97% pada pasien yang akhirnya
memiliki hasil RT-PCR positif. (Ai et al., 2020)
2.1.7.4 Kultur Darah dan Dahak
Pemeriksaan kultur darah dan sputum dilakukan untuk menyingkirkan
penyebab lain infeksi saluran pernapasan dan sepsis. Pengambilan kultur darah
dan sputum idealnya dilakukan sebelum terapi antibiotik diberikan. Namun bila
tidak dapat dilakukan, jangan menunda pemberian antibiotik hanya untuk
mengambil kultur darah dan sputum. Ditemukan kuman bakteri pada kultur darah
mendukung diagnosa sepsis. (Pitoyo et al., 2020)
2.1.7.5 Pemantauan dan Pemeriksaan Lanjutan Lainnya
Pada saat perawatan dan pemantauan kondisi pasien terdapat beberapa
pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan. Pemeriksaan tersebut dapat diulang
setiap 1–3 hari tergantung kondisi klinis pasien. Beberapa pemeriksaan tersebut
antara lain (Pitoyo et al., 2020):
1. Analisa gas darah
Pemeriksaan analisis gas darah (AGD) direkomendasikan pada pasien
dengan penyakit berat untuk mendeteksi hiperkarbia atau asidosis seperti pada
sesak napas dengan laju pernapasan >30x/menit dan SpO2 <92% dengan/atau
tanpa kesadaran menurun untuk mengetahui gangguan ventilasi (hipo/hiperkarbia,
gangguan metabolik (asidosis/alkalosis respiratorik/metabolik dan gangguan
oksigenasi (PaO2, SaO2) maupun gangguan difusi oksigen (PaO2/FiO2). (Pitoyo et
al., 2020)
Pemeriksaan AGD direkomendasikan pada pasien dengan gangguan
pernapasan (laju pernapasan >30 kali/menit) dan sianosis yang memiliki saturasi
oksigen rendah (SpO2 <90%) seperti pada pneumonia berat dengan ARDS.
Pemantauan terapi oksigen dapat dilakukan dengan pulse oximetry (saturasi O2)
dan sangat penting dilakukan pemeriksaan serial karena dapat terjadi “silent
hypoxia” dimana saturasi oksigen sudah rendah sebelumnya tanpa disadari, atau
adanya gagal napas tanpa gejala distress pernapasan. (Xie et al., 2020)
Gambaran utama pada pasien COVID-19 adalah alkalosis respiratorik
dengan penurunan PaO2/FiO2. Hiperventilasi (hipokarbia) ini merupakan
kompensasi dari hipoksemia akibat dari diffuse alveolar damage (DAD) dengan
penebalan interstitial yang menyebabkan gangguan transfer pertukaran gas di
alveoli dengan kapiler. (Pitoyo et al., 2020)
2. Faal koagulasi
Kelainan yang paling umum ialah peningkatan D-dimer dan waktu
protrombin yang memanjang. (D. Wang et al., 2020; Huang et al., 2020; N. Chen
et al., 2020) Sebuah penelitian telah memperlihatkan pasien yang meninggal
memiliki kadar D-dimer yang jauh lebih tinggi dan waktu protrombin yang lebih
lama dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi dibandingkan dengan pasien
yang sembuh. (Tang et al., 2020)
3. Kimia darah
Kelainan laboratorium yang paling umum pada pasien yang dirawat di
rumah sakit dengan pneumonia yaitu peningkatan transaminase hati, penurunan
albumin, dan gangguan ginjal. (Huang et al., 2020; N. Chen et al., 2020) Kelainan
fungsi hati didapatkan lebih umum pada pasien dengan COVID-19 dibandingkan
dengan jenis pneumonia lainnya. (D. Zhao et al., 2020)
4. Marker inflamasi
Bukti yang terkumpul telah menunjukkan bahwa respons inflamasi
memainkan peran penting dalam perkembangan COVID-19. (Mehta et al., 2020;
Stebbing et al., 2020) Respon inflamasi yang dipicu oleh replikasi virus SARS-
CoV-2 yang cepat dan kerusakan sel dapat memancing makrofag dan monosit dan
mendorong pelepasan sitokin dan kemokin. (Tay et al., 2020) Sitokin dan
kemokin ini kemudian menarik sel imun dan mengaktifkan respons imun, yang
menyebabkan badai sitokin. (Xu et al., 2020)
Beberapa marker inflamasi dapat digunakan untuk menelusuri dan
mendeteksi tingkat keparahan dan kematian COVID-19. (Wu et al., 2020) Marker
inflamasi seperti prokalsitonin (PCT), serum ferritin, laju sedimentasi eritrosit
(ESR), C-Reactive Protein (CRP) dan interleukin-6 (IL-6) telah dilaporkan
berhubungan secara signifikan dengan risiko tinggi perkembangan COVID-19
derajat berat. (Gao et al., 2020; Qin et al., 2020)

2.1.8 Tata Laksana

Menurut Pedoman Tatalaksana COVID-19 2020, tata laksana berdasarkan
derajat COVID-19 yaitu sebagai berikut. (National Health Commission of the
People’s Republic of China, no date; Sun et al., 2020)
2.1.8.1 Tanpa Gejala
a. Isolasi dan Pemantauan
 Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari sejak pengambilan spesimen
diagnosis konfirmasi, baik isolasi mandiri di rumah maupun di fasilitas
publik yang dipersiapkan pemerintah.
 Pasien dipantau melalui telepon oleh petugas Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP)
 Kontrol di FKTP terdekat setelah 10 hari karantina untuk pemantauan
klinis
b. Non-farmakologis
Berikan edukasi terkait tindakan yang perlu dikerjakan (leaflet untuk
dibawa ke rumah):
 Pasien:
◦ Selalu menggunakan masker jika keluar kamar dan saat berinteraksi
dengan anggota keluarga
 ◦ Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau hand sanitizer
sesering mungkin.
◦ Jaga jarak dengan keluarga (physical distancing)
◦ Upayakan kamar tidur sendiri / terpisah
◦ Menerapkan etika batuk (diajarkan oleh tenaga medis)
◦ Alat makan-minum segera dicuci dengan air/sabun
◦ Berjemur matahari minimal sekitar 10-15 menit setiap harinya
(sebelum jam 9 pagi dan setelah jam 3 sore).
◦ Pakaian yg telah dipakai sebaiknya dimasukkan dalam kantong
plastik / wadah tertutup yang terpisah dengan pakaian kotor keluarga
yang lainnya sebelum dicuci dan segera dimasukkan mesin cuci
◦ Ukur dan catat suhu tubuh 2 kali sehari (pagi dan malam hari)
◦ Segera beri informasi ke petugas pemantau/FKTP atau keluarga jika
terjadi peningkatan suhu tubuh > 38oC
 Lingkungan/kamar:
◦ Perhatikan ventilasi, cahaya dan udara
◦ Membuka jendela kamar secara berkala
◦ Bila memungkinkan menggunakan APD saat membersihkan kamar
(setidaknya masker, dan bila memungkinkan sarung tangan dan
goggle).
◦ Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun atau hand sanitizer
sesering mungkin.
◦ Bersihkan kamar setiap hari, bisa dengan air sabun atau bahan
desinfektan lainnya
 Keluarga:
◦ Bagi anggota keluarga yang berkontak erat dengan pasien sebaiknya
memeriksakan diri ke FKTP/Rumah Sakit.
◦ Anggota keluarga senanitasa pakai masker
◦ Jaga jarak minimal 1 meter dari pasien
◦ Senantiasa mencuci tangan
◦ Jangan sentuh daerah wajah kalau tidak yakin tangan bersih
 ◦ Ingat senantiasa membuka jendela rumah agar sirkulasi udara tertukar
◦ Bersihkan sesering mungkin daerah yg mungkin tersentuh pasien
misalnya gagang pintu dll
2.1.8.2 Derajat Ringan
a. Isolasi dan Pemantauan
 Isolasi mandiri di rumah/ fasilitas karantina selama maksimal 10 hari sejak
muncul gejala ditambah 3 hari bebas gejala demam dan gangguan
pernapasan. Jika gejala lebih dari 10 hari, maka isolasi dilanjutkan hingga
gejala hilang ditambah dengan 3 hari bebas gejala. Isolasi dapat dilakukan
mandiri di rumah maupun di fasilitas publik yang dipersiapkan
pemerintah.
 Petugas FKTP diharapkan proaktif melakukan pemantauan kondisi pasien.
 Setelah melewati masa isolasi pasien akan kontrol ke FKTP terdekat.
b. Non Farmakologis
Edukasi terkait tindakan yang harus dilakukan (sama dengan edukasi tanpa
gejala).
c. Farmakologis
 Vitamin C dengan pilihan:
 Tablet Vitamin C non acidic 500 mg/6-8 jam oral (untuk 14 hari)
 Tablet isap vitamin C 500 mg/12 jam oral (selama 30 hari)
 Multivitamin yang mengandung vitamin c 1-2 tablet /24 jam (selama
30 hari),
 Dianjurkan vitamin yang komposisi mengandung vitamin C, B, E, zink
 Vitamin D
- Suplemen: 400 IU-1000 IU/hari (tersedia dalam bentuk tablet,
kapsul, tablet effervescent, tablet kunyah, tablet hisap, kapsul
lunak, serbuk, sirup)
- Obat: 1000-5000 IU/hari (tersedia dalam bentuk tablet 1000 IU dan
tablet kunyah 5000 IU)
 Azitromisin 1 x 500 mg perhari selama 5 hari
  Antivirus:
- Oseltamivir (Tamiflu) 75 mg/12 jam/oral selama 5- 7 hari
(terutama bila diduga ada infeksi influenza) ATAU
- Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg) loading dose 1600 mg/12
jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5)
 Pengobatan simtomatis seperti parasetamol bila demam.
 Obat-obatan suportif baik tradisional (Fitofarmaka) maupun Obat Modern
Asli Indonesia (OMAI) yang teregistrasi di BPOM dapat dipertimbangkan
untuk diberikan namun dengan tetap memperhatikan perkembangan
kondisi klinis pasien.
 Pengobatan komorbid dan komplikasi yang ada
2.1.8.3 Derajat Sedang
a. Isolasi dan Pemantauan
 Rujuk ke Rumah Sakit ke Ruang Perawatan COVID-19/Rumah Sakit
Darurat COVID-19
 Isolasi di Rumah Sakit ke Ruang PerawatanCOVID-19/Rumah Sakit
Darurat COVID-19
b. Non Farmakologis
 Istirahat total, asupan kalori adekuat, kontrol elektrolit, status
hidrasi/terapi cairan, oksigen
 Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap berikut dengan hitung
jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi
hati dan foto toraks secara berkala.
c. Farmakologis
 Vitamin C 200 – 400 mg/8 jam dalam 100 cc NaCl 0,9% habis dalam 1
jam diberikan secara drip Intravena (IV) selama perawatan
 Diberikan terapi farmakologis berikut:
◦ Azitromisin 500 mg/24 jam per iv atau per oral
 ◦ (untuk 5-7 hari) atau sebagai alternatif Levofloksasin dapat diberikan
apabila curiga ada infeksi bakteri: dosis 750 mg/24 jam per iv atau per
oral (untuk 5-7 hari).
Ditambah
◦ Salah satu antivirus berikut:
▪ Favipiravir (Avigan sediaan 200 mg) loading dose 1600 mg/12
jam/oral hari ke-1 dan selanjutnya 2 x 600 mg (hari ke 2-5) Atau
▪ Remdesivir 200 mg IV drip (hari ke-1) dilanjutkan 1x100 mg IV
drip (hari ke 2-5 atau hari ke 2-10)
▪ Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan evaluasi DPJP (lihat
halaman 66-75)
▪ Pengobatan simtomatis (Parasetamol dan lain-lain).
▪ Pengobatan komorbid dan komplikasi yang ada
2.1.8.4 Derajat Berat atau Kritis
a. Isolasi dan Pemantauan
 Isolasi di ruang isolasi Rumah Sakit Rujukan atau rawat secara kohorting
 Pengambilan swab untuk PCR dilakukan sesuai Tabel 1.
b. Non Farmakologis
 Istirahat total, asupan kalori adekuat, kontrol elektrolit, status hidrasi
(terapi cairan), dan oksigen
 Pemantauan laboratorium Darah Perifer Lengkap beriku dengan hitung
jenis, bila memungkinkan ditambahkan dengan CRP, fungsi ginjal, fungsi
hati, Hemostasis, LDH, D-dimer.
 Pemeriksaan foto toraks serial bila perburukan
 Monitor tanda-tanda sebagai berikut;
◦ Takipnea, frekuensi napas ≥30x/min,
◦ Saturasi oksigen dengan pulse oximetry ≤93% (di jari),
◦ PaO2/FiO2 ≤300 mmHg,
◦ Peningkatan sebanyak >50% di keterlibatan area paru-paru pada
pencitraan thoraks dalam 24-48 jam,
◦ Limfopenia progresif,
 ◦ Peningkatan CRP progresif,
◦ Asidosis laktat progresif.
 Monitor keadaan kritis
◦ Gagal napas yg membutuhkan ventilasi mekanik, syok atau gagal
multiorgan yang memerlukan perawatan ICU.
◦ Bila terjadi gagal napas disertai ARDS pertimbangkan penggunaan
ventilator mekanik (alur gambar 1)
◦ 3 langkah yang penting dalam pencegahan perburukan penyakit, yaitu
sebagai berikut
▪ Gunakan high flow nasal cannula (HFNC) atau non-invasive
mechanical ventilation (NIV) pada pasien dengan ARDS atau efusi
paru luas. HFNC lebih disarankan dibandingkan NIV.
▪ Pembatasan resusitasi cairan, terutama pada pasien dengan edema
paru.
▪ Posisikan pasien sadar dalam posisi tengkurap (awake prone
position).

2.2 Anatomi Otot Pernapasan

Otot pernapasan secara morfologis dan fungsional adalah otot rangka.
Kelompok otot inspirasi meliputi otot diafragma, interkostalis eksternal,
parasternal, sternomastoid dan otot tak sama panjang. Kelompok otot ekspirasi
yaitu otot interkostal internal, rektus abdominis, oblik eksternal dan internal dan
otot abdominis transversal. Selama usaha pernapasan rendah (saat istirahat) hanya
otot inspirasi yang aktif. Selama upaya pernapasan tinggi (yaitu olahraga), otot
ekspirasi juga menjadi aktif. (Ratnovsky et al., 2008)

2.2.1 Otot Inspirasi

Otot inspirasi terbagi menjadi otot inspirasi utama dan tambahan, serta
otot untuk ekspirasi tambahan (Djojodibroto, 2009):
1) Otot inspirasi utama (principal) yaitu:
 a. Musculus intercostalis externa
b. Musculus intercartilaginus parasternal
c. Otot diafragma
2) Otot inspirasi tambahan (accessory respiratory muscle) atau otot bantu
nafas terdiri dari:
a. Musculus sternocleidomastoideus
b. Musculus scalenus anterior
c. Musculus scalenus medius
d. Musculus scalenus posterior
Diafragma, otot utama inspirasi, adalah struktur otot musculotendinous
yang tipis dan rata, yang memisahkan rongga toraks dari dinding perut. Serat otot
diafragma meliputi dari tendon sentral ke tiga badan vertebra lumbal (yaitu
diafragma krural) atau ke permukaan bagian dalam dari enam tulang rusuk bawah
(yaitu diafragma kosta) (Gambar 2.1). Serat kosta dari diafragma adalah lembaran
otot dua sisi, yang digerakkan secara independen. Ketegangan dalam serat otot
diafragma selama kontraksi menghasilkan gaya kaudal pada tendon sentral yang
turun untuk memperluas rongga dada di sepanjang sumbu kraniokaudal. Selain
itu, serat diafragma kosta memberikan gaya pada enam tulang rusuk bawah yang
mengangkat dan memutarnya ke luar (De Troyer, 1997).

Gambar 2.1 Anatomi otot pernapasan (Barrett, 2018)

 Otot interkostalis eksternal adalah lapisan tipis dari serat otot yang
berjalan miring ke bawah dan ventral dari setiap tulang rusuk ke tulang rusuk
lainnya. Insersi yang lebih rendah dari otot-otot interkostalis eksternal lebih jauh
dari sumbu rotasi tulang rusuk dibandingkan di atasnya (Gambar 2.2), sehingga
kontraksi otot ini memberikan torsi yang lebih besar yang bekerja pada rusuk
bawah dan menaikkan tulang rusuk bawah sehubungan dengan bagian atas. Efek
bersih dari kontraksi otot-otot ini meningkatkan tulang rusuk (De Troyer et al.,
2005; Wilson dan De Troyer, 2004).
Otot sternomastoid dan otot scalenus adalah otot aksesori inspirasi. Otot
sternomastoid turun dari proses mastoid ke permukaan ventral manubrium sterni
dan sepertiga medial klavikula. Otot scalenus terdiri dari tiga bundel yang berjalan
dari proses melintang dari lima vertebra servikal bagian bawah ke permukaan atas
dua tulang rusuk pertama. Kontraksi otot-otot ini mengangkat tulang dada dan dua
tulang rusuk pertama dan dengan demikian membantu mengembangkan tulang
rusuk (Legrand et al., 2003).
2.2.2 Otot Ekspirasi
Otot interkostalis internal adalah lapisan tipis dari serat otot yang berjalan
miring ke bawah dan ke punggung dari setiap tulang rusuk ke tulang rusuk
sebelah di bawahnya. Insersi yang lebih rendah dari otot-otot ini kurang jauh dari
sumbu rotasi rusuk daripada yang atas, dan dengan demikian, selama kontraksi
mereka menurunkan tulang rusuk (De Troyer et al., 2005; Wilson dan De Troyer,
2004).
Empat pasangan otot abdominal yang membentuk dinding abdomen
adalah rektus abdominis, oblik eksternal, oblik internal dan abdominis transversal
(Gambar 2.2). Rektus abdominis adalah yang paling ventral yang berjalan secara
kaudal dari aspek ventral sternum dan kartilago kosta ke-5, ke-6 dan ke-7
sepanjang dinding perut hingga insersinya ke dalam pubis (De Troyer, 1997). Otot
oblique eksternal adalah yang paling dangkal yang berasal dari permukaan luar
dari delapan tulang rusuk bawah, jauh di atas margin kosta, dan menutupi tulang
rusuk bawah dan otot interkostalis. Seratnya menyebar ke kaudal ke krista iliaka
dan ligamentum inguinalis dan ke medial ke linea alba. Otot oblique internal
terletak jauh ke oblique eksternal. Seratnya muncul dari ligamentum inguinalis
dan krista iliaka dan masuk ke permukaan anterolateral tulang rawan dari tiga
tulang rusuk terakhir dan ke dalam linea alba. Abdominis transversal adalah otot
terdalam dari dinding perut lateral. Seratnya mengelilingi massa visceral abdomen
dari permukaan bagian dalam dari enam tulang rusuk bawah, fasia lumbal, krista
iliaka dan ligamentum inguinalis ke selubung rektus (rectus sheath). Kontraksi
otot abdominal menarik dinding abdomen ke dalam menyebabkan diafragma
bergerak secara kranial ke dalam rongga toraks dan menarik tulang rusuk bagian
bawah ke arah kaudal untuk mengempiskan tulang rusuk (De Troyer, 1997).
Saat pernafasan biasa (quiet breathing), untuk ekspirasi tidak diperlukan
kegiatan otot, cukup dengan daya elastis paru saja udara di dalam paru akan
keluar saat ekspirasi berlangsung. Namun, ketika seseorang mengalami serangan
asma, seringkali diperlukan active breathing, dimana dalam keadaan ini untuk
ekspirasi diperlukan kontribusi kerja otot-otot sebagai berikut (Djojodibroto,
2009):
1) Musculus intercostalis interna
2) Musculus intercartilagius parasternal
3) Musculus rectus abdominis
4) Musculus oblique abdominus externus
Otot-otot untuk ekspirasi juga berperan untuk mengatur pernafasan saat
berbicara, menyanyi, batuk, bersin, dan untuk mengedan saat buang air besar serta
saat persalinan.

2.3 Fisiologi Pernapasan

Struktur sistem pernapasan menyesuaikan dengan fungsi utamanya, yaitu
pengangkutan gas ke dalam dan ke luar tubuh. Aliran udara melalui sistem
pernapasan dapat dipecah menjadi tiga wilayah yang saling berhubungan: saluran
napas bagian atas, saluran napas konduksi, dan saluran napas alveolar. (Barrett,
2018)
 Jalan nafas bagian atas terdiri dari sistem masuk (entry system), rongga
hidung dan mulut yang menuju ke faring. Laring memanjang dari bagian bawah
faring hingga melengkapi saluran napas bagian atas. Hidung adalah titik masuk
utama untuk menghirup udara; oleh karena itu, epitel mukosa yang melapisi
saluran napas nasofaring terpapar pada konsentrasi alergen inhalasi, toksikan, dan
partikulat. (Barrett, 2018)
Selain penciuman, hidung dan saluran napas bagian atas menyediakan dua
fungsi penting tambahan dalam aliran udara— (1) menyaring partikulat besar
untuk mencegahnya mencapai saluran udara konduksi dan alveolar dan (2)
berfungsi untuk menghangatkan dan melembabkan udara saat masuk ke dalam
tubuh. Partikulat berukuran lebih besar dari 30-50 μm cenderung tidak terhirup
melalui hidung sedangkan partikulat dengan ukuran 5–10 μm berdampak pada
nasofaring dan masuk ke jalan napas konduksi. Sebagian besar partikel terakhir
ini mengendap di selaput lendir di hidung dan faring. Karena momentumnya,
mereka tidak mengikuti aliran udara karena melengkung ke bawah menuju paru-
paru, dan bertabrakan pada atau di dekat tonsil dan adenoid, kumpulan besar
jaringan limfoid yang aktif secara imunologis di bagian belakang faring. (Barrett,
2018)
Jalan napas konduksi dimulai di trakea dan bercabang secara dikotomis
untuk memperluas luas permukaan jaringan di paru-paru. Cabang-cabang ini
terdiri dari bronkus, bronkiolus, dan bronkiolus terminal. Jalan napas konduksi
terdiri dari berbagai sel khusus yang menyediakan lebih dari sekadar saluran udara
untuk mencapai paru-paru. Epitel mukosa melekat pada membran basal tipis, dan
di bawahnya, lamina propria. Secara kolektif ini disebut sebagai "mukosa saluran
napas". Sel otot polos ditemukan di bawah epitel dan jaringan ikat pembungkus
juga diselingi dengan tulang rawan yang lebih dominan di bagian saluran napas
konduksi dengan kaliber yang lebih besar. (Barrett, 2018)
Epitel di saluran ini terdiri dari epitel pseudostratified dan berisi beberapa
jenis sel, termasuk sel bersilia dan sekretori (seperti sel goblet dan glandular
acini) yang menyediakan komponen kunci untuk imunitas bawaan jalan napas,
dan sel basal yang dapat berfungsi sebagai sel progenitor selama cedera. Saat
saluran napas melakukan transisi ke bronkiolus terminal dan transisi, tampilan
histologis dari tabung konduksi berubah. Kelenjar sekretorik tidak ada di epitel
bronkiolus dan bronkiolus terminal, otot polos memainkan peran yang lebih
menonjol dan sebagian besar tulang rawan tidak ada di jaringan di bawahnya. Sel
Club (sebelumnya disebut "sel Clara"), sel epitel kuboid tidak bersilia yang
mensekresikan marker pertahanan penting dan berfungsi sebagai sel progenitor
setelah cedera, membentuk sebagian besar lapisan epitel di bagian akhir saluran
napas konduksi. (Barrett, 2018)

Gambar 2.2 Zona konduksi dan pernapasan di jalan napas (Barrett, 2018)

Sel epitel di jalan napas konduksi dapat mengeluarkan berbagai molekul

yang membantu pertahanan paru-paru. Sekresi ini dapat bertindak langsung
sebagai antimikroba untuk membantu menjaga jalan napas bebas dari infeksi. Sel
epitel saluran napas juga mengeluarkan berbagai kemokin dan sitokin yang
merekrut sel imun tradisional dan sel imun efektor lainnya ke tempat infeksi.
Partikel yang lebih kecil yang berhasil melewati saluran napas bagian atas, dengan
diameter ~2–5 μm, umumnya jatuh di dinding bronkus karena aliran udara
melambat di saluran yang lebih kecil. Di sana mereka dapat memulai konstriksi
refleks bronkial dan batuk. Sebagai alternatif, mereka dapat dijauhkan dari paru-
paru dengan “eskalator mukosiliar”. Epitel saluran pernapasan berjalan dari
sepertiga anterior hidung sampai awal bronkiolus pernapasan bersilia. Silia
dilapisi dalam cairan perisiliaris di mana mereka biasanya berdenyut dengan
kecepatan 10-15 Hz. Di atas lapisan perisiliaris dan silia denyut terdapat lapisan
lendir, campuran kompleks protein dan polisakarida yang disekresikan dari sel
khusus, kelenjar, atau keduanya di jalan napas konduksi. Kombinasi ini
memungkinkan terperangkapnya partikel asing (di dalam lendir) dan transpornya
keluar dari jalan napas (didukung oleh denyut siliaris). Mekanisme siliaris mampu
memindahkan partikel dari paru-paru dengan kecepatan setidaknya 16 mm/menit.
Ketika motilitas siliaris rusak, transportasi lendir hampir tidak ada. (Barrett, 2018)
2.3.1 Otot Pernapasan
Paru-paru terletak di dalam rongga dada. Paru-paru dikelilingi oleh
berbagai otot yang berkontribusi pada pernapasan. Diafragma adalah otot
pernapasan utama dan terletak di dasar paru-paru. Diafragma memiliki tiga
bagian: bagian kosta, terdiri dari serabut otot yang menempel pada tulang rusuk di
sekitar bagian bawah sangkar dada (thoracic cage); bagian krural, terdiri dari serat
yang menempel pada ligamen di sepanjang tulang belakang; dan tendon sentral,
tempat masuknya serat kosta dan krural. Tendon sentral juga merupakan bagian
inferior dari perikardium. Serabut krural melewati kedua sisi kerongkongan dan
dapat menekannya saat berkontraksi. Bagian kosta dan krural dipersarafi oleh
bagian saraf frenikus yang berbeda dan dapat berkontraksi secara terpisah.
Misalnya, selama muntah dan ereksi, tekanan intra-abdominal meningkat dengan
kontraksi serabut kosta tetapi serabut krural tetap rileks, memungkinkan berbagai
materi untuk lewat dari perut ke esofagus. Gerakan diafragma menyumbang 75%
dari perubahan volume intratoraks selama inspirasi tenang (quiet inspiration).
Diafragma dipersarafi oleh saraf frenikus, yang muncul dari segmen servikal 3–5.
(Barrett, 2018)
Otot inspirasi penting lainnya termasuk otot interkostal eksternal, yang
berjalan miring ke bawah dan ke depan dari tulang rusuk ke tulang rusuk lainnya.
Tulang rusuk berputar seolah-olah berengsel di belakang, sehingga ketika
interkostalis eksternal berkontraksi, tulang rusuk bagian bawah terangkat. Hal ini
akan mendorong sternum ke luar dan meningkatkan diameter anteroposterior
dada. Pada pasien dengan kelumpuhan saraf frenikus bilateral tetapi persarafan
utuh dari otot interkostal, respirasi agak sulit tetapi masih cukup untuk
mempertahankan hidup. (Barrett, 2018)
Kontraksi otot ekspirasi menyebabkan penurunan volume intratoraks dan
ekspirasi paksa (forced expiration). Interkostalis internal melakukan tindakan ini
karena mereka bergerak miring ke bawah dan posterior dari tulang rusuk ke tulang
rusuk lainnya, dan oleh karena itu menarik tulang rusuk ke bawah saat
berkontraksi. Kontraksi otot-otot dinding anterior abdomen juga membantu
ekspirasi dengan menarik tulang rusuk ke bawah dan ke dalam dan dengan
meningkatkan tekanan intra-abdominal, yang mendorong diafragma relaksasi ke
atas. (Barrett, 2018)
Agar udara bisa masuk ke jalan napas konduksi, udara harus melewati
glotis, yang didefinisikan sebagai area yang termasuk dan di antara pita suara di
dalam laring. Otot abductor di laring berkontraksi di awal inspirasi, menarik pita
suara terpisah dan membuka glotis. Selama menelan atau tersedak, kontraksi
refleks otot adduktor menutup glotis dan mencegah aspirasi makanan, cairan, atau
muntahan ke dalam paru-paru. Pada pasien yang tidak sadar atau terbius,
penutupan glotis mungkin tidak lengkap dan muntahan bisa masuk ke trakea,
menyebabkan reaksi inflamasi di paru-paru (pneumonia aspirasi). (Barrett, 2018)
2.3.2 Inspirasi dan Ekspirasi
Paru-paru dan dinding dada adalah struktur yang elastis. Karena lapisan
tipis cairan di ruang intrapleural, paru-paru meluncur dengan mudah di dinding
dada. Tekanan di "ruang" antara paru-paru dan dinding dada (tekanan intrapleural)
adalah subatmosferik. Pada akhir ekspirasi tenang (quiet expiration),
kecenderungan paru-paru recoil dari dinding dada diimbangi dengan
kecenderungan dinding dada recoil ke arah yang berlawanan. (Barrett, 2018)
Inspirasi adalah proses aktif. Tekanan intrapleural di dasar paru-paru, yang
biasanya sekitar −2.5 mm Hg (relatif terhadap atmosfer) pada awal inspirasi, turun
menjadi sekitar −6 mm Hg. Tekanan di jalan napas menjadi sedikit negatif, dan
udara mengalir ke paru-paru. Pada akhir inspirasi, recoil paru-paru mulai menarik
dada kembali ke posisi ekspirasi, dimana tekanan recoil paru-paru dan dinding
dada seimbang. Tekanan di jalan napas menjadi sedikit positif, dan udara mengalir
keluar dari paru-paru. Ekspirasi selama pernapasan tenang bersifat pasif dalam arti
tidak ada otot yang mengalami penurunan volume intratoraks. Namun, beberapa
kontraksi otot inspirasi yang terjadi pada bagian awal ekspirasi memberikan
tindakan pengereman pada gaya mundur dan memperlambat ekspirasi. Upaya
inspirasi yang kuat mengurangi tekanan intrapleural ke nilai serendah −30 mm
Hg, menghasilkan derajat inflasi paru yang lebih tinggi. Ketika ventilasi
ditingkatkan, tingkat deflasi paru juga meningkat dengan kontraksi aktif otot
ekspirasi yang menurunkan volume intratoraks. (Barrett, 2018)
2.3.3 Kapasitas dan Volume Paru
Kapasitas paru-paru mengacu pada subdivisi yang berisi dua volume atau
lebih. Volume dan kapasitas yang direkam pada spirometer dari individu yang
sehat ditunjukkan pada Gambar 2.3. Spirometri diagnostik digunakan untuk
menilai fungsi paru-paru pasien untuk tujuan perbandingan dengan populasi
normal, atau dengan pengukuran sebelumnya dari pasien yang sama. (Barrett,
2018)

Gambar 2.3 Pengukuran volume dan kapasitas paru (Barrett, 2018)

2.4 Rehabilitasi Paru
Rehabilitasi paru mengacu pada perawatan rehabilitasi individual pasien
dengan penyakit paru kronis setelah penilaian terperinci. Dengan latihan olah raga
sebagai fokus utamanya, rehabilitasi paru terdiri dari intervensi yang
komprehensif, termasuk dukungan psikologis dan nutrisi, serta pendidikan dan
perubahan perilaku. (Burhan et al., 2020) Tujuan rehabilitasi paru tidak hanya
untuk meningkatkan kondisi fisik dan mental pasien tetapi juga membantu pasien
dapat kembali tinggal dengan keluarga dan masyarakat lebih cepat. (Spruit et al.,
2013)
Dengan perkembangan evidence-based medicine, semakin banyak
informasi telah diperoleh, dimana direkomendasikan bahwa rehabilitasi paru harus
menjadi inti dari tata laksana standar pasien dengan penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK) dan pilihan pengobatan untuk pasien dengan penyakit paru kronis
lainnya. “Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD)” memasukkan
rehabilitasi paru ke dalam pengobatan standar untuk pasien PPOK sejak tahun
2001. (L.-L. Yang and Yang, 2020) “Healthy China Initiative (2019 - 2030)” yang
dikeluarkan pada tahun 2019 juga menekankan perlunya memasukkan rehabilitasi
paru dalam rencana tindakan penyakit paru kronis. (Pauwels et al., 2001)
Lebih lanjut, beberapa studi klinis berkualitas tinggi telah memverifikasi
manfaat rehabilitasi paru untuk pasien rawat inap, pasien rawat jalan, dan pasien
rawat di rumah. Manfaatnya yaitu peningkatan toleransi olahraga pada pasien
dengan penyakit paru kronis, pengurangan jumlah masuk rumah sakit dan lama
tinggal di rumah sakit, peningkatan kualitas hidup yang berhubungan dengan
kesehatan, peningkatan fungsi otot pernapasan dan dispnea yang lega, meredakan
kecemasan dan depresi terkait penyakit, dan meningkatkan fungsi otot rangka
tungkai atas dan bawah. (L.-L. Yang and Yang, 2020)
Rehabilitiasi paru menyangkut beberapa aspek, di antaranya adalah
olahraga alat gerak atas dan bawah, latihan napas, perbaikan nutrisi, dan program
berhenti merokok. Olahraga, dalam hal ini menyangkut latihan tubuh bagian atas,
endurance dan strength training (ketahanan dan kekuatan), dan aerobic training,
dan latihan napas dapat memberikan manfaat yang esensial pada pasien dengan
penyakit paru. Manfaat yang dapat diperoleh pada tubuh dari olahraga yaitu
(COPD Working Group, 2012; Calik-Kutukcu et al., 2017; Charususin et al.,
2018; Tarigan et al., 2018; Gordon et al., 2019):
1. Perubahan pada otot
Dengan latihan, otot dapat mengalami hipertrofi, mungkin tambahan
sebanyak 30-60% dari massa otot sebelumnya. Perubahan yang terjadi di
dalam serat otot yang hipertrofi itu sendiri meliputi antara lain:
1. Peningkatan jumlah miofibril, sebanding dengan derajat hipertrofi
2. Peningkatan enzim-enzim mitokondria sampai 120%
3. Peningkatan komponen sistem metabolisme fosfogen termasuk ATP
dan fosfokreatin sebanyak 60-80%
4. Peningkatan cadangan glikogen sebanyak 50%
5. Peningkatan cadangan trigliserida (lemak) sebanyak 75-100%
Akibat semua perubahan ini, kemampuan sistem aerob dan anaerob
meningkat, terutama meningkatkan kecepatan oksidasi maksimum dan
efisiensi sistem metabolisme oksidatif sebanyak 45%
2. Perubahan pada sistem kardiovaskuler
Pada sistem kardiovaskuler terjadi peningkatan jumlah kapiler
sehingga distribusi darah ke serat otot menjadi lebih baik. Efek akhirnya
adalah ekstraksi O2 yang lebih sempurna sehingga untuk beban kerja yang
sama, peningkatan pembentukan laktat menjadi lebih rendah. Peningkatan
aliran darah ke otot juga menjadi lebih rendah dan karena hal ini kecepatan
denyut jantung ketika berolahraga kurang peningkatannya dibanding orang
yang tidak terlatih. Hal ini merupakan alasan mengapa latihan berguna
bagi pasien penyakit jantung.
3. Perubahan pada pernapasan
Selama latihan fisik, jumlah oksigen yang memasuki aliran darah di
paru-paru meningkat, karena adanya peningkatan jumlah oksigen yang
ditambahkan pada tiap satuan darah serta bertambahnya aliran darah
pulmonal per menit. PO2 darah yang mengalir ke dalam kapiler pulmonal
akan menurun dari 40 menjadi 25 mmHg atau kurang, sehingga perbedaan
 PO2 alveoli kapiler meningkat dan lebih banyak O2 akan masuk ke dalam
darah. Efek latihan pada sistem pernapasan sangat progresif. Dalam waktu
4-6 minggu latihan terus menerus, efisiensi pernapasan maksimum telah
tercapai. Hal ini disebabkan karena meningkatnya fungsi neuromuskular,
difusi gas O2 dan CO2 menjadi lebih baik. Begitu pula untuk volume (isi)
semenit jantung yang sama, O2 yang diambil dan CO2 yang dikeluarkan
(difusi gas) meningkat. Dengan latihan teratur terus menerus, efisiensi
otot-otot pernapasan meningkat, terbukti dengan ventilasi paru yang
menurun frekuensinya tetapi amplitudonya (dalamnya) bertambah, hingga
mencapai frekuensi pernapasan 8 kali per menit waktu istirahat pada orang
yang terlatih.
4. Perubahan pada susunan darah
Efek latihan juga terlihat pada susunan kimia darah dan sel-sel
darah. Pada pekerjaan atau latihan yang berat dan lama (misalnya lari
maraton), glukosa darah akan menurun karena habisnya cadangan
glikogen dalam hati sedangkan tidak ada penambahan selama latihan.
Asam laktat baru timbul apabila telah terjadi proses anaerobik atau
pekerjaan berat.
Sel darah sering mengalami perubahan pada latihan, misalnya
eritrosit banyak yang pecah meskipun jumlahnya (tiap cc rarah) tetap
akibat pengeluaran sel-sel darah (eritrosit) dari limpa yang kontraksi
ketika latihan berlangsung. Perubahan pada aktivitas aerobik dan
anaerobik selama latihan diakibatkan oleh karena adanya perubahan-
perubahan pada otot dan sistem metabolisme sel-sel tubuh. Pada aktivitas
aerobik, besarnya kerja otot yang dapat dikerjakan dengan persediaan O2
yang sama menjadi lebih besar. Oleh karenanya proses kontraksi otot
aerobik sudah cukup untuk menghasilkan kerja pada tingkat yang lebih
tinggi dengan akumulasi asam laktat cukup kecil dalam darah. Proses
anaerobik baru diperlukan jika sifat pekerjaan yang dihadapi lebih berat.
Dengan demikian akan terdapat steady state pada level yang lebih
tinggi dan akumulasi asam laktat baru terjadi pada kerja yang lebih berat
 dan tidak terjadi dalam waktu yang cepat. Karenanya kapasitas anaerobik
dalam tingkat yang lebih tinggi lebih bisa dicapai.
5. Perubahan pada tulang
Selain hipertrofi otot, efek latihan juga menyebabkan penambahan
kekuatan tulang, tebalnya tulang rawan sendi, penambahan kekuatan
ligamen dan sebagainya.
Di samping itu juga terdapat hubungan antara depresi dan kelelahan
pada pasien dengan penyakit paru kronik, sehingga selain dari segi
fisiologi juga terdapat efek psikologi, dimana terdapat akumulasi asam
laktat cukup kecil dalam darah. Proses anaerobik baru diperlukan jika sifat
pekerjaan yang dihadapi lebih berat.
2.4.1 Jenis Latihan
Daya tahan dan kekuatan otot akan meningkat apabila otot sering dilatih,
oleh karena itu baik tungkai atas dan tungkai bawah dianjurkan untul dilatih.
Pelatihan tubuh bagian bawah untuk penderita penyakit paru kronik meliputi
treadmill, bersepeda statis dan berjalan di koridor. Beberapa penelitian telah
melaporkan peningkatan jarak berjalan, berkurangnya sesak napas, berkurangnya
kecemasan, dan berkurangnya rasa cepat lelah pada penderita yang melakukan
latihan fisik. Banyak pasien penyakit paru kronis mengalami kesulitan dalam
menggunakan tngkai atas, sehingga jenis latihan berupa melempar dan angkat
beban diperlukan untuk meningkatkan kemampuan otot tungkai atas dan otot
pernapasan. (Tarigan, 2020)
Olahraga pada penyakit paru secara garis besar terbagi menjadi olahraga
ekstremitas bawah, olahraga ekstremitas atas, dan latihan napas. Untuk olahraga
ekstremitas atas dan bawah, dibagi menjadi jenis endurance training dan strength
training, dimana kombinasi kedua latihan tersebut memberikan efek yang lebih
baik jika dibandingkan hanya dilakukan secara tunggal. (Tarigan, 2020)
1. Endurance training
Latihan endurance disebut juga sebagai latihan aerobik atau latihan
ketahanan. Latihan daya tahan dalam bentuk bersepeda atau latihan
berjalan adalah yang paling umum diaplikasikan untuk latihan pada
 rehabilitasi paru. Latihan daya tahan ini dijadwalkan dengan frekuensi 2-5
kali seminggu. Kadar intensitas yang tinggi dari latihan yang berkelanjutan
(>60% beban kerja maksimal) selama 20-60 menit per latihan untuk
memaksimalisasi manfaat (antara lain toleransi latihan dan fungsi otot).
Skor Borg untuk menilai kelelahan dari 4-6 (sedang-berat) atau skor RPE
(rating perceived exertion) 12-14 sering digunakan sebagai target
intensitas latihan.
Adapun bentuk dari latihan ini dapat berupa berjalan, berlari,
berenang, dan naik turun tangga. Latihan bersepeda dapat memberikan
beban yang lebih besar terhadap otot paha dari pada berjalan dan
menghasilkan desaturasi oksigen yang diinduksi aktivitas pada kadar yang
lebih rendah.
Tujuan latihan daya tahan adalah untuk mengkondisikan pergerakan
otot dan meningkatkan kebugaran kardiorespirasi untuk memungkinkan
penignkatan aktivitas fisik yang berhubungan dengan penurunan sesak
napas dan kelelahan.
Pada individu dengan penyakit pernapasan kronis yang kesulitan
untuk mencapai target intensitasnya krena seska napas, kelelahan atau
gejala lainnya dapat diberikan latihan interval sebagai alternatif latihan.
Latihan interval adalah modifikasi latihan daya tahan intensitas tinggi
dengan diselingi periode istirahat dan latihan intensitas rendah yang
teratur.
2. Resistance / strength training
Latihan kekuatan adalah modalitas latihan dimana kelompok otot
lokal dilatih dengan mengangkat beban secara berulang. Contoh jenis
latihan ini adalah latihan mengangkat beban. Latihan kekuatan dianggap
penting bagi orang dewasa untuk proses penuaan yang sehat dan juga
diindikasikan untuk individu dengan penyakit paru kronis seperti PPOK
yang mengalami penurunan kekuatan massa otot terutama pada otot perifer
bila dibandingkan dengan orang sehat.
 Pasien dapat diberikan dosis olahraga dengan intensitas rendah dan tinggi
tergantung dari kapasitas maksimal yang diinginkan. The American College of
Sports Medicine merekomendasikan bahwa untuk meningkatkan kekuatan otot
pada dewasa, 1-3 sesi dengan 8-12 kali pengulangan sebaiknya dilakukan 2-3 kali
setiap minggunya. Dosis latihan harus ditingkatkan untuk memfasilitasi
perkembangan kekuatan dan daya tahan otot, peningkatan ini terjadi ketika
seorang individu dapat melakukan beban latihan saat ini selama 1-2 kali
pengulangan hingga melebihi angka yang diinginkan yaitu 6-12 pada 2 kali sesi
latihan berturut-turut. (Tarigan, 2020)

2.4.1.1 Latihan Tubuh Bagian Atas

Latihan tubuh bagian atas merupakan komponen wajib di dalam program
rehabilitasi paru. Pasien dengan penyakit paru kronis mengalami beban metabolik
dan sesak napas yang relatif lebih tinggi dan sering selama melakukan kegiatan
harian dibandingkan dengan orang yang sehat. Saat beraktivitas yang melibatkan
lengan dielevasi, maka otot inspirasi yaitu otot trapezius akan ikut terlibat.
Olahraga tubuh bagian atas diharapkan dapat membantu meningkatkan efektivitas
otot pada alat gerak atas yang selama ini telah mengalami dekondisi pada pasien
penyakit paru kronis. Secara garis besar, latihan alat gerak atas dapat memperbaiki
disinkroni otot napas-diafragma yang dapat mengurangi sesak napas, terutama
pada PPOK dengan obstruksi yang berat. (Tarigan, 2020)
Latihan tubuh bagian atas terdiri dari beberapa komponen seperti
endurance training (dengan ergometri lengan atau tanpa alat, hanya gerakan
mengangkat lengan ke atas) dan strength training dengan mengangkat beban.
Dengan latihan regular tubuh bagian atas dapat meningkatkan kekuatan otot pada
otot yang dilatih sehingga menurunkan keterbatasan fisik dan sesak napas pada
pasien yang kemudian dapat meningkatkan kualitas hidup pasien. (Tarigan, 2020)
Latihan kekuatan otot tubuh bagian atas memiliki banyak contoh gerakan,
gerakan untuk melatih tubuh dan lengan atas dengan menggunakan beban maupun
tidak. Beberapa contohnya yaitu gerakan menarik kabel, gerakan mengangkat
bahu atau seperti sikap terserah, menarik kabel dari atas ke bawah, front raise,
upright row, biceps curl, dan triceps extension, gentle chair exercise dan masih
banyak lagi latihan lainnya. Prinsip dari semua latihan ini bertujuan untuk melatih
semua komponen otot respirasi dan otot tubuh bagian atas. (Tarigan, 2020)
Sebuah penelitian yang dilakukan di Medan pada tahun 2017 dengan
melibatkan 20 pasien PPOK yang didiagnosa berdasarkan klinis dan pemeriksaan
penunjang (spirometri dengan VEP1/KVP <70%). Pasien diberikan perlakuan
berupa gerakan otot bahu dan lengan atas sebanyak 8 kali selama 4 minggu.
Sebelum dan sesudah intervensi, beberapa parameter seperti fungsi paru, saturasi
oksigen, tes 6 menit berjalan, kuesioner mengenai derajat sesak napas dengan
mMRC dan kualitas hidup dengan CAT dinilai. Sebelum latihan dimulai, keadaan
klinis pasien dinilai untuk memastikan bahwa pasien sanggup untuk melakukan
olahraga. Hasil penelitian ini menunjukkan adanya peningkatan fungsi paru,
dimana variabel yang paling signifikan mengalami perbaikan ialah VEP1, tes 6
menit berjalan, dan kuesioner kualitas hidup. (Tarigan, 2020)
2.4.1.2 Latihan Tubuh Bagian Bawah
Pada pasien penyakit paru kronis yang sering mengalami penurunan
kekuatan otot adalah otot quadriceps dan merupakan otot yang sering dipelajari
untuk meneliti disfungsi otot skeletal pada penyakit paru kronik. Pada PPOK akan
terjadi penurunan kekuatan otot quadriceps sebanyak 43% setelah latihan, diikuti
dengan peningkatan laktat pada darah. Pada penderita PPOK juga didapati atropi
otot quadriceps dibandingkan dengan orang yang sehat. (Tarigan, 2020)
Berjalan adalah kegiatan yang paling penting dan sering dilakukan
penderita penyakit paru kronis setiap harinya. Latihan dengan sepeda statis
ataupun dengan treadmill sama saja prinsipnya dengan berjalan, namun sebaiknya
disesuaikan dengan kemampuan pasien. Latihan berjalan atau bersepeda dapat
meningkatkan efektivitas dan kemampuan kapasitas latihan dan kualitas hidup
pasien. (Tarigan, 2020)
Penelitian tentang latihan ekstrimitas baik atas maupun bawah,
menyimpulkan bahwa terjadi peningkatan nilai 6 menit berjalan, nilai VO2 max,
dan fat free mass (FFM). Penelitian ini juga menganjurkan latihan ekstremitas atas
dan bawah selama 6 minggu pada penderita PPOK sesuai dengan penyebab
keterbatasannya. (Tarigan, 2020)
2.4.1.3 Latihan Napas
Otot-otot pernapasan memegang peranan penting dalam keterbatasan fisik
pada penderita PPOK. Adapun latihan napas terbagi menjadi 2 bentuk yaitu
pernapasan dengan mulut mencucu (pursed lip breathing) dan teknik pernapasan
diafragma. Kedua teknik ini dianggap dapat meningkatkan fungsi ventilasi pada
saat istirahat dan beraktivitas. Latihan otot napas ini biasanya dilakukan dengan
alat selama 15-30 menit sehari, lebih dari atau sama dengan 5x/seminggu selama
2-6 minggu dapat meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot-otot inspirasi serta
penurunan kebutuhan bernapas. Tipe latihan ini dapat digabungkan dengan latihan
alat gerak tubuh sehingga hasil yang didapatkan akan lebih baik dibandingkan
latihan tubuh sendiri. (Tarigan, 2020)
Latihan napas juga membantu mengatasi eksaserbasi yang mungkin terjadi
pada saat dilakukannya jenis olahraga yang lain seperti latihan kekuatan dan
ketahanan pada alat gerak bawah maupun alat gerak atas. Sebuah penelitian lain
mendapatkan beberapa metode latihan napas ini memberikan perubahan yang baik
dan signifikan terhadap derajat sesak napas, tingkat kelelahan, dan kualitas hidup
pada pasien PPOK dengan derajat obstruksi ringan-sedang. (Tarigan, 2020)
2.4.2 Skala Borg
Gunnar Borg pada tahun 1970 menguraikan sebuah skala kategorikal,
Rating Perceived Exertion (RPE), dan versi modifikasi berikutnya dari 10
Category-Ratio (CR 10), yang keduanya digunakan untuk menilai sensasi dispnea
saat beraktivitas dan kelelahan yang dirasakan selama aktivitas fisik. Skala ini
kemudian disebut sebagai skala Borg. Versi CR 10 yang biasanya diberikan pada
pasien pernapasan adalah versi yang dimodifikasi oleh Mahler dan Horowitz pada
tahun 1994 yang dikenal sebagai "Skala Borg yang Dimodifikasi" (modified Borg
scale) (Tabel 2.1) yang menggunakan deskriptor dispnea spesifik. Dalam bidang
rehabilitasi, skala Borg yang dimodifikasi secara luas digunakan sebagai
instrumen untuk meresepkan beban kerja selama sesi latihan otot, dan signifikansi
klinis dari hasil rehabilitasi (dalam hal ini, dispnea yang dirasakan selama latihan
fisik) telah divalidasi. Karena persepsi dispnea yang diinduksi olahraga
bergantung pada stimulus yang dialami pasien, evaluasi dengan menggunakan
skala Borg idealnya dilakukan pada beban kerja yang sama. (Crisafulli and Clini,
2010)
Salah satu parameter yang diobservasi dalam rehabilitasi paru adalah
kelelahan subjektif pasien, dalam hal ini dispnoe. Tujuan utama rehabilitasi adalah
untuk memperbaiki dispnea; oleh karena itu, mengukur dispnea melalui alat
(skala) khusus sangat penting untuk menggambarkan tingkat kecacatan kronis dan
untuk menilai perubahan akhir setelah intervensi. Perbaikan yang terjadi
walaupun sederhana cenderung menentukan perubahan yang relevan secara klinis
pada pasien. (Crisafulli and Clini, 2010) Pilihan parameter yang baik dalam
mendefinisikan intensitas dispnoe adalah dengan menggunakan skala Borg yang
dimodifikasi (skor 0-10); semakin rendah maka dispnoe semakin baik (0 = tidak
ada sama sekali; 10 = maksimal). Dalam hal ini, skala Borg yang dimodifikasi
mudah digunakan dan dapat digunakan untuk mengevaluasi gejala dan
menentukan intensitas latihan. (Polastri et al., 2020) Sejumlah penelitian pada
pasien PPOK telah menggunakan skala ini sebagai ukuran hasil. (Eaton et al.,
2002; Stulbarg et al., 2002)

Tabel 2.1 Skala Borg

Sesak Napas Keterangan

0 Tidak ada
0,5 Tidak nyata
1 Sangat ringan
2 Ringan
3 Sedang
4 Sedikit berat
5 Berat
6
7 Sangat berat
8
 9
10 Sangat-sangat berat

Intensitas dispnea harus dipertimbangkan juga bersama dengan parameter

lain, seperti saturasi oksigen perifer (SpO 2), tekanan parsial arteri karbon
dioksida/fraksi oksigen inspirasi (PaO2/FiO2), dan laju pernapasan. Rasio
PaO2/FiO2 dapat dihitung dengan analisis gas darah arteri; namun, telah
ditemukan bahwa rasio saturasi oksimetri/fraksi oksigen inspirasi (SpO 2/FiO2)
berhubungan dengan rasio PaO2/FiO2 dan dapat digunakan sebagai pengganti non-
invasif yang akurat untuk PaO2/FiO2. (Polastri et al., 2020)

2.4.3 Rehabilitasi Paru untuk Pasien COVID-19

Berdasarkan konsensus dan sumber dari front-line expert, spesialis
rehabilitasi di Cina telah mengembangkan pedoman rehabilitasi pernapasan yang
praktis dan layak untuk pasien dengan COVID-19. Petunjuk utama dari pedoman
ini adalah sebagai berikut (L. Yang and Yang, 2020):
(1) Tujuan jangka pendek rehabilitasi paru adalah untuk meredakan dispnea
dan meredakan kecemasan dan depresi sedangkan tujuan jangka panjang
adalah untuk mempertahankan fungsi pasien semaksimal mungkin,
meningkatkan kualitas hidupnya, dan memfasilitasi kembalinya ke
kehidupan masyarakat.
(2) Perlu dilakukan penilaian komprehensif sebelum memulai program
rehabilitasi. Misalnya, penilaian risiko klinis dan olahraga harus dilakukan
berdasarkan gejala klinis pasien, tanda-tanda vital, pemeriksaan tambahan,
pencitraan, komorbiditas, kontraindikasi, dll., Sedangkan kualitas hidup,
daya tahan aktivitas sehari-hari, dan penilaian psikologis dan gizi harus
dilakukan dalam bentuk kuesioner. Hasil penilaian ini kemudian dapat
digabungkan dengan endurance aerobik pasien, kekuatan otot,
keseimbangan, dan fleksibilitas untuk merumuskan rehabilitasi individual
yang progresif. Isi latihannya sebagian besar meliputi:
 A. Latihan aerobik: jalan kaki, jalan cepat, jogging, berenang, dll,
dimulai dari intensitas rendah dan secara bertahap meningkatkan
intensitas dan durasi, 3-5 kali seminggu, 20-30 menit setiap kali.
B. Latihan kekuatan (strength): disarankan untuk melakukan latihan
ketahanan progresif. Beban latihan tiap kelompok otot sasaran adalah
8-12 RM, 1-3 kelompok / waktu. Interval latihan tiap kelompok adalah
2 menit, 2-3 kali/minggu, dan beban latihan ditingkatkan 5-10% setiap
minggunya.
C. Latihan keseimbangan (balance training): Pasien dengan disfungsi
keseimbangan harus dilibatkan dalam pelatihan keseimbangan,
termasuk pelatihan keseimbangan tanpa senjata dan instrumen
pelatihan keseimbangan.
D. Latihan napas: jika pasien mengalami gejala, seperti sesak nafas,
mengi, dan sulit mengeluarkan nafas setelah keluar dari rawatan,
latihan pernafasan, seperti manajemen posisi tubuh, penyesuaian irama
pernafasan, traksi latihan pernafasan kelompok otot pernafasan, dan
latihan ekspektorasi, harus diatur dengan hasil yang dievaluasi.
(3) Semua rehabilitasi harus dilakukan di bawah premis keselamatan. Jika
pasien menunjukkan saturasi oksigen kapiler perifer (SpO2) <88% atau
mengalami gejala, seperti palpitasi, berkeringat, dada sesak, dan sesak
napas, yang dianggap tidak sesuai untuk rehabilitasi oleh klinisi, maka
program rehabilitasi harus dihentikan segera.
(4) Untuk kasus ringan dan sedang, intervensi rehabilitasi harus diperkenalkan
sedini mungkin. Sebaliknya, untuk kasus yang parah dan kritis, tindakan
penyelamatan nyawa harus diprioritaskan saat kondisi pasien tidak stabil
atau penyakit masih berlanjut. Dalam kasus seperti itu, intervensi
rehabilitasi paru harus dilakukan hanya jika kondisi pasien telah stabil.
Selain itu, mengingat keamanan dan sumber daya manusia, pergerakan
pasien yang sakit parah atau kritis harus dibatasi di tempat tidur atau sisi
tempat tidur mereka. Setelah dipulangkan, pasien harus melanjutkan
 rehabilitasi individual dengan alasan memperkuat perlindungan dan
pencegahan terhadap penyakit menular lainnya seperti flu.
(5) Dibandingkan dengan rehabilitasi umum bagi penderita penyakit kronis,
ciri khas rehabilitasi yang paling khas bagi penderita COVID-19 adalah
infektivitas penyakitnya. Oleh karena itu, aktifitas yang dapat
meningkatkan risiko infeksi, seperti batuk, latihan ekspirasi, dan kompresi
trakea, harus diminimalkan. Kantong plastik tertutup harus digunakan
untuk menutupi mulut selama pengeluaran cairan untuk mencegah infeksi.
Selain itu, rehabilitasi paru pasien COVID-19 sebaiknya dilakukan
terutama melalui video edukasi, brosur, konsultasi jarak jauh, atau
pengajaran online untuk menghemat alat pelindung dan menghindari
infeksi silang (cross infection).
Pemulihan pasien COVID-19 bertujuan untuk meningkatkan fungsi
pernapasan, menangkal imobilisasi, mengurangi tingkat komplikasi dan kecacatan
jangka panjang, serta meningkatkan ranah kognitif dan emosional, untuk
meningkatkan kualitas hidup dan memfasilitasi keluar dari rawatan di rumah.
(Zhao, Xie and Wang, 2020) Penatalaksanaan rehabilitasi pasien SARS-COV-2
juga terkait dengan dua tahap infeksi. Pada fase akut, terutama ditandai dengan
gangguan pernafasan, rehabilitasi pernafasan dini sangat dianjurkan. Aspek
fisioterapi yang relevan adalah manajemen multidisiplin dari ventilasi non-invasif,
perubahan postur yang sering, mobilisasi pasif, terapi posisi dan pemulihan fungsi
motorik setelah fase akut diatasi. (Ambrosino and Makhabah, 2013)
Untuk terapi postur tubuh, penting untuk meningkatkan posisi anti-gravitasi
secara bertahap berdasarkan kondisi klinis pasien, hingga pasien dapat
mempertahankan posisi tegak. Hal ini juga berguna untuk menjaga pasien dalam
posisi setengah duduk, dengan sandaran tempat tidur 45-60°. Bergantung pada
kondisi klinisnya, pasien harus menjalani perawatan ortostatisme dan variasi
postural beberapa kali sehari. (Brugliera et al., 2020) Perlu dicatat bahwa pasien
yang menderita ARDS memerlukan ventilasi berkepanjangan, dapat lebih dari 12
jam /hari. (Lim, Ng and Tay, 2004)
 Liu et al., menjelaskan pada penelitiannya mengenai rehabilitasi paru pada
pasien-pasien COVID-19, khususnya pada pasien usia tua, dilakukan program
rehabilitasi paru berupa latihan otot pernapasan, latihan batuk, latihan diafragma,
latihan peregangan, dan latihan di rumah selama 10 menit satu kali sehari dalam
waktu 6 minggu, didapati peningkatan FEV1, FVC, FEV1/FVC, DLCO dan
waktu tes 6 menit berjalan, serta terjadi peningkatan kualitas hidup. (Guérin et al.,
2013)
Pengobatan konvensional yang dibantu dengan terapi rehabilitasi paru
komprehensif memiliki efek positif pada PaO2 penderita pneumonia COVID-19.
Oleh karena itu, analisis gas darah pasien COVID-19 juga diperlukan untuk
dievaluasi. Penelitian oleh Zhao et al. juga membuktikan bahwa rehabilitasi paru
mengalami peningkatan yang luar biasa pada pasien PaO2 dan SaO2. Hasil ini
membuktikan bahwa rehabilitasi paru memiliki efek perbaikan pada kapasitas
pertukaran oksigen pada pasien COVID-19. (Z. Zhao et al., 2020)

2.5 Hipoksia dan Atrofi Otot

Penurunan berat badan dan atrofi otot adalah gejala klinis yang umum
terjadi pada pasien dengan penyakit pernapasan seperti penyakit paru obstruktif
kronik lanjut (PPOK), PPOK eksaserbasi akut, hipertensi arteri paru idiopatik, dan
ARDS. (Lainscak et al., 2011; Batt et al., 2014; Herridge et al., 2003) Hipoksia
diketahui dengan efek negatifnya pada massa otot. (de Theije et al., 2015)
Hipoksia adalah hasil dari turunnya suplai O2 di arteri dan penurunan kronis suplai
O2 jaringan, baik dalam kondisi lingkungan atau patologis, berhubungan dengan
penurunan massa otot. (Raguso et al., 2004) Hal ini juga didukung oleh bukti
penelitian yang menggunakan model tikus, dimana hipoksia ditemukan
menyebabkan atrofi otot. (Chaudhary et al., 2012; Hayot et al., 2010) Meskipun
mekanismenya belum jelas, karena penurunan dalam sintesis protein otot (MPS)
mendasari atrofi otot pada sejumlah kondisi lainnya (seperti imobilisasi, penuaan,
dan kanker), kemungkinan MPS dan/atau peningkatan degradasi protein juga
dapat berkontribusi pada atrofi otot yang diinduksi oleh hipoksia. (Etheridge et
al., 2011)
 Hipoksia mengurangi intake (asupan) makanan, dan hasil dari kelaparan
ini menyebabkan supresi sintesis MPS. (de Theije et al., 2013; Vendelbo et al.,
2013) Mekanisme atrofi otot yang disebabkan oleh kurangnya intake makanan
ataupun puasa melibatkan peningkatan konsentrasi glukokortikoid dan
pensinyalan reseptor glukokortikoid (GR), yang mana akan mempengaruhi
sintesis protein dan proteolisis pada otot rangka. (de Theye et al., 2016)
Atrofi otot pada pasien PPOK lanjut ditandai dengan penurunan fiber
cross-sectional area (FCSA) dan terutama mempengaruhi serat hibrid glikolitik
tipe IIX dan IIA/IIX. Selain itu, pergeseran tipe serat dengan penurunan tipe I
(lambat, oksidatif) dan peningkatan serat tipe II (cepat, glikolitik) serta adanya
penurunan kapilaritas, yang berpotensi membuat pasien ini lebih rentan terhadap
atrofi otot akibat hipoksia. (Natanek et al., 2013; de Theije et al., 2015)
Keseimbangan antara sintesis dan degradasi protein merupakan faktor
penentu penting dalam pemeliharaan massa otot rangka. (Gambar 2.4) Meskipun
sebagian besar penelitian eksperimental mengenai turnover protein yang diinduksi
hipoksia sejauh ini berfokus pada regulasi sintesis protein oleh hipoksia, efek pada
degradasi protein yang dimediasi oleh ubiquitin (UB) 26S-proteasome, serta
autofagi juga telah ditemukan. Peningkatan degradasi protein pada otot rangka
disebabkan oleh peningkatan degradasi protein lisosom dan/atau proteasom. (de
Theye et al., 2016) Autofagi akan dimulai sebagai respons terhadap deplesi nutrisi
atau hipoksia melalui aktivasi HIF1α dan/atau stres retikulum endoplasma melalui
BCL2/adenovirus E1B 19 kDa protein-interacting protein 3 (BNIP3) dan
microtubule-associated protein 1 light chain-3 (LC3). (Rouschop et al., 2010)
Autofagi, yang menangkap organel dan protein dalam vakuola autofagik (AV),
bergantung pada degradasi protein lisosom dan penting dalam pemeliharaan otot.
Degradasi protein otot juga dikontrol oleh sistem ubiquitin-proteasome (UPS).
(Sandri, 2010; de Theye et al., 2016)
Dalam jalur ini E3 Ub-ligase, muscle-specific ring finger 1 (MURF1) dan
atrofi otot F-box (ATROGIN-1/MAFbx), melabeli protein otot dengan rantai poli-
ubiquitin, yang menghasilkan degradasi yang ditargetkan oleh 26S- proteasome.
Ekspresi Murf1 dan Atrogin-1 meningkat selama hipoksia. (Cannata et al., 2010)
Ekspresi atrogene ini diatur oleh faktor transkripsi yang dapat diinduksi seperti
nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B-cells (NF-κB) dan
Forkhead box O (FOXO). Aktivitas FOXO1 dikendalikan secara negatif oleh
fosforilasi yang dimediasi oleh AKT, yang menghasilkan ekspor nuklirnya dan
penekanan selanjutnya dari transkripsi Murf1 dan Atrogin-1 yang mengakibatkan
penurunan degradasi protein. Bagaimanapun, mekanisme dimana hipoksia
mengontrol ekspresi atrogene ini masih belum jelas. Pengaturan aktivitas AKT
mungkin menjadi kunci dalam mengatur massa otot selama kondisi hipoksia.
Pemberian sinyal myostatin (MSTN) mampu menekan aktivasi AKT, yang pada
gilirannya menurunkan sintesis protein melalui mTOR dan de-represi transkripsi
atrogen yang dimediasi oeh FOXO1. (de Theye et al., 2016) Ekspresi Mstn
meningkat pada atrofi otot selama kondisi hipoksia pada manusia, tikus dan sel
otot. (Hayot et al., 2010) Sintesis dan degradasi protein diatur oleh mekanisme
kompleks, yang memungkinkan adaptasi cepat terhadap stres hipoksia akut.
Namun, dalam menanggapi stres hipoksia yang berkelanjutan, mekanisme adaptif
mungkin tidak memadai dalam menjaga keseimbangan turnover protein otot, yang
dapat berujung pada atrofi otot pada penyakit kronis. (de Theye et al., 2016)
Gambar 2.4 Gambaran skematis dari sinyal hipoksia langsung atau tidak langsung
yang potensial sehubungan dengan kontrol turnover protein otot (de Theye et al.,
2016)

2.6 Kerangka Teori

Infeksi SARS CoV-2

Terapi

Rehabilitasi paru:
- Latihan lengan atas
- Latihan napas

Skala Borg
Evaluasi

Saturasi oksigen

Gambar 2.5 Kerangka Teori

BAB III
 METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain studi kuasi
eksperimental pretest-posttest control group design yang bertujuan mengukur
nilai status pernapasan (keluhan sesak napas, skala Borg, dan saturasi oksigen)
pada pasien COVID-19 dengan pemberian latihan lengan atas dan latihan napas
sebelum dan sesudah diberikannya perlakuan selama 10 hari.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan Sumatera Utara.
Penelitian dilaksanakan dalam periode waktu 6 bulan, dimulai dengan
penelusuran kepustakaan, konsultasi judul, penyusunan proposal, seminar
proposal, pengumpulan data, analisis data dan penulisan akhir hasil penelitian.

3.3. Populasi, Sampel, Kriteria Inklusi dan Eksklusi, dan Besar Sampel
3.3.1 Populasi
Populasi target penelitian adalah semua penderita yang didiagnosis sebagai
penderita COVID-19 terkonfirmasi derajat sedang dan berat yang dirawat di ruang
isolasi RSUP Haji Adam Malik Medan Sumatera Utara selama periode penelitian
dilakukan.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian adalah penderita COVID-19 terkonfirmasi derajat
sedang dan berat yang memenuhi kriteria inklusi, tetapi tidak termasuk dalam
kriteria eksklusi.
3.3.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Sebagai kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini adalah:
1. Kriteria inklusi:
a. Penderita COVID-19 derajat sedang-berat yang sedang dirawat inap.
b. Berusia 18 – 70 tahun
c. Saturasi oksigen ≤95 %
 d. Sudah melewati badai sitokin
e. Dapat dengan atau tanpa komorbid
f. Bersedia mengikuti seluruh prosedur penelitian hingga selesai dan
menandatangani surat persetujuan setelah penjelasan (informed consent)
2. Kriteria eksklusi:
a. Penderita COVID-19 yang menggunakan High Flow Nasal Canule
(HFNC)
b. Penderita COVID-19 yang memiliki gejala efek samping obat antivirus.
c. Penderita COVID-19 dengan penurunan kesadaran
d. Penderita COVID-19 dengan gangguan mental

3.3.4 Besaran Sampel

Perhitungan besar sampel pada penelitian komparatif numerik tidak berpasangan
digunakan rumus (Dahlan, 2010):
2
( z α + z β )s
n=2
(x 1 −x2 )
Keterangan:
n = Besar sampel masing-masing kelompok
Zα = Deviat baku alfa = 1.64
Zβ = Deviat baku beta = 1.28
S = Simpang baku gabungan berdasarkan kepustakaan, yaitu sebesar 25
X1 – X2 = Selisih minimal rerata yang dianggap bermakna, yaitu sebesar 10
Dengan menggunakan rumus tersebut di atas, maka didapati besar sampel
minimal 107 orang.

3.3.5 Identifikasi Variabel

Variabel yang akan dinilai pada penelitian ini adalah:
1. Variabel bebas (independent) yaitu latihan fisik pada pasien, terdiri
dari latihan lengan atas dan latihan napas atas yaitu dengan cara senam
lengan atas sambil melakukan latihan napas pada posisi duduk.
2. Variabel terikat (dependent)
a. Skala Borg
b. Saturasi oksigen

3.4 Definisi Operasional

Definisi operasional dari setiap variabel pada penelitian ini dijabarkan pada
table berikut ini:

Tabel 3.1 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Cara dan Hasil ukur Skala
Operasional Alat ukur ukur
1 Penderita Pasien yang Melihat hasil 1.Positif Nominal
COVID-19 didiagnosis swab RT- 2.Negatif
sebagai penderita PCR
COVID-19 nasofaring
dan orofaring
2 Skala Borg Derajat keluhan Mengukur 0-10 Ordinal
sesak napas pasien dengan
kuesioner
skala Borg
3 Saturasi Kadar Saturasi Mengukur Normal Rasio
oksigen Oksigen penderita saturasi > 95 %
COVID-19 oksigen
pasien
dengan
menggunakan
pulse
oximetry
3.5 Kerangka Kerja Penelitian

Semua penderita COVID-19 di ruang isolasi RSUP HAM

yang memenuhi kriteria inklusi dicatat informasi: umur,
jenis kelamin, komorbid

Dilakukan pemeriksaan baseline: saturasi oksigen dan

skala Borgdi IGD

Dilakukan informed consent kepada pasien melalui

daring dengan aplikasi Google Form

Dilakukan latihan lengan atas dan latihan napas selama

10 hari 2 kali sehari (pagi dan sore) dengan panduan
menonton video dari telepon seluler.

Dilakukan pemeriksaan ulang: saturasi oksigen dan skala

Borg, pasien

Analisis data

Uji statistik

Hasil penelitian

Gambar 3.1 Bagan Kerja Penelitian

3.6 Prosedur Penelitian
1. Sebelum penelitian dimulai, peneliti meminta keterangan lulus kaji etik
(ethical clearance) dari Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Setiap penderita yang diikutsertakan dalam penelitian memahami dan
menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan (informed consent)
secara daring melalui aplikasi Google Form.
3. Penderita COVID-19 yang ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang memenuhi kritria
inklusi serta tidak termasuk ke dalam kriteria eksklusi diikutsertakan
dalam penelitian.
4. Dilakukan pemeriksaan baseline seperti: saturasi oksigen dan skala Borg
di IGD pada penderita COVID-19 yang menjadi sampel penelitian
sebelum menjalani fisioterapi berupa latihan lengan atas dan latihan napas.
5. Sampel penelitian menjalani fisioterapi berupa latihan lengan atas dan
latihan napas, dua kali dalam sehari diruang isolasi, selama 10 hari
berturut-turut.
6. Di akhir sesi latihan (selesai hari ke-10), dilakukan kembali pemeriksaan
saturasi oksigen dan skala Borg sebagai data paska intervensi.
7. Dilakukan analisis statistik perbandingan nilai saturasi oksigen dan skala
Borg sampel sebelum dan sesudah diberikan latihan.
3.6.1 Prosedur Pengambilan Peserta Latihan
Sampel diperoleh dari penderita COVID-19 derajat sedang-berat yang
dirawat di Ruang Isolasi RSUP. H. Adam Malik Medan yang berusia 18-70 tahun,
subjek penelitian diambil dari pasien yang belum pernah mendapatkan latihan
fisik sebelumnya. Sampel penelitian diberikan penjelasan dan bersedia
menandatangani informed consent dan bersedia mengikuti intervensi hingga
selesai.
3.6.2 Prosedur Latihan Ekstremitas Atas
Prosedur latihan ketahanan ekstremitas atas yang akan diberikan kepada
sampel penelitian adalah sebagai berikut:
1. Sebelum memulai latihan, sampel penelitian mendapatkan inhalasi
bronkodilator kerja singkat seperti Salbutamol 2,5 mg.
2. Sampel penelitian melakukan pemanasan ringan dan peregangan otot selama 5
– 10 menit untuk mencegah cedera otot.
3. Prosedur latihan:
a. Gerakan napas
Gerakan napas yang di dalam nya ada gerakan pernapasan dan gerakan
gentle chair exercise (buang napas sambil memiringkan kepala ke arah
bahu)

Gambar 3.2 Gerakan napas (Tarigan, 2020)

b. Gerakan burung
Gerakan burung dimana terdapat gerakan pursed lips breathing (tarik
napas sambil menegakkan badan, hembuskan napas sambil
membungkukkan badan kedepan ke arah bawah

Gambar 3.3 Gerakan burung (Tarigan, 2020)

c. Gerakan no-way
Gerakan no-way dimana terdapat gerakan pursed lips breathing dan
menoleh kiri dan kanan untuk leher (gerakan lihat ke samping kanan dan
kiri, sambil tarik dan hembuskan napas)

Gambar 3.4 Gerakan no-way (Tarigan, 2020)

d. Gerakan terserah
Gerakan terserah didalam nya terdapat gerakan pursed lips breathing dan
mengangkat bahu / shoulder shrug (tarik napas sambil mengangkat bahu
kemudian hembuskan napas sambil menurunkan bahu)
 Gambar 3.5 Gerakan terserah (Tarigan, 2020)

e. Gerakan kipas angin

Gerakan kipas angin di dalamnya terdapat gerakan pursed lips breathing
dan memalingkan tubuh ke kanan dan kiri (tangan ditekukkan di bahu,
kemudian putarkan ke kanan dan kiri)

Gambar 3.6 Gerakan kipas angin (Tarigan, 2020)

f. Gerakan ayam berkotek

Gerakan ayam berkotek di dalamnya terdapat pursed lips breathing dan
gerakan elevasi dan rotasi bahu (memutar bahu dengan tangan ditekuk di
bahu).

Gambar 3.7 Gerakan ayam bekotek (Tarigan, 2020)

g. Gerakan Vampire
Gerakan vampire di dalamnya terdapat gerakan mengangkat tangan
memalingkan badan ke kiri dan kanan serta pursed lips breathing (tangan
lurus kedepan sambil menarik napas, kemudian memutarkan badan ke
kanan, ke kiri, dan ke depan sambil menghembuskan napas)

Gambar

h. Gerakan memanggil
Gerakan memanggil di dalamnya terdapat gerakan elevasi tangan ke atas
dan ke bawah (tangan diangkat ke atas, kemudian menyentuh ke bawah,
kearah yang berlawanan)

Gambar 3.9 Gerakan memanggil (Tarigan, 2020)

i. Gerakan kupu-kupu
 Gerakan kupu-kupu (kedua tangan luruskan ke depan kemudian tangan di
rentangkan)

Gambar 3.10 Gerakan kupu-kupu (Tarigan, 2020)

j. Gerakan pendinginan
Gerakan pendinginan di dalamnya terdapat gerakan elevasi lengan atas dan
pursed lips breathing (kedua tangan diangkat ke atas lalu diturunkan)

Gambar 3.11 Gerakan pendinginan (Tarigan, 2020)

Dengan frekuensi 2 kali sehari (pagi dan sore) selama 10 hari dengan
intensitas selama 30 menit. Latihan ekstremitas ini akan dilakukan berdasarkan
video yang akan diputarkan oleh peneliti.
4. Latihan akan dihentikan sementara jika sampel mengeluhkan nyeri otot, sesak
napas atau nyeri kepala lalu jika sudah berkurang akan dilanjutkan kembali.
5. Setelah sesi latihan berakhir, sampel penelitian melakukan pendinginan
selama 5 – 10 menit.

3.7 Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan akan diolah dengan menggunakan perangkat
lunak statistik. Untuk mengetahui perubahan yang terjadi akibat latihan lengan
atas dan latihan napas, kemudian dilakukan perbandingan antara hasil pengukuran
nilai skala Borg dan saturasi oksigen sebelum dan sesudah latihan. Secara
skematis prosedurnya adalah sebagai berikut:

Skala rasio / interval Skala rasio/ interval

(skala Borg, saturasi oksigen) Latihan (skala Borg, saturasi oksigen)
lengan atas
dan latihan
napas
Sebelum (hari pertama) Sesudah (hari ke-10)
Keberhasilan latihan diukur dari persentase perubahan yang terjadi. Untuk
membuktikan perubahan yang terjadi diuji secara setastistik menggunakan uji T
berpasangan pada tingkat jika p < 0.05, jika data terdistibusi normal, sedangkan
apabila data tidak terdistibusi normal akan digunakan uji Wilcoxon.

3.8 Etika Penelitian

Sebelum dilakukan pengumpulan data terhadap sampel penelitian, peneliti
mengajukan ethical clearance terlebih dahulu kepada Komisi Etik Penelitian
Kesehatan (KEPK) Fakultas Kedokteran USU Medan.

3.9 Jadwal Penelitian

Jadwal penelitan tertera pada tabel berikut ini:
 Tabel 3.2 Jadwal Penelitian
Jan Feb Mar April Mei Jun
Keterangan
2 4 1 2 2 4 2 4 2 4 2 4
Pembuatan proposal √
Ujian proposal √
Ethical clearance √
Sampling √ √ √ √

Mengumpulkan data √ √

Pengolahan data √
Analisis data √
Penyusunan laporan
√
hasil
Penyusunan artikel √

3.10 Perkiraan Biaya Penelitian

Adapun biaya yang dikeluarkan dalam penelitian ini meliputi:
1. Pengumpulan Kepustakaan Rp. 500.000,-
2. Biaya Etik Rp. 1.000.000,-
3. Biaya Administrasi Rp. 500.000,-
4. Seminar Proposal Rp. 1.500.000;-
5. Pembuatan dan penggandaan laporan Rp. 750.000,-
6. Biaya ATK Rp. 1.000.000.-
Total Biaya Rp. 5.250.000

DAFTAR PUSTAKA
Ackermann, M. et al. (2020) ‘Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis,
and Angiogenesis in Covid-19’, New England Journal of Medicine, 383(2), pp.
120–128. doi: 10.1056/NEJMoa2015432. V

Ai, T. et al. (2020) ‘Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing for

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases’,
Radiology, 296(2), pp. E32–E40. doi: 10.1148/radiol.2020200642.

Ambrosino, N. and Makhabah, D. N. (2013) ‘Comprehensive physiotherapy

management in ARDS.’, Minerva anestesiologica, 79(5), pp. 554–63. Available
at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23306398.

Barrett, K. et al. (2018). Ganong's medical physiology examination & board

review. New York: Mcgraw-Hill Education.

Batt, J. et al. (2013) ‘Skeletal Muscle Dysfunction in Idiopathic Pulmonary

Arterial Hypertension’, American Journal of Respiratory Cell and Molecular
Biology, p.130823100749008.

Brugliera, L. et al. (2020) ‘Rehabilitation of COVID-19 patients’, Journal of

Rehabilitation Medicine, 52(4), pp. 2–4. doi: 10.2340/16501977-2678.

Burhan, E. et al. (2020) Pedoman Tatalaksana COVID-19. 3rd edn. Jakarta:

PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI.

Calik-Kutukcu, E. et al. (2017) ‘Arm strength training improves activities of daily

living and occupational performance in patients with COPD’, The Clinical
Respiratory Journal, 11(6), pp. 820–832. doi: 10.1111/crj.12422.

Cannata, D. et al. (2010) ‘Maternal creatine supplementation from mid-pregnancy

protects the newborn spiny mouse diaphragm from intrapartum hypoxia-induced
damage’, Pediatric Research, p.1.

Charususin, N. et al. (2018) ‘Randomised controlled trial of adjunctive inspiratory

muscle training for patients with COPD’, Thorax, 73(10), pp. 942–950. doi:
10.1136/thoraxjnl-2017-211417.
Chaudhary, P. et al. (2012) ‘Chronic hypobaric hypoxia mediated skeletal muscle
atrophy: role of ubiquitin–proteasome pathway and calpains’, Molecular and
Cellular Biochemistry, 364(1-2), pp.101-113.

Chen, J. et al. (2020) ‘The Application of Eight-Segment Pulmonary

Rehabilitation Exercise in People With Coronavirus Disease’, 11(May), pp. 2019–
2021. doi: 10.3389/fphys.2020.00646.

Chen, L. et al. (2020) ‘[Analysis of clinical features of 29 patients with 2019

novel coronavirus pneumonia].’, Zhonghua jie he he hu xi za zhi = Zhonghua
jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases, 43,
p. E005. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0005.

Chen, N. et al. (2020) ‘Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of

2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study’, The
Lancet, 395(10223), pp. 507–513. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

Chinese Association of Rehabilitation Medicine, Respiratory Rehabilitation

Committee of Chinese Association of Rehabilitation Medicine and
Cardiopulmonary Rehabilitation Group of Chinese Society of Physical Medicine
and Rehabilitation (2020) ‘[Recommendations for respiratory rehabilitation of
coronavirus disease 2019 in adult].’, Zhonghua jie he he hu xi za zhi = Zhonghua
jiehe he huxi zazhi = Chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases,
43(4), pp. 308–314. doi: 10.3760/cma.j.cn112147-20200228-00206.

COPD Working Group. (2012) ‘Pulmonary rehabilitation for patients with chronic
pulmonary disease (COPD): An evidence-based analysis’, Ontario Health
Technology Assessment Series, 12(6), pp. 1–75.

Crisafulli, E. and Clini, E. M. (2010) ‘Measures of dyspnea in pulmonary

rehabilitation, Metodi per misurare la dispnea in riabilitazione respiratoria’, Mrm,
5(3), pp. 202–210.

Dahlan, MS. (2018) Seri Evidence Based Medicine 3: Langkah-Langkah

Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran dan Kesehatan, Jakarta:
Sagung Seto
de Theije, C. et al. (2013) ‘Distinct responses of protein turnover regulatory
pathways in hypoxia- and semistarvation-induced muscle atrophy’, American
Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, 305(1), pp.L82-
L91.

de Theije, C. et al. (2015) ‘Differential sensitivity of oxidative and glycolytic

muscles to hypoxia-induced muscle atrophy’, Journal of Applied Physiology,
118(2), pp.200-211.

De Troyer, A. et al. (2005) ‘Respiratory Action of the Intercostal

Muscles’, Physiological Reviews, 85(2), pp.717-756.

De Troyer, A. (1997) The respiratory muscles. In: Crystal, R.G. (Ed.), The Lung:
Scientific Foundation. Philadelphia: Lippincott Raven, pp. 1203–1215.

Djojodibroto, D. (2009) Respirologi (Respiratory Medicine). Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC

Eaton, T. et al. (2002) ‘Ambulatory oxygen improves quality of life of COPD

patients: a randomised controlled study’, European Respiratory Journal, 20(2),
pp. 306–312. doi: 10.1183/09031936.02.00301002.

Etheridge, T. et al. (2011) ‘Effects of hypoxia on muscle protein synthesis and

anabolic signaling at rest and in response to acute resistance exercise’, American
Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism, 301(4), pp.E697-E702.

Fu, B., Xu, X. and Wei, H. (2020) ‘Why tocilizumab could be an effective
treatment for severe COVID-19?’, Journal of Translational Medicine, 18(1), pp.
1–5. doi: 10.1186/s12967-020-02339-3.

Gao, Y. et al. (2020) ‘Diagnostic utility of clinical laboratory data determinations

for patients with the severe COVID‐19’, Journal of Medical Virology, 92(7), pp.
791–796. doi: 10.1002/jmv.25770.

Gorbalenya, A. E. (2020) ‘The species Severe acute respiratory syndrome-related

coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2’, Nature
Microbiology, 5(4), pp. 536–544. doi: 10.1038/s41564-020-0695-z.
Gordon, C. S. et al. (2019) ‘Effect of Pulmonary Rehabilitation on Symptoms of
Anxiety and Depression in COPD’, Chest, 156(1), pp. 80–91. doi:
10.1016/j.chest.2019.04.009.

Gu, R. et al. (2020) ‘The safety and effectiveness of rehabilitation exercises on

COVID-19 patients’, 0(June).

Guan, W. et al. (2020) ‘Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in

China’, New England Journal of Medicine, 382(18), pp. 1708–1720. doi:
10.1056/NEJMoa2002032.

Guérin, C. et al. (2013) ‘Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress

Syndrome’, New England Journal of Medicine, 368(23), pp. 2159–2168. doi:
10.1056/NEJMoa1214103.

Hayot, M. et al. (2011) ‘Myostatin up-regulation is associated with the skeletal

muscle response to hypoxic stimuli’, Molecular and Cellular Endocrinology,
332(1-2), pp.38-47.

Herridge, M. et al. (2003) ‘One-Year Outcomes in Survivors of the Acute

Respiratory Distress Syndrome’, New England Journal of Medicine, 348(8),
pp.683-693.

Hu, Zhiliang et al. (2020) ‘Clinical characteristics of 24 asymptomatic infections

with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China’, Science
China Life Sciences, 63(5), pp. 706–711. doi: 10.1007/s11427-020-1661-4.

Huang, C. et al. (2020) ‘Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China’, The Lancet, 395(10223), pp. 497–506. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

Jose, R. J. and Manuel, A. (2020) ‘COVID-19 cytokine storm: the interplay

between inflammation and coagulation’, The Lancet Respiratory Medicine, 8(6),
pp. e46–e47. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30216-2.
KemenkesRI (2020) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MenKes/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (Covid-19).

Kim, H., Hong, H. and Yoon, S. H. (2020) ‘Diagnostic Performance of CT and

Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction for Coronavirus Disease 2019:
A Meta-Analysis’, Radiology, 296(3), pp. E145–E155. doi:
10.1148/radiol.2020201343.

Lainscak, M., von Haehling, S., Doehner, W., Sarc, I., Jeric, T., Ziherl, K.,
Kosnik, M., Anker, S. and Suskovic, S. (2011) ‘Body mass index and prognosis in
patients hospitalized with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease’, Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle, 2(2), pp.81-86.

Legrand, A. et al. (2003) ‘Respiratory effects of the scalene and sternomastoid

muscles in humans’ Journal of Applied Physiology, 94(4), pp.1467-1472.

Lim, P. A., Ng, Y. S. and Tay, B. K. (2004) ‘Impact of a viral respiratory

epidemic on the practice of medicine and rehabilitation: Severe acute respiratory
syndrome11No commercial party having a direct financial interest in the results of
the research supporting this article has or will confer a be’, Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 85(8), pp. 1365–1370. doi:
10.1016/j.apmr.2004.01.022.

Mason, R. J. (2020) ‘Pathogenesis of COVID-19 from a cell biology perspective’,

European Respiratory Journal, 55(4), p. 2000607. doi: 10.1183/13993003.00607-
2020.

Mehta, P. et al. (2020) ‘COVID-19: consider cytokine storm syndromes and

immunosuppression’, The Lancet, 395(10229), pp. 1033–1034. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

Mo, X. et al. (2020) ‘Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time

of hospital discharge’, European Respiratory Journal, 55(6), p. 2001217. doi:
10.1183/13993003.01217-2020.
Natanek, S. et al. (2013) ‘MuRF-1 and Atrogin-1 Protein Expression and
Quadriceps Fiber Size and Muscle Mass in Stable Patients with COPD’, COPD:
Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 10(5), pp.618-624.

National Health Commission of the People’s Republic of China, . (no date)

Healthy China Initiative (2019 - 2030), National Health Commission of the
People’s Republic of China. Available at:
http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3585u/
201907/e9275fb95d5b4295be8308415d4cd1b2.shtml.

Pauwels, R. A. et al. (2001) ‘Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease’, American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, 163(5), pp. 1256–1276. doi:
10.1164/ajrccm.163.5.2101039.

Phua, J. et al. (2020) ‘Intensive care management of coronavirus disease 2019

(COVID-19): challenges and recommendations’, The Lancet Respiratory
Medicine, 8(5), pp. 506–517. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30161-2.

Pitoyo, C. W. et al. (2020) ‘Review article khusus kompendium diagnostik dan

pengobatan covid-19 (interim) perhimpunan respirologi indonesia (perpari )’,
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 7, No. 1 | Maret 2020|, 7(1), pp. 17–59.

Pober, J. S. and Sessa, W. C. (2007) ‘Evolving functions of endothelial cells in

inflammation’, Nature Reviews Immunology, 7(10), pp. 803–815. doi:
10.1038/nri2171.

Polastri, M. et al. (2020) ‘COVID-19 and pulmonary rehabilitation: preparing for

phase three’, European Respiratory Journal, 55(6), p. 2001822. doi:
10.1183/13993003.01822-2020.

Qin, C. et al. (2020) ‘Dysregulation of Immune Response in Patients With

Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China’, Clinical Infectious Diseases,
71(15), pp. 762–768. doi: 10.1093/cid/ciaa248.
Rabi, F. A. et al. (2020) ‘SARS-CoV-2 and Coronavirus Disease 2019: What We
Know So Far’, Pathogens, 9(3), p. 231. doi: 10.3390/pathogens9030231.

Raguso, C. et al. (2004) ‘Chronic hypoxia: common traits between chronic

obstructive pulmonary disease and altitude’, Current Opinion in Clinical
Nutrition and Metabolic Care, 7(4), pp.411-417.

Ratnovsky, A. et al. (2008) ‘Mechanics of respiratory muscles’, Respiratory

Physiology & Neurobiology, 163(1-3), pp.82-89.

Rouschop, K. et al. (2010) ‘The unfolded protein response protects human tumor
cells during hypoxia through regulation of the autophagy genes MAP1LC3B and
ATG5’, Journal of Clinical Investigation, 120(1), pp.127-141.

Sanders, J. M. et al. (2020) ‘Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease

2019 (COVID-19)’, JAMA. doi: 10.1001/jama.2020.6019.

Sandri, M. (2010). ‘Autophagy in skeletal muscle’, FEBS Letters, 584(7),

pp.1411-1416.

Sariol, A. and Perlman, S. (2020) ‘Lessons for COVID-19 Immunity from Other
Coronavirus Infections’, Immunity, 53(2), pp. 248–263. doi:
10.1016/j.immuni.2020.07.005.

Satgas COVID-19 RI, . (2021) No Title.

Severin, R. et al. (2020) ‘Respiratory Muscle Performance Screening for

Infectious Disease Management Following COVID-19: A Highly Pressurized
Situation’, The American Journal of Medicine, 133(9), pp. 1025–1032. doi:
10.1016/j.amjmed.2020.04.003.

Shi, H. et al. (2020) ‘Radiological findings from 81 patients with COVID-19

pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study’, The Lancet Infectious
Diseases, 20(4), pp. 425–434. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30086-4.

Singh, S. P. et al. (2021) ‘Microstructure, pathophysiology, and potential

therapeutics of COVID‐19: A comprehensive review’, Journal of Medical
Virology, 93(1), pp. 275–299. doi: 10.1002/jmv.26254.
Spruit, M. A. et al. (2013) ‘An Official American Thoracic Society/European
Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary
Rehabilitation’, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,
188(8), pp. e13–e64. doi: 10.1164/rccm.201309-1634ST.

Stebbing, J. et al. (2020) ‘COVID-19: combining antiviral and anti-inflammatory

treatments’, The Lancet Infectious Diseases, 20(4), pp. 400–402. doi:
10.1016/S1473-3099(20)30132-8.

Stulbarg, M. S. et al. (2002) ‘Exercise Training Improves Outcomes of a Dyspnea

Self-management Program’, Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation, 22(2),
pp. 109–121. doi: 10.1097/00008483-200203000-00010.

Sun, P. et al. (2020) ‘Clinical characteristics of hospitalized patients with SARS‐

CoV‐2 infection: A single arm meta‐analysis’, Journal of Medical Virology,
92(6), pp. 612–617. doi: 10.1002/jmv.25735.

Tang, D., Comish, P. and Kang, R. (2020) ‘The hallmarks of COVID-19 disease’,
PLOS Pathogens. Edited by T. C. Hobman, 16(5), p. e1008536. doi:
10.1371/journal.ppat.1008536.

Tang, N. et al. (2020) ‘Abnormal coagulation parameters are associated with poor
prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia’, Journal of Thrombosis
and Haemostasis, 18(4), pp. 844–847. doi: 10.1111/jth.14768.

Tarigan, A. P. et al. (2018) ‘Impact of Lower-Limb Endurance Training on

Dyspnea and Lung Functions in Patients with COPD’, Open Access Macedonian
Journal of Medical Sciences, 6(12), pp. 2354–2358. doi:
10.3889/oamjms.2018.381.

Tarigan, A. P. (2020) Olahraga Pada Pasien Penyakit Paru Kronis. Medan:

Departemen Pulmonologi & Kedokteran Respirasi FK USU Press.

Tarigan, A. P. et al. (2020) ‘The impact of short-term combination of limb

training and pursed-lip breathing in chronic obstructive pulmonary disease’, Open
Access Macedonian Journal of Medical Sciences, 8(B), pp. 479–483. doi:
10.3889/oamjms.2020.3890.

Tay, M. Z. et al. (2020) ‘The trinity of COVID-19: immunity, inflammation and

intervention’, Nature Reviews Immunology, 20(6), pp. 363–374. doi:
10.1038/s41577-020-0311-8.

Teuwen, L.-A. et al. (2020) ‘Author Correction: COVID-19: the vasculature

unleashed’, Nature Reviews Immunology, 20(7), pp. 448–448. doi:
10.1038/s41577-020-0356-8.

Thomas, P. et al. (2020) ‘Physiotherapy management for COVID-19 in the acute

hospital setting: Recommendations to guide clinical practice’, Pneumon, 33(1),
pp. 32–35. doi: 10.1016/j.jphys.2020.03.011.

Varga, Z. et al. (2020) ‘Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19’,

The Lancet, 395(10234), pp. 1417–1418. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

Vendelbo, M. et al. (2014) ‘Fasting Increases Human Skeletal Muscle Net

Phenylalanine Release and This Is Associated with Decreased mTOR
Signaling’, PLoS ONE, 9(7), p.e102031.

Wang, D. et al. (2020) ‘Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With

2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China’, JAMA, 323(11),
p. 1061. doi: 10.1001/jama.2020.1585.

Wang, T. J. et al. (2020) ‘Physical medicine and rehabilitation and pulmonary

rehabilitation for COVID-19’, American Journal of Physical Medicine and
Rehabilitation, 99(9), pp. 769–774. doi: 10.1097/PHM.0000000000001505.

WHO (2020a) Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications

for IPC precaution recommendations, WHO. Available at:
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/modes-of-transmission-of-
virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-recommendations.

WHO (2020b) WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard, WHO.

Available at: https://covid19.who.int/.
Wilson, T. and De Troyer, A. (2004) ‘The two mechanisms of intercostal muscle
action on the lung’, Journal of Applied Physiology, 96(2), pp.483-488.

Wu, C. et al. (2020) ‘Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress
Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in
Wuhan, China’, JAMA Internal Medicine, 180(7), p. 934. doi:
10.1001/jamainternmed.2020.0994.

Xie, J. et al. (2020) ‘Critical care crisis and some recommendations during the
COVID-19 epidemic in China’, Intensive Care Medicine, 46(5), pp. 837–840. doi:
10.1007/s00134-020-05979-7.

Xu, Z. et al. (2020) ‘Pathological findings of COVID-19 associated with acute

respiratory distress syndrome’, The Lancet Respiratory Medicine, 8(4), pp. 420–
422. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30076-X.

Yang, L.-L. and Yang, T. (2020) ‘Pulmonary rehabilitation for patients with
coronavirus disease 2019 (COVID-19)’, Chronic Diseases and Translational
Medicine, 6(2), pp. 79–86. doi: 10.1016/j.cdtm.2020.05.002.

Yang, L. and Yang, T. (2020) ‘Pulmonary rehabilitation for patients with

coronavirus disease 2019’, Chronic Diseases and Translational Medicine, 6(2),
pp. 79–86. doi: 10.1016/j.cdtm.2020.05.002.

Zaim, S. et al. (2020) ‘COVID-19 and Multiorgan Response’, Current Problems

in Cardiology, 45(8), p. 100618. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2020.100618.

Zha, L. et al. (2020) ‘Modified rehabilitation exercises for mild cases of COVID-
19’, Annals of Cardiothoracic Surgery, 9(5), pp. 3100–3106. doi: 10.21037/apm-
20-753.

Zhao, D. et al. (2020) ‘A Comparative Study on the Clinical Features of

Coronavirus 2019 (COVID-19) Pneumonia With Other Pneumonias’, Clinical
Infectious Diseases, 71(15), pp. 756–761. doi: 10.1093/cid/ciaa247.
Zhao, H.-M., Xie, Y.-X. and Wang, C. (2020) ‘Recommendations for respiratory
rehabilitation in adults with coronavirus disease 2019’, Chinese Medical Journal,
133(13), pp. 1595–1602. doi: 10.1097/CM9.0000000000000848.

Zhao, Z. et al. (2020) ‘A Randomized Controlled Study of Muscle Training

Exercise Based Pulmonary Rehabilitation on Activity of Daily Living in Patients
with Coronavirus Disease 2019’, pp. 1–15. doi: 10.21203/rs.3.rs-37925/v1.