Proposal Tesis Spesialis

EFEK PAPARAN DEBU KAYU TERHADAP MUKOSA HIDUNG

PADA PEKERJA KAYU

Oleh:
dr. Coryza Gabrie Tan

Komisi pembimbing : 1. Dr. dr. Ferryan Sofyan, Sp. T.H.T.B. K.L.SubSp. Rino
(K), M.Kes
2. dr. Siti Nursiah, Sp.T.H.T.B.K.L.SubSp. Rino(K)
3. dr. Jamaluddin, Sp. PA
Komisi penguji : 1.
2.
Konsultan penelitian : Dr. dr. Taufik Ashar, MKM
Hari/ tanggal : Selasa, 07 Februari 2023
Jam : 08.00 wib
Tempat : Ruang pertemuan Poli THT Lt IV. RSUP HAM Medan

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK
BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2023

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................... i
DAFTAR TABEL.............................................................................................. ii
DAFTAR GAMBAR......................................................................................... iii
DAFTAR SINGKATAN................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN........................................................................ 1
1.1. Latar Belakang..................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah................................................................ 4
1.3. Tujuan Penelitian.................................................................. 4
1.3.1. Tujuan Umum........................................................... 4
1.3.2. Tujuan Khusus.......................................................... 4
1.4. Manfaat Penelitian................................................................ 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................... 6

2.1. Anatomi dan Histologi Rongga Hidung............................... 6
2.2. Debu Kayu............................................................................ 9
2.3. Penyakit Terkait Paparan Debu Kayu.................................. 10
2.4. Rinitis Okupasional.............................................................. 11
2.5. Nasal Sitologi....................................................................... 14
2.6. Teknik Pemeriksaan Sampel Nasal...................................... 26
2.7. Temuan Nasal Sitologi Pada Pekerja Kayu.......................... 28
2.8. Kerangka Teori.................................................................... 30
2.9. Kerangka Konsep................................................................ 31

BAB 3 METODE PENELITIAN............................................................ 32

3.1. Jenis Penelitian..................................................................... 32
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian.............................................. 32
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian........................................... 32
3.3.1. Populasi.................................................................... 32
3.3.2. Sampel...................................................................... 33
3.4. Kriteria Inklusi..................................................................... 33
3.5. Kriteria Eksklusi................................................................... 33
3.6. Teknik Pengambilan Besar Sampel...................................... 33
3.7. Variabel Penelitian............................................................... 34
3.8. Definisi Operasional............................................................. 35
3.9. Alat dan Bahan Penelitian.................................................... 38
3.10. Prosedur Kerja...................................................................... 39
3.11. Analisis Data........................................................................ 41
3.12. Kerangka Kerja..................................................................... 42

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 43

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1. Hasil dari pemeriksaan nasal sitologi (Heffler et al., 2018)........

.................................................................................................25

Tabel 2. 2. Perbedaan hasil nasal sitologi pada berbagai kondisi (Gelardi

et al., 2016)..................................................................................
26

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1. Struktur dinding lateral dari rongga hidung (Dhingra et al.,

2018)..................................................................................... 6

Gambar 2. 2. Lapisan pada mukosa rongga hidung; C: Ciliated cells, G:

Goblet cells, BM: Basal membrane, V: Vaskular
(Mescher., 2018)................................................................... 8

Gambar 2. 3. Illustrasi rinitis okupasional berdasarkan agen paparan dan

mekanismenya...................................................................... 13

Gambar 2. 4. Gambaran sel di mukosa dengan pewarnaan May-

Grunwald-Giemsa, perbesaran 1000x; A. Sel epitel bersilia;
B. Sel goblet; C. Striated cells; D. Sel basal (Heffler et al.,
2018)..................................................................................... 17

Gambar 2. 5. Gambaran sitologi nasal yang normal dengan sel epitel

bersilia (C) dan beberapa neutrofil (N) dapat dijumpai
(Gelardi et al., 2016)............................................................. 18

Gambar 2. 6. Temuan patologis pada nasal sitologis pada kasus rinitis alergi,
dapat dijumpai sel neutrofil, eosinofil, limfosit dan sel mast
..........................................................................................20

Gambar 2. 7. Mucous metaplasia (Heffler et al., 2018)............................. 21

Gambar 2. 8. Gambaran nasal sitologi pada kasus rinitis alergi; A.

Kondisi minimal persistent inflammation; B. Rinitis alergi
musiman (Heffler et al., 2018)............................................. 23

Gambar 2. 9. Temuan sel pada kasus rinitis, dengan pewarnaan May-

Grunwald-Giemsa dan perbesaran 1000x; A. . Non‐allergic
rhinitis with eosinophils (NARES); B. Non‐allergic rhinitis
with eosinophils and mast cells (NARESMA); C. Non‐
allergic rhinitis with mast cells (NARMA); D. Non‐allergic
rhinitis with neutrophils (NARNE) (Heffler et al., 2018).... 24

Gambar 2. 10. Kerangka Teori..................................................................... 30

Gambar 2. 11. Kerangka Konsep................................................................. 31

Gambar 3. 1. Kerangka Kerja 42

iii
iv
 DAFTAR SINGKATAN

EAACI : European Academy of Allergy and Clinical Immunology

HMWCs : High Molecular Weight Compounds
IARC : Internasional Agency for Research on Cancer
IgA : imunoglobulin A
LMWCs : Low Molecular Weight Compounds
MBP : Major Basic Proteins
NARES : Non-Allergic Rhinitis Eosinophilic Syndrome
NARESMA : NARES-mast cell syndrome
NARMA : non-allergic rhinitis with mast cells
NARNE : non-allergic rhinitis with neutrophils
PAHs : polycyclic aromatic hydrocarbons

v
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Permasalahan kesehatan akibat dari paparan zat di tempat kerja menjadi

suatu permasalahan global dan telah diteliti bertahun-tahun. Paparan suatu zat

tertentu dapat memicu atau menjadi suatu faktor risiko untuk terjadinya suatu

penyakit pada saluran nafas atas khususnya hidung.

Internasional Agency for Research on Cancer (IARC., 2022)

mengklasifikasikan debu kayu sebagai agen karsinogenik kelas 1. Agen

karsinogenik kelas 1 memiliki arti sebagai suatu agen tersebut memiliki bukti

yang cukup dapat menyebabkan kanker baik pada manusia maupun hewan coba

(IARC., 2022). Pada berbagai penelitian telah ditemukan bahwa debu kayu

memiliki kaitan dengan kejadian penyakit seperti kanker nasofaring (Beigzadeh et

al., 2019), rinitis (Aguwa et al., 2007), rinosinusitis (Clarhed et al., 2020),

gangguan sistem pernapasan (Aguwa et al., 2007; Fentie et al., 2019) dan

menimbulkan gejala gangguan penghidu (Löfstedt et al., 2017).

Debu kayu terdiri tiga kategori yakni total, inhalable dan respirable.

Dikatakan sebagai inhalable apabila partikel debu kayu tersebut memiliki ukuran

sekitar 4-100µm dan dikatakan sebagai respirable apabila partikel debu kayu

berukuran dibawah 4µm. Partikel yang bersifat respirable ini dapat masuk

kedalam saluran napas bagian bawah dan kontak dengan makrofag alveolar.

1
 2

Sekitar 6-75% dari total debu kayu aerosol merupakan tipe respirable (Kargar-

Shouroki et al., 2022).

Berbagai senyawa molekul pada debu kayu seperti terpene, terpene

derivative, stilbene, glycoside, phenolic dan flavonoid dapat menjadi agen

sensitisasi dan iritatif (Schlünssen et al., 2018). Penelitian yang dilakukan oleh

Mogal et al (2022) pada 100 orang penggergaji kayu dan 100 orang sehat

menemukan bahwa kadar IgE didalam darah pada penggergaji kayu secara

signifikan lebih tinggi dibandingkan orang sehat yang tidak terkena paparan debu

kayu (290,90 ± 39,49 vs 120,95 ± 23,0, p < 0,001). Penelitian terkini terkait

perubahan sitologi mukosa hidung dengan paparan debu kayu masih sangat

terbatas.

Adapun dampak debu kayu dianggap mengiritasi selaput lendir. Efek

terhirupnya debu kayu diasumsikan melibatkan mekanisme patofisiologis yang

kira-kira sama dengan debu organik lainnya (seperti debu biji-bijian dan debu

kapas), yang melibatkan pelepasan mediator inflamasi oleh sel inflamasi dan

epitel. Asumsi ini sebagian didukung oleh fakta bahwa tingkat rinitis yang jauh

lebih tinggi tercatat di antara pekerja yang terpapar debu kayu daripada kontrol

yang tidak terpapar (Staffeieri et al., 2015). Terdapat beberapa laporan kasus

rinitis okupasional pada pekerja yang sering terpapar debu kayu (Pala et al., 2010;

Eire et al., 2006; Hernandez et al., 1999). Umumnya risiko terjadinya rinitis ini

terjadi pada seseorang yang memiliki paparan lama terhadap debu kayu (> 8 jam)

dan usia lebih tua (Nayoan, Thalib., 2022). Diperkirakan prevalensi rinitis

okupasional akibat paparan debu kayu mencapai 16-36% (Chan., 2014).

 3

Lovato et al., 2015 dalam penelitiannya terhadap 40 orang pekerja kayu

dan 40 orang tanpa paparan debu kayu (kontrol), didapatkan bahwa secara

signifikan pekerja kayu lebih banyak mengalami gejala gangguan penghidu

dibanding kontrol (p = 0,0007). Selain itu pada penelitian tersebut juga didapat

bahwa pada pekerja kayu secara signifikan lebih banyak ditemukan neutrofil (p <

0,00001) dan limfosit (p = 0,02) dibanding kontrol dari hasil spesimen nasal

scraping. Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Staffeieri et al., 2015

mendapatkan bahwa secara signifikan pekerja kayu lebih banyak mengalami

gejala gangguan penghidu (p < 0,00001), lebih banyak neutrofil (p = 0,001),

limfosit (p=0,06), neutrofilik (p < 0,05) dibandingkan kontrol.

Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan sitologi pada mukosa hidung

umumnya menggunakan teknik nasal scraping dan nasal brushing. Penggunaan

nasal brushing memiliki kelebihan selain mudah dilakukan, juga memiliki

korelasi baik dengan biopsi mukosa (Cockcroft et al., 2020). Penelitian lain

dengan sitologi hidung dilakukan (Begvarfaj, Elona et al., 2022) yaitu pada

pekerja pembuat keramik. Kim et al., 2016 melakukan penelitian untuk menguji

kelayakan nasal brushing. Sarana nasal brushing memiliki keuntungan yaitu

invasif minimal, dapat memungkinkan untuk mengambil spesimen sitologi hidung

dalam jumlah yang cukup.

Dari uraian diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian efek

paparan debu kayu terhadap mukosa hidung pada pekerja kayu menggunakan

metode nasal brushing di Medan.

 4

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian di atas, rumusan masalah penelitian ini adalah

bagaimana efek paparan debu kayu terhadap mukosa hidung pada pekerja kayu?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Mengetahui efek paparan debu kayu terhadap mukosa hidung pada pekerja

kayu.

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Mengetahui karakteristik usia pada pekerja kayu di Medan.

2. Mengetahui distribusi frekuensi gambaran struktur sel epitel bersilia pada

pekerja kayu menggunakan nasal brushing

3. Mengetahui distribusi frekuensi gambaran struktur sel goblet pada pekerja

kayu menggunakan nasal brushing

4. Mengetahui distribusi frekuensi neutrofil pada pekerja kayu menggunakan

nasal brushing

5. Mengetahui distribusi frekuensi eosinofil pada pekerja kayu menggunakan

nasal brushing

6. Mengetahui distribusi frekuensi basofil pada pekerja kayu menggunakan nasal

brushing

7. Mengetahui distribusi frekuensi sel mast pada pekerja kayu menggunakan

nasal brushing
 5

8. Mengetahui distribusi frekuensi gambaran struktur sel metaplasia pada pekerja

kayu menggunakan nasal brushing

1.4. Manfaat Penelitian

Beberapa manfaat dari penelitian ini:

1. Dapat menambah pengetahuan terkait pemanfaatan sitologi mukosa hidung

menggunakan nasal brushing pekerja kayu kayu.

2. Sebagai bahan rujukan penelitian terkini terkait sitologi mukosa hidung pada

pekerja kayu kayu.

3. Sebagai uji diagnostik untuk sitologi mukosa hidung di departemen THT-KL

RSUP HAM
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Histologi Rongga Hidung

2.1.1. Anatomi Rongga Hidung

Hidung merupakan organ yang berbentuk piramid yang tersusun

oleh struktur tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh otot dan kulit.

Adapun bagian hidung yang terlihat dari luar terdiri dari: (1) pangkal

hidung (nasal bridge/root of nose), (2) batang hidung (dorsum nasi), (3)

puncak hidung (tip), (4) ala nasi, (5) kolumela dan (6) lubang hidung

(nares anterior) (Dhingra., 2018; Mescher., 2018).

Gambar 2. 1. Struktur dinding lateral dari rongga hidung (Dhingra et al.,

2018).
Hidung bagian dalam

Kavum nasi dimulai dari nares anterior hingga ke koana posterior

dan berlanjut ke nasofaring. Kavum nasi dibagi menjadi dua, kanan dan

kiri oleh septum nasi. Kavum nasi masing-masing memiliki dinding

6
 7

lateral, dinding medial, atap dan lantai. Bagian yang berada tepat di bawah

ala nasi dinamakan vestibulum yang dilapisi kulit dan memiliki kelenjar

keringat, kelenjar minyak dan rambut-rambut yang dinamai, vibrissae

(Dhingra et al., 2018).

Vestibulum merupakan bagian anterior dan inferior dari rongga

hidung. Vestibulum dilapisi oleh kulit dan mengandung kelenjar sebasea,

folikel rambut dan rambut yang disebut vibrissae (Dhingra et al., 2018).

Pada bagian lateral rongga hidung terdapat empat turbinate atau

conchae. Turbinate atau conchae merupakan tonjolan tulang seperti

gulungan yang dilapisi oleh membran mukosa. Ruang dibawah turbinate

disebut sebagai meatuses. Beberapa turbinate pada rongga hidung yakni

inferior turbinate, middle turbinate dan superior turbinate serta supreme

turbinate (terkadang dapat dijumpai) (Dhingra et al., 2018). Adapun

fungsi turbinate dapat memaksimalkan efektivitas permukaan rongga

hidung dan mempercepat proses penghangatan dan kelembapan dari udara

yang dihirup (Kridel, Sturm., 2021). Pengambilan sampel untuk

pemeriksaan sitologi nasal diambil pada bagian tengah dari inferior

turbinate dikarenakan jumlah yang optimal dari sel mukosa-sekretorik dan

sel silia (Gelardi et al., 2012).

Pada bagian media ringga hidung terdapat septum nasi. Pada atap

bagian anterior dibentuk oleh tulang nasal, bagian posterior dibentuk oleh

dari badan tulang sfenoid dan bagian medial horizontal dibentuk oleh

lempeng kribriformis dari ethmoidalis (Dhingra et al., 2018).

 8

2.1.2. Histologi Rongga Hidung

Pada bagian mukosa rongga hidung memiliki lamina propria yang

berperan untuk menyesuaikan udara yang dihirup. Epitel yang melapisi bagian

inferior turbinate dan middle turbinate yakni epitel respiratorius (ciliated

pseudostratified columnar epithelium), sedangkan bagian atap dan superior

turbinate dilapisi oleh sel epitel (sel olfaktorius). Sel olfaktorius ini berperan

sebagai kemoreseptor untuk merasakan bau. Terdapat lima sel epitel utama pada

mukosa rongga hidung yakni ciliated pseudostratified columnar epithelium,

goblet cells, brush cells, small granule cells dan basal cells (dapat dilihat pada

gambar 2.2) (Mescher et al., 2018).

Gambar 2. 2. Lapisan pada mukosa rongga hidung; C: Ciliated cells, G:

Goblet cells, BM: Basal membrane, V: Vaskular (Mescher., 2018)
Mukosa nasal memiliki peranan sebagai pertahanan pertama dalam

menghadapi berbagai substansi yang terhirup secara terus menerus. Sebuah sistem

pertahanan yang paling penting di mukosa nasal adalah mucociliary clearance.

 9

Setiap sel epitel respiratorius memiliki sekitar 200 silia per sel (Scherzad et al.,

2019). Bekerjasama dengan sel silia, sel goblet dan sel kelenjar seromukosa

menghasilkan mukus yang menyelimuti sel silia dan mukus ini akan

memerangkap iritan, mikroba dan partikel lain dan terbuang oleh sel silia (Rosen,

Pletcher., 2022).

Didalam nasal mukosa juga terdapat pertahanan berupa seluler dan

humoral. Pertahanan humoral berupa enzim-enzim seperti lisozim dan laktoferin

serta imunoglobulin A (IgA) (Rosen, Pletcher., 2022). Sel imun yang sering

dijumpai pada nasal mukosa yakni neutrofil, sedangkan sel mast, basofil,

makrofag, eosinofil dan limfosit sangat jarang dijumpai (Zhang et al., 2014).

Mikroba komensal pada rongga hidung juga memiliki peranan sebagai

pertahanan, hal ini melalui mekanisme kolonisasi kompetitif dengan bakteri

patogen (Rosen, Pletcher., 2022).

2.2. Debu Kayu

Kayu merupakan bahan atau struktur yang tidak rata dengan

ketahanan yang kuat terhadap terjadinya deformasi (perubahan bentuk)

yang disebabkan oleh gaya-gaya yang bekerja pada permukaannya. Kayu

dibagi menjadi dua bagian berdasarkan struktur selnya yakni hardwoods

(misalnya pada tanaman gugur) dan softwood (misalnya pada tanaman

runjung) (Baran, Teul., 2007). Tanaman yang tergolong softwood berasal

dari tanaman gymnosperm yang tunas bijinya tidak ditutupi oleh ovula dan

memiliki daun seperti jarum. Tanaman yang tergolong hardwood berasal

 10

dari tanaman angiosperm yang bijinya dikelilingi oleh ovula dan

tanamannya memiliki daun yang lebar dan berbunga (Arzola-Villegas et

al., 2019).

Tipe kayu hardwood memiliki struktur yang lebih tebal dan lebih

banyak menghasilkan debu yang halus dibandingkan debu yang berasal

dari softwood. Jumlah serta ukuran dari partikel debu juga bergantung dari

pengerjaan kayu. Sebagai contoh, tindakan penghancuran sel kayu seperti

pengamplasan dapat menghasilkan ukuran partikel yang lebih halus

dibandingkan proses pemotongan kayu sewaktu menggergaji kayu. Debu

kayu utamanya tersusun dari selulosa (40%-50%), polyoses dan substansi

lain, dan persentase zat-zat ini akan berbeda-beda antar spesies pohon

yang digunakan (Vallières et al., 2015). Pada debu kayu juga terdapat

senyawa organik non-polar seperti asam lemak, asam resin, lilin, sterol,

gliserida, alkohol dan steril ester; zat organik polar seperti tanin,

flavonoid, kuinon dan lignan; serta zat larut air seperti karbohidrat,

alkaloid dan protein (IARC., 2012).

2.3. Penyakit Terkait Paparan Debu Kayu

Sekitar 2% dari pekerja diseluruh dunia merupakan pekerjaan yang sering

terpapar dengan debu kayu. Diperkirakan juga 1% pekerja diseluruh dunia

terpapar dengan formaldehid, dengan paparan besar pada pekerjaan yang terkait

kayu (Siew et al., 2012). Diperkirakan paparan debu kayu terbesar berada di

sektor konstruksi dan furnitur dengan kadar paparan tinggi yakni lebih dari 5
 11

mg/m3 (IARC., 2012). Pada debu kayu dapat ditemukan banyak kontaminasi

seperti bakteri, jamur, endotoksin, β-d-(1-3)-glukan (Neghab et al., 2018). Selain

itu, pada debu kayu juga dapat ditemukan beberapa zat kimia berbahaya yang

dapat bersifat karsinogenik seperti polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs) dan

formaldehid (Bruschweiler et al., 2012).

Oleh IARC 2022 menyebutkan bahwa debu kayu sebagai agen

karsinogenik kelas I. Debu kayu dikaitkan dengan terjadinya kanker pada saluran

napas atas seperti kanker sinonasal dan nasofaring (IARC., 2022). Mekanisme

debu kayu ini dalam menyebabkan suatu kanker diduga berasal dari dua

mekanisme yakni primer dan sekunder. Mekanisme primer melibatkan

pembentukan senyawa oksidan oleh debu partikel itu sendiri dan mekanisme

sekunder meliputi pembentukan reactive oxygen species yang berlebihan dan

menetap yang menyebabkan terjadinya sel inflamasi (Farahat et al., 2010).

Selain kanker, debu kayu juga diketahui memiliki keterkaitan dengan

penyakit lainnya seperti rinitis, asma, dermatitis iritan. Debu kayu juga dapat

menyebabkan penurunan fungsi paru dan gangguan mata (Jacobsen et al., 2021;

Osama, Pala., 2009; Aguwa et al., 2007). Diperkirakan kejadian rinitis pada

pekerja kayu berkisar 33%-78% (Aguwa et al., 2007).

2.4. Rinitis Okupasional

Rinitis okupasional merupakan iritasi nasal dan inflamasi akibat paparan

ditempat kerja. Berdasarkan European Academy of Allergy and Clinical

Immunology (EAACI) Task Force (2008) mendefinisikan rinitis okupasional

 12

sebagai penyakit inflamasi pada nasal dengan karakteristik gejala persisten atau

intermitten (kongesti nasal, bersin, rinorea, gatal) dan/atau adanya keterbatasan

aliran udara nasal dan/atau adanya hipersekresi dikarenakan kondisi terkait

lingkungan kerja. Kejadian rinitis okupasional akibat paparan debu kayu

diperkirakan sebesar 16-36%. Penyebab dari rinitis okupasional ini dapat

disebabkan agen iritatif, alergen ataupun kombinasi keduanya (Chan., 2014).

Agen penyebab rinitis okupasional dapat dibagi menjadi dua yakni high

molecular weight compounds (HMWCs) dan low molecular weight compounds

(LMWCs) (gambar 2.3). HMWCs berasal dari protein hewani atau dari tanaman.

Hampir semua HMWCs dalam menimbulkan rinitis okupasional dimediasi oleh

IgE. Contoh HMWCs adalah lateks, tepung, debu biji-bijian, bulu binatang, dan

debu tungau. Pada LMWCs memiliki ukuran kecil sehingga tidak bersifat

imunogenik. Dalam memicu rinitis alergi, LMWCs harus berikatan dengan

protein sebagai kompleks hapten-protein untuk memperoleh hipersensitivitas yang

dimediasi IgE. Oleh sebab itu, untuk isolasi LMWCs pada kulit dan serum IgE

sulit dilakukan. Contoh LMWCs adalah garam platinum, asam anhidrida, pewarna

bersifat memediasi IgE, sedangkan agen aerosol seperti debu kayu, asap

tembakau, pewangi dan pelarut bersifat iritatif (Chan., 2014; Vandeplas et al.,

2020).
 13

Gambar 2. 3. Illustrasi rinitis okupasional berdasarkan agen paparan dan

mekanismenya.
HMW: High molecular weight; LMW: Low molecular weight; QAC: Quartenary ammonium
compounds; OR: Occupational rhinitis; IIR: Irritant-induced rhinitis; WER: Work-exacerbated
rhinitis; * sebagian agen LMW seperti garam platinum, asam anhidrida, pewarna dapat
menyebabkan sensitisasi sIgE; ┼Agen LMW dapat bersifat sebagai iritan apabila dalam konsentrasi
tinggi (Vandeplas et al., 2020)

Agen LMW pada dasarnya sebagai bersifat non-imunogenik. Namun

beberapa agen LMW dapat menciptakan sensitisasi sistem imun adaptif dengan

bertindak sebagai hapten dengan membentuk ikatan dengan protein seperti keratin

atau albumin. Kompleks hapten-protein ini dikenali oleh sel dendritik dan

selanjutnya dipresentasikan ke sel CD4+ naif untuk memulai respon imun. Sebagai

contoh pada garam platinum dan asam anhidrat dapat memicu rinitis dan asma

dengan menginduksi pembentukan antibodi IgE spesifik. Dari hasil skin prick test,
 14

agen tersebut menunjukkan hipersensitivitas kutaneus pada individu yang telah

tersensitisasi (Hox et al., 2014).

Agen LMW lain seperti isosianat, debu kayu, dan akrilat tidak memicu

pembentukan IgE spesifik, meskipun agen-agen ini menyebabkan gejala yang

serupa. Proses pencetusan peradangan pada nasal mukosa ini diduga bermula dari

agen LMW yang mengalami proses penelanan oleh sel dendritik dan agen tersebut

berikatan dengan Major Histocompatibility Complex-1 (MHC-1) dipermukaan sel.

Ikatan agen-MHC-1 ini akan dikenali sel limfosit CD8+. Ada juga teori lain bahwa

agen LMW ini memicu diferensiasi dari sel CD4+ menjadi sel subset Th1 atau Th2

yang akan memicu produksi sitokin seperti interferon-γ (IFN- γ), interleukin-4

(IL-4) dan IL-5. Produksi sitokin-sitokin akan memicu terjadinya proses

inflamasi. Proses inflamasi ini serupa pada agen yang memicu IgE dan non-IgE

dan hal ini ditandai adanya peningkatan sel eosinophil, neutrophil, mast, dan

limfosit dimukosa nasal (Hox et al., 2014). Hal ini mungkin yang mendasari

adanya temuan sel inflamasi pada pekerja kayu.

Selama proses cedera (injury), sel basal nondiferensiasi akan bermigrasi

dan berdiferensiasi menjadi sel silia dan sel goblet pada area yang mengalami

cedera. Selain itu, sel epitel dapat mengalami dediferensiasi menjadi sel

metaplasia skuamosa atau epithelial to mesenchymal transition (EMT), yang

digambarkan proses ini terjadi secara cepat menuju kearah fenotip sel

mesenkimal. Sel epitel yang sedang dalam proses EMT akan kehilangan

kepolaran sel-sel dan sifat adhesi sehingga sel tersebut dapat bermigrasi. Proses

ini juga sering menyebabkan down regulation dari junctional protein seperti E-
 15

cadherin dan sementara itu terjadi modulasi sitoskeleton sel dan sel epitel tersebut

akan memiliki ciri-ciri sel mesenkimal. Seluruh proses ini akan menyebabkan

gangguan perbaikan dan akan memicu hiperplasia sel goblet dan basal yang

biasanya terjadi pada penyakit saluran napas atas kronik (Toppila-Salmi et al.,

2015).

2.5. Nasal Sitologi

Pada akhir tahun 1800-an, oleh Gollash dan Von Mihalkovics merupakan

peneliti pertama yang memberikan gambaran mikroskopis dari mukosa nasal.

Gambaran yang didapatkan berupa sejumlah sel eosinofil yang berasal dari sekret

nasal dari pasien yang memiliki asma dan diduga sel tersebut menjadi kunci dari

patogenesis penyakit tersebut. Pada tahun 1927, Eyermann menemukan

keberadaan eosinofil yang juga berasal dari sekresi nasal pasien yang mengalami

alergi. Meskipun patogenesis dari reaksi alergi masih banyak perlu diteliti, namun

para peneliti tersebut meyakini bahwa kelompok dari suatu sel memiliki

kontribusi pada berbagai penyakit pada hidung (Gelardi et al., 2012; Gelardi et

al., 2016).

Melakukan diagnosis penyakit hidung melalui nasal sitologi didasarkan

dari temuan bahwa pada orang yang sehat, mukosa nasal disusun oleh populasi sel

epitel respiratorius, sel mukus, sel basal dan neutrofil (gambar 2.4). Apabila ada

dijumpai sel eosinofil, sel mast, biofilm, spora dan jamur pada nasal sitologi dapat

dikatakan sebagai suatu keadaan patologis (Gelardi et al., 2016). Dengan

melakukan pemeriksaan nasal sitologi, hal ini akan sangat berguna untuk

mendeteksi dan menghitung jumlah populasi sel didalam mukosa nasal dalam
 16

waktu cepat dan hal ini akan lebih baik dalam 7membedakan berbagai kondisi

patologis dan juga evaluasi berbagai efek stimulus (alergen, infeksi, iritan) atau

efek pengobatan (Heffler et al., 2018).

Beberapa karakteristik dari sel epitel nasal yang normal adalah sebagai

berikut (Heffler et al., 2018; Dimauro et al., 2019):

 Sel epitel bersilia

Sel ini merupakan sel yang paling dapat dibedakan dan terbanyak di antara

berbagai tipe sel yang ada di rongga nasal. Bentuk sel ini seperti poligonal

(banyak sisi). Sel ini memiliki ciri khas yakni silia dalam jumlah banyak

(150-200 silia) dibagian puncak nukleus sentral. Pada bagian basal sel

berbatasan dengan membran basalis melalui desmosom. Perinuclear halo

atau hyperchromatic supernuclear stria pada sel silia merupakan hallmark

dari fungsi normal, dan apabila ada pengurangan akan hal tersebut umumnya

berkaitan dengan keparahan penyakit hidung seperti vasomotor, infeksi dan

inflamasi. Gambar sel epitel bersilia dapat dilihat pada gambar 2.4A.

 Sel goblet

Sel ini merupakan kelenjar uniseluler yang terletak diantara sel epitel

respiratorius. Sel ini menghasilkan mucin yang bila kontak dengan air akan

menghasilkan mukus. Pada permukaan sel ini dijumpai banyak mikrovili dan

lubang kecil yang disebut stoma. Stoma ini merupakan granula mucin yang

disekresikan melalui eksositosis. Nukleus selalu terletak dibagian terbawah

dari sel, sedangkan bagian vakuola yang mengandung mucin berlokasi

 17

dibagian atas sel. Sel ini memiliki peranan untuk membantu membersihkan

mukosa saluran napas. Gambaran sel goblet dapat dilihat pada gambar 2.4B.

 Striated cell

Sel ini memiliki bentuk kolumnar dengan nukleus pada bagian bawah dan

pada bagian atas memiliki banyak mikrovili serta mikrofilamen. Peranan sel

ini masih belum diketahui, hanya ada dugaan bahwa sel ini merupakan

progenitor dari sel silia dan sel goblet. Gambaran sel ini dapat dilihat pada

gambar 2.4C.

 Sel basal

Sel ini memiliki ukuran paling kecil diantara semua sel lainnya. Sel ini hanya

terletak dibagian basal saja dan tidak menyentuh permukaan mukosa nasal.

nukleus sel ini memiliki karakteristik hiperkromatik dan cukup besar bila

dibandingkan dengan sitoplasmanya. Sel ini diduga memiliki peranan sebagai

progenitor dari sel goblet dan sel silia. Gambaran sel ini dapat dilihat pada

gambar 2.4D.
 18

B
A

C D

Gambar 2. 4. Gambaran sel di mukosa dengan pewarnaan May-Grunwald-

Giemsa, perbesaran 1000x; A. Sel epitel bersilia; B. Sel goblet; C. Striated
cells; D. Sel basal (Heffler et al., 2018)

 Neutrofil

Sel neutrofil merupakan sel imun tipe granulosit yang memiliki tiga atau

lebih lobus nukleus dengan granula spesifik warna merah mudah pucat

(gambar 2.5). Neutrofil matur menyumbang sekitar 50-70% total leukosit

yang beredar di sirkulasi. Neutrofil dapat dikatakan sebagai leukosit yang

pertama kali melawan infeksi (terutama bakteri) dengan menggunakan

kemotaksis. Granula sitoplasmik pada sel neutrofil mengandung berbagai

 19

protease dan protein anti-bakterial seperti mieloperoksidase, lisozim,

defensin. Sel neutrofil yang teraktivasi juga berperan dalam memicu respon

inflamasi yang bertujuan untuk memperbaiki kerusakan jaringan (Mescher.,

2018).

Gambar 2. 5. Gambaran sitologi nasal yang normal dengan sel epitel bersilia
(C) dan beberapa neutrofil (N) dapat dijumpai (Gelardi et al., 2016)

Beberapa temuan patologis yang dapat dijumpai melalui pemeriksaan

nasal sitologi adalah sebagai berikut (Heffler et al., 2018):

 Eosinofil

Sel eosinofil merupakan bagian dari sel leukosit yang memiliki karakteristik

dua lobus (bilobus), ukuran seperti neutrofil, dan memiliki granul spesifik

berwarna merah gelap dan berukuran besar. Sekitar 50% granula pada

eosinofil disusun oleh major basic proteins (MBP), sebuah faktor kaya

arginin. Bersama dengan MBP, peroksidasi, toksin dan enzim lain, eosinofil

dapat membunuh parasit cacing. Eosinofil juga berperan dalam memodulasi

respon inflamasi dengan melepas kemokin, sitokin dan mediator lipid yang

dipicu oleh alergi. Jumlah sel eosinofil yang beredar di sirkulasi akan
 20

meningkat pada kasus alergi. Eosinofil memiliki jumlah yang melimpah

dijaringan yang menjadi lokasi inflamasi kronik (Mescher., 2018). Gambaran

eosinofil pada nasal sitologi dapat dilihat pada gambar 2.6.

 Limfosit

Sel tipe agranulosit dengan ukuran paling kecil dan nukleus yang berbentuk

lingkaran. Sekitar sepertiga sel leukosit yang beredar di sirkulasi merupakan

limfosit. Limfosit terbagi atas beberapa kelas besar yakni limfosit B, limfosit

T, dan natural killer cells. Limfosit yang matur dapat dibagi menjadi

beberapa grup yang fungsional melalui ekspresi molekul permukaan yang

disebut sebagai cluster differentiation (CD marker). Hal ini dapat dibedakan

dengan pemeriksaan imunohistokimia (Meshcer., 2018). Gambaran limfosit

pada nasal sitologi dapat dilihat pada gambar 2.6.

 Sel mast

Sel mast memiliki karakteristik oval atau bentuk tidak beraturan, memiliki

granula basofilik dan sering mengaburkan nukleus sentral. Sel mast berfungsi

dalam melepaskan berbagai substansi bioaktif sebagai respon inflamasi lokal,

imunitas bawaan dan perbaikan jaringan. Beberapa molekul yang dapat

dilepas oleh sel mast yakni heparin (antikoagulan), histamin (meningkatkan

permeabilitas vaskular dan kontraksi otot polos), serin protease (aktivasi

mediator inflamasi), faktor kemotaksis (menarik leukosit), sitokin

(mempengaruhi kerja sel leukosit), dan prekursor fosfolipid (dikonversi

menjadi prostaglandin, leukotrien untuk respon inflamasi) (Mescher., 2018).

Gambaran sel mast pada nasal sitologi dapat dilihat pada gambar 2.6.
 21

Gambar 2. 6. Temuan patologis pada nasal sitologis pada kasus rinitis alergi,
dapat dijumpai sel neutrofil, eosinofil, limfosit dan sel mast
(Gelardi et al., 2016)

 Modifikasi sel epitel

Normalnya sel epitel respiratorius diselimuti oleh mukus yang melubrikasi,

melindungi dan menghangatkan epitel serta mukus tersebut dapat menjadi

perangkap bagi bakteri dan partikel lain agar bisa dibuang melalui

mucociliary clearance. Pada kondisi patologis nasal, sel silia yang mengalami

dampak pertama kali. Sel epitel respiratorius akan mengalami perubahan

komponen (rearrangement) oleh sel goblet (metaplasia mucipara). Kondisi

penurunan komponen silia dan peningkatan jumlah sel goblet akan

meningkatkan produksi mukus dan hal ini akan menjadi stagnasi endonasal.

Penurunan transpor mukosiliar menjadi suatu faktor risiko inflamasi

dikarenakan infeksi bakteri yang tidak dapat disingkirkan dapat memicu

inflamasi berulang.

Hipertrofi, hiperplasia dan metaplasi dari sel sekretorik di permukaan dan

kelenjar submukosa terkait hipersekresi merupakan faktor terbesar

patogenesis dari peradangan saluran napas seperti rinitis, sinusitis dan

 22

trakeobronkitis. Perubahan komponen sel epitel repiratorius pada mukosa

nasal dengan karakteristik penurunan drastis jumlah sel epitel bersilia dan

peningkatan jumlah sel goblet selama peradangan saluran napas dikenal

sebagai mucous hyperplasia dan metaplasia (gambar 2.7).

Gambar 2. 7. Mucous metaplasia (Heffler et al., 2018).

Metaplasia menyiratkan perubahan fenotip sel sedangkan hiperplasia

menunjukkan proliferasi sel, dalam hal ini peningkatan jumlah sel goblet.

Pada uji mencit yang mengalami asma, terdapat peningkatan drastis sel goblet

setelah sensitisasi, sementara jumlah sel epitel per unit luas permukaan

laminal basal tetap konstan. Perubahan ini diikuti penurunan 25% sel epitel

silia sehingga hal ini menyiratkan bahwa terjadi perubahan sel epitel silia

menjadi sel goblet. Kondisi mukus metaplasia ini memiliki peranan penting

sebagai proteksi akibat dari respon kerusakan saluran napas. Mukus

metaplasia ini memicu peningkatan sekresi mukus yang dengan demikian

akan meningkatkan pembuangan (clearance) dari sel mati dan patogen untuk

mengembalikan fungsi saluran napas agar kembali sehat. Ketika stimulus

 23

hilang, sel goblet akan mengalami apoptosis dan digantikan kembali oleh sel

epitel yang normal (Curran, Cohn., 2010).

 Rinitis alergi

Pada pasien yang mengalami rinitis alergi dan mendapat stimulasi secara

alami atau melalui nasal provocation test akan mengalami respon segera

berupa fase awal (yang dimediasi histamin) dan fase akhir berupa keterlibatan

sel peradangan. Dari segi mikroskopik, respon selalu menunjukkan adanya sel

inflamasi (eosinofil, sel mast, limfosit dan neutrofil) dihidung, yang diikuti

berbagai pelepasan mediator kimia yang memicu gejala utama (gatal,

kongesti nasal, bersin, mata berair). Ketika kondisi paparan alergen dalam

dosis rendah namun secara terus menerus seperti pada perennial rhinitis dapat

memicu kondisi yang disebut minimal persistent inflammation. Kondisi ini

memiliki ciri-ciri adanya infiltrasi menetap dari neutrofil dan sangat sedikit

eosinofil bahkan walaupun tidak ada gejala (gambar 2.8A).

Pada kasus rinitis alergi musiman, hasil dari nasal sitologi bergantung dari

pada saat atau waktu pemeriksaan dilakukan (misalnya saat selama atau

setelah musim kemunculan serbuk sari). Apabila pemeriksaan dilakukan pada

saat musim paparan alergen, pada nasal sitologi dapat dijumpai neutrofil,

limfosit, eosinofil dan sel mast, kebanyakan telah mengalami degranulasi

(gambar 2.8B). Ketika pemeriksaan dilakukan diluar musim paparan alergen,

pada pemeriksaan nasal sitologi tidak mendapatkan gambaran abnormalitas

atau dikatakan sebagai kondisi silence.

 24

Gambar 2. 8. Gambaran nasal sitologi pada kasus rinitis alergi; A. Kondisi

minimal persistent inflammation; B. Rinitis alergi musiman (Heffler et al.,
2018)
Keterangan: Deg_Eos, degranulated eosinophils; Deg_Mast, degranulated mast cells

 Rinitis non-alergi

Ketika kondisi rinitis persisten kronik tidak terkait dengan adanya bukti

relevan dari sensitisasi alergen dan/atau rinosinusitis kronik, melakukan

pemeriksaan nasal sitologi sangat bermanfaat untuk mengetahui keterlibatan

sel inflamasi dan akan membantu dalam penentuan pengobatan yang tepat

sesuai subtipe rinitis non-alergi. Ketika dari pemeriksaan dijumpai inflamasi

oleh sel mast dan eosinofil, pemberian steroid intranasal dan/atau histamin

intranasal dapat efektif mengurangi aktivitas sel, namun ketika dijumpai

dominan neutrofil efikasi dari kortikosteroid dan antihistamin menjadi buruk.

Gambaran rinitis non-alergi yang paling banyak diketahui yakni non-allergic

rhinitis eosinophilic syndrome (NARES). Pada tipe ini, jumlah eosinofil

 25

sangat dominan (5% - >20%), gambar 2.9A. Pada kondisi lain seperti

NARES-mast cell syndrome (NARESMA), selain dijumpai infiltrasi eosinofil

juga didapatkan komponen sel mast (> 10% total sel nasal), gambar 2.9B.

Tipe lain yakni non-allergic rhinitis with mast cells (NARMA) didapatkan

karakteristik hanya berupa infiltrasi sel mast (> 10% total sel nasal), gambar

2.9C. Tipe terakhir yakni non-allergic rhinitis with neutrophils (NARNE)

dijumpai infiltrasi neurofil (> 50% total sel nasal) tanpa adanya kolonisasi

mikroba patogen, gambar 2.9D.

Gambar 2. 9. Temuan sel pada kasus rinitis, dengan pewarnaan May-

Grunwald-Giemsa dan perbesaran 1000x; A. . Non‐allergic rhinitis with
eosinophils (NARES); B. Non‐allergic rhinitis with eosinophils and mast cells
(NARESMA); C. Non‐allergic rhinitis with mast cells (NARMA); D. Non‐
allergic rhinitis with neutrophils (NARNE) (Heffler et al., 2018).

Jumlah tiap tipe sel dinyatakan sebagai persentase dari keseluruhan total

sel (termasuk sel epitel bersilia dan sel musin) (tabel 2.1). Metode

perhitungan ini dapat digunakan untuk melaporkan hasil dalam suatu studi
 26

klinis ataupun pemeriksaan rutin. Perhitungan ini juga dapat membantu

membedakan berbagai penyakit atau kondisi yang berhubungan dengan

hidung (tabel 2.2).

Tabel 2. 1. Hasil dari pemeriksaan nasal sitologi (Heffler et al., 2018)

Jenis sel Deskripsi Kuantitatif Grading
Sel epitel silia
Normal - N
Abnormal - A
Sel musin - 0 0
Sedikit 1-24% 1+
Moderat 25-49% 2+
Banyak 50-74% 3+
Menutupi seluruh lapangan pandang 75-100% 4+
Neutrofil dan - 0 0
eosinofil Sedikit 0,1-1% ½+
Beberapa sel tersebar, gumpalan kecil 1,1-5% 1+
Moderat, gumpalan besar 5-15% 2+
Gumpalan besar tidak menutupi lapangan 15-20% 3+
pandang
Gumpalan menutupi seluruh lapangan pandang >20% 4+
Basofil - 0 0
Sedikit 0,1-0,3 ½+
Beberapa sel tersebar, gumpalan kecil 0,4-1 1+
Moderat, gumpalan besar
Gumpalan besar tidak menutupi lapangan 1,1-3 2+
pandang 3,1-6 3+
>25 sel per/100 lapang pandang >6 4+
Eosinofil/sel - Ada/tidak 0
mast Beberapa bergranul ada 1+
degranulasi Moderat sel bergranul 2+
Banyak granul yang mudah dilihat 3+
Degranulasi masif, diseluruh lapangan 4+
pandang
Bakteri dan - Tidak ada 0
spora Beberapa menggumpal standarisasi 1+
Moderat 2+
Banyak sel terlihat 3+
Sel mikroba menutupi seluruh lapang pandang 4+

Tabel 2. 2. Perbedaan hasil nasal sitologi pada berbagai kondisi (Gelardi et

al., 2016)

Kondisi Eosinofil Sel mast Neutrofil Bakteri Jamur

 27

Normal 0 0 0-1+ 0 0
Rinitis alergi 2+ sd 4+ 2+ sd 4+ 2+ sd 4+ 0 0
NARES 2+ sd 4+ 0 Variasi 0 0
NARESMA 2+ sd 4+ 2+ sd 4+ Variasi 0 0
NARNE 0 0 3+ sd 4+ 0 0
Common cold 0 0 1+ sd 4+ 0 0
Bakteri 0-1+ 0 3+ sd 4+ 3+ sd 4+ 0
Jamur 0 0 Variasi 0 2+ sd 4+
Atrofi 0 0 Variasi 0 0

2.6. Teknik Pemeriksaan Sampel Nasal

Setiap teknik pemeriksaan sampel dari nasal memiliki kelebihan

dan kekurangannya masing-masing (tabel 2). Pemilihan teknik yang tepat

akan membantu dalam memberikan hasil yang lebih akurat. Berikut

penjelasan mengenai beberapa teknik pemeriksaan sampel nasal (Hellings

et al., 2012; Heffler et al., 2018):

 Nasal lavage

Nasal lavage merupakan pemeriksaan dengan memasukkan cairan kedalam

rongga hidung dan hasil dari bilasan tersebut yang akan diperiksa atau

analisis. Nasal lavage tidak dapat disebut sebagai suatu gold standard untuk

pemeriksaan sitologi dikarenakan sel-sel yang menjadi sampel sering

mengalami apoptosis. Pemeriksaan nasal lavage lebih ditujukan untuk

evaluasi protein dan mediator seperti sitokin, tidak untuk pemeriksaan

sitologis.

 Nasal brushing
 28

Sikat kecil (terbuat dari nilon) dimasukkan kedalam meatus media nasal dan

ditarik keluar secara hati-hati. Kemudian sikat tersebut segera disimpan

kedalam wadah yang telah berisi 5 mL PBS. Sikat kemudian dikocok kuat-

kuat didalam larutan dan kemudian tabung disentrifugasi. Tabung

disentrifugasi pada 400gselama 10 menit. Nasal brushing dapat memberikan

informasi mengenai sel epitel yang hidup sehingga hal ini menjadikan nasal

brushing lebih baik sebagai pemeriksaan nasal sitologi dibandingkan nasal

lavage. Nasal brushing juga dapat digunakan pada anak-anak.

 Nasal scraping

Pemeriksaan ini menggunakan kuret sekali pakai berbentuk seperti pensil

dengan adanya sejenis cekungan kecil dibagian ujungnya. Cekungan tersebut

digoreskan kepermukaan mukosa dari meatus media dari inferior turbinate.

Dua atau tiga goresan sudah cukup untuk mengambil sampel. Spesimen

kemudian disebar ke slide dan difiksasi selama 1 menit dengan etanol 95%.

Teknik ini dapat memberikan informasi berupa sel epitel yang hidup dan

terkadang dapat dijumpai sel yang dalam keadaan bergerombol. Teknik ini

juga dapat mengevaluasi aktivitas silia ketika diamati dengan mikroskop fase

kontras.

 Nasal biopsy

Spesimen biopsi dari mukosa nasal biasanya berasal dari bagian inferior

turbinate. Teknik ini tidak direkomendasikan untuk pemeriksaan sitologis

meskipun teknik ini merupakan baku emas untuk evaluasi secara histologis

dari mukosa nasal.

 29

2.7. Temuan Nasal Sitologi Pada Pekerja Kayu

Penelitian terkait nasal sitologi pada berbagai pekerja kayu masih

sedikit dilakukan. Penelitian Staffieri et al (2015) melakukan penelitian

terkait nasal sitologi pada 92 pekerja kayu dan 90 kontrol. Pengambilan

spesimen pada penelitian tersebut menggunakan teknik nasal scraping.

Hasil dari penelitian tersebut mendapatkan bahwa secara signifikan lebih

banyak pekerja kayu yang mengalami gejala mayor (kongesti nasal,

rinorea, bersin, hidung gatal, hiposmia/anosmia) dibandingkan kelompok

kontrol (29% vs 24%, p =0,017; OR = 2,0; 95% CI 1,05-4,14). Namun

pada penelitian lain yang dilakukan oleh Hosseini et al (2020) didapatkan

tidak ada perbedaan yang signifikan pada 276 pekerja kayu dan 276

kontrol (pekerja kantoran) dari segi gejala nasal kongesti (6,1% vs 5,8%; p

= 0,8575) dan rinorea (4,0% vs 6,9%, p = 0,1331).

Pada penelitian Stafferi et al (2015) juga didapatkan hasil nasal

sitologi dijumpai jumlah neutrofil signifikan lebih banyak pada pekerja

kayu dibanding kontrol (75% vs 62,2%, p = 0,001). Dari segi sel lainnya

lebih banyak dijumpai pada pekerja kayu dibanidng kontrol namun hal ini

tidak signifikan yakni limfosit (16,3% vs 6,67%, p = 0,06), eosinofil

(8,7% vs 3,3%, p = 0,12), sel mast (9,78% vs 6,67%, p = 0,59). Pada

pekerja kayu juga dilaporkan lebih banyak terdiagnosis rinitis neutrofilik

dibanding kelompok kontrol (40% vs 23%, p < 0,05). Berdasarkan dari

kadar paparan debu kayu, tidak dijumpai perbedaan yang signifikan dari

segi gejala nasal, hitung jumlah sel dan keberadaan mikroba atau jamur
 30

pada pekerja kayu yang terpapar debu kayu sebanyak ≤ 1 mg/m 3 dengan

kadar paparan debu kayu > 1 mg/m3.

Penelitian lainnya oleh Lovato et al (2015) melakukan pemeriksaan

nasal sitologi pada 40 pekerja kayu dan 40 kontrol. Penelitian ini juga

menggunakan teknik nasal scraping untuk mendapatkan spesimen nasal

sitologi. Dari hasil penelitian tersebut didapatkan bahwa gejala mayor

secara signifikan lebih banyak terjadi kepada pekerja kayu dibandingkan

kontrol (47% vs 20%; p = 0,02; OR = 3,6; 95% CI = 1,21-11,25). Dari

segi jumlah hitung sel, secara signifikan lebih banyak ditemukan neutrofil

(p < 0,00001) dan limfosit (p = 0,02)pada pekerja kayu dibandingkan

kontrol. Tidak ada dijumpai perbedaan yang signifikan pada hitung jumlah

sel eosinofil (p = 1,00) dan sel mast (p = 1,00) serta kehadiran bakteri (p

= 0,75). Pada penelitian tersebut juga tidak ditemukan hubungan yang

signifikan antara pekerja kayu yang terpapar debu softwood dan hardwood

dari segi hitung jumlah sel neutrofil dan sel mast, bakteri dan gejala nasal.

Penelitian oleh Priha et al (2004) pada 22 pekerja dipabrik furnitur

yang menggunakan medium-density fibre (MDF), 23 pekerja pabrik

furnitur yang menggunakan kayu alami, dan 15 kontrol, menggunakan

teknik nasal lavage untuk memeriksa nasal sitologi pada pekerja. Pada

pekerja kayu alami dijumpai proporsi limfosit dan makrofag lebih banyak

dibandingkan kedua grup. Pada pekerja MDF dijumpai proporsi eosinofil

lebih banyak dibandingkan grup kedua. Pada kontrol dijumpai kadar

neutrofil dan sel epitel lebih banyak dibandingkan grup kedua. Dari segi

gejala, baik dari pekerja MDF (36% vs 0, p < 0,05) dan pekerja kayu alami
 31

(26% vs 0, p < 0,05) lebih banyak mengalami iritasi hidung dibandingkan

kontrol.

2.8. Kerangka Teori

Dari nasal sitologi: epitel respiratorius, sel

basal, sel mukus dan sedikit neutrofil
LMW sensitizing
agent 1

Mukosa hidung normal

2
Debu kayu Sensitisasi non-IgE & sensitisasi mediasi IgE

Rinitis alergi Rinitis non-alergi

3 1.
2.
Terjadi infiltrasi sel 3.
inflamasi seperti sel mast, 4.
limfosit, eosinofil, 5.
makrofag ke mukosa nasal
Gelardi et al (2016) 4
Vandeplas et al (2020)
Small et al (2018)
Reaksi lokal dan aktivasi
Agnihotri, McGrath (2019)
kanal potensial mukosa nasal
Heffler et al (2018)

Nasal sitologi

Gambaran sel epitel

Jumlah sel musin
Jumlah sel neutrofil dan eosinofil
Jumlah sel basofil
Jumlah sel eosinofil/mast degranulasi
Jumlah bakteri dan spora
 32

Gambar 2.10. Kerangka Teori

2.9. Kerangka Konsep

Gambaran nasal sitologi

Jenis sel :

Sel epitel bersilia

Pekerja kayu
Sel goblet
Usia
Neutrofil
Eosinofil
Basofil
Sel mast
Sel metaplasia

Gambar 2. 10. Kerangka Konsep

33
 BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deksriptif dengan desain cross-

sectional.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pemeriksaan sitologi mukosa hidung di Patologi

Anatomi RSUP Haji Adam Malik Medan untuk pemeriksaan sitologi hidung dan

dilokasi pekerja kayu untuk pengmbilan sampel dengan menggunakan nasal

brushing. Waktu penelitian dilaksanakan pada bulan februari sampai April tahun

2023.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1. Populasi

Populasi target pada penelitian ini adalah pekerja kayu. Populasi

terjangkau adalah pekerja kayu yang bekerja diwilayah Medan pada bulan

februari sampai April tahun 2023.

34
 35

3.3.2. Sampel

Sampel yaitu pekerja kayu yang bekerja diwilayah Medan pada bulan

februari sampai April tahun 2023 yang memenuhi kriteria inklusi.

3.4. Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi:

1. Telah terlibat dalam proses pengerjaan kayu paling sedikit selama 1 tahun.

2. Tidak ada riwayat medis operasi hidung

3. Bersedia diikutsertakan dalam penelitian

3.5. Kriteria Eksklusi

Kriteria Eksklusi:

1. Spesimen rusak sehingga tidak bisa diperiksa

2. Dari rinoskopi anterior didapati tumor pada rongga hidung yang menutupi

konka inferior

3.6. Teknik Pengambilan Besar Sampel

Sampel penelitian diperoleh dengan menggunakan pendekatan consecutive

sampling. Besar sampel dihitung dengan rumus besar sampel untuk uji hipotesis

beda proporsi dengan dua populasi.

 36

[ ]
2
z ∝ √ 2. pq+ zβ √ p1 q 1+ p 2 q 2
n1= n2=
p 1−p 2

dimana:

p2 = Proporsi perubahan epitel pada kelompok tidak terpapar = 26% = 0,26

(Staffeieri et al., 2015).

p1 = Proporsi perubahan epitel pada kelompok terpapar

Zα = Kesalahan tipe I → 5% = 1,96

n = Jumlah sampel minimal yang diperlukan

p1-p2 = 40% =0,4

p1-0,26 = 0,4 => p1 = 0,66

p 1+ p 2 0,66+0,26
p = => p = => p = 0,46
2 2

q = 1-p => q = 1-0,46 => q = 0,54

[ ]
2
1,96 √ 2.0,46 . 0,54+0,84 √0,66.0,34 +0,26.0,74
n1=n2 =
0,4

n1=n2 = 23

Dari rumus perhitungan sampel tersebut, didapati minimal 23 sampel pada

pekerja kayu dan 23 yang bukan pekerja kayu harus dimasukkan dalam penelitian

ini. Sampel penelitian diperoleh dengan menggunakan non probablitiy sampling

technique yaitu dengan menggunakan pendekatan consecutive sampling.

3.7. Variabel Penelitian

Variabel yang diamati dalam penelitian ini ialah usia, sel epitel bersilia, sel

goblet, neutrofil, eosinofil, basofil, sel mast , dan sel metaplasia.

 37

3.8. Definisi Operasional

a. Pekerja kayu

Definisi : Orang yang bekerja dalam pembuatan kayu, seperti furniture

lemari, kursi, dan meja paling sedikitnya telah bekerja dalam

bidang tersebut selama 1 tahun

Alat Ukur : Anamnesis

Cara Ukur : Melalui wawancara pada pasien

b. Usia

Definisi : Rentang waktu sejak pasien dilahirkan sampai hingga ke ulang

tahun terakhir ketika pengambilan sampel pada pekerja kayu.

yang dihitung dalam tahun, perhitungan berdasarkan kalender

Masehi.

Alat Ukur : Anamnesis

Cara Ukur : Catatan rekam medis

Hasil Ukur : i. < 38 tahun

ii. ≥ 38 tahun

Skala Ukur : ordinal

c. Pendidikan

Defenisi : Pendidikan formal yang tempuh oleh responden

Alat Ukur : Anamnesis

Cara Ukur : Catatan rekam medis

Hasil Ukur : SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi

Skala Ukur : Ordinal

 38

d. Sel epitel bersilia

Definisi : Sel yang terdapat dirongga nasal dengan bentuk poligonal dan

memiliki silia dibagian puncak nukleus sentral.

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : Normal dan Abnormal

Skala Ukur : Ordinal

e. Sel goblet

Definisi : Sel kelenjar uniseluler yang menghasilkan mukus dengan ciri sel

memiliki nukleus yang terletak dibagian bawah dan vakuola

berada dibagian atas serta adanya mikrovili.

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : 0, 1+, 2+, 3+, 4+

Skala Ukur : Ordinal

f. Neutrofil

Defenisi : Sel imun yang memiliki ciri terdapat 3-5 lobus nukleus, granula

berwarna merah muda pucat

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

 39

Hasil Ukur : 0, ½ +, 1+, 2+, 3+, 4+

Skala Ukur : Ordinal

g. Eosinofil

Defenisi : Sel imun yang dengan ciri nukleus dua lobus (bilobus) dengan

granula berwarna pink tua

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : 0, ½ +, 1+, 2+, 3+, 4+

Skala Ukur : Ordinal

h. Basofil

Defenisi : Sel imun yang dengan lobus nukleus berbentuk S atau bilobus

dengan granula berwarna biru gelap

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : 0, ½ +, 1+, 2+, 3+, 4+

Skala Ukur : Ordinal

i. Sel mast

Defenisi : Sel dengan bentuk oval atau ireguler yang memiliki granula

basofilik yang sering tumpang tindih dengan nukleus sentral

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

 40

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : 0, 1+, 2+, 3+, 4+

Skala Ukur : Ordinal

j. Sel Metaplasia

Defenisi : Perubahan fenotip sel sebagai respon terhadap iritasi terus

menerus yang timbul pada peradangan jaringan kronik.

Alat Ukur : Mikroskop cahaya

Cara Ukur : Pengamatan dari object glass yang telah berisi spesimen yang

diwarnai dengan May-Grunwald-Giemsa

Hasil Ukur : Ada

Tidak ada

Skala Ukur : Nominal

3.9. Alat dan Bahan Penelitian

 Alat yang dibutuhkan pada penelitian ini yakni:

- Mikroskop cahaya - Centrifuge

- Formulir persetujuan penelitian - Spekulum hidung

 Bahan yang dibutuhkan pada penelitian ini yakni:

 41

- Nasal brush steril

- Tabung plastik polistiren

- Larutan saline

- Object glass

- Pewarna May-Grunwald-Giemsa

3.10. Prosedur Kerja

 Pengambilan spesimen

1. Sehari sebelum pengambilan sampel, peneliti pergi berkunjung ke

lokasi tempat pekerja kayu bekerja untuk menginformasikan terkait

penelitian kepada responden dan meminta kesediaan responden untuk

ikut berpatisipasi dalam penelitian.

2. Pada hari berikutnya, peneliti akan datang ke lokasi pekerja kayu untuk

dilakukan pengambilan spesimen. Sebelum spesimen diambil, peneliti

 42

melakukan pemeriksaan terlebih dahulu dengan menggunakan

rinoskopi anterior untuk memastikan tiap responden tidak mengalami

kelainan hidung.

3. Pengambilan spesimen menggunakan nasal brush dari bahan nilon

yang steril.

4. Responden diarahkan untuk sedikit menengadahkan kepala keatas,

peneliti mengalami spesimen dengan nasal brush sampai kebagian

inferior turbinate nasal sambil nasal brush diputar kemudian ditarik

keluar.

5. Kemudian nasal brush dimasukkan kedalam tabung plastik yang telah

diisi larutan larutan Saline (NaCl 0.9%) sebanyak 2 ml.

6. Kemudian spesimen dikumpulkan dan di simpan cool box dan dibawa

ke Laboratorium Patologi Anatomi RSUP HAM besok harinya

 Pemeriksaan spesimen

1. Dilakukan pemeriksaan Spesimen di Laboratorium Patologi Anatomi

RSUP HAM.

2. Tabung yang berisi spesimen tersebut kemudian disentrifugasi pada

400 g selama 10 menit.

3. Kemudian sampel diapus kedalam object glass dan dibiarkan kering

diudara, setelah itu diwarnai dengan May-Grunwald Giemsa. Sampel

diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 1000x.

 43

3.11. Analisis Data

Analisis data dilakukan menggunakan aplikasi program SPSS (Statistical

Product and Service Solution) dan disajikan dalam bentuk tabel. Variabel

kategorik disajikan dalam bentuk jumlah total dan persentase. Variabel numerik

disajikan dalam bentuk rerata, standar deviasi, nilai minimum dan maksimum.

Kemudian data yang diperoleh dianalisis secara statistik menggunakan Uji Chi

square dengan derajat kemaknaan 5%. Apabila data tidak memenuhi kriteria Chi

square (lebih dari 20% sel memiliki nilai expected kurang dari 5), maka akan

digunakan uji Fisher (Dahlan, 2014).

 44

3.12. Kerangka Kerja

Meminta kesediaan responden

untuk ikutserta penelitian

Peneliti mendatangi ketempat

kerja pekerja kayu (kelompok
paparan) dan kontrol (kelompok
yang tidak terpapar debu kayu)

Pengambilan spesimen nasal

sitologi dengan nasal brush

Pemeriksaan spesimen ke
Laboratorium Patologi Anatomi

Analisis hasil nasal sitologi

Pencatatan dan pengolahan

hasil

Gambar 3. 1. Kerangka Kerja

 DAFTAR PUSTAKA

Aguwa, E. N., Okeke, T. A., & Asuzu, M. C. (2007). The prevalence of

occupational asthma and rhinitis among woodworkers in south-eastern
Nigeria. Tanzania health research bulletin, 9(1), 52–55.
https://doi.org/10.4314/thrb.v9i1.14293
Begvarfaj, E., Greco, E., Armone Caruso, A., Masieri, S., Ciofalo, A., Velardita,
C., & Cavaliere, C. (2022). Effects of the Silica Dust on the Nasal Mucosa
of Ceramic Workers. Sustainability, 14(19), 12556.
Beigzadeh, Z., Pourhassan, B., Kalantary, S., & Golbabaei, F. (2019).
Occupational exposure to wood dust and risk of nasopharyngeal cancer: A
systematic review and meta-analysis. Environmental research, 171, 170–
176. https://doi.org/10.1016/j.envres.2018.12.022
Bruschweiler, E. D., Danuser, B., Huynh, C. K., Wild, P., Schupfer, P., Vernez,
D., Boiteux, P., & Hopf, N. B. (2012). Generation of polycyclic aromatic
hydrocarbons (PAHs) during woodworking operations. Frontiers in
oncology, 2, 148. https://doi.org/10.3389/fonc.2012.00148
Chan, T.V. Nonallergic Rhinitis. Johnson, J.T., Rosen, C.A. (2014). Bailey’s
Head and Neck Surgery – Otolaryngology. 5th ed. New York: Lippincott
Williams & Wilkins
Clarhed, U., Johansson, H., Veel Svendsen, M., Toren, K., Moller, A. K., &
Hellgren, J. (2020). Occupational exposure and the risk of new-onset
chronic rhinosinusitis â€" a prospective study 2013-2018. Rhinology, 58(6),
597–604. https://doi.org/10.4193/Rhin20.104
Curran, D. R., & Cohn, L. (2010). Advances in mucous cell metaplasia: a plug for
mucus as a therapeutic focus in chronic airway disease. American journal of
respiratory cell and molecular biology, 42(3), 268–275.
https://doi.org/10.1165/rcmb.2009-0151TR
Dhingra, P.L., Dhingra, S. (2018). Diseases of Ear, Nose, and Throat & Head and
Neck Surgery. 7th ed. New Delhi: Elsevier
Dimauro, G., Ciprandi, G., Deperte, F., Girardi, F., Ladisa, E., Latrofa, S., &
Gelardi, M. (2019). Nasal cytology with deep learning techniques.

45
 46

International journal of medical informatics, 122, 13–19.

https://doi.org/10.1016/j.ijmedinf.2018.11.010
Eire, M. A., Pineda, F., Losada, S. V., de la Cuesta, C. G., & Villalva, M. M.
(2006). Occupational rhinitis and asthma due to cedroarana (Cedrelinga
catenaeformis Ducke) wood dust allergy. Journal of investigational
allergology & clinical immunology, 16(6), 385–387.
Farahat, S.A., Ibrahim, Y.H., Abdel-Latif, M.N. (2010). Genotoxicity and
Oxidative Stress Due to Exposure to Wood Dust Among Carpenters.
Egyptian Journal of Occupational Medicine, 34(1), 83-95
Fentie, D., Mariam, T.G., Mulat, E., Demissie, W.R. (2019). Prevalence of
Respiratory Disorders among Woodworkers in Jimma Town, Southwest
Ethiopia. Pulmonary Medicine & Respiratory Research, 5: 022. Doi:
10.24966/PMRR-0177/100022
Gelardi, M., Luigi Marseglia, G., Licari, A., Landi, M., Dell'Albani, I., Incorvaia,
C., Frati, F., & Quaranta, N. (2012). Nasal cytology in children: recent
advances. Italian journal of pediatrics, 38, 51. https://doi.org/10.1186/1824-
7288-38-51
Heffler, E., Landi, M., Caruso, C., Fichera, S., Gani, F., Guida, G., et al. (2018).
Nasal cytology: Methodology with application to clinical practice and
research. Clinical and experimental allergy : journal of the British Society
for Allergy and Clinical Immunology, 48(9), 1092–1106.
https://doi.org/10.1111/cea.13207
Hernandez, M., Sánchez-Hernandez, M. C., Moreno, V., Guardia, P., Delgado, J.,
Marañón, F., Fernandez-Caldas, E., & Conde, J. (1999). Occupational
rhinitis caused by beech wood dust. Allergy, 54(4), 405–406.
https://doi.org/10.1034/j.1398-9995.1999.00940.x
Hox, V., Steelant, B., Fokkens, W., Nemery, B., & Hellings, P. W. (2014).
Occupational upper airway disease: how work affects the nose. Allergy,
69(3), 282–291. https://doi.org/10.1111/all.12347
K Hosseini, D., Malekshahi Nejad, V., Sun, H., K Hosseini, H., Adeli, S. H., &
Wang, T. (2020). Prevalence of respiratory symptoms and spirometric
 47

changes among non-smoker male wood workers. PloS one, 15(3),

e0224860. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224860
IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.
Arsenic, Metals, Fibres and Dusts. Lyon (FR): International Agency for
Research on Cancer; 2012. (IARC Monographs on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans, No. 100C.) WOOD DUST. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK304376/
Internasional Agency for Research on Cancer. (2022). Available from:
https://monographs.iarc.who.int/agents-classified-by-the-iarc/
Jacobsen, G., Schaumburg, I., Sigsgaard, T., & Schlünssen, V. (2021). Wood Dust
Exposure Levels and Respiratory Symptoms 6 Years Apart: An
Observational Intervention Study Within the Danish Furniture Industry.
Annals of work exposures and health, 65(9), 1029–1039.
https://doi.org/10.1093/annweh/wxab034
Kargar-Shouroki, F., Dehghan Banadkuki, M. R., Jambarsang, S., & Emami, A.
(2022). The association between wood dust exposure and respiratory
disorders and oxidative stress among furniture workers. Wiener klinische
Wochenschrift, 134(13-14), 529–537. https://doi.org/10.1007/s00508-022-
02048-5
Kim, S., Kim, C. H., Yoon, J. H., & Kim, H. J. (2016). Alternative method for
primary nasal epithelial cell culture using intranasal brushing and feasibility
for the study of epithelial functions in allergic rhinitis. Allergy, asthma &
immunology research, 8(1), 69-78.
Löfstedt, H., Hagström, K., Bryngelsson, I. L., Holmström, M., & Rask-Andersen,
A. (2017). Respiratory symptoms and lung function in relation to wood dust
and monoterpene exposure in the wood pellet industry. Upsala journal of
medical sciences, 122(2), 78–84.
https://doi.org/10.1080/03009734.2017.1285836
Lovato, A., Staffieri, C., Ottaviano, G., Cappellesso, R., Giacomelli, L.,
Bartolucci, G. B., et al. (2016). Woodworkers and the inflammatory effects
of softwood/hardwood dust: evidence from nasal cytology. European
 48

archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European

Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated
with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck
Surgery, 273(10), 3195–3200. https://doi.org/10.1007/s00405-016-3989-2
Mescher, A.L. (2018). Junqueira’s Basic Histology Text & Atlas. 15th ed. New
York: McGraw-Hill Education
Mogal, M. R., Islam, M. D., Hasan, M. I., Junayed, A., Sompa, S. A., Mahmod,
M. R., et al. (2022). The impact of wood dust on pulmonary function and
blood immunoglobulin E, erythrocyte sedimentation rate, and C- reactive
protein: A cross-sectional study among sawmill workers in Tangail,
Bangladesh. Health science reports, 5(3), e646.
https://doi.org/10.1002/hsr2.646
Nayoan, C.R., Thalib, A.H.Q. (2022). Risk factors of chronic rhinitis in furniture
workers of West Palu, Central Sulawesi. IOP Conf. Series: Earth and
Environmental Science, 1075 (2022) 012023. Doi: 10.1088/1755-
1315/1075/1/012023
Neghab, M., Jabari, Z., & Kargar Shouroki, F. (2018). Functional disorders of the
lung and symptoms of respiratory disease associated with occupational
inhalation exposure to wood dust in Iran. Epidemiology and health, 40,
e2018031. https://doi.org/10.4178/epih.e2018031
Osman, E., & Pala, K. (2009). Occupational exposure to wood dust and health
effects on the respiratory system in a minor industrial estate in Bursa,
Turkey. International journal of occupational medicine and environmental
health, 22(1), 43–50. https://doi.org/10.2478/v10001-009-0008-5
Pala, G., Pignatti, P., Perfetti, L., Avanzini, M. A., Calcagno, G., Preziosi, D., &
Moscato, G. (2010). Occupational rhinitis and asthma due to cabreuva wood
dust. Annals of allergy, asthma & immunology : official publication of the
American College of Allergy, Asthma, & Immunology, 104(3), 268–269.
https://doi.org/10.1016/j.anai.2010.01.009
Priha, E., Pennanen, S., Rantio, T., Uitti, J., & Liesivuori, J. (2004). Exposure to
and acute effects of medium-density fiber board dust. Journal of
 49

occupational and environmental hygiene, 1(11), 738–744.

https://doi.org/10.1080/15459620490520774
Rosen, C.A., Pletcher, S.D. Upper Airway Disorders. In: Broaddus, V.C., Ernst,
J.D., King, T.E., Lazarus, S.C., Sarmiento, K.F., Schnapp, L.M., Stapleton,
R.D. (2022). Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier
Scherzad, A., Hagen, R., & Hackenberg, S. (2019). Current Understanding of
Nasal Epithelial Cell Mis-Differentiation. Journal of inflammation research,
12, 309–317. https://doi.org/10.2147/JIR.S180853
Schlünssen, V., Sigsgaard, T., Raulf-Heimsoth, M., & Kespohl, S. (2018).
Workplace exposure to wood dust and the prevalence of wood-specific
sensitization. Allergologie select, 2(1), 101–110.
https://doi.org/10.5414/ALX01503E
Siew, S. S., Kauppinen, T., Kyyrönen, P., Heikkilä, P., & Pukkala, E. (2012).
Occupational exposure to wood dust and formaldehyde and risk of nasal,
nasopharyngeal, and lung cancer among Finnish men. Cancer management
and research, 4, 223–232. https://doi.org/10.2147/CMAR.S30684
Staffieri, C., Lovato, A., Aielli, F., Bortoletto, M., Giacomelli, L., Carrieri, M., et
al. (2015). Investigating nasal cytology as a potential tool for diagnosing
occupational rhinitis in woodworkers. International forum of allergy &
rhinology, 5(9), 814–819. https://doi.org/10.1002/alr.21562
Toppila-Salmi, S., van Drunen, C. M., Fokkens, W. J., Golebski, K., Mattila, P.,
Joenvaara, S., et al. (2015). Molecular mechanisms of nasal epithelium in
rhinitis and rhinosinusitis. Current allergy and asthma reports, 15(2), 495.
https://doi.org/10.1007/s11882-014-0495-8
Vandenplas, O., Hox, V., & Bernstein, D. (2020). Occupational Rhinitis. The
journal of allergy and clinical immunology. In practice, 8(10), 3311–3321.
https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.06.047
Zhang, Y., Wang, Q., Xie, Y., Wang, Z., Li, D., Ma, L., Pang, X., Yu, W., &
Zhong, N. (2014). The normative value of inflammatory cells in the nasal
 50

perfusate of Chinese adults: a pilot study. Journal of thoracic disease, 6(7),

905–912. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2014.06.45