Usulan Penelitian Spesialis

PERBANDINGAN KUALITAS HIDUP WANITA PASCA

HISTEREKTOMI ABDOMINAL DAN VAGINAL
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN DAN RUMAH SAKIT JEJARING

TESIS

RIANG SALBIA TAMBUNAN

NIM: 197104005

Pembimbing
Dr. dr. Khairani Sukatendel, M.Ked(OG) Sp.OG. Subsp. Obginsos. SH. MH (Kes), CPMed.
dr. Hilma Putri Lubis, M.Ked(OG), Sp.OG, Subsp. FER

Penguji
dr. Iman Helmi Effendi, M.Ked(OG), Sp.OG, Subsp. Obginsos
dr. Dwi Faradina, M.Ked(OG), Sp.OG, Subsp. Onk
dr. Yudha Sudewo, M.Ked(OG), Sp.OG, Subsp. FER

PROGRAM STUDI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2024
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................... i
DAFTAR TABEL .......................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR...................................................................................... iv

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................... 1

1.1 Latar Belakang..................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah................................................................ 5
1.3 Hipotesis Penelitian ............................................................. 5
1.3.1 Hipotesis utama ....................................................... 5
1.3.2 Hipotesis alternatif................................................... 5
1.4 Tujuan Penelitian ................................................................ 5
1.4.1 Tujuan utama ........................................................... 5
1.4.2 Tujuan khusus .......................................................... 5
1.5 Manfaat Penelitian .............................................................. 6
1.5.1 Kepentingan akademik ............................................ 6
1.5.2 Kepentingan masyarakat.......................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................. 7

2.1 Histerektomi ....................................................................... 7
2.1.1 Definisi ................................................................... 7
2.1.2 Epidemiologi ........................................................... 7
2.1.3 Indikasi...........................................................................10
2.1.4 Evaluasi preoperasi........................................................11
2.1.5 Teknik............................................................................14
2.1.6 Perawatan pasien postoperasi histerektomi...................19
2.1.7 Komplikasi.....................................................................20
2.2 Abdominal Histerektomi............................................................22
2.2.1 Definisi...........................................................................22
2.2.2 Epidemiologi..................................................................23
2.2.3 Histerektomi total dan supracervical.............................23
2.2.4 Preoperasi.......................................................................25
2.2.5 Intraoperasi....................................................................26
2.2.6 Post-operasi....................................................................46
2.2.7 Kualitas hidup pasca operasi..........................................46
2.3 Histerektomi Vaginal.................................................................52
2.3.1 Definisi...........................................................................52
2.3.2 Indikasi dan kontraindikasi............................................54
2.3.3 Preoperasi.......................................................................57
2.3.4 Intra operasi...................................................................58

i
 2.3.5 Komplikasi.....................................................................69
2.3.6 Kualitas hidup pasca operasi..........................................72
2.4 Kerangka Teori..........................................................................75
2.5 Kerangka Konsep.......................................................................76

BAB III METODE PENELITIAN.................................................................77

3.1 Desain Penelitian.......................................................................77
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian....................................................77
3.2.1 Tempat penelitian...........................................................77
3.2.2 Waktu penelitian............................................................77
3.3 Populasi Penelitian.....................................................................77
3.3.1 Populasi target................................................................77
3.3.2 Populasi terjangkau........................................................77
3.3.3 Sampel penelitian...........................................................78
3.4 Teknik Pengambilan Sampel.....................................................78
3.5 Kriteria Penelitian......................................................................78
3.5.1 Kriteria inklusi...............................................................78
3.5.2 Kriteria Eksklusi............................................................79
3.6 Variabel Penelitian.....................................................................79
3.6.1 Variabel dependent........................................................79
3.6.2 Variabel independent.....................................................79
3.7 Definisi Operasional..................................................................80
3.8 Cara Pengambilan Data.............................................................80
3.9 Alur Penelitian...........................................................................81
3.10 Teknik Analisis Data.................................................................82

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................83
LAMPIRAN..........................................................................................................89

ii
 DAFTAR TABEL

Nomor Judul Halaman

Tabel 2. 1 Penyakit dan kelainan jinak yang dapat dilakukan tindakan

histerektomi.........................................................................................11
Tabel 2. 2 Indikasi dan kontraindikasi histerektomi vaginal................................55
Tabel 3.1 Definisi operasional.............................................................................80

iii
 DAFTAR GAMBAR

Nomor Judul Halaman

Gambar 2. 1 Klasifikasi histerektomi ......................................................... 25

Gambar 2. 2 Ligasi ligamentum rotundum ................................................. 28
Gambar 2. 3 Pembukaan daun anterior ligamentum latum......................... 29
Gambar 2. 4 Ekstensi insisi peritoneal........................................................ 30
Gambar 2. 5 Identifikasi ureter ................................................................... 30
Gambar 2. 6 Jendela peritoneal posterior ................................................... 31
Gambar 2. 7 Transeksi ligamen infundibulopelvic pada saat ooforektomi 32
Gambar 2. 8 Transeksi ligamen uteroovarian untuk konservasi ovarium... 33
Gambar 2. 9 Diseksi di dalam ruang vesikouterina .................................... 35
Gambar 2. 10 Skeletonisasi arteri uteri. ........................................................ 36
Gambar 2. 11 Manuver untuk melindungi ureter.......................................... 36
Gambar 2. 12 Klem seluruh arteri uteri ........................................................ 37
Gambar 2. 13 Klem seluruh ligamen kardinal .............................................. 39
Gambar 2. 14 Klem ligamen uterosakral dan vagina proksimal menjadi 1
bagian ..................................................................................... 40
Gambar 2. 15 Klem seluruh proksimal vagina, Jahit transfixing untuk
menutup cuff. ......................................................................... 40
Gambar 2. 16 Insisi vagina sirkumferensial.................................................. 41
Gambar 2. 17 Penutupan cuff vagina dengan ligamen uterosakral............... 41
Gambar 2. 18 Algoritma penentuan metode histerektomi untuk kelainan
jinak........................................................................................ 56
Gambar 2. 19 Posisi pasien histerektomi vaginal ......................................... 59
Gambar 2. 20 Prosedur pemegangan serviks anterior dan posterior............. 61
Gambar 2. 21 Prosedur insisi dinding vagina ............................................... 62
Gambar 2. 22 Prosedur pembukaan peritonium posterior ............................ 63
Gambar 2. 23 Prosedur pembukaan peritonium anterior .............................. 64
Gambar 2. 24 Prosedur diseksi ligamen utero-sakral dan ligamen kardinal. 65
Gambar 2. 25 Prosedur ligasi pembuluh darah uterus .................................. 65
Gambar 2. 26 Prosedur diseksi bagian atas penyangga uterus ..................... 66
Gambar 2. 27 Prosedur penutupan peritoneum............................................. 68
Gambar 2. 28 Prosedur penutupan dinding vagina ....................................... 68
Gambar 2. 29 Prosedur pemasangan kateter pada vagina............................. 69
Gambar 2. 30 Kerangka Teori....................................................................... 75
Gambar 2. 31 Kerangka Konsep ................................................................... 76
Gambar 3.1 Alur penelitian ....................................................................... 81

iv
 6
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Histerektomi adalah salah satu operasi besar yang paling umum dilakukan

oleh ginekolog di seluruh dunia. Histerektomi dapat dilakukan dengan berbagai

pendekatan, seperti melalui vagina, abdomen, atau laparoskopi, dimana pilihan

pendekatannya dipengaruhi oleh banyak faktor. Lebih dari 600.000 histerektomi

dilakukan di Amerika Serikat setiap tahunnya. Pada 90% wanita yang menjalani

histerektomi, operasi dilakukan pada kondisi jinak, khususnya fibroid uterus, yang

merupakan indikasi paling umum untuk prosedur ini.1,2 Menurut data surveilans

dari tahun 1995-1996 di Inggris, sebagian besar histerektomi dilakukan secara

abdominal (70–90%) dengan hanya 10–30% yang dilakukan melalui vagina dan

kurang dari 5% dilakukan secara laparoskopi. Laporan terbaru di Denmark

menunjukkan bahwa penggunaan histerektomi vaginal meningkat dari 12%

menjadi 34%, disertai dengan penurunan penggunaan histerektomi abdominal.3

Histerektomi abdominal adalah teknik yang paling banyak dilakukan di seluruh

dunia dan mencakup 66% kasus, sedangkan histerektomi vagina dan histerektomi

laparoskopi masing-masing menyumbang 22% dan 12% kasus.4

Histerektomi vaginal pertama kali disebutkan oleh Soranus dari Efesus,

tetapi yang pertama didokumentasikan dilakukan oleh Sauter pada tahun 1822 dan

Recamier pada tahun 1829. Histerektomi vaginal dianggap sebagai salah satu

jenis histerektomi yang paling sedikit invasif dan memiliki hasil yang lebih baik

serta komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan jenis lainnya.

Keuntungan dari histerektomi vaginal meliputi rasa sakit yang lebih sedikit,

pemulihan yang cepat, pasien dapat kembali bekerja lebih cepat, biaya yang lebih

rendah, dan morbiditas yang lebih rendah. Prosedur ini biasanya dilakukan untuk

keadaan non-kanker. Terlepas dari kelebihan histerektomi vagina, histerektomi

abdominal masih merupakan teknik yang paling umum dilakukan di seluruh

 7
dunia. Ukuran uterus yang besar, yang dianggap sebagai kontraindikasi

histerektomi vaginal. Keterbatasan umum lainnya yang dipertimbangkan untuk

histerektomi vaginal adalah nuliparitas dan riwayat operasi caesar sebelumnya.3

Histerektomi abdominal melibatkan pengangkatan uterus melalui sayatan

di dinding abdomen. Histerektomi abdominal sebagai prosedur yang paling

invasif, dikaitkan dengan beberapa keterbatasan seperti trauma abdomen,

komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi, serta pemulihan pascaoperasi yang

lambat. Untuk pasien dengan usia lanjut dan ukuran uterus yang kecil, prosedur

histerektomi vaginal lebih unggul dibandingkan prosedur histerektomi

abdominal.3 Saat ini, 20% atau lebih persalinan di sebagian besar negara

dilakukan dengan operasi caesar. Dengan kemungkinan berkembangnya tren ini,

ahli bedah di masa depan akan semakin menghadapi masalah histerektomi pada

pasien yang pernah menjalani satu atau beberapa operasi caesar sebelumnya.

Sheth dan Allahbadia menegaskan bahwa kekhawatiran utama pada kelompok

pasien ini adalah risiko cedera pada kandung kemih dan cara mengakses cul-de-

sac anterior. Penelitian saat ini menilai keamanan histerektomi vaginal

dibandingkan dengan histerektomi abdominal pada pasien yang pernah menjalani

operasi panggul sebelumnya, yang merupakan tantangan signifikan bagi sebagian

besar ginekolog.5

Pada sebagian besar penelitian yang melaporkan prosedur bedah, fokus

utama terletak pada ukuran hasil morbiditas, seperti waktu operasi, komplikasi

bedah, waktu rawat inap di rumah sakit dan tingkat kekambuhan. Namun, ukuran

hasil yang berkaitan dengan status kesehatan dan kualitas hidup, seperti resolusi

gejala, kemungkinan kembali ke aktivitas normal dan kepuasan pasien sama

pentingnya dengan luaran utama. Kualitas hidup terkait kesehatan adalah konsep

multidimensi yang mencakup domain yang berkaitan dengan aspek fisik, mental,

emosional dan sosial yang terkait dengan suatu penyakit atau pendekatan

terapeutik spesifik.6 Intervensi medis dapat mempengaruhi kualitas hidup secara

 8
positif dan negatif. Kebanyakan wanita melaporkan penurunan gejala fisik dan

nyeri serta peningkatan persepsi kesehatan setelah histerektomi. Namun,

histerektomi juga dapat menyebabkan timbulnya masalah baru, seperti nyeri

panggul/perut, masalah saluran kemih, sembelit, penambahan berat badan,

kelelahan, kurangnya minat dalam seks, depresi, kecemasan dan perasaan negatif

tentang diri sendiri sebagai seorang wanita.6

Sampai saat ini, sejumlah kuesioner telah dikembangkan untuk

mengevaluasi kualitas hidup, dan 36-item Short From Health Survey (SF-36)

yang terdiri dari 36 item adalah yang paling umum digunakan. SF-36

dikembangkan dari Studi Hasil Medis atau Eksperimen Asuransi Kesehatan

RAND. Ini adalah bentuk pendek yang berasal dari instrumen 149 item yang lebih

besar dan lebih presisi dibandingkan pendahulunya. SF-36 telah terbukti berguna

dalam memantau kesehatan masyarakat, memperkirakan beban berbagai penyakit,

memantau hasil dalam praktik klinis, dan mengevaluasi efek pengobatan medis.

Ini telah diterjemahkan ke banyak bahasa dan isinya diperiksa lintas budaya. Di

Indonesia, SF-36 telah digunakan dalam beberapa survei untuk menilai kualitas

hidup penduduk dengan penyakit kronis khusus.

Meskipun informasi mengenai kualitas hidup masih terbatas, histerektomi

masih merupakan salah satu operasi ginekologi besar yang paling umum

dilakukan. Oleh karena itu, sebagai metode pengobatan definitif, penting untuk

menilai apakah histerektomi abdominal dan vaginal berbeda terhadap hasil kualitas

hidup pasien. Karena kualitas hidup mengacu pada kesejahteraan total seseorang,

pemahaman yang tepat mengenai hal ini memungkinkan pemberian informasi

yang akurat kepada pasien selama konseling pra dan pasca bedah, sehingga

meningkatkan kesesuaian pengobatan dan perawatan, serta pemilihan pendekatan

tindakan histerektomi.6

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang di atas, maka rumusan masalah

 9
pada penelitian ini adalah perbandingan kualitas hidup pada pasien pasca

histerektomi abdominal dan vaginal.

1.3 Hipotesis Penelitian

1.3.1 Hipotesis Utama

Terdapat perbedaan kualitas hidup pada pasien pasca histerektomi

abdominal dan vaginal.

1.3.2 Hipotesis Alternatif

Tidak terdapat perbedaan kualitas hidup pada pasien pasca histerektomi

abdominal dan vaginal.

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan Utama

Untuk mengetahui apakah terdapat perbandingan kualitas hidup pada

pasien pasca histerektomi abdominal dan vaginal.

1.4.2 Tujuan khusus

1. Untuk mengetahui karakteristik usia pasien dengan histerektomi vaginal dan

abdominal

2. Untuk mengetahui karakteristik IMT pasien dengan histerektomi vaginal dan

abdominal

3. Untuk mengetahui karakteristik status paritas pasien dengan histerektomi

vaginal dan abdominal

4. Untuk mengetahui perbandingan kualitas hidup pasien dengan histerektomi

vaginal dan abdominal

 1
0

1.5 Manfaat Penelitian

1.5.1 Kepentingan Akademik

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat ilmiah terhadap

perbandingan kualitas hidup pada pasien pasca histerektomi abdominal dan

vaginal serta dapat dijadikan sebagai data awal untuk penelitian yang akan

dilakukan selanjutnya.

1.5.2 Kepentingan Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat terhadap pasien

dan keluarga pasien pasca histerektomi abdominal dan vaginal, sehingga dapat

mengerti bagaimana perbandingan kualitas hidup pasien pasca histerektomi

abdominal dan vaginal, serta membantu dalam mendukung pengobatan secara

menyeluruh.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Histerektomi

2.1.1 Definisi

Histerektomi adalah operasi pengangkatan uterus secara menyeluruh.

Histerektomi dapat dilakukan melalui abdomen, vagina. atau laparoskopi yang

pendekatannya tergantung pada pemeriksaan panggul pasien dan indikasi

pembedahan.7 Histerektomi adalah operasi untuk mengangkat seluruh atau

sebagian uterus untuk meringankan gejala akibat kondisi medis yang

mempengaruhi uterus. Histerektomi adalah prosedur pembedahan besar yang

dikaitkan dengan risiko dan efek samping, yang hanya dipertimbangkan jika

pengobatan lain tidak cukup efektif. Namun, jika seorang wanita menderita

kanker rahim atau ovarium, histerektomi mungkin diperlukan untuk mengangkat

kanker tersebut.7,8

Alasan paling umum untuk menjalani histerektomi meliputi fibroid,

prolaps organ panggul, periode menstruasi yang sangat berat atau menyakitkan,

endometriosis, kanker rahim, serviks, atau ovarium. Histerektomi perlu dilakukan

untuk menghindari komplikasi serius akibat hal-hal seperti cedera serius, infeksi

parah atau pendarahan yang tidak terkendali saat melahirkan.8

2.1.2 Epidemiologi

Histerektomi adalah prosedur pengangkatan uterus yang paling umum

dilakukan pada wanita. Setiap tahun, lebih dari setengah juta wanita menjalani

histerektomi di Amerika Serikat. Prosedur ini dilakukan seletah beberapa

indikasi, seperti fibroid atau mioma, yang merupakan faktor risiko paling umum.

7
 8

Meski bukan satu-satunya cara mengatasi masalah pada organ reproduksi,

histerektomi merupakan strategi terbaik untuk tatalaksana berbagai penyakit

secara permanen. Uterus merupakan organ reproduksi yang sangat penting,

terutama bagi wanita yang sudah menikah.9

Sebuah studi oleh Harvey, dkk menyatakan prevalensi histerektomi

berdasarkan kelompok usia 5 tahun dan ras dan/etnis pada tahun 2006 dan 2016.

Prevalensi histerektomi secara keseluruhan paling rendah di antara mereka yang

berusia <35 tahun (7,5% pada tahun 2006 dan 7,1% pada tahun 2016), setelah itu

terjadi peningkatan yang stabil pada kelompok usia 50–54 tahun (28,1% pada

tahun 2006 dan 24,7% pada tahun 2016) dan kelompok usia 70–74 tahun (47,5%

pada tahun 2006 dan 44,5% pada tahun 2016). Prevalensi histerektomi tertinggi

terjadi pada wanita kulit hitam non-Hispanik dan terendah pada wanita Hispanik

di seluruh kelompok umur pada kedua titik waktu. Di antara semua kelompok

berusia 40 tahun ke atas, prevalensinya menurun dari tahun 2006 hingga 2016,

khususnya untuk wanita kulit hitam non-Hispanik dan Hispanik berusia 50–74

tahun. Dalam model logistik yang disesuaikan dengan multivariabel yang

digabungkan sepanjang tahun (2006–2016), diamati interaksi yang signifikan

antara ras dan kelompok umur, meskipun ukuran efek untuk jangka waktu

interaksi kecil.10

Sekitar 600.000 histerektomi dilakukan setiap tahun di Amerika Serikat,

dengan biaya sekitar $5 miliar per tahun. Pusat Pengendalian dan Pencegahan

Penyakit / Center for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan 3,1

juta wanita AS menjalani histerektomi pada tahun 2000-2004. Angka

histerektomi
 9

sedikit menurun dari 5,4/1000 pada tahun 2000 menjadi 5,1/1000 pada tahun

2004. Dari tahun 2000-2004, prevalensi histerektomi berbeda berdasarkan usia.

Angka keseluruhan tertinggi terjadi pada perempuan berusia 40-44 tahun dan

terendah pada perempuan berusia 15-24 tahun. Angka histerektomi pada wanita

berusia 50-54 tahun menurun secara signifikan dari 8,9/1000 pada tahun 2000

menjadi 6,7/1000 pada tahun 2004.11

Prevalensi histerektomi juga berbeda berdasarkan wilayah geografis.

Angka keseluruhan tertinggi terjadi pada perempuan yang tinggal di wilayah

Selatan (6,3/1000) dan terendah pada perempuan yang tinggal di Timur Laut

(4,3/1000). Angka histerektomi di Timur Laut menurun dari 4,9/1000 pada tahun

2000 menjadi 3,7/1000 pada tahun 2004. Dari tahun 2000-2004, alasan medis

yang paling umum untuk menjalani histerektomi adalah tumor fibroid jinak,

endometriosis, dan prolaps uterus. Kanker rahim tidak umum terjadi, namun

merupakan alasan penting untuk menjalani histerektomi. Proporsi histerektomi

dengan indikasi leiomioma uterus menurun dari 44,2% pada tahun 2003 menjadi

38,7% pada tahun 2004. Proporsi relatif dari semua histerektomi yang dilakukan

dengan bantuan laparoskopi histerektomi vaginal (LAVH) mencapai puncaknya

pada 13% pada tahun 1995 dan kemudian terus menurun menjadi 3,9% pada

tahun 2003 (P < 0,001), sedangkan proporsi relatif histerektomi perut subtotal

meningkat dari 6,9% pada tahun 1994 menjadi 20,8% pada tahun 2003

(p<0,001).11
 10

Hasil pendataan awal di Puskesmas Wonokromo pada 12 Januari tahun

2019 menunjukkan terdapat 15 orang perempuan pasca histerektomi dari 20 kader

kesehatan reproduksi di Wonokromo. Di Jagir dan Kebonsari, masing-masing

terdapat 8 dan 7 pascahisterektomi. Histerektomi terutama dialami oleh wanita

usia subur, tepatnya 15-49 tahun. Hubungan seksual adalah dampak sosial yang

paling terkena dari prosedur histerektomi. Sebuah survei internasional yang

melibatkan 4.507 wanita berusia 18-59 tahun yang menjalani histerektomi

mengungkapkan bahwa 34% partisipan mengalami penurunan minat seksual, dan

19% tidak menganggap perlu melakukan hubungan seksual. Survei yang dilakukan

Chinese University - Hong Kong pada tahun 2002 menemukan bahwa dari 1.656

wanita, 50% mengalami disfungsi seksual. Studi subbagian Urologi FKUI/RSCM

pada tahun 2001 menunjukkan bahwa dari 560 responden wanita sehat (bukan

pasien), 15% mengalami disfungsi seksual.9

2.1.3 Indikasi

Indikasi histerektomi secara praktis dapat dibagi untuk pengobatan kanker

ginekologi, kondisi jinak ginekologi, atau komplikasi obstetri. Histerektomi

karena komplikasi ginekologi, termasuk perdarahan berlebihan dan kehamilan

mola semakin jarang terjadi. Penyakit dan kelainan jinak yang paling umum

(indikasi untuk > 90% operasi) yang memerlukan histerektomi ditunjukkan pada

Tabel 2.1.7
 11

Tabel 2. 1 Penyakit dan kelainan jinak yang dapat dilakukan tindakan histerektomi7
Leiomioma uterus
Simptomatik (perdarahan abnormal atau tekanan pada pelvis)
Asimptomatik (presentasi dengan uterus yang membesar yang menutupi
palpasi adneksa dan USG tidak tersedia)
Pertumbuhan cepat uterus (curiga leiomiosarkoma)
Kegagalan terapi konservatif pada perdarahan abnormal atau nyeri uterus
Adenomiosis simptomatik refrakter terhadap pengobatan medis
Endometriosis simptomatik refrakter terhadap pembedahan konservatif atau terapi
medis
Prolaps organ panggul simptomatik pada pasien yang meningingkan tindakan
pembedahan
Kelainan nyeri panggul sentral kronik yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan
konservatif pada wanita dengan evaluasi urologi dan gastrointestinal normal
Terapi definitif pada penyakit radang panggul berat jika terapi konservatif tidak dapat
diberikan atau atas keinginan pasien

Kontraindikasi histerektomi adalah faktor yang menghalangi pendekatan

pembedahan yang aman atau tidak memberikan manfaat bagi pasien. Misalnya,

histerektomi abdominal konvensional (histerektomi sederhana) yang hanya

bersifat kuratif untuk kanker serviks yang invasif secara mikroskopis. Diseksi

yang lebih luas untuk memastikan margin negatif dapat dipertimbangkan untuk

tumor yang terbatas pada serviks tanpa penyakit metastasis. Namun, untuk

keganasan serviks uteri stadium lanjut yang melampaui stadium IB, histerektomi

sebelum kemoradiasi tidak diperlukan.12

2.1.4 Evaluasi preoperasi

a. Tes diagnostik untuk mendeteksi kanker tersembunyi

Sebelum histerektomi, semua pasien harus memiliki data dasar evaluasi

untuk mendeteksi kanker tersembunyi, seperti pemeriksaan papsmear, dan

kelainan harus diikuti dengan pemeriksaan kolposkopi dengan biopsi dan kuretase

endoserviks sebelum operasi. Konisasi serviks diindikasikan sebelum histerektomi

jika (1) biopsi yang dipandu secara kolposkopi menunjukkan neoplasia intraepitel

serviks I atau kurang setelah papsmear lesi intraepitel skuamosa tingkat tinggi
 12

sebelumnya; (2) kuretase endoserviks menunjukkan sel-sel endoserviks yang

atipikal; dan (3) biopsi menunjukkan karsinomasel skuamosa mikroinvasif atau

adenokarsinoma skuamosa in situ. Konisasi serviks untuk kondisi terakhir

dilakukan untuk memastikan tidak adanya kanker invasif yang tersembunyi.

Analisis frozen section pada jaringan konisasi serviks berkorelasi baik dengan

analisis slide ―permanen (hematoksilin dan eosin). Jika ditemukan neoplasia

intraepitel dengan batas negatif yang jelas, dapat dilakukan histerektomi yang

mencakup tumor.7

Biopsi untuk neoplasia endometrium juga harus dipertimbangkan dalam

skenario klinis tertentu. Umumnya setiap wanita dengan perdarahan uterus

abnormal dan faktor risiko hiperplasia atau keganasan endometrium harus

menjalani evaluasi endometrium (biopsi endometrium dengan pipelle, D&C, atau

histeroskopi dengan biopsi terarah) sebelum histerektomi. Namun, situasi klinis

tertentu yang menghasilkan efek estrogen tanpa hambatan pada endometrium

memerlukan evaluasi endometrium pra operasi pada semua usia: anovulasi kronis

dan oligomenore sekunder, terapi estrogen tanpa hambatan untuk menopause dan

kelainan ovarium yang diketahui berhubungan dengan neoplasia endometrium

(misalnya polikistik ovarium sindrom dan granulosa sel tumor).7

 13

b. Pertimbangan preoperasi

Pada wanita dengan uterus kecil dengan adneksa yang dapat digerakkan,

hanya sedikit evaluasi diagnostik yang diindikasikan selain pemeriksaan

bimanual. USG panggul adalah teknik pencitraan pra operasi yang paling umum

digunakan. Hal ini berguna dalam mendeteksi massa pada pasien yang sulit

diperiksa (misalnya pasien obesitas) dan dalam memastikan massa panggul yang

terdeteksi pada pemeriksaan bimanual. Urogram computed tomography berguna

dalam menggambarkan jalur ureter melalui panggul pada pasien dengan kelainan

saluran kemih yang diketahui, seperti duplikasi ureter. Selain itu, pasien dengan

anomali perkembangan genital harus menjalani pemeriksaan pencitraan pra

operasi untuk mencari anomali urologi yang terjadi bersamaan. Evaluasi

prahisterektomi colon diindikasikan pada setiap pasien dengan gejala penyakit

rektal. Diagnosis penyakit colon pra operasi akan membantu dalam pemilihan

sayatan.7

Persiapan colon sebelum operasi tidak diperlukan sebelum histerektomi.

Histerektomi dianggap sebagai prosedur yang bersih dan terkontaminasi, dan

antibiotik sebelum operasi diindikasikan. ACOG merekomendasikan pemberian

cefazolin 1 g atau cefazolin 2 g untuk pasien dengan indeks massa tubuh > 35

kg/m2 atau berat badan > 100 mg (220 lb). Untuk pasien dengan hipersensitivitas

langsung terhadap penisilin, klindamisin 600 mg intravena (IV) ditambah

gentamisin 1,5 mg/kg IV (atau kuinolon 400 mg IV atau aztreonam 1 g IV)

harus diberikan. Sebagai alternatif, metronidazol 500 mg IV ditambah

gentamisin 1,5 mg/kg IV (atau kuinolon 400 mg IV) dapat diberikan. ACOG juga
 14

merekomendasikan pemberian dosis tambahan antibiotik intraoperatif selama

operasi yang panjang, dengan interval 1 atau 2 waktu paruh obat. Dosis kedua

antibiotik profilaksis juga dapat diberikan pada kasus pembedahan dengan

kehilangan darah > 1500 mL. Pasien yang didiagnosis dengan infeksi vagina

selama evaluasi pra operasi harus dirawat sebelum operasi. Profilaksis

tromboemboli vena harus digunakan pada pasien. Semua pasien yang menjalani

histerektomi harus memiliki tipe dan skrining yang aktif. Pasien dengan anemia

pra operasi mungkin perlu menerima transfusi darah pra operasi, sementara

pasien yang menjalani histerektomi untuk kanker ginekologi mungkin perlu

dilakukan pencocokan silang karena perkiraan kehilangan darah yang lebih

tinggi.7

2.1.5 Teknik

Histerektomi dapat dilakukan dengan berbagai cara yaitu mulai dari

histerektomi abdominal, vaginal, supracervical/subtotal, dan laparaskopi.7

a. Histerektomi vaginal dan abdominal

Rute histerektomi dipilih berdasarakan pedoman berikut.7

1. Anatomi panggul, kandidat ideal untuk histerektomi vaginal, yaitu memiliki

panggul ginekoid dengan lengkungan kemaluan yang lebar dan puncak

vagina >2 lebar jari di puncak. Beberapa uterus yang turun memang

membantu; procidentia menyebabkan histerektomi vaginal yang lebih rumit

karena kerentanan yang lebih besar pada ureter yang prolaps.

2. Ukuran uterus, kebanyakan ginekolog akan melakukan histerektomi vaginal

pada uterus yang ukurannya setara dengan uterus di usia kehamilan 12

minggu
 15

atau lebih kecil atau dengan berat uterus <280 gram. Ahli bedah yang lebih

berpengalaman telah berhasil mengangkat uterus hingga 1200 g melalui

vagina menggunakan teknik bivalve dan fragmentasi.

3. Adneksa, dimana pada pasien dengan gejala atau temuan panggul yang

dicurigai adanya penyakit adneksa yang mengindikasikan adneksektomi, rute

histerektomi abdominal menjadi pilihan. Beberapa pasien mungkin masih

menjalani histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi. Meskipun

adneksa dapat dihilangkan melalui vagina, inspeksi adneksa paling baik

dilakukan secara abdominal (laparoskopi atau terbuka).

4. Saluran pencernaan, pada pasien yang dicurigai terdapat keganasan,

pendekatan melalui abdominal dapat menawarkan pemeriksaan secara

lengkap pada saluran pencernaan.

5. Gangguan urologi, dimana inkontinensia urin stres yang bergejala atau

potensial dapat diterapi melalui vagina (slinging suburethral) atau

abdomen(uretropeksi retropubik). Rute histerektomi harus bergantung pada

ukuran uterus dan bukan pada prosedur bedah yang direncanakan untuk

inkontinensia.

6. Proalps organ panggul, prolaps organ panggul bisa dilakukan melalui

pendekatan vagina, robotik laparoskopi, atau abdominal. Penentuan rute

biasanya tergantung kepada operator bedah.

7. Gangguan medis, pada pasien dengan penyakit jantung atau paru yang

signifikan, pendekatan vagina atau laparoskopi lebih disukai jika

memungkinkan karena insiden komplikasi paru pasca operasi yang lebih

rendah dan ambulasi yang lebih dini. Pasien obesitas mungkin kurang mampu

mentoleransi posisi Trendelenburg dengan pneumoperitoneum, dan ini

 16

dapat membatasi kemampuan ahli bedah untuk melakukan histerektomi

laparoskopi.

8. Riwayat operasi sebelumnya, kebanyakan ahli bedah bersedia melakukan

histerektomi vaginal pada pasien dengan riwayat ligasi tuba atau operasi

caesar. Operasinya akan lebih banyak bermasalah pada pasien dengan riwayat

operasi caesar multipel atau komplikasi (misalnya endomiometritis

pascapersalinan) atau dengan kemungkinan perlengketan abdomen dari

laparotomi sebelumnya. Histerektomi vaginal dengan bantuan laparoskopi

mungkin bisa dilakukan dalam situasi ini.

Pedoman sebelumnya dapat disesuaikan dengan masing-masing pasien

berdasarkan pengalaman dan kemampuan ahli bedah. Pemeriksaan yang

dilakukan dengan dokter anestesi dapat membantu dalam pemilihan pendekatan

histerektomi. Evaluasi laparoskopi pada adneksa selanjutnya dapat membantu

dalam pengambilan keputusan. Semua pasien yang akan melakukan histerektomi

vaginal, histerektomi laparoskopi, atau histerektomi vaginal dengan bantuan

laparoskopi harus diberitahu bahwa operasi mungkin harus diselesaikan secara

abdominal jika timbul kesulitan.7

b. Histerektomi supraservikal

Histerektomi supraserviks/subtotal, atau pengangkatan korpus uterus tanpa

serviks, mencakup 95% histerektomi sebelum tahun 1940an. Meskipun

Papanicolaou telah memperkenalkan smear serviksnya, ada kekhawatiran

terhadap perubahan neoplastik terjadi pada bagian leher rahim membuat

abdominal total histerektomi / total abdominal hysterectomy (TAH) menjadi

pendekatan utama dalam pembedahan tahun 1950an dan seterusnya. Beberapa

 17

penelitian telah membahas perdebatan tersebut tentang pendekatan mana yang

dapat menurunkan morbiditas. Para pendukung histerektomi supraserviks percaya

bahwa lebih sedikitnya jumlah kerusakan persarafan simpatis dan parasimpatis

yang mungkin terjadi dengan diseksi paraservikal. Dengan demikian, fungsi

kandung kemih dan orgasme cenderung tidak terpengaruh pada histerektomi

supraserviks. Namun, 2 uji coba terkontrol secara acak menilai hasil psikososial

dan fungsi seksual yang menunjukkan hasilnya tidak menemukan perbedaan

antara 2 kelompok.7

Sebuah meta-analisis gagal mendeteksi perbedaan yang signifikan

inkontinensia stres setelah supraservikal histerektomi dan total histerektomi.

Percobaan acak, tersamar ganda dan terkontrol lainnya menunjukkan tidak ada

perbedaan yang signifikan secara statistik pada fungsi kandung kemih, usus, dan

seksual antara wanita yang telah menjalani histerektomi total dan supraserviks.

Namun, penelitian terbaru menemukan resistensi yang sama terhadap tekanan

yang diterapkan pada puncak vagina setelah histerektomi supraservikal dan total.7

Para ahli yang mendukung TAH berpendapat bahwa TAH menurunkan

risiko kanker serviks, terutama pada wanita yang mungkin tidak melakukan

pemeriksaan pap smear secara rutin. Faktanya, kondisi serviks atau korpus uterus

yang ganas atau pramaligna merupakan kontraindikasi mutlak terhadap

histerektomi supraserviks. Hal ini juga menghilangkan risiko kecil perdarahan

siklis (6,8%) yang dapat terjadi setelah histerektomi supraserviks jika sisa

endometrium tertinggal. Histerektomi supraserviks mengurangi morbiditas

 18

lamanya operasi, kehilangan darah, dan demam. Indikasi saat ini untuk

histerektomi supraserviks meliputi kesulitan dalam membedah serviks, distorsi

anatomi akibat penyakit radang panggul atau endometriosis dan perencanaan

untuk melakukan sakrokolpopeksi dengan jaring setelah histerektomi. Setelah

ligasi pembuluh darah uteri, fundus uteri dapat diamputasi dari leher rahim;

tingkat amputasi harus berada di bawah ostium serviks bagian dalam untuk

menghindari perdarahan uterus pasca operasi dari sisa-sisa endometrium. Kanal

endoserviks dapat direseksi atau ablasi untuk menghindari siklus perdarahan.7

c. Laparoskopi histerektomi

Laparoskopi dapat digunakan untuk membantu histerektomi vagina

dengan melepaskan perlengketan pada vagina (Laparascopy-assisted vaginal

hysterectomy [LAVH]) atau untuk membebaskan uterus secara keseluruhan

(histerektomi laparoskopi total / total laparascopy hysterectomy [TLH]) dengan

pengangkatan melalui vagina dengan bantuan manipulator uterus (yaitu,V-care).

Histerektomi supraserviks juga dapat dilakukan secara laparoskopi dengan

morcellation (morcellasi tangan atau tenaga) dan dikeluarkan dengan kuldotomi

atau melalui perpanjangan situs trocar. Keuntungan histerektomi laparoskopi (LH)

dibandingkan histerektomi terbuka meliputi penurunan lama rawat inap di rumah

sakit, penurunan analgesia pasca operasi, dan penurunan masa pemulihan.

Kelebihan LH antara lain kemampuannya untuk memeriksa rongga peritoneum

dan ovarium. ACOG merekomendasikan untuk melakukan histerektomi vaginal

karena dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dan paling banyak pendekatan

yang hemat biaya dan minimal invasif. Komplikasi LH

 19

termasuk perdarahan dan kerusakan usus atau saluran kemih. Konversi ke

histerektomi abdominal dapat terjadi, terutama pada kasus dengan leiomioma

yang besar dan menghalangi akses ke pedikel atas.7

2.1.6 Perawatan pasien postoperasi histerektomi

Rincian perawatan pasca operasi ditentukan oleh indikasi pembedahan dan

kondisi kesehatan pasien secara keseluruhan. Pedoman umum meliputi hal-hal

berikut:7

1. Kateter foley dapat digunakan selama 24 jam, namun idealnya tidak melebihi

24 jam untuk menghindari risiko infeksi saluran kemih

2. Antibiotik profilaksis pasca operasi tidak diperlukan kecuali ada

kekhawatiran terhadap infeksi yang mendasarinya atau diagnosis pada saat

operasi

3. Hidrasi 2-3 liter/hari larutan elektrolik seimbang, diberikan secara intravena

tergantung pada hilangnya darah dan penggantian intraoperatif

4. Air dalam jumlah sedikit boleh diberikan pada hari pertama, dilanjutkan

dengan diet teratur pada hari berikutnya pasca operasi tergantung pada nafsu

makan pasien. Tidak adanya bising usus dan flatus tidak menunda kemajuan

pola makan.

5. Profilaksis: terapi heparin, alat kompresi sekuensial dan stoking antiemboli

dapat digunakan pada pasien sesuai dengan risiko komplikasi tromboemboli

6. Ambulasi dimulai pada hari pertama pasca operasi

7. Analgesia yang adekuat diberikan secara parenteral. Setelah pasien dapat

mentoleransi diet teratur, pasien dapat dialikan ke analgesik oral.

 20

2.1.7 Komplikasi

Kematian perioperatif mungkin disebabkan oleh serangan jantung, oklusi

koroner atau kelumpuhan pernapasan. Kematian pasca operasi biasanya akibat

perdarahan, infeksi, embolus paru, atau penyakit penyerta. Sebuah studi tentang

morbiditas pada >10.000 histerektomi ditemukan angka kematiannya <0,1%

dengan tingkat yang sama pada kelompok histerektomi abdominal, laparoskopi

dan kelompok vagina. Angka kematian meningkat seiring bertambahnya usia dan

komplikasi medis pada histerektomi vaginal dan abdominal.7

Kandung kemih mungkin terluka pada 1-2% dari seluruh histerektomi.

Konsekuensi kecil jika cederanya sampai ke kubah kandung kemih, yang biasanya

terletak jauh dari trigonum. Cedera ureter terjadi pada 0,7-1,7% dari histerektomi

abdominal dan 0-0,1% pada histerektomi vaginal. Hal yang penting adalah untuk

mengenali cedera urologi dan memperbaikinya intraoperatif, serta menghindari

komplikasi pasca operasi serius yang terjadi akibat ekstravasasi urin.7

Kerusakan usus terjadi pada 0,2-0,5% dari seluruh histerektomi. Persiapan

usus mekanis sebelum operasi belum terbukti menurunkan morbiditas setelah

reseksi usus. Cedera usus kecil, dapat ditutup dalam satu jahitan atau beberapa

jahitan tergantung pada preferensi ahli bedah. Cedera itu seharusnya ditutup tegak

lurus terhadap sumbu panjang usus. Jika penutupan beberapa jahitan digunakan,

jahitan interrupted atau running menggunakan 3-0 benang yang dapat diserap

digunakan untuk mendekatkan kembali mukosa diikuti dengan jahitan terputus 2-

0 yang dapat diserap atau silk suture di serosa. Reseksi usus dan anastomosis

mungkin diperlukan untuk cedera yang lebih besar.

 21

Cedera colon diperbaiki dengan cara yang sama seperti cedera duodenum.

Kurangnya persiapan mekanis usus bukan merupakan indikasi untuk kolostomi.

Cedera besar mungkin memerlukan reseksi usus dan reanastomosis.7

Komplikasi pasca operasi yang paling serius adalah perdarahan (0,2-2%

pasien). Perdarahan biasanya berasal dari sudut lateral vagina dan dapat dilakukan

penjahitan kembali vagina pada sebagian besar kasus. Infeksi adalah komplikasi

paling umum setelah histerektomi. Dengan teknik yang sempurna dan pemilihan

pasien yang cermat, ahli bedah ginekologi masih dapat memperkirakan tingkat

morbiditas karena infeksi pasca operasi sebesar 10%. Suhu pasca operasi 38°C

(100,4°F) atau lebih tinggi pada 2 pemeriksaan berturut-turut dengan selang waktu

6 jam harus diselidiki dengan (1) anamnesis cermat terhadap pasien untuk

mengetahui gejala lokal (misalnya, batuk produktif atau nyeri saluran infus), (2)

pemeriksaan fisik menyeluruh (termasuk pemeriksaan panggul untuk inspeksi dan

palpasi manset) dan (3) pemeriksaan laboratorium yang sesuai (misalnya

urinalisis, rontgen thorax, sputum dengan pewarnaan gram, atau hitung darah

lengkap). Antibiotik dimulai hanya jika fokus infeksi teridentifikasi atau sangat

dicurigai. Antibiotik spektrum luas yang mencakup patogen yang diantisipasi

dapat diberikan; penisilin semisintetik agen tunggal (misalnya piperasilin) dan

sefalosporin (misalnya cefoxitin) memberikan cakupan yang baik. Dengan adanya

sepsis, cakupan multiagen yang komprehensif (misalnya penisilin,

aminoglikosida, dan agen anaerobik seperti klindamisin atau metronidazol) sangat

umum diberikan.7
 22

Granulasi pada korpus vagina adalah bagian dari proses penyembuhan

normal dan terlihat jelas pada pemeriksaan spekulum pada lebih dari separuh

kasus. Granulasi jarang menimbulkan masalah; kauterisasi ringan dengan

elektrokauter menghilangkan jaringan granulasi dengan cepat dalam banyak

kasus. Banyak saran telah dibuat mengenai cara meminimalkan granulasi,

termasuk pengelolaan manset (terbuka vs. tertutup), pilihan jahitan (polos vs.

kromik vs. sintetis) dan teknik drainase. Setelah histerektomi, senggama harus

ditunda sampai manset vagina sembuh (6 minggu) dan pengangkatan beban berat

dibatasi <5 kg. Pasien di follow up 6 minggu pasca operasi untuk memastikan

manset vagina dan sayatan abdomen telah sembuh.7

2.2 Abdominal Histerektomi

2.2.1 Definisi

Histerektomi abdominal melibatkan pengangkatan uterus melalui sayatan

di dinding abdomen. Dengan semakin banyaknya teknik invasif minimal yang

tersedia, tingkat histerektomi abdominal telah menurun karena pendekatan yang

kurang invasif menawarkan manfaat seperti nyeri pasca operasi yang lebih sedikit,

waktu pemulihan yang lebih cepat dan kualitas hidup jangka pendek yang lebih

baik setelah operasi, serta waktu pemulihan yang lebih singkat, rawat inap dan

pengurangan biaya.12 Teknik histerektomi abdomen bervariasi sesuai dengan

indikasi operasi, ukuran dan lokasi struktur vital termasuk ureter (yang mungkin

terdistorsi) dan anatomi panggul secara keseluruhan. Pendekatan standar dan

terorganisir terhadap histerektomi abdominal sangat penting untuk menghindari

 23

cedera yang tidak disengaja.7

2.2.2 Epidemiologi

Menurut data surveilans dari tahun 1995-1996 di Inggris, sebagian besar

histerektomi di Inggris dilakukan secara abdominal (70–90%) dengan hanya10-

30% yang dilakukan melalui vagina dan kurang dari 5% dilakukan secara

laparoskopi. Laporan terbaru di Denmark menunjukkan bahwa penggunaan VH

meningkat dari

12 menjadi 34%, disertai dengan penurunan penggunaan AH.3 Histerektomi

abdominal adalah teknik yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia dan

mencakup 66% kasus, sedangkan histerektomi vaginal dan histerektomi

laparoskopi masing-masing menyumbang 22% dan 12% kasus.4

Di Jerman, Austria dan Swiss menunjukkan tingkat histerektomi

abdominal pada tahun 2012 berurutan sebesar 15,7% ,28,0% dan 23,9%. Sebagai

perbandingan, tingkat histerektomi abdominal di Amerika Serikat pada tahun

2012 adalah 56%. Dalam waktu 15 hingga 20 tahun setelah diperkenalkan,

prosedur histerektomi laparoskopi telah diterima di seluruh dunia dan tinjauan

Cochrane pertama yang membandingkan berbagai pendekatan bedah untuk

histerektomi telah dilakukan.13

2.2.3 Histerektomi total dan supracervical

Sebelum histerektomi, keputusan untuk mengangkat leher rahim

didiskusikan secara bersama dengan pasien. Histerektomi mungkin termasuk

pengangkatan rahim dan leher rahim, disebut histerektomi total, atau mungkin

hanya melibatkan korpus uteri, disebut supraserviks histerektomi /

supracervical
 24

hysterectomy (SCH). Istilah histerektomi subtotal adalah ambigu dan jarang

digunakan.14

Kebanyakan histerektomi yang dilakukan secara total, tetapi SCH dapat

dipilih sebelum operasi. Misalnya, SCH dimaksudkan untuk mengurangi risiko

erosi mesh jika histerektomi dan sacrocolpopexy direncanakan secara bersamaan.

SCH juga disarankan untuk meningkatkan fungsi saluran kemih, usus atau seksual

dibandingkan dengan histerektomi abdominal total. Namun, beberapa penelitian

menunjukkan hal yang sama atau perbedaan jangka panjang dalam fungsi-fungsi

ini antara histerektomi total abdominal atau supracervical. Seringkali, SCH

mungkin merupakan keputusan intraoperatif pada kasus di mana eksisi serviks

berisiko menyebabkan perdarahan lebih besar dan kerusakan organ di sekitarnya

atau waktu operasi yang lebih lama.14

Sepuluh hingga 20 persen wanita yang menjalani SCH masih akan

mengalami perdarahan pervaginam siklik, diakibatkan karena sisa endometrium

iskmik pada serviks. Prosedur yang mengikis atau mengeluarkan inti saluran

endoserviks dapat membantu mencegah komplikasi ini. Prolaps organ panggul

juga dapat terjadi. Untuk komplikasi apapun, eksisi serviks, disebut

trachelectomy, mungkin diperlukan. Terakhir, terdapat risiko kanker yang terus-

menerus di serviks. Namun, risiko kanker serviks pada wanita-wanita ini

sebanding dengan wanita tanpa histerektomi. Selain itu, prognosis untuk kanker

serviks mencerminkan hal yang sama pada wanita dengan rahim lengkap.14
 25

Singkatnya, SCH saja tidak memberikan keuntungan jangka panjang

dibandingkan histerektomi abdominal total (American College of Obstetricians

and Gynecologists, 2017a). Risiko perdarahan terus-menerus setelah operasi

mungkin menjadi pertimbangan bagi banyak wanita dan dokter. Selain itu,

meskipun datanya terbatas, trakelektomi setelah SCH mungkin sulit dilakukan

karena adanya jaringan parut pada usus atau kandung kemih. Meskipun terdapat

kekurangan ini, jika sacrocolpopexy direncanakan secara bersamaan, SCH dapat

menurunkan tingkat erosi mesh.14

Gambar 2. 1 Klasifikasi histerektomi14

2.2.4 Preoperasi

a. Evaluasi pasien

Sebelum histerektomi, semua pasien memerlukan skrining kanker serviks.

Dengan temuan yang tidak normal, evaluasi lebih lanjut diperlukan untuk

mengecualikan kanker invasif, yang seharusnya ditatalaksana dengan histerektomi

radikal atau kemoradiasi. Begitu pula dengan perempuan yang berisiko untuk

kanker endometrium, yang biasanya diskrining sebelum pembedahan. Terakhir,

infeksi serviks atau vaginosis bakterial yang terjadi bersamaan diskrining untuk

eradikasi preoperasi untuk menurunkan risiko infeksi pasca operasi.14

 26

b. Pengambilan keputusan untuk pemilihan pendekatan

Histerektomi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan

abdominal, vaginal, laparoskopi atau robotik, dan pemilihannya dipengaruhi oleh

banyak faktor. Bentuk dan ukuran uterus dan panggul, indikasi pembedahan,

patologi adneksa, penyakit panggul yang luas, risiko pembedahan, lama rawat

inap dan pemulihan, sumber daya rumah sakit dan keahlian ahli bedah semuanya

dipertimbangkan setelah histerektomi direncanakan. Masing-masing pendekatan

memiliki kelebihan dan kekurangan yang berbeda. Singkatnya, histerektomi

vaginal lebih disukai jika memungkinkan (American College of Obstetricians and

Gynecologists, 2017a).14

c. Persiapan pasien

Karena risiko luka pasca operasi dan infeksi saluran kemih setelah

histerektomi, pasien biasanya menerima antibiotik profilaksis baik sefalosporin

generasi pertama atau kedua (American College of Obstetricians and

Gynecologists, 2018b). Persiapan usus mekanis praoperasi dapat dilaksanakan

secara selektif. Risiko cedera usus pada histerektomi secara umum rendah dan

dengan demikian banyak yang mengabaikan tindakan evakuasi untuk pasien.

Laparotomi menentukan profilaksis venous thromboembolism (VTE).14

2.2.5 Intraoperasi

1. Posisi pasien dan anestesi

Histerektomi abdominal biasanya dilakukan dengan anestesi umum atau

regional. Namun jika prosedur vaginal atau siskoskopi direncanakan bersamaan,

maka pasien diposisikan rendah dengan posisi litotomi1 4

 27

2. Entri abdominal

Baik sayatan melintang atau vertikal dapat digunakan untuk histerektomi

dan faktor klinis mempengaruhi seleksi.14

3. Paparan

Setelah masuk ke dalam abdomen, retraktor penahan dipasang. Panggul

dan abdomen dieksplorasi secara visual dan manual, pasien ditempatkan pada

posisi Trendelenburg untuk membantu perpindahan usus. Uterus digenggam dan

diangkat dari panggul. Jika terdapat adhesi yang luas, posisi anatomi normal

dipulihkan. Histerektomi dapat dilakukan oleh satu ahli bedah, tetapi biasanya ada

dua ahli bedah yang masing-masing melakukan operasi pada sisi uterus.14

4. Transeksi ligamen rotundum

Klem Lengkung Kelly (Pean) ditempatkan langsung pada lateral setiap

kornu uteri untuk memungkinkan manipulasi uterus. Histerektomi biasanya

dimulai dengan pembelahan dari satu ligamen rotundum pada titik tengahnya. Ini

menyediakan pintu masuk ke ruang retroperitoneal untuk identifikasi ureter dan

akses ke arteri uteri dan ligamen kardinal untuk transeski selanjutnya. Ligamen

rotundum dijepit dengan forsep jaringan dan diangkat. Jahitan yang menempel

menggunakan jahitan dengan ukuran 0-gauge yang dapat diserap tertunda

dipasang kira-kira l cm lateral dari situs pembelahan yang direncanakan. Jahitan

pertama dari jahitan ini melalui situs avaskular di bawah mesoteres ligamen

rotundum, sedangkan jahitan transfixing menembus ligamen rotundum di medial

 28

jahitan pertama. Ini mencegah terbentuknya hematoma di antara jahitan

transfixing dan dinding samping panggul. Jahitan kedua sederhana dari benang

yang sama ditempatkan l cm medial dari jahitan pertama dan melalui situs

avaskular di mesoter dan di bawah ligamen rotundum. Jahitan ini mencegah

perdarahan dari arteri Sampson atau vena di dalam mesoteres dan membantu

manipulasi jaringan. Setelah diamankan, jahitan dipegang menggunakan hemostat

dan diarahkan ke luar untuk menciptakan ketegangan sepanjang ligamen

interposed. Ligamen rotundum kemudian dibelah, dan garis sayatan diarahkan ke

dalam sejauh 1 hingga 2 cm dari ligamen latum.14

Gambar 2. 2 Ligasi ligamentum rotundum14

5. Ligamentum latum anterior

Dengan langkah terakhir ini, maka ligamentum latum terpisah untuk

membuat bagian anterior dan posterior. Di antaranya, jaringan ikat areolar longgar

dengan pembuluh darah kecil multipel terlihat. Untuk mengiris bagian anterior,

jahitan ligamen latum dipasang. Gunting Metzenbaum digunakan di antara bagian

depan dan jaringan ikat longgar di bawahnya. Kedua ujung gunting diarahkan ke

atas agar dapat terlihat melalui peritoneum saat

 29

bergerak maju. Bagian depan yang melengkung kemudian diiris tajam atau

dengan ujung bedah kauter listrik. Garis sayatan melengkung ke arah inferior dan

medial setinggi lipatan vesikouterina, yang umumnya terletak tepat di bawah

ishtmus uterus (Gambar 2.3). Sayatannya berada jauh di atas kandung kemih

untuk menghindari sistotomi.14

Gambar 2. 3 Pembukaan anterior ligamentum latum14

Untuk lebih membuka ruang retroperitoneal, drape peritoneum yang

terletak antara ligamen rotundum dan ligamen infundibulopelvis (IP) digenggam

dengan forsep halus dan ditegangkan. Peritoneum ini diinsisi dengan gunting

Metzenbaum dan dengan teknik pemotongan yang sama seperti yang digunakan

pada daun anterior (Gambar 2.4). Secara lateral dan sejajar dengan IP, sayatan

diperluas ke arah cephal melalui dinding samping pelvis dan kira-kira ke arah

panggul setinggi pelvic brim.14

 30

Gambar 2. 4 Ekstensi insisi peritoneal14

6. Identifikasi ureter

Ureter paling mudah diidentifikasi di dalam ruang pararektal, dekat tepi

panggul, dan di percabangan arteri iliaka komunis. Hal ini dilakukan dengan

diseksi retroperitoneal tumpul lokal yang dilanjutkan ke arah bawah dengan

gerakan cephalad dan caudad lembut ke dalam jaringan retroperitoneal tipis di

atas tempat jalur ureter (Gambar 2.5). Pembuluh darah kecil terkoagulasi saat

ditemukan. Diseksi diarahkan ke bawah, medial dan sedikit cephalad menuju

aspek medial daun peritoneal posterior, sepanjang jalur ureter.14

Gambar 2. 5 Identifikasi ureter14

 31

7. Ligamen latum posterior

Dengan ureter divisualisasikan secara langsung, bagian posterior diinsisi

untuk membuat jendela. Hal ini memungkinkan isolasi pedikel berikutnya dan

memindahkan ureter dari bidang operasi. Jika preservasi ovarium direncanakan,

jendela ini dibuat hanya di bawah ligamen uteroovaria dan dekat korpus uteri. Jika

ooforektomi direncanakan, daun posterior diinsisi sejajar dengan ligamen IP.

Insisi diperluas ke arah pinggir pelvis dan medial menuju uterus di bawah ligamen

uteroovarium. Ini menggambarkan ligamen IP untuk ligasi.14

Gambar 2. 6 Jendela peritoneal posterior14

8. Adneksektomi

Jika adneksa ingin dikeluarkan, tuba falopi dan ovarium digenggam

dengan klem Babcock atau atraumatik dan ditinggikan secara medial untuk

menempatkan ligamen IP pada ketegangan ringan untuk meningkatkan

penggambaran (Gambar2.7).14
 32

Gambar 2. 7 Transeksi ligamen infundibulopelvic pada saat ooforektomi14

Dengan ureter yang tervisualisasi, klem Zeppelin lengkung dapat

ditempatkan di sekitar ligamen ini dengan busurnya melengkung ke atas. Ujung

klem ditempatkan melalui jendela peritoneal yang dibuat sebelumnya. Klem Kelly

diletakkan medial ini dan lebih dekat ke adneksa. Dengan klem diamankan,

ligamen IP dipotong secara tajam di atas klem Zeppelin. Ikatan bebas jahitan 0

gauge yang dapat diserap tertunda dipasang di sekitar klem Zeppelin untuk ligasi

arteri ovarium. Saat simpul jahitan diamankan, klem Zeppelin segera dibuka dan

ditutup, yaitu "flashed”. Jahitan transfixing kemudian dijahit di bawah klem tetapi

di atas dan distal dari jahitan bebas pertama. Saat simpul diikat, klem Zeppelin

dilepaskan. Adnexum dengan demikian dibebaskan dari dinding samping panggul,

dan mobilitasnya yang lebih besar dapat menghalangi pandangan ahli bedah. Oleh

karena itu, adneksa bisa diikat ke klem Kelly yang masih terletak di kornu atau

dapat dipotong dan dilepas begitu saja.14

 33

9. Konservasi ovarium

Dengan daun ligamen latum yang sekarang terbuka, jika ovarium harus

dipertahankan, salpingektomi saja dapat diselesaikan. Singkatnya, mesosalpinx

diklem, diberi tanda, dan diikat secara serial. Masing-masing klem mencakup

sekitar 2 cm mesosalpinx, dan reseksi dimulai dari fimbria hingga menyatu

dengan uterus. Untuk menjaga ovarium, satu klem Kelly sudah ditempatkan di

kornu dan melintasi ligamen uteroovarian. Klem Zeppelin diposisikan di

lateralnya, dan busurnya menghadap uterus (Gambar 2.8).14

Gambar 2. 8 Transeksi ligamen uteroovarian untuk konservasi ovarium14

Segmen di antara ligamen uteroovarium diinsisi di antara klem Zeppelin

dan Kelly. Ligasi ligamen dilakukan seperti pada langkah 8. Ikatan bebas jahitan

0- gauge yang dapat diserap tertunda ditempatkan di sekitar klem Zeppelin. Saat

simpul sudah diamankan, penjepitnya di ―flashed. Jahitan transfixing

kemudian ditempatkan di sekitar klem yang sama tetapi distal dari ikatan bebas

pertama. Saat simpul diikat, klem Zeppelin dilepas. Ovarium dengan demikian

dibebaskan dari uterus dan dapat ditempatkan secara lateral dekat dinding

samping panggul. Klem Kelly dibiarkan di kornu untuk mencegah perdarahan dan

memungkinkan manipulasi uterus.14

 34

10. Flap kandung kemih

Langkah 4 sampai 9 diselesaikan secara bilateral, dan perhatian

selanjutnya dialihkan ke kandung kemih. Untuk menghindari cedera saluran

kemih, kandung kemih dipindahkan ke arah ekor dan menjauhi serviks. Hal ini

dicapai dengan terlebih dahulu membuka ruang vesikouterina, ruang potensial

antara kandung kemih dan serviks. Beberapa teknik dapat digunakan, dan diseksi

tajam lebih disukai (Gambar 2.9). Metode ini sangat bermanfaat bagi pasien

dengan operasi caesar sebelumnya yang mungkin memiliki jaringan parut di

antara kandung kemih dan serviks. Sebagai alternatif, tekanan tumpul lembut dari

jari atau spons dapat digunakan. Tekanan tersebut diarahkan ke bawah kandung

kemih, ke serviks dan ke arah kaudatus. Dengan metode diseksi manapun, elevasi

uterus akan menciptakan ketegangan yang membantu seluruh jaringan untuk

dipisahkan. Ketegangan dibuat dengan menarik klem Kelly ke atas, sebelumnya

berada di kornu. Peritoneum di lipatan vesicouterine telah diinsisi sebelumnya

secara bilateral pada Langkah 5. Selama diseksi di ruang vesikouterina,

peritoneum ini dijepit dengan forsep jaringan atraumatik dan ditinggikan untuk

menciptakan ketegangan antara jaringan tersebut dan serviks di bawahnya. Hanya

untaian jaringan ikat longgar yang terletak di ruang ini, dan mudah dipotong

dengan gunting Meczenbaum. Insisi pada pita ini ditempatkan dekat dengan

serviks untuk menghindari sistokomi. Diseksi di garis tengah meminimalisir

laserasi pembuluh darah yang berada di ligamen vesikoservikal, yang juga disebut

pilar kandung kemih. Setelah bidang yang benar dimasukkan, serviks yang

berwarna putih mutiara dan dinding anterior vagina dapat dibedakan dengan jelas

dari serat kandung kemih yang berwarna kemerahan. Kandung

 35

kemih idalnya didiseksi dari dinding anterior vagina setidaknya 1 hingga 2 cm di

tepi bawah serviks. Hal ini mencegah masuknya serat kandung kemih ke dalam

jahitan atau klem yang dipasang selama penutupan manset. Dengan demikian,

risiko cedera kandung kemih dan ureter distal serta fistula genitourinari dapat

diturunkan.14

Gambar 2. 9 Diseksi di dalam ruang vesikouterina14

11. Arteri uterina

Pembuluh darah uterus diidentifikasi secara lateral di sepanjang uterus.

Pada tingkat isthmus, beberapa peritoneum posterior dan jaringan areolar longgar

masih mengelilinginya. Mengiris dan menghilangkan jaringan tersebut dari sekitar

pembuluh darah disebut skeletonisasi. Hal ini pada akhirnya menciptakan pedikel

vaskular yang lebih kecil dan meminimalkan risiko retraksi pembuluh darah dan

lepas selama ligasi. Untuk skeletonisasi, seorang ahli bedah secara individual

menggenggam kelebihan jaringan ikat perivaskular dengan forsep halus dan

dengan lembut menariknya ke samping dan menjauhi pembuluh darah. Gunting

Metzenbaum atau ujung bedah listrik mengiris jaringan ini dekat dan sejajar

dengan pembuluh darah, dimulai dari superior dan berlanjut ke inferior. Selama
 36

proses ini, sisa ligamentum latum posterior peritoneum juga diinsisi secara paralel

dan dekat dengan uterus (Gambar 2.10).14

Gambar 2. 10 Skeletonisasi arteri uteri 14

Yang penting, langkah selanjutnya adalah membuat ureter menjauh dari

jalur klem berikutnya. Traksi cephalad pada uterus, dikombinasikan dengan

mobilisasi kandung kemih dan diseksi peritoneum ligamen latum posterior,

meningkatkan jarak pembuluh darah uterus dari ureter (Gambar 2.11).14

Gambar 2. 11 Manuver untuk melindungi ureter 14

 37

Setelah terbentuk skeletonisasi, pembuluh darah uterus diamankan dengan

klem Zeppelin lengkung di isthmus uterus. Ujung klem ditempatkan secara

horizontal melintasi pembuluh darah uterus vertikal (Gambar 2.12). Klem Kelly

ditempatkan secara medial dan vertikal pada klem pertama dan menempel pada

bagian lateral uterus untuk mencegah perdarahan dari pembuluh darah yang

terputus. Jaringan antara klem kemudian dipotong. Jahitan sederhana dengan

jahitan 0-gauge yang dapat diserap tertunda ditempatkan di bawah ujung klem

Zeppelin, dan ujung jahitan dililitkan ke tumit klem. Saat simpul diikat, klem

Zeppelin dibuka dan dilepas secara perlahan. Klem Kelly tetap ada. Pedikel besar

dapat diikat dua kali untuk memastikan ligasi. Jahitan sederhana ditempatkan

seperti yang dijelaskan, tetapi klem dipasang bukannya dilepas. Jahitan kedua

ditempatkan di atas jahitan pertama dan sebelum klem dilepas.14

Gambar 2. 12 Klem seluruh arteri uteri14

12. Amputasi fundus

Setelah ligasi arteri uterina bilateral, jika uterus berukuran besar dan bulky,

fundus uteri dapat dipotong secara tajam dari serviks. Setelah korpus diangkat,

klem Kocer dipasang pada dinding anterior dan posterior serviks untuk manipulasi.
 38

Jika histerektomi supraservikal direncanakan, tidak diperlukan transeksi lebih

lanjut. Pada wanita premenopause, saluran endoserviks bagian atas dikoagulasi

atau diangkat dengan reseksi irisan tajam untuk membantu menghindari

perdarahan siklik pasca operasi. Jika stroma serviks bersifat hemostatik, tidak

diperlukan penjahitan. Jika tidak, tunggul serviks ditutup dan diberikan

hemostatik dengan jahitan angka delapan menggunakan jahitan 0-gauge yang

dapat diserap tertunda. Setiap jahitan melewati peritoneum posterior, dinding

posterior serviks dan kemudian dinding anterior serviks sebelum ligasi.14

13. Transeksi ligamen uterosakral dan kardinal

Ligamen ini terletak di lateral uterus dan inferior pembuluh darah uterus.

Klem Zeppelin lurus diposisikan melintasi ligamen kardinal berdekatan dengan

serviks dan medial pedikel arteri uterina (Gambar 2.13). Saat klem Zeppelin

awalnya mengcengkeram ligamen, klem tersebut diorientasikan sejajar dengan

sisi lateral uterus. Saat klem ditutup secara perlahan, klem dimiringkan agak

menjauhi sumbu vertikal serviks. Scalpel kemudian memotong bagian medial

ligamen kardinal ke klem. Memotong rata pada klem meningkatkan risiko

terselipnya jaringan selama pelepasan klem. Jahitan transfixing dari jahitan 0-

gauge yang dapat diserap tertunda ditempatkan di bawah klem dan klem dilepas

saat simpul diikat. Untuk bagian kecil pada ligamen kardinal, jahitan sederhana

tanpa transfiksasi mungkin sudah cukup.14

 39

Gambar 2. 13 Klem seluruh ligamen kardinal14

Tergantung pada panjang ligamen, langkah di atas dapat diulangi beberapa

kali. Dengan cara ini, ligamen kardinal ditranseksi dan diikat dari bagian superior

ke inferior hingga ke aspek lateral serviks hingga setinggi vagina bagian atas.

Ketika proses ini hampir selesai, ligamen uterosakral tetap menjadi struktur

pendukung akhir yang menempel pada serviks. Ligamen ini lebih mudah

dirasakan dan dilihat dengan melakukan traksi ke atas pada uterus. Dalam

sebagian besar kasus jinak, ligamen ini dimasukkan ke dalam instrumen yang

digunakan untuk menjepit ligamen kardinal bawah. Ekor jahitan pedikel ligamen

uterosakral mungkin dibiarkan panjang untuk identifikasi, untuk memungkinkan

penggabungan pedikel ini ke dalam penutupan manset vagina.14

14. Transeksi vagina

Untuk melakukan ini, tangan ahli bedah mempalpasi dinding vagina

anterior dan posterior untuk mengidentifikasi bagian paling bawah dari serviks. Di

sini, klem Zeppelin lengkung ditempatkan di dinding anterior dan posterior vagina

tepat di bawa serviks di satu sisi. Hal ini diualngi pada sisi lainnya, dan ujung-

ujungnya sering bertemu di garis tengah (Gambar 2.14). Yang penting, kandung
 40

kemih harus dimobiliasi secukupnya dari titik ini untuk mencegah cedera.

Jaringan vagina yang berada di atas klem ini kemudian ditranseksi. Prosedur ini

membebaskan uterus dari panggul. Jahitan transfixing ditempatkan di bawah klem

Zeppelin dan klem dilepas (Gambar 2.15).

Gambar 2. 14 Klem ligamen uterosakral dan vagina proksimal menjadi 1 bagian14

Gambar 2. 15 Klem seluruh proksimal vagina, Jahit transfixing untuk menutup cuff14

15. Entri vagina

Dalam beberapa kasus, serviks mungkin tidak dapat diapresiasi dengan

baik di antara dinding vagina. Untuk menghindari pemendekan vagina atau

menyebabkan vagina ke belakang, masuk melalui vagina dapat dilakukan untuk

mengidentifikasi serviks. Untuk melakukan ini, inisisi memanjang dibuat di garis

tengah dinding anterior atas vagina. Jari dimasukkan untuk merapa tepi serviks.

Setelah diketahui, satu bilah gunting Jorgenson dimasukkan ke dalam vagina dan
 41

ditempatkan tepat di bawah serviks (Gambar 2.16). Pada tingkat ini, vagina

kemudian dipotong secara melingkar. Klem Kocher atau Allis ditempatkan di

sepanjang tepi vagina yang terpotong bebas saat vagina terbentuk.14

Gambar 2. 16 Insisi vagina sirkumferensial14

16. Penutupan cuff vagina

Jahitan 0-gauge dapat diserap tertunda dilakukan untuk menahan apeks

vagina ke pedikel ligamen uterosakral di kedua sisi (Gambar 2.17). Jahitan ini

menggabungkan dinding anterior dan posterior vagina dengan bagian distal

ligamen uterosakral dan membantu mencega prolaps cuff vagina setelah operasi.

Gambar 2. 17 Penutupan cuff vagina dengan ligamen uterosakral.14

 42

Jahitan ini dibuat panjang dan ditahan oleh hemostat. Traksi ke atas dan ke

samping mengangkat manset vagina. Ketebalan penuh dari dinding vagina

anterior dan posterior yang diinsisi kemudian direaproksimasi dengan jahitan

running menggunakan jahitan 0-gauge yang dapat diserap tertunda atau dengan

beberapa jahitan angka delapan. Menghilangkan sebagian epitel vagina dalam

penutupan dapat menyebabkan perdarahan pasca operasi yang signifikan.

Peritoneum yang berdekatan dengan cuff vagina posterior harus dimasukkan

dalam penutupan ini untuk mengurangi risiko keluarnya cairan pasca operasi. Di

bagian anterior, kandung kemih harus terbebas dari garis jahitan. Setelah manset

vagina bersifat hemostatik, jahitan manset suspensi lateral dipotong.14

17. Leiomioma ligamentum latum

Pada kasus yang jarang, leiomioma meluas ke lateral dan di antara

ligamentum latum. Dalam hal ini, ligamen rotundum harus terbelah lebih dekat ke

dinding samping panggul karena mioma menghalangi titik pembagiannya yang

khas. Selain itu, mioma yang besar dapat meregangkan dan melemahkan ligamen

rotundum, sehingga sulit diisolasi dan dibelah. Sebaliknya, retroperitoneum dapat

dimasuki pada tempat yang lebih cephalad. Secara khusus, sigmoid di kiri atau

sekum di kanan ditarik ke medial. Garis putih Toldt, yang mewakili refleksi

peritoneum lateral, digenggam dan dimasukkan dengan tajam. Diseksi peritoneum

kemudian berlanjat ke arah kaudal sepanjang dinding samping panggul dan

mengarah ke ligamen rotundum. Ligamen rotundum terlihat lebih tebal daripada

peritoneum dan setelah tercapai, ligamen tersebut terbagi seperti pada langkah 4.

Sekarang dengan akses ke retroperitoneum, gerakan diseksi untuk

 43

mengidentifikasi ureter dan jalurnya seperti pada langkah 6. Hal ini

memungkinkan IP atau uteroovarian pedikel agar lebih aman terbagi seperti pada

langkah 8 dan 9.14

Ligasi arteri uterina adala langkah selanjutnya yang terhambat, dan mioma

sering kali menghalangi penglihatan dan jalur klem Zeppelin. Traksi ke atas

dengan klem bergigi pada mioma dan klem di kornu untuk mengangkat uterus

dapat membantu ketegangan pada jaringan ikat yang mengikat mioma ke panggul.

Diseksi tajam untuk melepaskan massa dari jaringan areolar longgar di sekitarnya

dilakukan secara metodologis dan dengan pemeriksaan yang jelas terhadap

anatomi di sekitarnya. Khususnya, pembuluh darah menyimpang yang

memberikan suplai darah ke mioma mungkin ditemui. Pembuluh darah idealnya

diidentifikasi, dijepit, dipotong, dan diikat dengan jahitan. Ketika massa terlepas

dari retroperitoneum, akses pembuluh darah uterus biasanya membaik, dan

langkah histerektomi standar dapat dilanjutkan.14

18. Leiomioma servikal

Leiomioma terkadang berkembang di dalam stroma serviks, dan anatomi

letak ini menyebabkan setiap ureter pada risiko yang signifikan selama

pembelahan parametrium. Dengan demikian, ureterolisis dan retraksi setiap ureter

secara lateral dengan lengkung pembuluh darah merupakan salah satu pilihan.

Ureterolisis sepanjang aspek posterior ureter dekat uterus idealnya diminimalkan.

Secara teori, hal ini membantu menjaga saraf penting yang terkait dengan fungsi

kandung kemih.14
 44

Sebagai pilihan alternatif, eksisi mioma dapat mengurangi ukuran serviks.

Pertama, peritoneum cul de sac posterior diiris tajam secara melintang di garis

tengah isthmus uterus. Ruang potensial retroservikal kemudian dibuka dengan

diseksi tumpul atau tajam. Ini memperlihatkan permukaan posterior serviks. Di

sini, vasopresin disuntikkan untuk meminimalkan perdarahan. Setelah jaringan

diputihkan, irisan besar di tengah mioma serviks dipotong dan diangkat untuk

mendekompresi serviks. Jahitan hemostatik dengan jahitan ukuran 0 dengan cepat

menutup defek. Dengan pemulian anatomi yang lebih normal, langkah

histerektomi standar dapat diselesaikan.14

19. Obliterasi cul-de-sac posterior

Kadang-kadang, perlengketan yang padat dapat mengaburkan bidang

jaringan normal antara serviks/vagina, rektum dan ureter serta menghalangi

pembelahan parametrium yang aman. Salah satu pilihannya adalah diseksi

intrafasial ke bawah sepanjang serviks posterior. Dengan ini, permukaan posterior

isthmus pada tingkat di atas adhesi cul-de sac dicetak secara melintang untuk

memasuki stroma serviks superfisial. Jaringan fibrosa berwarna putih terlihat

beberapa milimeter dari permukaan serosa dan menandakan bidang yang sesuai.

Diseksi kemudian dilanjutkan ke arah kaudal sepanjang seluruh serviks posterior

dan berhenti pada tingkat kolpotomi posterior yang diinginkan. Metode ini pada

dasarnya mengisolasi parametrium tanpa memasuki obliterasi cul de sac dan yang

dilenyakpkan dan anatominya yang terdistorsi. Setelah diisolasi, parametrium

dapat dibagi seperti pada langkah 13. Sebagai catatan, metode ini meninggalkan

lapisan tipis serviks di dalam cul-de-sac, yang mungkin tidak diinginkan pada

kasus dengan displasia serviks atau endometriosis.14

 45

Pilihan kedua melibatkan histerektomi retrograde. Untuk melakukan ini,

insisi transversal dibuat di garis tengah atas dinding anterior vagina. Insisi

diperluas secara bilateral ke paracolpium. Bibir serviks posterior dijepit melalui

insisi ini dengan klem bergigi da diangkat ke atas. Ini memberikan akses ke

forniks vagina posterior. Di sini, insisi transversal garis tengah pada dinding

posterior vagina memungkinkan jari memasuki ruang retroserviks. Diseksi tajam

kemudian berlanjut ke arah cephalad antara peritoneum cul-de-sac dan aspek

serviks posterior. Diseksi idealnya mencapai tingkat isthmus uterus. Diseksi ini

pada dasarnya mengisolasi parametrium tanpa memasuki obliterasi cul-de-sac.

Pembelahan parametrium kemudian dapat berkembang secara retrograde. Yakni,

salah satu lengan klem Zeppelin yang kuat mendorong ke arah kepala melalui

insisi dinding vagina anterior, ke dalam insisi dinding vagina posterior dan ke

dalam ruang retroservikal yang telah berkembang. Lengan klem atas terletak di

luar vagina dan melintasi bagian paling bawah permukaan parametrium anterior.

Klem dipasang didekat uterus dan ditutup, yang mengisolasi parametrium.

Jaringan antara klem dan serviks ini kemudian diberi tanda dan diikat. Proses ini

diulang secara berurutan dan menggerakan ke arah cephalad pada kedua sisi

uterus. Hal ini memungkinkan pembelahan parametrium secara lengkap dan

kemudian ligasi arteri uterina.14

20. Penutupan luka

Panggul dan pedikel jaringan diperiksa untuk memastikan hemostasis.14

 46

2.2.6 Post-operasi

Perawatan pasca operasi dilakukan setelah laparotomi, meskipun

hubungan seksual biasanya ditunda hingga 6 minggu setelah operasi untuk

memungkinkan penyembuhan vagina yang memuaskan. Morbiditas demam sering

terjadi setelah histerektomi abdominal dan melebihi angka yang terlihat pada

pendekatan vagina atau MIS. Infeksi panggul sering terjadi dan sumber demam

pasca operasi lainnya harus dievaluasi. Karena tingginya angka demam yang tidak

dapat dijelaskan penyebabnya yang hilang secara spontan, observasi selama 24

hingga 48 jam untuk peningkatan suhu ringan adalah hal yang penting dilakukan.

Sebagai alternatif, antibiotik dapat diberikan. Pemeriksaan tambahan termasuk

sonografi transvaginal atau CT scan, dapat diindikasikan jika dicurigai adanya

hematoma, abses atau sumber panggul lainnya.14

2.2.7 Kualitas hidup pasca operasi

Terdapat banyak pendekatan untuk mendefinisikan kualitas hidup. Ada

pendekatan berdasarkan kebutuhan manusia, kesejahteraan subjektif, harapan, dan

sudut pandang fenomenologis. Contoh definisi kualitas hidup adalah: ''penilaian

kognitif yang disadari atas kepuasan hidup seseorang'' dan ''persepsi individu

tentang posisi mereka dalam kehidupan dalam konteks budaya dan sistem nilai di

mana mereka tinggal dan hidup kaitannya dengan tujuan, harapan, standar dan

kekhawatiran mereka''. Meskipun banyak definisi kualitas hidup berfokus pada

penilaian subjektif, beberapa ahli berpendapat bahwa faktor obyektif harus

dimasukkan dalam kualitas hidup. Misalnya, kualitas hidup telah didefinisikan

sebagai
 47

''kesejahteraan umum secara keseluruhan yang terdiri dari deskripsi objektif dan

evaluasi subjektif dari kesejahteraan fisik, material, sosial, dan emosional bersama

dengan tingkat perkembangan pribadi dan aktivitas yang bertujuan, semuanya

ditimbang oleh seperangkat nilai pribadi''.15

Pembedahan besar menimbulkan respons stres metabolik dan peradangan.

Anestesi dan pengobatan nyeri pasca operasi hanya meringankan sebagian reaksi

stres ini. Respons stres dan peradangan dikaitkan dengan perilaku sakit termasuk

kelelahan dan gangguan motivasi. Mekanisme yang diduga adalah reaksi sitokin

pro-inflamasi di otak dengan hilangnya nafsu makan, demam, nyeri sendi dan

kelelahan sekunder, sehingga menyebabkan penarikan diri dari aktivitas sosial

normal. Perilaku sakit ini dapat mengganggu kualitas hidup terkait kesehatan

segera setelah operasi. Selain itu, sebagian besar pasien yang dijadwalkan untuk

menjalani operasi besar memiliki riwayat penderitaan fisik dan psikologis yang

signifikan yang juga mengganggu kualitas hidup mereka. Oleh karena itu, setelah

operasi besar, pasien mungkin berisiko mengalami komplikasi pasca operasi, dan

menderita ketidaknyamanan besar yang dapat berdampak negatif terhadap kualitas

hidup pasca operasi jangka pendek. Pengukuran kualitas hidup awal pasca operasi

harus menjadi bagian dari penilaian hasil setelah operasi dan pengobatan

perioperatif, meskipun hal tersebut bukan merupakan standar dalam pelayanan

klinis. Skor kualitas hidup yang buruk mungkin mencerminkan kepuasan pasien

yang buruk terhadap pembedahan, serta manajemen perioperatif dan mungkin

memerlukan pemanfaatan sumber daya kesehatan yang tinggi. Dalam perawatan

klinis biasa, kualitas hidup diperkirakan satu atau dua tahun setelah operasi, yang

sesuai untuk operasi tertentu. Namun penilaian awal (yaitu satu sampai empat
 48

minggu setelah operasi), mungkin lebih akurat mencerminkan manajemen

perioperatif dan perawatan di rumah sakit.16

Histerektomi tetap menjadi operasi yang umum, karakteristik pasien,

indikasi operasi, ukuran uterus, operasi sebelumnya dan preferensi ahli bedah

ginekologi menentukan pendekatan bedah untuk histerektomi, dimana pendekatan

vagina dan laparoskopi sebagian besar menggantikan pendekatan abdominal.2

Histerektomi meningkatkan kualitas hidup terkait kesehatan jangka

pendek dan menengah, namun penelitian jangka panjang masih langka. Data

tersebut penting karena histerektomi tidak bebas dari komplikasi dan memiliki

efek ireversibel, misalnya infeksi dasar panggul. Oleh karena itu, risiko dan

manfaat perlu dipertimbangkan. Untuk tujuan ini, pengukuran kualitas hidup

terkait kesehatan jangka panjang menjadi penting. Data sebelumnya menunjukkan

bahwa histerektomi untuk indikasi jinak meningkatkan kualitas hidup. Wanita

dengan endometriosis dan wanita yang berusia kurang dari 50 tahun

mendapatkan manfaat paling besar. Namun, waktu tindak lanjut hanya mencapai

6 bulan dalam sebuah penelitian.2

Kualitas hidup khususnya merupakan variabel hasil yang penting dalam

pembedahan untuk kondisi ginekologi jinak, sebagai intervensi medis dapat

berdampak positif dan negatif. Kebanyakan wanita melaporkan penurunan gejala

fisik dan nyeri dan peningkatan persepsi kesehatan setelah histerektomi. Namun,

histerektomi juga dapat menyebabkan perkembangan masalah baru seperti nyeri

panggul/perut, masalah kencing, sembelit, penambahan berat badan, kelelahan,

kurang minat atau kesenangan seks, depresi, kecemasan dan perasaan negatif

tentang diri sendiri sebagai awanita.6

 49

Saat ini, diketahui bahwa dampak fungsional intervensi medis pada

kehidupan pasien penting dalam memprediksi kebutuhan akan layanan, dan tidak

memadai untuk mengukur hasil intervensi medis dengan mempertimbangkan

morbiditas dan mortalitas. Di dalam banyak penelitian melaporkan prosedur

bedah, variabel luaran fokus pada morbiditas pasien seperti rawat inap di rumah

sakit, komplikasi bedah, waktu operasi dan tingkat kekambuhan. Namun, dari

sudut pandang pasien, hasilnya diukur berhubungan dengan kualitas hidup dan

status kesehatan seperti gejala resolusi, kepuasan dan kembali ke aktivitas normal

juga sama pentingnya dengan hasil bedah tradisional. Variabel kualitas hidup ini

diukur secara bersamaan dan prospektif, memberikan kontribusi fitur tambahan

terhadap pengukuran mortalitas dan morbiditas. Kualitas hidup melibatkan

beberapa area yang mencakup dimensi generik yang diperlukan untuk setiap

penilaian kualitas hidup, yaitu fungsi sosial, fisik, emosional dan persepsi kualitas

hidup secara keseluruhan sesuai dengan suatu penyakit atau modalitas pengobatan

khusus. Untuk investigasi tertentu, penilaian terhadap aspek kualitas hidup

lainnya mungkin diperlukan. Aspek-aspek ini meliputi: fungsi seksual, psikologis,

produktivitas, gejala, gangguan tidur dan nyeri.1

Saat ini terdapat lebih dari 1.000 instrumen yang dirancang khusus untuk

pengukuran kualitas hidup. Pemilihan kuesioner yang akan digunakan dapat

dilakukan berdasarkan kebutuhan penelitian. Banyak penelitian menggunakan

pengukuran tervalidasi untuk menilai perubahan kualitas hidup setelah operasi,

seperti survei kesehatan Short Form-36 (SF-36). RAND mengembangkan SF-36

sebagai survei kualitas yang generik, koheren, dan mudah digunakan sebagai alat

ukur kualitas hidup. SF-36 memberikan delapan penilaian utama: fungsi fisik,
 50

nyeri tubuh, keterbatasan peran karena masalah kesehatan fisik, keterbatasan

peran karena masalah pribadi atau emosional, kesehatan mental secara umum,

fungsi sosial, energi/kelelahan, dan persepsi kesehatan secara umum. Penilaian

SF-36 terdiri dari dua langkah. Pertama, nilai numerik setiap angka disusun ulang

untuk setiap kunci penilaian. Perhatikan bahwa setiap kunci penilaian diberi skor

sehingga skor yang tinggi menentukan status kesehatan yang lebih baik. Selain

itu, setiap kunci penilaian diberi skor dalam rentang 0 hingga 100 sehingga skor

terendah dan tertinggi yang dapat diperoleh adalah 0 dan 100. Skor tersebut

mewakili persentase dari total skor yang mungkin. Kedua, jumlah soal pada kunci

penilaian yang sama dirata-ratakan untuk mendapatkan skor terhadap delapan

kunci penilaian17,18

Pada penelitian yang dilakukan oleh Fauzan dkk tahun 2022, menunjukkan

nilai rata-rata skor kualitas hidup menggunakan kuesioner SF36 pada histerektomi

abdominal adalah 91,71 ± 6.73 dan histerektomi vaginal 99.07 ± 1.66. Terdapat

perbedaan nilai rerata kualitas hidup perempuan dengan post histerektomi

abdominal dan vaginal (p<0,05). Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kualitas

hidup pada histerektomi vaginal lebih baik dibandingkan pada abdominal. Hal ini

sejalan dengan penelitian oleh Silva-filho dkk menunjukkan hal yang sama yaitu

kualitas hidup post histerektomi abdominal lebih rendah dibandingkan

histerektomi vaginal.19 Penelitian oleh Bartels dkk tahun 2020, menunjukkan

kualitas hidup jangka pendek post histerektomi abdominal lebih rendah

dibandingkan histerektomi invasif minimal pada kasus kelainan jinak dan kanker

endometrial. Pada penelitian tersebut menggunakan 3 instrumen QoL antara lain

EuroQoL 5 dimension visual analogue scale (EQ-5D-VAS), Functional

 51

Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) dan Short Form-36 (SF-36).

Pada EQ-5D-VAS dan FACT-G ditemukan skor kualitas hidup histerektomi lebih

rendah dibandingkan histerektomi inasif minimal pada 1 minggu pertama dengan

OR 9,82 dan 6,39 secara berurutan.20

Sebuah penelitian cross sectional deskriptif oleh Jayasundara dkk tahun

2017 yang melakukan studi terhadap penilaian kualitas hidup post histerektomi

abdominal di Sri Lanka, India. Hasil penelitian tersebut menunjukkan 82,6%

menunjukkan peningkatan pada kesehatan secara menyeluruh setelah dilakukan

histerektomi abdominal. Peningkatan terjadi pada traveling, menggunakan baju

dan mandi secara mandiri. Status psikologis, sosial dan kerja juga menunjukkan

peningkatan, sementara tidak dijumpai peningkatan pada aktivitas seksual dan

dispareunia. Hal ini menunjukkan pasien dengan respon minimal terhadap

pengobatan konservatif, histerektomi abdominal total dapat meningkatkan kualitas

hidup dan gejala psikiatrik.6

Mirip dengan temuan tinjauan Cochrane terbaru, skor kualitas hidup yang

berdasarkan kuesioner SF-36 atau PGWB tidak mendukung satu prosedur

dibandingkan prosedur lain. RCT di masa depan mungkin mencoba untuk

mengatasi masalah ini dengan lebih baik menggunakan alat yang tervalidasi,

terutama karena kesejahteraan pasien penting dalam proses pengambilan

keputusan.22,23
 52

2.3 Histerektomi Vaginal

2.3.1 Definisi

Histerektomi adalah prosedur bedah pengangkatan rahim. Ketika

mempertimbangkan histerektomi, penting untuk membagi pendekatan anatomi

menjadi komponen yang berfokus pada tuba falopi dan ovarium, pada korpus

uterus, dan pada serviks dan vagina bagian atas.24,25

Histerektomi adalah operasi kedua yang paling umum dilakukan pada

wanita setelah operasi caesar. Sejak abad ke-19, semua histerektomi telah

dilakukan secara abdominal atau vaginal. Histerektomi vaginal pertama kali

disebutkan oleh Soranus dari Efesus, tetapi yang pertama didokumentasikan

dilakukan oleh Sauter pada tahun 1822 dan Recamier pada tahun 1829.

Histerektomi vaginal merupakan metode bedah rutin selama bertahun-tahun.

Sejak bedah endoskopik muncul pada abad ke-20, histerektomi laparoskopik

menjadi alternatif populer baik untuk histerektomi abdominal maupun vaginal,

dan histerektomi vaginal yang dibantu laparoskopik, yang menggabungkan

pendekatan vaginal dan endoskopik, populer di Eropa karena Kurt Semm dan di

Amerika Serikat karena Harry Reich.26–28

Histerektomi dapat dilakukan dengan beberapa cara yang berbeda.

Beberapa jenis histerektomi yang umum dilakukan meliputi vaginal, abdominal,

laparoskopik, dan bantuan robot. Histerektomi vaginal dianggap sebagai salah

satu jenis histerektomi yang paling sedikit invasif, dan memiliki hasil yang lebih
 53

baik serta komplikasi yang lebih sedikit dibandingkan dengan jenis lainnya. Hal

ini dianggap sebagai salah satu metode pilihan untuk histerektomi. Keuntungan

dari histerektomi vaginal meliputi rasa sakit yang lebih sedikit, pemulihan yang

cepat, pasien dapat kembali bekerja lebih cepat, biaya yang lebih rendah, dan

morbiditas yang lebih rendah. Prosedur ini biasanya dilakukan untuk keadaan

non-kanker.24,25 American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

merekomendasikan histerektomi vaginal sebagai pendekatan pilihan apabila tidak

ada kontraindikasi.

Ketika histerektomi diindikasikan, rute pengangkatan uterus yang paling

tepat harus dipilih. Histerektomi dapat dilakukan secara transvaginal, abdominal,

laparoskopis, dengan bantuan atau robot. Keputusan untuk melanjutkan dengan

histerektomi vaginal bergantung pada berbagai faktor. Faktor tersebut termasuk

pelatihan dan tingkat kenyamanan dokter bedah dengan prosedur tersebut, ukuran

dan mobilitas uterus, keberadaan relaksasi panggul, dan sifat jinak atau ganas dari

kondisi tersebut. Secara umum, histerektomi vaginal kurang berisiko dengan

waktu pemulihan yang lebih cepat dibandingkan dengan pendekatan abdominal

atau laparoskopi. Berbeda dengan histerektomi abdominal atau laparoskopis,

histerektomi vaginal terbatas oleh ukuran dan terutama mobilitas uterus serta

kapasitas dan elastisitas vagina. Keduanya adalah kriteria yang relatif karena

uterus yang besar dapat dicacah, dan vagina yang sempit dapat diperbesar dengan

episiotomi. Pelatihan lebih lanjut dalam teknik histerektomi vaginal diperlukan

karena saat ini merupakan rute histerektomi yang paling jarang dilakukan di

Amerika Serikat.29
 54

2.3.2 Indikasi dan kontraindikasi

Histerektomi adalah salah satu prosedur bedah paling umum yang

dilakukan di rumah sakit di Kanada, menempati peringkat keenam (N = 41.841,

2,8%) di antara semua operasi rawat inap pada tahun 2016-2017. Indikasi paling

sering untuk histerektomi elektif dalam ginekologi jinak melibatkan

penatalaksanaan (1) leiomioma uterus, (2) pendarahan uterus yang tidak normal,

(3) endometriosis, (4) prolaps organ panggul, dan (5) nyeri panggul kronis lainnya.

Histerektomi mungkin diperlukan dalam keadaan akut seperti perdarahan

(obstetrik atau ginekologis) atau infeksi panggul yang tidak responsif terhadap

pengelolaan medis.30

Indikasi dan kontraindikasi yang umumnya diterima untuk histerektomi

vaginal dapat ditemukan dalam Tabel 2.2. Beberapa penelitian telah menguji

kontraindikasi relatif untuk histerektomi vaginal, termasuk lengkungan tulang

kemaluan atau vagina yang sempit, nulliparitas, riwayat laparotomi termasuk

persalinan caesar, ketiadaan penurunan uterus, atau pembesaran uterus. Selain

faktor pasien, pelatihan dan pengalaman bedah juga dapat memengaruhi

keputusan untuk jalur histerektomi, bahkan pada pasien yang mungkin menjadi

kandidat yang sesuai untuk pendekatan vagina.31

 55

Tabel 2. 2 Indikasi dan kontraindikasi histerektomi vaginal31

Indikasi
1. Disfungsi perdarahan uterina
2. Symptomatic fibroid
3. Dismenore berat
4. Prolaps uterovaginal
5. Kanker serviks stage 1A1
6. Hiperplasia endometrium dan kanker endometrium tahap awal
Kontraindikasi
1. Keganasan pelvis tahap lanjut
2. Endometriosis atau adhesi pelvis berat
3. Kecurigaan keganasan adneksa

Anamnesis terhadap riwayat medis dan bedah yang menyeluruh diikuti

dengan pemeriksaan fisik yang fokus seharusnya dilakukan pada pasien yang

menginginkan histerektomi. Perhatian khusus harus diberikan pada ukuran dan

mobilitas uterus, keberadaan relaksasi panggul, massa adneksa, dan nyeri panggul

selama pemeriksaan fisik. Pada pasien obesitas, di mana temuan pemeriksaan fisik

mungkin terbatas, pemeriksaan gambar prabedah seperti ultrasonografi akan

memberikan dimensi uterus dan dapat digunakan untuk memandu pemilihan jalur

bedah.31,32

Terdapat beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan

jenis histerektomi yang paling aman untuk seorang pasien:30,33

1. Ukuran dan mobilitas uterus

2. Luas patologi panggul dan kebutuhan pengobatan

3. Prosedur bedah tambahan yang diperlukan

4. Pelatihan, keahlian, fasilitas, dan akses teknologi dokter bedah

5. Preferensi pasien
 56

Gambar 2. 18 Algoritma penentuan metode histerektomi untuk tumor ginekologi jinak34

Tidak ada kontraindikasi absolut prosedur histerektomi vaginal, tetapi

terdapat beberapa kontraindikasi relatif prosedur histerektomi vaginal, seperti:25

1. Pelvic radiation

2. Uterus berukuran besar

3. Riwayat operasi pelvis sebelumnya

 57

4. Kecurigaan adanya adhesi pelvis dan kelainan anatomi dari

pelvic inflammatory disease atau endometriosis

5. Obesitas berat

6. Nuliparitas

2.3.3 Preoperasi

Diskusi sebelum operasi sebaiknya mencakup persetujuan yang

komprehensif yang secara khusus membicarakan risiko dan manfaat histerektomi

yang direncanakan, serta pengangkatan/konservasi ovarium, hasil yang

diharapkan, dan alternatif-alternatifnya.24,27

Pemeriksaan praoperasi terhadap status kesehatan umum pasien adalah hal

fundamental untuk mendapatkan hasil yang memuaskan setelah operasi.

Pemeriksaan kanker serviks sebaiknya dilakukan sebelum operasi. Penting untuk

mengevaluasi pasien terkait anemia dan mengatasi hal tersebut jika ada. Faktor

risiko yang terkait dengan peristiwa tromboemboli vena sebaiknya dievaluasi,

sehingga dapat menentukan tindakan pencegahan yang sesuai.27

Seperti yang diindikasikan oleh pedoman khusus lainnya, semua wanita

yang menjalani histerektomi vaginal seharusnya mendapatkan profilaksis

antibiotik; sefalosporin (generasi ke-2 atau ke-3) dan metronidazol telah terbukti

bermanfaat untuk histerektomi vaginal.27

 58

Setiap wanita usia reproduksi sebaiknya menjalani pemeriksaan kehamilan

sebelum menjalani histerektomi, dan wanita yang berisiko hamil. Wanita dengan

riwayat sterilisasi, penggunaan kontrasepsi, atau kurangnya aktivitas seksual

mungkin tidak memerlukan pengujian human chorionic gonadotropin (hCG).31

Penggunaan betadin intravaginal dilakukan di ruang operasi sebelum

memulai prosedur. Meskipun data yang menjelaskan prosedur ini masih kurang,

beberapa ahli bedah merekomendasikan semprotan betadin pada pagi hari

sebelum operasi pada pasien tanpa kontraindikasi alergi untuk mengurangi jumlah

mikroba.31

Rambut yang menghalangi lokasi pembedahan dapat dicukur dengan

menggunakan gunting listrik, sesuai dengan rekomendasi dari CDC.31

2.3.4 Intra Operasi

Langkah-langkah histerektomi vaginal berbeda dengan langkah-langkah

histerektomi abdominal atau laparoskopik, dengan melakukan kolpotomi terlebih

dahulu dan pedikel kornual terakhir.

Pada histerektomi vaginal, pasien ditempatkan dalam posisi lithotomy

tinggi dan serviks serta ligamen uterosakral disuntikkan dengan vasopressin encer

atau lidokain dengan epinefrin untuk hemostasis. Serviks dipegang medial dengan

tenakulum, dan insisi sirkumferensial dibuat di sekitar serviks di mana epitel

vagina bergabung dengan serviks. Hal ini dilakukan dengan tajam atau dengan

elektrokauter. Fasia paracervical posterior dipegang dan ditarik ke bawah, dan

 59

cul-de-sac posterior diakses dengan tajam dengan gunting melengkung. Insisi ini

diperluas lateral dengan tarikan tumpul, dan ligamen uterosakral diidentifikasi

bilateral. Ligamen uterosakral dijepit dengan klip Haney atau Zeppelin yang

melengkung, ligamen diiris dari cervix posterior dengan gunting melengkung, dan

pedikel diikat dengan delayed absorable suture dan dibiarkan ditandai untuk

identifikasi lebih lanjut.24

Prosedur histerektomi vaginal dapat dilakukan setelah anestesi umum atau

regional (spinal) yang sesuai telah selesai. Pasien ditempatkan dalam posisi

litotomi dorsal dengan bokong yang sedikit menonjol melebihi tepi meja dengan

kaki diputar (Gambar 2.19). Aspek lateral dari kaki harus jelas untuk menghindari

tekanan pada saraf peroneal.30,34

Gambar 2. 19 Posisi pasien histerektomi vaginal34

Obesitas seharusnya tidak dianggap sebagai kontraindikasi untuk

histerektomi vaginal (VH). Pasien obesitas dan obesitas berat (IMT > 35) yang

menjalani histerektomi berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi seperti

pulmonary compromise, trombosis vena, infeksi luka, dan perlengketan luka.

Dalam praktiknya, histerektomi abdominal sebaiknya dianggap sebagai jalur yang

tidak diinginkan untuk pasien obesitas.

 60

Histerektomi vaginal merupakan sebagai jalur utama untuk histerektomi bahkan

pada wanita obesitas berat. Namun, pada wanita obesitas dan obesitas berat (IMT

> 35), disarankan untuk menerapkan posisi super fleksi. Secara anatomi, posisi

ini membuat uterus turun ke bawah dan jatuh ke belakang, membawa serviks

lebih dekat ke introitus. Hal ini juga dapat memfasilitasi salpingo-ooforektomi

bilateral atau kistektomi ovarium.34

Setelah kulit dan area vagina dipersiapkan dengan cara yang biasa,

kandung kemih dikosongkan dengan pemasangan kateter. Pemeriksaan bimanual

yang hati-hati dan lengkap kemudian harus dilakukan untuk mengonfirmasi

tingkat penurunan fisiologis atau normal rahim. Serviks terpapar dengan

meletakkan retractor posterior berbobot atau pisau spekulum Auvard. Wertheim

angle retractor dapat digunakan untuk meninggikan dinding vagina anterior. Dua

vulsellum kemudian digunakan untuk meraih bibir anterior dan posterior serviks

dan ditarik ke introitus vagina (Gambar 2.20). Vulsellum ditempatkan pada bibir

anterior serviks, terbalik, sehingga alatnya yang seharusnya cekung ke atas,

menjadi cekung ke bawah. Vulsellum kedua ditempatkan pada bibir posterior

serviks dengan alat yang cekung ke atas. Sementara tarikan ke bawah pada serviks

diterapkan, pemijatan ligamen uterosakral dan kardinal secara bilateral, terutama

di sisi kiri, dapat memfasilitasi penurunan lebih lanjut.34

 61

Gambar 2. 20 Prosedur pemegangan serviks anterior dan posterior34

Sementara tarikan ke bawah diterapkan dengan vulsellum, dilakukan insisi

melingkar di sekitar cervico-vaginal junction. Insisi ini penting untuk menemukan

bidang diseksi yang benar antara kandung kemih dan segmen rahim bawah. Titik

perlekatan mukosa vagina ke serviks dapat ditunjukkan dengan menggerakkan

serviks ke atas dan ke bawah. Insisi sebaiknya dilakukan di batas antara mukosa

serviks yang halus dan rugae vagina (Gambar 2.21). Sebuah insisi di atas batas

serviks dan rugae vagina dapat menyebabkan cedera kandung kemih dan

pendarahan yang tidak perlu, sedangkan jika insisi berada di bawah batas tersebut,

insisi pada serviks dapat menyebabkan pendarahan. Mukosa vagina didorong

secara melingkar ke atas, menjauh dari insisi, dengan menggunakan jari telunjuk

yang dilapisi kapas. Hal ini dilakukan hingga ke lipatan vesiko-uterin

peritoneum, baik anterior maupun posterior, jauh hingga ke insersi ligamen

uterosakral ke serviks.34
 62

Gambar 2. 21 Prosedur insisi dinding vagina34

Setelah insisi melingkar di sekitar cervico-vaginal junction dilakukan dan

mukosa vagina didorong menjauh, peritoneum posterior dibuka terlebih dahulu.

Vulsellum yang memegang serviks ditarik ke atas. Peritoneum diantara dua

ligamen uterosakral (USL) dijepit dengan forceps arteri dan dibuka dengan

gunting Mayo melengkung (Gambar 2.22). Gunting kemudian dimasukkan ke

dalam kantung Douglas. Dengan pisau berada di dalam rongga peritoneum,

gunting dibuka dan pisau ditarik dalam posisi terbuka sehingga peritoneum

dipotong oleh bagian belakang pisau dan gunting yang terbuka, saat mereka

ditarik keluar. Dengan jari telunjuk masuk ke dalam kantung Douglas, bagian

posterior uterus dipalpasi. Mioma atau jaringan parut dapat diidentifikasi pada

titik ini, bersama dengan ukuran dan mobilitas uterus. Pisau dari pinset Auvard

atau spekulum Sims dimasukkan ke dalam ruang peritoneum (kantung Douglas).

Kapas besar dapat dimasukkan ke dalam kantung posterior, mencegah usus halus

dan omentum masuk ke dalam lapangan operasi. Kapas ini dapat menjauhkan

posisi rektum. Karena sepertiga dari kapas yang dimasukkan dibiarkan tergantung

di luar vulva, kapas ini tidak memiliki risiko tertinggal. Ketika separuh kapas yang

berada di dalam kantung Douglas berdarah, kapas tersebut dapat diganti dengan

kapas yang lain.34

 63

Gambar 2. 22 Prosedur pembukaan peritonium posterior34

Dalam beberapa kasus, seperti pada operasi caesar sebelumnya atau kasus

mioma anterior, perlu membuka peritoneum posterior terlebih dahulu karena

peritoneum anterior mungkin sulit untuk dibuka. Dalam keadaan tersebut, jari

telunjuk dimasukkan di belakang uterus di atas fundus uterus, dan peritoneum

vesiko-uterin diidentifikasi dan dibuka.30,34

Dengan pisau Wertheim angle retractor di bawah mukosa vagina dan

kandung kemih, kandung kemih didorong ke atas, dengan tekanan, mendekati

uterus. Saat tarikan ke bawah diterapkan dengan vulsellum dan tarikan ke atas

dengan pisau Wertheim angle retractor, kandung kemih akan terpisah dari uterus

hingga lipatan utero-vesika terbuka dan peritoneum anterior teridentifikasi.

Paparan pouch peritoneal anterior (utero-vesikal) adalah langkah paling krusial

selama histerektomi vaginal. Area dikenali sebagai area putih atau pucat, karena

lapisan ganda peritoneum. Peritoneum dijepit dengan forceps arteri atau toothed

dissecting forceps, dan dibuka dengan gunting Mayo melengkung (Gambar 2.23).

Ujung gunting harus diarahkan ke arah uterus untuk mencegah pembukaan

kandung kemih secara tidak sengaja. Pisau Wertheim angle retractor ditempatkan

ke dalam rongga peritoneum, memisahkan kandung kemih dari uterus. Tarikan

 64

ringan pada retractor ini tidak hanya menjauhkan kandung kemih dari lapangan

operasi, tetapi juga meningkatkan jarak ureter dari uterus.34

Gambar 2. 23 Prosedur pembukaan peritonium anterior34

Ligamen utero-sakral (USL) dan ligamen kardinal (LC) dapat memberikan

dukungan apikal untuk vagina bagian atas dan serviks uterus. Diseksi keduanya

dapat dilakukan sebelum atau setelah mendapatkan akses ke peritoneum anterior.

Meskipun keduanya berada di daerah dan arah anatomi yang berbeda, keduanya

dijepit bersama-sama. Hal ini dilakukan dengan cara tertentu: serviks ditarik ke

arah operator dan ke arah kontralateral dengan vulsellum. Klem lengkung

Maingot atau klem serupa ditempatkan di cul-de-sac posterior dengan satu mata

pisau di bawah kompleks USL/LC dan mata pisau yang berlawanan di atas

kompleks USL/LC. Klem ditempatkan secara tegak lurus terhadap sumbu panjang

uterus, di sebelah serviks uterus, sehingga sebagian jaringan serviks ikut terjepit

dalam klem. Penting bahwa klem tidak ditempatkan secara lateral terhadap

serviks karena ligamen kardinal dan uterosakral berada di ujung bawah ligamen

lebar, di bawah arteri uterus, dan ditembus oleh ureter, yang berada di saluran
 65

ureterik lateral arteri. Kedua struktur anatomi (USL/LC) dipotong dan diikat

dengan benang 2.0 delayed absorbable suture, menggunakan jahitan penuh

dengan jarum yang terpasang (Gambar 2.24). Jahitan-jahitan ini tidak dipotong

tetapi dijepit pada drape. Prosedur ini diulangi di sisi kontralateral. Pengambilan

pedikel-pedikel ini memudahkan penurunan lebih lanjut dari uterus. Dua jahitan,

dengan jarum yang terpasang, akan digunakan untuk menutup dinding vagina atas

guna mendukung dinding vagina dan mencegah prolaps dinding vagina.34

Gambar 2. 24 Prosedur diseksi ligamen utero-sakral dan ligamen kardinal34

Kedua arteri uterus dijepit, dipotong, dan diikat. Pedikel pembuluh darah

uterus, yang berisi arteri dan vena uterus, serta peritoneum ligamen lebar anterior

dan posterior dari pembuluh-pembuluh ini, dijepit, dipotong, dan diikat dengan

benang 2.0 delayed absorbable suture (Gambar 2.25).34

Gambar 2. 25 Prosedur ligasi pembuluh darah uterus34

 66

Pembukaan peritoneum vesiko-uterin setelah menjepit pembuluh darah

uterus, dapat menyebabkan cedera pada kandung kemih dan ureter jika seorang

ahli bedah yang tidak berpengalaman tidak berhati-hati untuk memobilisasi

kandung kemih dengan baik dan menariknya dengan baik bersama ureter. Hal ini

menekankan perlunya identifikasi dan mobilisasi awal yang baik pada kandung

kemih. Pembukaan rutin peritoneum vesiko-uterin setelah menjepit pembuluh

darah uterus sebaiknya dihindari. Namun, dalam kondisi tertentu, ketika situs

peritoneum anterior tidak dapat dijangkau lebih awal, pemutusan hati-hati

bilateral dari USL/LC, ligamen vesiko-uterin, dan pembuluh uterus akan

memungkinkan refleksi peritoneum anterior asalkan kandung kemih ditarik secara

lateral dan superior menjauhi uterus, dengan retractor Wertheim ditempatkan

antara permukaan uterokerviks dan kandung kemih.34

Bagian yang tersisa dari broad ligament yang melekat pada uterus

(mengandung ligamen bundar dan ligamen ovarium, bagian proksimal tabung

fallopi, dan pembuluh darah) kemudian dijepit, dipotong, dan diikat secara

bilateral. Klem Maingot atau sejenisnya sebaiknya ditempatkan sedekat mungkin

dengan fundus uterus. Uterus kemudian dilepaskan menggunakan gunting

melengkung, seperti gunting Mayo atau pisau bedah jika diinginkan (Gambar

2.26).34

Gambar 2. 26 Prosedur diseksi bagian atas penyangga uterus34

 67

Keputusan untuk mengeluarkan adneksa bersama atau setelah

pengangkatan uterus dibuat saat pedikel yang paling superior diakses. Penting

bahwa keputusan untuk mengeluarkan adneksa, khususnya ovarium, selalu

diambil jauh sebelum operasi dan dilakukan hanya setelah konseling yang

diperlukan dan mendapatkan persetujuan untuk ooforektomi.34

Setelah histerektomi vaginal dilakukan, sebuah kasa yang dibasahi

diletakkan dengan lembut di panggul untuk mencegah usus menghalangi

visualisasi. Saat pemanjangan ligamen infundibulo-pelvik memungkinkan, traksi

diberikan pada ovarium dengan memegangnya dengan klem Babcock. Klem

Maingot kemudian ditempatkan melintang pada ligamen infundibulo-pelvik, dan

ovarium serta saluran tuba dipotong. Baik ikatan jahitan maupun ligasi jahitan

transfiksi dapat ditempatkan pada pedikel ini untuk memastikan keamanannya.34

Penutupan peritoneum direkomendasikan oleh beberapa ahli ginekologi,

karena dapat mencegah prolaps tuba fallopi, yang dapat menjadi penyebab nyeri

berat pascaoperasi dan juga dapat mencegah eviserasi usus dan pembentukan

enterokel posterior pascaoperasi, setelah histerektomi vaginal. Reperitonisasi rutin

tidak didukung. Prosedur meninggalkan peritoneum terbuka direkomendasikan

oleh Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) dalam panduan No.

15 pada bulan Juli 2002 dengan tingkat bukti IB. Keuntungan meninggalkan

peritoneum terbuka adalah mencegah hematoma di vault dengan mengizinkan

aliran darah bebas.34

 68

Gambar 2. 27 Prosedur penutupan peritoneum34

Selanjutnya, setiap sudut ditutup secara terpisah dengan jahitan dan jarum,

yang dilakukan pada kompleks USL/LC di setiap sisi. Melipat pedikel ke mukosa

vagina secara lateral memberikan dukungan tambahan pada dinding vagina atas,

mencegah prolaps dinding vagina. Setelah sudut-sudut terjamin, penutupan

dinding vagina dilakukan dengan jahitan continuous interlocking, menggunakan

jahitan yang sama secara bilateral dengan cara horizontal, sehingga jahitan

bertemu di tengah (Gambar 2.28).

Gambar 2. 28 Prosedur penutupan dinding vagina34

Tidak cukup bukti untuk mendukung pemakaian rutin pembalutan vagina

setelah histerektomi vaginal. Uji klinis tidak menemukan manfaat yang jelas dari

pembalutan vagina untuk nyeri pascaoperasi, pendarahan, atau infeksi.

 69

Selain itu, pembalutan vagina tidak berpengaruh pada keberadaan hematoma

enam minggu setelah operasi. Rekomendasi yang tidak mendukung pembalutan

vagina pascaoperasi rutin mencapai tingkat IB, menunjukkan bahwa risiko

pembalutan vagina pascaoperasi umumnya lebih besar daripada manfaatnya bagi

sebagian besar pasien. Untuk kasus di mana pembalutan vagina dipilih, kateter

yang dibiarkan harus dimasukkan untuk memungkinkan drainase urine dan

menghindari retensi urine pascaoperasi. Pengangkatan bersamaan kassa vagina

dan kateter setelah 24 jam disarankan. Pengangkatan dini kateter kandung kemih

direkomendasikan untuk menghindari morbiditas demam, memfasilitasi

mobilisasi lebih cepat, dan mengurangi lama tinggal di rumah sakit. Namun, tidak

ada cukup bukti yang mendukung kateterisasi yang berkepanjangan.27

Gambar 2. 29 Prosedur pemasangan kateter pada vagina27

2.3.5 Komplikasi
Terdapat beberapa komplikasi intraoperasi histerektomi vaginal. Adapun

beberapa komplikasi intraoperasi tersebut antara lain:25

1. Perdarahan (daerah yang paling sering mengalami perdarahan saat operasi

histerektomi vaginal adalah pembuluh darah uterus, ligamen utero-ovarian,

dan vaginal cuff)

2. Cedera ureter (insidensi terjadinya cedera ureter adalah 0,5%)

 70

3. Cedera kandung kemih (prevalensi cedera kandung kemih saat operasi

histerektomi vaginal adalah 1,2%. Hal ini dapat meningkat dengan faktor

risiko seperti riwayat operasi panggul dan riwayat operasi kandung kemih

sebelumnya).

4. Cedera usus (risiko terjadinya cedera usus diperkirakan 0,4%).

5. Cedera saraf (umumnya terjadi pada saraf femoral, peroneal, dan tibial, yang

umumnya disebabkan oleh retraktor atau malposisi kaki).

6. Konversi operasi menjadi laparatomi (adanya massa pelvis yang besar, adhesi,

perdarahan yang tidak dapat diidentifikasi dan dikontrol, dapat meningkatkan

kemungkinan konversi tindakan menjadi histerektomi abdominal).

7. Efek samping dari anestesi.

Terdapat beberapa komplikasi pasca operasi yang dapat ditemukan, antara

lain: ileus; obstruksi usus; vaginal cuff dehiscence; infeksi seperti vaginal cuff

cellulitis dan abses pelvis; vesicovaginal fistula, ureterovaginal, dan fistula

rectovaginal; prolaps organ pelvis seperti tuba falopii.25

Sistostomi insidental dilaporkan terjadi pada 1,2% hingga 4% histerektomi

vaginal. Identifikasi cedera intraoperatif penting untuk membantu mengurangi

risiko pembentukan fistula vesikovaginal. Klinisi secara rutin melakukan

sistoskopi pada saat histerektomi, yang telah terbukti meningkatkan tingkat

deteksi intraoperatif cedera saluran kemih. Jika terdapat dugaan cedera kandung

kemih, kateter Foley dapat digunakan untuk mengisi kandung kemih dengan

sekitar 300 cc cairan, biasanya diwarnai dengan methylene blue, untuk

mengevaluasi adanya ekstravasasi. Pengangkatan uterus memudahkan visualisasi

dan memungkinkan perbaikan cedera kandung kemih tambahan dilakukan pada

saat yang sama.31

 71

Sistostomi insidental dapat diidentifikasi dengan menemukan penanda

jahitan yang telah ditempatkan sebelumnya. Lapisan pertama ditutup dengan

jahitan yang dapat diserap (biasanya 2–0 atau 3–0), secara berjalan yang

mencakup epitel kandung kemih. Bila memungkinkan, operator memobilisasi

peritoneum kandung kemih anterior dan menjaminnya di atas penutupan

sistostomi sebagai penghalang tambahan terhadap pembentukan fistula. Sistoskopi

sebaiknya dilakukan setelah perbaikan cystotomy untuk mengevaluasi kekedapan

dan memastikan fungsi ureter bilateral. Pengosongan kandung kemih yang

berkepanjangan sebaiknya dilakukan selama 5 hingga 10 hari menggunakan

kateter transurethral.31

Cedera ureter lebih jarang terjadi dibandingkan dengan sistostomi, dan

diperkirakan sekitar 0,05% hingga 0,5%. Cedera ureter dapat terjadi akibat ligasi,

transeksi, cedera terjepit, perangkapan jahitan, atau kerusakan termal. Selama

histerektomi, hal ini kemungkinan besar terjadi selama ligasi arteri uterus atau

ligamen infundibulopelvik atau selama suspensi manset vagina ke ligamen

uterosakral. Tingkat cedera akibat perangkapan jahitan dari suspensi ligamen

uterosakral dilaporkan mencapai 11%. Sistoskopi intraoperatif memiliki

sensitivitas 94,4% dan spesifisitas 99,5% dalam mendeteksi obstruksi ureter, dan

memberikan kesempatan untuk intervensi dini.31

 72

Beberapa klinisi menggunakan sistoskopi secara bebas karena sebagian

besar cedera ureter terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Jika sistoskopi tidak

dilakukan secara rutin, sebaiknya dilakukan jika dicurigai adanya cedera ureter.

Sebelumnya, administrasi intravena indigo carmine digunakan untuk membantu

visualisasi aliran ureter. Pada tahun 2014, FDA mengumumkan kelangkaan indigo

carmine, mendorong penggunaan obat pengganti. Salah satu alternatif adalah

persiapan natrium fluorescein 10% (0,25 hingga 1 mL diberikan secara intravena),

yang akan memberi warna kuning cerah pada ureter beberapa menit setelah

injeksi. Beberapa klinisi lainnya memilih phenazopyridine 100 mg yang diminum

sekitar 30 hingga 60 menit sebelum operasi.31

2.3.6 Kualitas hidup pasca operasi

Histerektomi adalah prosedur bedah yang dilakukan di departemen

ginekologi untuk penyakit ganas dan jinak. Ada banyak jenis histerektomi dengan

indikasi yang berbeda, terutama histerektomi vaginal dan abdominal. Beberapa

teknik lain juga menjadi populer, termasuk histerektomi vaginal bantuan

laparoskopi, total, dan subtotal laparoskopi. Pendekatan modernnya adalah invasif

minimal yang memberikan pilihan terbaik bagi dokter dan pasien. Namun,

pemilihan tersebut bergantung pada kesehatan pasien dan kondisi keseluruhan.

Kebutuhan psikologis pasien saat ini menjadi prioritas utama bagi dokter,

terutama mengenai kehidupan masa depan pasien. Keputusan akhir histerektomi

bergantung pada indikasi histerektomi, anatomi pasien, kekhawatiran pasien,

keahlian bedah, dll. Sebagian besar histerektomi vaginal dilakukan pada pasien

yang memiliki aktivitas uterus yang baik, ukuran uterus tidak lebih besar dari 12

minggu kehamilan. Tidak ada riwayat operasi panggul, adneksa normal, panggul
 73

maternal yang lebar, dan pada akhirnya tidak boleh ada kontraindikasi anestesi

atau bedah dalam pendekatan ini.35

Indikasi penyakit yang paling umum meliputi leiomioma, endometriosis,

dan prolaps, diikuti oleh nyeri panggul, pendarahan uterus disfungsional,

adenomiosis, penyakit radang panggul, dan indikasi obstetrik. Bukti menunjukkan

bahwa jika dianggap memungkinkan, histerektomi vaginal adalah rute yang paling

aman untuk melakukan histerektomi untuk penyakit jinak dan dianggap sebagai

pendekatan standar emas. Apabila dibandingkan dengan histerektomi abdominal,

histerektomi vaginal dihubungkan dengan lebih sedikit komplikasi, termasuk

cedera dan infeksi saluran kemih, serta hasil ekonomi dan hasil perioperatif yang

lebih baik, termasuk waktu operasi, lama tinggal di rumah sakit, dan waktu

pemulihan. Selain itu, berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa tidak ada

manfaat histerektomi vaginal yang dibantu laparoskopi jika dibandingkan dengan

histerektomi vaginal. Lebih lanjut, histerektomi vaginal memerlukan waktu

operasi yang lebih singkat dan lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek

dibandingkan dengan histerektomi total laparoskopi dan histerektomi vaginal

yang dibantu laparoskopi.36–40

Kualitas hidup pasca operasi merupakan salah satu luaran klinis yang

diperhatikan saat pemilihan penatalaksanaan yang sesuai pada pasien. Kualitas

hidup pasca operasi dapat diukur dengan kuesioner, salah satu dari kuesioner

tersebut adalah kuesioner 36-Item Short Form Survey Instrument (SF-36) yang

disusun oleh Ware dan Sherbourne. Kuesioner SF-36 merupakan kuesioner yang

paling banyak digunakan untuk mengukur kesejahteraan umum atau kualitas

hidup secara global. SF-36 adalah instrumen generik untuk mengukur kualitas

hidup, dan dapat digunakan baik dalam populasi umum maupun pasien dengan

suatu kondisi tertentu. Kuesioner SF-36 adalah instrumen psikometrik yang baik,

relatif singkat, dan sederhana yang sering digunakan dalam studi kesehatan yang
 74
tersedia dalam banyak bahasa dan telah divalidasi secara psikometrik. Kuesioner

ini terdiri dari 36 pertanyaan yang diklasifikasikan ke dalam delapan domain yang

berbeda: fungsi fisik, pembatasan peran karena kondisi fisik, fungsi sosial, fungsi

emosional, pembatasan peran karena kondisi emosional, skala nyeri, fungsi

vitalitas, dan kesehatan umum. Pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini diisi

menggunakan skala Likert, dan selama proses penilaian, hasil pengukuran

dikonversi menjadi skor 0-100. Semakin tinggi skor suatu domain, semakin baik

fungsinya.

Lauszus, dkk. melakukan sebuah penelitian untuk mengevaluasi kualitas

hidup pasien pasca operasi histerektomi abdominal dan histerektomi vaginal. Pada

penelitian ini, kualitas hidup pasien pasca operasi diukur dengan kuesioner SF-36.

Penelitian ini melaporkan adanya penurunan fungsi fisik saat wawancara 30 hari

pasca operasi histerektomi vaginal dan histerektomi abdominal dengan kuesioner

SF-36.41

Silva-Filho et al., 2006 melakukan sebuah penelitian untuk menemukan

kualitas hidup pasca operasi pasien yang menjalani prosedur TAH dan TVH

dengan indikasi keadaan ginekologis jinak. Penilaian kualitas hidup pasca operasi

pada penelitian ini menggunakan kuesioner SF-36 (kapasitas fungsional, aspek

fisik dan nyeri) yang dinilai dengan panduan wawancara saat 1 bulan pasca

operasi TAH atau TVH. Penggunaan kuesioner SF-36 dalam menilai kualitas

hidup pasca operasi pada penelitian ini didasarkan pada kelebihan kuesioner SF-

36 dalam mendeskripsikan dampak yang disebabkan oleh prosedur yang dirasakan

pasien dibandingkan dengan pemahaman kualitas hidup yang ditelaah klinisi.

Selanjutnya penelitian ini menemukan bahwa pasien yang menjalani prosedur

TVH memiliki kualitas hidup pasca operasi yang lebih baik dibandingkan dengan

pasien yang menjalani prosedur TAH.42 Sejalan dengan itu penelitian oleh Wang

Hong dkk., 2006 juga melakukan penelitian yang mengukur kualitas hidup 30 hari

pasca operasi abdominal dan vaginal histerektomi dengan kuesioner SF-12 yang
 75
menunjukkan skor kualitas hidup pada aspek fungsional dan fisik pada kelompok

TVH lebih baik dibandingkan kelompok TAH (46,7 ± 10,1 vs 41,5 ± 9,6;

p<0,001).43
 76

2.4 Kerangka Teori

Keadaan Ginekologis Jinak

1. Leiomioma Uterus
2. Adenomiosis Simptomatik
3. Endometriosis Simptomatik
4. Prolaps Organ Panggul

Histerektomi

Histerektomi Abdominal Histerektomi Vaginal

1. Prosedur histerektomi yang paling 1. Prosedur histerektomi yang lebih

banyak dilakukan (66%) sedikit dilakukan (22%)
2. Biaya Rawatan Tinggi; 2. Morbiditas Rendah, Biaya
Peningkatan Lama Rawatan Rawatan Rendah; Penurunan Lama
3. Komplikasi Tinggi Rawatan
3. Tidak bisa pada uterus berukuran
besar

 Fungsi fisik
 Keterbatasan fisik
 Nyeri tubuh
 Kesehatan secara umum
 Vitalitas
 Fungsi sosial
 Keterbatasan emosional
 Kesehatan mental

Gambar 2. 15 Kerangka
Kualitas Hidup Pasien Pasca Operasi
Teori

Gambar 2.30 Kerangka teori

 77

2.5 Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Prosedur Histerektomi
1. Total Abdominal Hysterectomy Kualitas Hidup Pasien
2. Trans Vaginal Hysterectomy

Gambar 2. 31 Kerangka Konsep

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan desain potong

lintang (cross sectional). Pada penelitian ini, ingin diketahui perbandingan

kualitas hidup perempuan yang menjalani histerektomi abdominal dan

histerektomi vaginal di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,

Rumah Sakit Prof CPL USU Medan, dan Rumah Sakit Pirngadi Medan.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1 Tempat penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik

Medan, Rumah Sakit Prof CPL USU Medan, dan Rumah Sakit Pirngadi Medan.

3.2.2 Waktu penelitian

Pengumpulan data akan dilakukan sejak disetujui oleh komite etik sampai

dengan jumlah sampel minimal terpenuhi.

3.3 Populasi Penelitian

3.3.1 Populasi target

Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien yang menjalani

prosedur total abdominal hysterectomy (TAH), dan trans vaginal hysterectomy

(TVH).

3.3.2 Populasi terjangkau

Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah semua pasien yang

menjalani prosedur total abdominal hysterectomy (TAH), dan trans vaginal

hysterectomy (TVH) di RSUP H. Adam Malik Medan, RS Prof CPL USU Medan,
dan RS Pirngadi Medan.
 78

3.3.3 Sampel penelitian

Sampel pada penelitian ini adalah sebagian dari populasi terjangkau yang

mememuhi kriteria penelitian. Besar sampel minimal pada penelitian ini dihitung

menggunakan rumus Lemeshow, yaitu:

Z𝑎2.𝑝.𝑞
n= 𝑑2

(1.96)2.(0.07).(0.93)
n= (0.05) 2

n = 100.03
n ≈ 100
n = Jumlah sampel minimal yang diperlukan
Za = Derajat kepercayaan 95% = 1.96
p = Proporsi perempuan asia yang menjalani histerektomi (0,07)
q = Proporsi perempuan asia yang tidak menjalani histerektomi (1-p=0,93)
d = Tingkat kesalahan 5% = 0.05

Berdasarkan rumus perhitungan sampel minimal, maka didapati bahwa

jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah sebanyak 100

subjek yang menjalani histerektomi. Sampel minimal yang diperlukan untuk tiap

subjek yang menjalani prosedur TAH dan TVH adalah masing-masing sebanyak

50 subjek.

3.4 Teknik Pengambilan Sampel

Teknik pengumpulan sampel dilakukan secara total sampling, artinya

seluruh populasi dimasukkan ke dalam sampel penelitian

3.5 Kriteria Penelitian

3.5.1 Kriteria inklusi
1. Pasien dengan usia ≥ 30 tahun
 79

2. Pasien yang menjalani histerektomi 3 – 6 bulan sebelum penelitian dilakukan

total abdominal hysterectomy (TAH), dan trans vaginal hysterectomy (TVH))

dengan indikasi kondisi ginekologis jinak

3. Pasien bersedia menandatangani informed consent penelitian.

3.5.2 Kriteria eksklusi

1. Pasien yang menjalani cesarean hysterectomy, histerektomi dengan indikasi

kondisi ginekologi ganas

2. Pasien dengan penyakit metabolik, seperti hipertensi dan diabetes melitus

3.6 Variabel Penelitian

3.6.1 Variabel dependent

Kualitas hidup pasien (fungsi fisik, keterbatasan fisik, nyeri tubuh,

kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, keterbatasan emosional, dan

kesehatan mental).

3.6.2 Variabel independent

Histerektomi abdominal total dan histerektomi vaginal total.

 80

3.7 Definisi Operasional

Tabel 3.1 Definisi operasional

Variabel Definisi Alat ukur Hasil ukur Skala ukur
Histerektomi Histerektomi Rekam medis 1. Total Abdominal Nominal
adalah operasi Hysterectomy
pengangkatan 2. Trans
uterus secara Vaginal
menyeluruh. Hysterectomy
Histerektomi dapat
dilakukan dengan
sayatan di abdomen
atau vagina
Kualitas Hidup Persepsi seseorang Panduan 1. Fungsi fisik Rasio
dalam konteks Wawancara 2. Keterbatasan fisik
budaya dan norma (Kuesioner SF 3. Nyeri tubuh
yang sesuai dengan 36) 4. Kesehatan secara
tempat hidup orang umum
tersebut serta 5. Vitalitas
berkaitan dengan 6. Fungsi sosial
tujuan, harapan, 7. Keterbatasan
standar dan emosional
kepedulian selama 8. Kesehatan mental
hidupnya44
Umur Umur adalah waktu Panduan Umur peserta Nominal
yang terlewat sejak Wawancara penelitian (dalam
kelahiran tahun)
Paritas Jumlah anak yang Panduan Status paritas peserta Nominal
hidup atau jumlah Wawancara penelitian
kehamilan yang
menghasilkan janin
yang mampu hidup
diluar rahim
Tinggi Badan Tinggi badan Instrumen Tinggi badan peserta Nominal
manusia adalah fisiologis penelitian (dalam cm)
jarak dari ujung
kaki hingga ujung
kepala manusia saat
berdiri tegak.
Berat Badan Berat Badan adalah Instrumen Berat badan peserta Nominal
massa tubuh yang fisiologis penelitian (dalam kg)
sering dipakai
untuk mengukur
status gizi manusia
Indeks Massa Indeks Massa Instrumen 1. Underweight Interval
Tubuh Tubuh adalah suatu fisiologis (<18,5)
ukuran yang saat 2. Normal (18,5-22,9)
ini digunakan untuk 3. Overweight (23-
mengartikan 24,9)
karakteristik 4. Obesitas (>25)
antropometri tinggi
atau berat badan
pada orang dewasa,
dan untuk
mengelompokkan
mereka ke dalam
sebuah grup.
 81
3.8 Cara Pengambilan Data

1. Semua sampel yang memenuhi kriteria penelitian akan diberikan informed

consent.

2. Dilakukan pencatatan data dasar pasien yang mencakup: usia, status paritas,

dan penyakit yang mendasari tindakan histerektomi.

3. Dilakukan wawancara kualitas hidup pasien pasca histerektomi abdominal

dan histerektomi vaginal dengan kuesioner SF 36. Kuesioner SF-36 adalah

instrumen generik untuk mengukur kualitas hidup, dan dapat digunakan baik

dalam populasi umum maupun pasien dengan suatu kondisi tertentu.

Kuesioner SF-36 adalah instrumen psikometrik yang baik, relatif singkat, dan

sederhana yang sering digunakan dalam studi kesehatan dan telah divalidasi

secara psikometrik.

4. Parameter yang dinilai dalam kualitas hidup pasien pasca histerektomi

abdominal dan histerektomi vaginal adalah keterbatasan fisik, fungsi fisik,

nyeri tubuh, kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, keterbatasan

emosional, dan kesehatan mental

5. Data kemudian dirangkum dalam excel.

 82

3.9 Alur Penelitian

Ethical clearance

Populasi terjangkau

Kriteria inklusi dan

eksklusi
Sampel penelitian

1. Dokumentasi karakteristik subjek penelitian

2. Wawancara dengan kuesioner SF-36
3. Dokumentasi hasil pemeriksaan

Analisis data

Kesimpulan

Gambar 3.1 Alur penelitian

 83

3.10 Teknik Analisis Data

Analisis data akan dilakukan dengan menggunakan Statistical Package for

the Social Sciences versi 26. Semua data numerik akan dianalisisi distribusi

datanya. Data numerik dengan distribusi normal akan ditampilkan dalam mean ±

deviasi standar. Data numerik yang tidak terdistribusi normal akan ditampilkan

dalam median (Q25-Q75). Data kategorik akan ditampilkan dalam bentuk jumlah

(% persentase). Analisis data numerik akan dilakukan dengan menggunakan uji T-

independent jika terdistribusi normal, jika tidak terdistribusi normal maka akan

digunakan uji Mann-Whitney. Uji korelasi akan dilakukan dengan menggunakan

uji Kolmogorov smirnov. Nilai p <0.05 dianggap signifikan.

 84

DATAR PUSTAKA

1. Killy Ntihabose C, Twahirwa B. Health Related Quality of Life after

Hysterectomy Performed for Benign Conditions in Tertiary Hospitals,
Rwanda [Internet]. Trop Med Surg [Internet]. 2021;9(2). Available from:
https://www.researchgate.net/publication/366713808
2. Rahkola-Soisalo P, Brummer T, Jalkanen J, Sjöberg J, Sintonen H, Roine
RP, et al. Hysterectomy Provides Benefit in Health-Related Quality of Life:
A 10-Year Follow-up Study. J Minim Invasive Gynecol. Elsevier B.V.;
2020 May 1;27(4):868–74.
3. Chen B, Ren DP, Li JX, Li CD. Comparison of vaginal and abdominal
hysterectomy:A prospective non-randomized trial [Internet]. Pak J Med Sci
[Internet]. Professional Medical Publications; 2014 [cited 2024 Jan
22];30(4):875. Available from: /pmc/articles/PMC4121717/
4. Alamelu DN, K.R B, D S, S V. Comparative Study of Vaginal
Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy in Non-descent Uterus in
a Rural Tertiary Care Center [Internet]. Cureus [Internet]. Cureus Inc.; 2023
Mar 11 [cited 2024 Jan 22];15(3). Available from:
/pmc/articles/PMC10084913/
5. Abou-Gabal A, Metawie H, Ibrahim AM, Bahaa Eldin AM, Al-Anwar A.
Vaginal versus abdominal hysterectomy in patients with a history of pelvic
surgery [Internet]. Evidence Based Womenʼs Health Journal [Internet].
Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health); 2014 Aug [cited 2024 Jan
22];4(3):145–8. Available from:
https://journals.lww.com/ebjwh/fulltext/2014/08000/vaginal_versus_abdomi
nal_hysterectomy_in_patients.6.aspx
6. Chandana J, Asanka G, Champika G, Sajith B, Kushangi D. Post-operative
Quality of Life Assessment after Total Abdominal Hysterectomy. Gynecol
Reprod Health. SciVision Publishers LLC; 2017 Oct 30;1(3).
7. Nathan L, Laufer N, Roman A, DeCherney A. Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics and Gynecology. 12th ed. McGraw-Hill LANGE;
2018 p. 820–850.
 85

8. Hysterectomy (surgical removal of the womb) [Internet]. Institute for

Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG); 2018 Aug 23 [cited 2024
Jan 22]; Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525761/
9. Afiyah RK, Wahyuni CU, Prasetyo B, Winarno DD. Recovery time period
and quality of life after hysterectomy [Internet]. J Public Health Res
[Internet]. SAGE Publications; 2020 Jul 7 [cited 2024 Jan 22];9(2):176–8.
Available from: /pmc/articles/PMC7376450/
10. Harvey S V., Pfeiffer RM, Landy R, Wentzensen N, Clarke MA. Trends and
predictors of hysterectomy prevalence among women in the United States
[Internet]. Am J Obstet Gynecol [Internet]. NIH Public Access; 2022 Oct 1
[cited 2024 Jan 22];227(4):611.e1. Available from:
/pmc/articles/PMC9529796/
11. Hysterectomy: Background, History of the Procedure, Problem [Internet].
[cited 2024 Jan 22]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/267273-overview#a8
12. Carugno J, Fatehi M. Abdominal Hysterectomy [Internet]. Medical
Management of the Surgical Patient: A Textbook of Perioperative Medicine
[Internet]. StatPearls Publishing; 2023 Jul 18 [cited 2024 Jan 22];651–4.
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564366/
13. Neis KJ, Zubke W, Fehr M, Römer T, Tamussino K, Nothacker M.
Hysterectomy for Benign Uterine Disease [Internet]. Dtsch Arztebl Int
[Internet]. Deutscher Arzte-Verlag GmbH; 2016 Apr 8 [cited 2024 Jan
22];113(14):242. Available from: /pmc/articles/PMC4985519/
14. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI,
Corton MM. Williams Gynecology. 4th ed. McGraw-Hill; 2020 p. 920–980.
15. Karimi M, Brazier J. Health, Health-Related Quality of Life, and Quality of
Life: What is the Difference? [Internet]. Pharmacoeconomics [Internet].
Pharmacoeconomics; 2016 Jul 1 [cited 2023 Nov 28];34(7):645–9.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26892973/
16. Maillard J, Elia N, Haller CS, Delhumeau C, Walder B. Preoperative and
early postoperative quality of life after major surgery - A prospective
observational study [Internet]. Health Qual Life Outcomes [Internet].
 86

BioMed Central Ltd.; 2015 Feb 4 [cited 2024 Jan 22];13(1):1–12. Available
from: https://hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12955-014-0194-0
17. Harris JA, Swenson CW, Uppal S, Kamdar N, Mahnert N, As-Sanie S, et al.
Practice patterns and postoperative complications before and after US Food
and Drug Administration safety communication on power morcellation
[Internet]. Am J Obstet Gynecol [Internet]. Am J Obstet Gynecol; 2016 Jan
1 [cited 2024 Jan 23];214(1):98.e1-98.e13. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26314519/
18. Mehedintu C, Frincu F, Brinduse LA, Carp-Veliscu A, Bratila E, Hennetier
C, et al. Postoperative Assessment of the Quality of Life in Patients with
Colorectal Endometriosis [Internet]. J Clin Med [Internet]. Multidisciplinary
Digital Publishing Institute (MDPI); 2021 Nov 1 [cited 2024 Jan 22];10(21).
Available from: /pmc/articles/PMC8585048/
19. Indra Utama B, Fauzan, Firdawati. Comparison of women’s quality of life
post abdominal and vaginal hysterectomy [Internet]. ANDALAS
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY JOURNAL [Internet]. 2022;6(1).
Available from: http://jurnalobgin.fk.unand.ac.id/index.php/JOE
20. Bartels HC, Rogers AC, Janda M, Obermair A, Brennan DJ. Quality of life
following minimally invasive hysterectomy compared to abdominal
hysterectomy: A metanalysis. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and Reproductive Biology. Elsevier; 2020 Sep 1;252:206–12.
21. Thakar R, Ayers S, Georgakapolou A, Clarkson P, Stanton S, Manyonda I.
Hysterectomy improves quality of life and decreases psychiatric symptoms:
a prospective and randomised comparison of total versus subtotal
hysterectomy [Internet]. an International Journal of Obstetrics and
Gynecology [Internet]. 2004;111:111–5. Available from:
www.blackwellpublishing.com/bjog
22. Aleixo GF, Fonseca MCM, Bortolini MAT, Brito LGO, Castro RA. Total
Versus Subtotal Hysterectomy: Systematic Review and Meta-analysis of
Intraoperative Outcomes and Postoperative Short-term Events. Clinical
Therapeutics. Excerpta Medica Inc.; 2019 p. 768–89.
 87

23. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy

for benign gynaecological conditions [Internet]. Cochrane Database Syst
Rev [Internet]. Cochrane Database Syst Rev; 2012 Apr 18 [cited 2024 Jan
23];(4). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22513925/
24. Prescott LS, Yunker AC, Alvarez R. Chapter 71 – Gynecologic Surgery . In
2022 [cited 2024 Jan 21]. Available from: https://expertconsult.inkling.com/.
25. Pillarisetty LS, Mahdy H. Vaginal Hysterectomy [Internet]. Modern
Management of Abnormal Uterine Bleeding [Internet]. StatPearls
Publishing; 2023 Apr 24 [cited 2024 Jan 21];280–90. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554482/
26. BULIMAR V, COSTEA I, GLOD M, TERINTE R. IMPLICATIONS OF
HYSTERECTOMY ON VAGINAL ROUTE IN GYNECOLOGIC
PATHOLOGY [Internet]. The Medical-Surgical Journal [Internet]. 2016
Sep 30 [cited 2024 Jan 22];120(3):581–6. Available from:
https://revmedchir.ro/index.php/revmedchir/article/view/209
27. Stark M, Malvasi A, Mynbaev O, Tinelli A. The Renaissance of the Vaginal
Hysterectomy—A Due Act [Internet]. International Journal of
Environmental Research and Public Health 2022, Vol 19, Page 11381
[Internet]. Multidisciplinary Digital Publishing Institute; 2022 Sep 9 [cited
2024 Jan 22];19(18):11381. Available from: https://www.mdpi.com/1660-
4601/19/18/11381/htm
28. Sutton CJG. The history of hysterectomy [Internet]. Hysterectomy: A
Comprehensive Surgical Approach [Internet]. Springer International
Publishing; 2017 Sep 14 [cited 2024 Jan 22];3–28. Available from:
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-22497-8_1
29. Karram MM. Chapter 51 – Vaginal Hysterectomy | Enhanced Reader. 5th
ed. Elsevier; 2021 p. 595–621.
30. Thurston J, Ally Murji A, Sarah Scattolon O, Wendy Wolfman O, Sari
Kives O, Ari Sanders O, et al. No. 377-Hysterectomy for Benign
Gynaecologic Indications [Internet]. J Obstet Gynaecol Can [Internet].
2019;41(377):543–57. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.12.006
 88

31. Byrnes JN, Occhino JA. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus:
Total Vaginal Hysterectomy [Internet]. Obstet Gynecol Clin North Am
[Internet]. W.B. Saunders; 2016 Sep 1 [cited 2024 Jan 22];43(3):441–62.
Available from:
http://www.obgyn.theclinics.com/article/S0889854516300067/fulltext
32. de Souza Nobrega F, Alvarenga-Bezerra V, Barbosa GB, Salim RC, Martins
LM, de Cillo PE, et al. Vaginal hysterectomy for the treatment of low-risk
endometrial cancer: Surgical technique, costs, and perioperative and
oncologic results. Gynecol Oncol. Academic Press; 2024 Feb 1;181:76–82.
33. Shaw HA. Vaginal Hysterectomy: Overview, Technique, Periprocedural
Care [Internet]. Medscape. 2021 May 3 [cited 2024 Jan 22]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1839938-overview
34. Chrysostomou A, Djokovic D, Edridge W, Van Herendael BJ. Evidence-
based practical guidelines of the International Society for Gynecologic
Endoscopy (ISGE) for vaginal hysterectomy [Internet]. 2020 [cited 2024
Jan 21]; Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.06.027
35. Sajjad N, Qadir S, Kasi R, Rasheed T, Unar F, Akhtar T. Comparison of
Post-Operative Quality of Life between Vaginal Hysterectomy and
Abdominal Hysterectomy [Internet]. pjmhsonline.comN SAJJAD, S
QADIR, R KASI, T RASHEED, F UNAR, T AKHTARpjmhsonline.com
[Internet]. 2021 [cited 2024 Jan 22];15(7). Available from:
https://pjmhsonline.com/2021/july/1801.pdf
36. Sirota I, Tomita SA, Dabney L, Weinberg A, Chuang L. Overcoming
barriers to vaginal hysterectomy: An analysis of perioperative outcomes
[Internet]. J Turk Ger Gynecol Assoc [Internet]. Turkish German
Gynecological Association; 2019 Mar 1 [cited 2024 Jan 22];20(1):8.
Available from: /pmc/articles/PMC6501867/
37. Byrnes JN, Trabuco EC. Evidence Basis for Hysterectomy [Internet]. Obstet
Gynecol Clin North Am [Internet]. W.B. Saunders; 2016 Sep 1 [cited 2024
Jan 22];43(3):495–515. Available from:
http://www.obgyn.theclinics.com/article/S0889854516300225/fulltext
 89

38. Nitschmann CC, Multinu F, Bakkum-Gamez JN, Langstraat CL, Occhino

JA, Weaver AL, et al. Vaginal vs. robotic hysterectomy for patients with
endometrial cancer: A comparison of outcomes and cost of care. Gynecol
Oncol. Academic Press; 2017 Jun 1;145(3):555–61.
39. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, et al.
Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease
[Internet]. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley
and Sons Ltd; 2015 Aug 12 [cited 2024 Jan 22];2015(8). Available from:
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003677.pu
b5/full
40. Kumari G. Assessment of physical and sexual quality of life in women
undergoing planned hysterectomy in tertiary care hospital [Internet]. Int J
Reprod Contracept Obstet Gynecol [Internet]. 2021;10(6):2448–52.
Available from: https://dx.doi.org/10.18203/2320-1770.ijrcog20212191
41. Lauszus FF, Kallfa E, Madsen MR. Fatigue and physical function after
hysterectomy measured by SF-36, ergometer, and dynamometer [Internet].
Arch Gynecol Obstet [Internet]. Springer Verlag; 2016 Jul 1 [cited 2024 Jan
23];294(1):95–101. Available from:
https://link.springer.com/article/10.1007/s00404-015-3999-0
42. Silva-Filho AL, Werneck RA, De Magalhães RS, Belo A V., Triginelli SA.
Abdominal vs vaginal hysterectomy: a comparative study of the
postoperative quality of life and satisfaction [Internet]. Arch Gynecol Obstet
[Internet]. Arch Gynecol Obstet; 2006 Apr [cited 2024 Mar 3];274(1):21–4.
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16408185/
43. Wang H, Song L, Li F-M. Clinical Analysis of 1308 Patients Received
Hysterectomy. Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice.
2006;12(6):538–40.
44. World Health Organization. WHOQOL - Measuring Quality of Life| The
World Health Organization [Internet]. 2021 [cited 2024 Jan 23]. Available
from: https://www.who.int/tools/whoqol
 90

LAMPIRAN

1. Bagaimana anda mengatakan kondisi kesehatan anda saat ini ?

- Sangat baik sekali = 1
- Sangat baik = 2
- Baik = 3
- Cukup baik = 4
- Buruk = 5
2. Bagaimana kesehatan anda saat ini dibandingkan satu tahun yang lalu ?
- Sangat lebih baik = 1
- Lebih baik = 2
- Sama saja = 3
- Lebih buruk = 4
- Sangat buruk = 5

Dalam 4 minggu terakhir apakah keadaan kesehatan anda sangat membatasi

aktifitas yang anda lakukan dibawah ini ?
Keterangan :
SM = Sangat Membatasi SdM = Sedikit Membatasi TM = Tidak Membatasi
No. Pernyataa SM SdM TM
3. Aktifitas yang membutuhkan banyak energi,
mengangkat benda berat, melakukan olah raga berat.
4. Aktifitas ringan seperti memindahkan meja, menyapu,
joging/jalan santai.
5. Mengangkat atau membawa barang ringan (misalnya
belanjaan, tas)
6. Menaiki beberapa anak tangga
7. Menaiki satu tangga
8. Menekuk leher/tangan/kaki, bersujud atau membungkuk
9. Berjalan lebih dari 1,5 km
10. Berjalan melewati beberapa gang/1km
11. Berjalan melewati satu gang/0,5 km
12. Mandi atau memakai baju sendiri.
 91

Selama 4 minggu terakhir apakah anda mengalami masalah-masalah berikut

dibawah ini dengan pekerjaan anda atau aktifitas anda sehari-hari sebagai akibat
dari masalah anda ?
No. Pernyataan Ya Tidak
13. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk melakukan
pekerjaan atau aktifitas lain.
14. Menyelesaikan pekerjaan tidak tepat pada waktunya.
15. Terbatas pada beberapa pekerjaan atau aktifitas lain.
16. Mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan atau
aktifitas-aktifitas lain (misalnya yang membutuhkan
energi extra seperti mendongkrak/bertukang, mencuci).

Selama 4 minggu terakhir apakah pekerjaan atau aktifitas sehari-hari anda

mengalami beberapa masalah dibawah ini sebagai akibat dari masalah emosi anda
(seperti merasa sedih/tertekan atau cemas).
No. Pernyataan Ya Tidak
17. Menghabiskan seluruh waktu anda untuk melakukan
pekerjaan atau aktifitas lain.
18. Menyelesaikan pekerjaan tidak lama dari biasanya.
19. Dalam melakukan pekerjaan atau kegiatan lain tidak
berhati-hati sebagaimana biasanya.

20. Dalam 4 minggu terakhir seberapa besar kesehatan fisik anda atau masalah
emosional menganggu aktifitas sosial anda seperti biasa dengan keluarga, teman,
tetangga atau perkumpulan anda ?
- Tidak mengganggu = 1
- Sedikit mengganggu = 2
- Cukup mengganggu = 3
- Mengganggu sekali = 4
- Sangat mengganggu sekali = 5

21. Seberapa besar anda merasakan nyeri pada tubuh anda selama 4 minggu
terakhir
- Tidak ada nyeri = 1
- Nyeri sangat ringan = 2
 92

- Nyeri ringan = 3
- Nyeri sedang = 4
- Nyeri sekali = 5
- Sangat nyeri sekali = 6

22. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa sakit/nyeri menganggu

pekerjaan anda sehari-hari (termasuk pekerjaan diluar rumah dan pekerjaan
didalam rumah)?
- Tidak mengganggu sedikitpun = 1
- Sedikit mengganggu = 2
- Cukup mengganggu = 3
- Sangat mengganggu = 4
- Sangat mengganggu sekali = 5

Pertanyaan-pertanyaan dibawah ini adalah tentang bagaimana perasaan anda

dalam 4 minggu terakhir, untuk setiap pertanyaan silahkan beri 1 jawaban yang
paling sesuai dengan perasaan anda.
Keterangan :
S = Selalu HS = Hampir Selalu CS = Cukup Sering
KK = Kadang-kadang J = Jarang TP = Tidak Pernah
No. Pernyataan S HS CS KK J TP
23. Apakah anda merasa penuh semangat ?
24. Apakah anda orang yang sangat gugup ?
25. Apakah anda merasa sangat tertekan dan
tak ada yang menggembirakan anda ?

26. Apakah anda merasa tenang dan damai ?

27. Apakah anda memiliki banyak tenaga?
28. Apakah anda merasa putus asa & sedih ?
29. Apakah anda merasa bosan ?
30. Apakah anda seorang yang periang ?
31. Apakah anda merasa cepat lelah ?
 93

32. Dalam 4 minggu terakhir seberapa sering kesehatan fisik anda atau masalah
emosi mempengaruhi kegiatan sosial anda (seperti mengunjungi teman, saudara
dan lain-lain) ?
- Selalu = 1
- Hampir selalu = 2
- Kadang-kadang = 3
- Jarang = 4
- Tidak pernah = 5

Petunjuk berikut dimaksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan no.33-36.

Menurut anda, sejauh mana kebenaran pernyataan berikut menggambarkan
keadaan kesehatan anda.
Keterangan : B = Benar BS = Benar Sekali TT = Tidak Tahu S = Salah
SS = Salah Sekali
No. Pernyataan B BS TT S SS
33. Saya merasa sepertinya saya mudah menderita
sakit
34. Saya sama sehatnya seperti orang lain.
35. Saya merasa kesehatan saya makin memburuk

36. Kesehatan saya sangat baik.


SKOR KUESIONER SF 36
Nomor dari tiap Jumlah jawaban
Pertanyaan
1, 2, 20, 22, 34, 36
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
12
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
21, 23, 26, 27, 30
24, 25, 28, 29, 31
32, 33, 35
94
Nilai yang telah
asli ditentukan
1 100
2 75
3 50
4 25
5 0
1 0
2 50
3 100
1 0
2 100
1 100
2 80
3 60
4 40
5 20
6 0
1 0
2 20
3 40
4 60
5 80
6 100
1 0
2 25
3 50
4 75
5 100
 95

Jumlah Rata-Rata dari Delapan Subvariabel

Nomor pertanyaanyang
Subvariabel Jumlah pertanyaan dilihat dari tabel 1
Fungsi fisik 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,
10 12
Keterbatasan fisik 4 13, 14, 15, 16
Nyeri tubuh 2 21, 22
Kesehatan secara umum 6 1, 2, 33, 34, 35, 36
Vitalitas 4 23, 27, 29, 31
Fungsi social 2 20, 32
Keterbatasan emosional 3 17, 18, 19
Kesehatan mental 5 24, 25, 26, 28, 30