Proposal Penelitian

HUBUNGAN ASUPAN BRANCHED-CHAIN AMINO ACID (BCAA)

TERHADAP KEJADIAN ENSEFALOPATI HEPATIKUM (EH) DAN
MORTALITAS PASIEN SIROSIS HEPATIS

Oleh
Yosepina Paelongan
C175172001

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Nurpudji A. Taslim, MPH, SpGK(K)
dr. Andi Yasmin Syauki, M.Sc, Sp.GK (K), Ph.D

DEPARTEMEN ILMU GIZI

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU GIZI KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 i

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR.............................................................................................iv
DAFTAR TABEL..................................................................................................v
DAFTAR SINGKATAN.......................................................................................vi
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
1.1 Latar Belakang...........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................3
1.3 Tujuan Penelitian........................................................................................3
1.4 Manfaat Penelitian.....................................................................................4
BAB II.....................................................................................................................5
TINJAUAN PUSTAKA.........................................................................................5
2.1 Fisiologi Hati...............................................................................................5
2.2 Fisiologi dan Fungsi Hati...........................................................................7
2.3 Sirosis Hepatis............................................................................................9
2.3.1 Defenisi..............................................................................................9
2.3.2 Epidemiologi...................................................................................10
2.3.3 Etiologi............................................................................................11
2.3.4 Patofisiologi.....................................................................................11
2.3.5 Manifestasi Klinis...........................................................................13
2.3.6 Diagnosis...........................................................................................1
2.3.7 Komplikasi........................................................................................2
2.3.8 Prognosis...........................................................................................4
2.4 Ensefalopati hepatikum (EH) Pada Sirosis Hepatis...............................4
2.4.1 Pengertian.........................................................................................4
2.4.2 Faktor Resiko...................................................................................4
2.4.3 Patofisiologi.......................................................................................5
2.4.4 Klassifikasi dan Gejala Klinik........................................................6
2.4.5 Assesmen...........................................................................................7
2.5 Branched-Chain Amino Acid (BCAA)....................................................11
2.5.1 Pengertian.......................................................................................11
 ii

2.5.2 Peran BCAA...................................................................................11

2.5.3 Metabolisme BCAA di Otot..........................................................13
2.6 Peran Branched-Chain Amino Acid (BCAA) Pada Ensefalopati
hepatikum Pasien Sirosis Hepatis...................................................................14
2.7 Mortalitas Pasien Sirosis Hepatis...........................................................15
BAB III..................................................................................................................16
KERANGKA PENELITIAN..............................................................................16
3.1. Kerangka Teori........................................................................................16
3.2. Kerangka Konsep....................................................................................17
3.3. Hipotesis Penelitian.................................................................................18
BAB IV..................................................................................................................19
METODE PENELITIAN....................................................................................19
4.1. Desain Penelitian....................................................................................19
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian................................................................19
4.3 Populasi dan Sampel..............................................................................19
4.3.1. Populasi..............................................................................................19
4.3.2. Sampel................................................................................................19
4.3.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel............................19
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi.................................................................20
4.4.1. Kriteria inklusi :................................................................................20
4.4.2. Kriteria Eksklusi...............................................................................20
4.5 Izin Penelitian dan Ethical Clearance....................................................20
4.6 Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data.............................................20
4.7 Identifikasi dan Klasifikasi Variabel......................................................21
4.7.1 Identifikasi Variabel.........................................................................21
4.7.2 Klasifikasi Variabel...........................................................................21
4.8 Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif...........................................21
4.8.1 BCAA.................................................................................................21
4.8.2 Ensefalopati hepatikum (EH) (EH)..................................................22
4.8.3 Mortalitas...........................................................................................22
4.9 Alur Penelitian...........................................................................................22
4.10 Pengolahan dan Analisis Data................................................................23
 iii

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................24
 iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Anatomi Hati (11)...................................................................................6

Gambar 2 Lobulus Hati(11).....................................................................................7
Gambar 3 Fungsi Hati(13).......................................................................................8
Gambar 4 Patofisiologi fibrosis.............................................................................12
Gambar 5 Patofisiogi Sirosis (20)..........................................................................13
Gambar 6 Patofisiologi Ensefalopati Hepatikum (3)...............................................5
Gambar 7 Resiko Malnutrisi pada pasien sirosis.....................................................9
Gambar 8 Pemberian Nutrisi pada Pasien Sirosis Hepatic....................................10
Gambar 9 Pemberian Nutrisi pada Pasien Sirosis Hepatic, Lanjutan....................11
Gambar 10 Peran BCAA........................................................................................13
Gambar 11 Metabolisme BCAA di otot................................................................14
Gambar 12 Kerangka Konsep................................................................................16
Gambar 13 Kerangka Konsep................................................................................17
Gambar 14 Alur Penelitian....................................................................................22
 v

DAFTAR TABEL

Tabel 1Algoritme Diagnosis Sirosis........................................................................2

Tabel 2 Klasifikasi Ensefalopati Hepatikum berdasarkan WHC.............................7
 vi

DAFTAR SINGKATAN

ALB Albumin
ALP Alkaline phosphatase
ALT Alanine transaminase
AST Aspartate aminotransferase
BCAA Branched-Chain Amino Acid
BMC Body Mass Cell
CPT Child-Pugh-Turcotte Score
EH Ensefalopati Hepatikum
FFM Fat Free Mass
HBV virus hepatitis B
HCV virus hepatitis C
HGS Hangrip Strenght
HSC sel stellate hepatik
KCs sel Kupffer
LC Liver Chirrhosis/sirosis hati
MCP-1 protein kemotaktik monosit 1
NASH steatohepatitis non-alkohol
PT Protrombin Time
SEC sel endotel sinusoidal
SGA Subjectif Global Assesment
SH Sirosis Hati
TGF-β faktor pertumbuhan β
TNF-α Tumor Necrosis Faktor alfa
 1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sirosis hati adalah penyebab kematian 2.4% dari kematian global dan
bertanggung jawab atas lebih dari satu juta kematian per tahun di seluruh
dunia. Kelangsungan hidup menurun secara signifikan ketika penyakit
berkembang ke fase dekompensasi. Kelangsungan hidup pasien dengan
sirosis dekompensasi adalah 2 hingga 4 tahun, yang lebih buruk daripada
penyakit onkologis.(Carvalho and Machado, 2018)
Ensefalopati hepatikum (EH) adalah komplikasi tersering dari sirosis
hati kronik. EH ditandai dengan gejala neuropsikiatri nonspesifik yang
mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya, yang diduga
disebabkan oleh adanya keadaan hiperamonemia atau inflamasi.(Kornerup et
al., 2018; Weiss, Jalan and Thabut, 2018)
Hati memainkan peran utama dalam metabolisme karbohidrat, protein,
lemak, vitamin, dan mineral. Oleh karena itu, metabolisme unsur-unsur
nutrisi tersebut pada akhirnya terganggu pada penyakit hati kronis progresif,
yang menyebabkan malnutrisi.(Victor, 2010)
Malnutrisi sering terjadi pada penyakit hati kronis, dan terjadi pada
24% - 66% pasien yang dirawat di rumah sakit dengan sirosis. Malnutrisi
tampaknya berkontribusi pada banyak komplikasi sirosis termasuk
ensefalopati hepatikum (EH), perdarahan varises, asites refrakter, peritonitis
bakteri spontan (SBP) dan sindrom hepatorenal dan terkait dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas. (Saunders et al., 2010; Huynh et al.,
2015)
Malnutrisi merupakan kondisi yang berpotensi untuk dimodifikasi
sehingga sangat penting untuk mengidentifikasi pasien sirosis hepatis yang
mengalami malnutrisi sehingga terapi nutrisi dapat dilakukan. Idealnya,
semua pasien harus menjalani skrining nutrisi cepat terlebih dahulu untuk
menentukan apakah mereka berisiko malnutrisi. Skrining dan penilaian nutrisi
 2

jarang dilakukan pada pasien dengan sirosis karena tidak adanya alat skrining
"cepat" yang divalidasi, terhadap berbagai definisi tentang apa yang
dimaksud dengan malnutrisi, dan tantangan dalam menafsirkan komposisi
tubuh dan hasil laboratorium dalam pengaturan kelebihan volume dan
disfungsi hati.(McClave et al., 2016)
Pasien sirosis hati, mengalami malnutrisi energi protein tipe
campuran berhubungan dengan stadium klinisnya, dimana prevalensinya
meningkat dari 20% pada pasien dengan penyakit yang terkompensasi baik,
menjadi lebih dari 60% pada pasien dengan sirosis berat.(Bischoff et al.,
2020)
Terapi nutrisi dibutuhkan oleh pasien sirosis. Konseling nutrisi khusus
berperan mengubah perilaku pasien tentang manfaat diet sehat sesuai kondisi
klinisnya. Sebuah studi retrospektif oleh Iwasa M, et al tentang peran terapi
nutrisi dalam tim penanganan pasien sirosis dalam memperbaiki
kelangsungan hidupnya menunjukkan bahwa terapi nutrisi dapat
memperbaiki kelangsungan hidup pasien sirosis.(Bischoff et al., 2020)
Branched-Chain Amino Acid (BCAA) yaitu valin, leusin, dan
isoleusin adalah asam amino esensial, yang dapat mempromosikan jalur
anabolik. BCAA merupakan substrat untuk sintesis protein atau produksi
energi dan melakukan beberapa fungsi metabolisme dan pensinyalan,
terutama melalui aktivasi jalur pensinyalan mammalian target of rapamycin
(mTOR). Penurunan rasio BCAA terhadap AAA berperan dalam patogenesis
ensefalopati hepatikum. (Holeček, 2018)
Cairan asam amino "formula hati" khusus yang berperan untuk
memperbaiki ketidakseimbangan asam amino plasma adalah larutan asam
amino lengkap yang tinggi BCAA (35-45%) tetapi rendah triptofan, asam
amino aromatik dan belerang, dapat diberikan pada pasien sirosis dengan
ensefalopati hepatikum (EH) yang jelas gejala klinisnya (Overt). Peran
BCAA atau cairan yang mengandung BCAA telah diteliti, dengan hasil
diantaranya bahwa penggunaan BCAA pada pasien encefalopati hepatikum
memiliki efek menguntungkan terhadap gejala klinik ensefalopati, dapat
 3

memperbaiki status cerebral dan homeostatis nitrogen, mengurangi

konsentrasi asam amino aromatik tetapi tidak berpengaruh terhadap
mortalitas.(Bischoff et al., 2020; LL et al., 2020)
Dari banyak penelitian yang dilakukan sebelumnya, masih kurang
yang dilakukan di Indonesia, termasuk di Makassar, sehingga diperlukan
penelitian yang menilai hubungan asupan BCAA terhadap kejadian
ensefalopati hepatikum (EH) dan mortalitas pasien sirosis hepatis yang
dirawat inap di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka dapat
diidentifikasi masalah yang menjadi rumusan masalah penelitian, yaitu :
1. Semakin tinggi asupan BCAA, semakin rendah ensefalopati hepatikum
2. Semakin tinggi asupan BCAA, semakin rendah mortalitas pasien sirosis
hepatis
Berdasarkan identifikasi masalah tersebut dapat dirumuskan rumusan masalah
pada penelitian ini, yaitu :
Apakah ada hubungan antara asupan BCAA terhadap ensefalopati
hepatikum dan mortalitas pasien sirosis hepatis yang dirawat inap?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan asupan BCAA terhadap kejadian
ensefalopati hepatikum dan mortalitas selama perawatan di rumah
sakit.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Menilai asupan BCAA pada pasien sirosis hepatis
2. Menilai ensefalopati hepatikum pada pasien sirosis
3. Menilai kematian pada pasien sirosis hati
 4

4. Mengevaluasi hubungan asupan BCAA terhadap ensefalopati

hepatikum dan mortalitas pasien sirosis yang dirawat di rumah
sakit.

1.4 Manfaat Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat-manfaat sebagai berikut:
1. Perkembangan Ilmu pengetahuan
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan bagi ilmu
pengetahuan berupa data ilmiah mengenai hubungan asupan BCAA
terhadap ensefalopati hepatikum dan mortalitas pasien sirosis yang
dirawat di RS Wahididn Sudirohusodo Makassar.
2. Kepentingan praktisi dan masyarakat
a. Praktisi
Diharapkan penelitian ini dapat memberikan sumber informasi kepada
praktisi tentang hubungan asupan BCAA terhadap ensefalopati
hepatikum dan mortalitas pasien sirosis yang dirawat di rumah sakit.
b. Masyarakat
Diharapkan penelitian ini dapat menjadi sumber informasi yang akurat
dalam upaya menurunkan tingkat morbiditas dan mortalitas pasien
sirosis hepatis yang dirawat dirumah sakit dengan menilai hubungan
asupan BCAA terhadap ensefalopati hepatikum dan mortalitas pasien
sirosis serta pemberian intervensi nutrisi yang optimal.
 5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Hati

Hati adalah salah satu organ terbesar dalam tubuh, beratnya sekitar
tiga pound pada orang dewasa. Hati merupakan organ aksesori saluran
gastrointestinal bersama dengan pankreas dan kantong empedu yaitu sistem
hepatobilier yang penting dalam pencernaan, penyerapan dan atau
metabolisme nutrisi dari makanan. Hati mempengaruhi status gizi melalui
sintesis garam empedu dan metabolisme protein, karbohidrat, lemak, dan
vitamin. Hati terletak di kuadran kanan atas perut, mengikuti kurva
diafragma. Hati manusia yang sehat berwarna merah kecoklatan. Ada empat
lobus anatomi hati: lobus kanan (terbesar), lobus kuadrat, lobus kaudat, dan
lobus kiri. Berdasarkan suplai darah dan drainase bilier, ada dua lobus
fungsional: yaitu lobus kanan dan kiri. Lobus kanan menerima darah dari
arteri hepatik kanan, dan lobus kiri (termasuk lobus kaudat dan kuadrat)
menerima darah dari arteri hepatik kiri dan hepatik tengah. Saluran hati
kanan dan kiri masing-masing mengalirkan ke lobus.(Ellis, 2011)
Unit fungsional dasar hati adalah lobulus, yang merupakan struktur
silinder dengan panjang beberapa milimeter dan diameter 0,8 hingga 2 mm.
Setiap lobus terdiri dari ribuan lobulus (50.000-100.000 lobulus individu).
Lobulus hati dibangun di sekitar vena sentral yang bermuara di vena
hepatika dan kemudian ke vena cava. Lobulus itu sendiri terdiri dari banyak
pelat seluler hati yang memancar dari vena sentral seperti jari-jari roda.
Setiap lempeng memiliki sekitar dua sel tebal dan di antara sel-sel yang
berdekatan adalah canaliculi empedu, yang mengumpulkan empedu yang
diproduksi dalam sel dan membawanya ke saluran empedu terminal hati.
(Ellis, 2011; Marcia Nahikian Nelms, Kathryn Sucher, Karen Lacey, 2017)
 6

Gambar 1 Anatomi Hati (Ellis, 2011)

Darah utama dan pembuluh getah bening, saluran empedu, dan saraf
masuk dan meninggalkan hati melalui hilus. Hati menerima darah dari dua
sumber. Saat melihat diagram skematik lobule, akan terlihat satu cabang
vena porta (venule). Vena porta mengalirkan darah dari usus, limpa, dan
pankreas, membawa nutrisi ke hati. Cabang-cabang dari vena portal hepatik
mengalir ke flat, sinusoid bercabang yang terletak di antara lempeng sel
hepatik dan ke dalam vena hepatika sentral. Perempat aliran darah ke hati
berasal dari vena hepatika sentral. Arteri hepatik membawa darah
beroksigen dari aorta abdominal ke lempeng seluler hepatik. Pada sinusoid
hati, darah yang kaya oksigen yang berasal dari arteri hepatik bercampur
dengan darah vena (kaya nutrisi) yang berasal dari vena porta. Ukuran
sinusoid vena adalah fungsi dari jumlah darah di dalamnya. Pembuluh darah
yang lebih kecil di dalam sinusoid (kapiler) berbeda dengan kapiler
ditempat lain, mereka memiliki permeabilitas yang lebih besar terhadap
makromolekul, terutama protein. Sinusoid vena dilapisi dengan setidaknya
empat jenis sel: sel endotel khas, sel Kupff besar, sel darah putih makrofag
khusus, sel penyimpan lemak perisinusoid (dan vitamin A), dan sel pit (sel
paling tidak umum dengan fungsi sel pembunuh alami). Lapisan endotel
sinusoid vena memiliki pori-pori yang sangat besar, memungkinkan
hepatosit memiliki akses yang siap untuk nutrisi dalam plasma. Terdapat
ruang sempit antara permukaan hepatosit dan permukaan sel endotel
disebut ruang Disse; yang diisi dengan banyak mikrovili dari hepatosit,
memungkinkan peningkatan luas permukaan yang bersentuhan dengan
 7

darah dan memfasilitasi pertukaran molekul antara hepatosit dan darah.

Terdapat banyak limfatik terminal untuk menghilangkan kelebihan cairan
dari ruang-ruang ini.(Ellis, 2011; Marcia Nahikian Nelms, Kathryn Sucher,
Karen Lacey, 2017)

Gambar 2 Lobulus Hati(Ellis, 2011)

2.2 Fisiologi dan Fungsi Hati

Hati terlibat dalam berbagai jalur metabolisme, seperti regulasi
karbohidrat, lipid, dan protein. Fungsi spesifik hati juga mencakup sintesis
hormon steroid, detoksifikasi obat, dan konjugasi bilirubin (Gambar 3).
(Sherwood, 2014)
Hati adalah organ metabolisme terbesar dan paling penting dalam
tubuh; itu dapat dipandang sebagai pabrik biokimia utama tubuh. Sangat
penting dalam sistem pencernaan yaitu sekresi garam empedu, yang
membantu pencernaan dan penyerapan lemak. Hati juga melakukan berbagai
fungsi yang tidak berhubungan dengan pencernaan, termasuk yang berikut :
(Sherwood, 2014)
1. Berperan dalam proses metabolisme nutrisi utama (karbohidrat, protein,
dan lipid) setelah penyerapannya dari saluran pencernaan.
2. Detoksifikasi atau degradasi limbah dan hormon tubuh serta obat-obatan
dan senyawa asing lainnya
3. Sintesis protein plasma, termasuk yang dibutuhkan untuk pembekuan
darah, yang mengangkut hormon steroid dan tiroid serta kolesterol dalam
 8

darah, dan angiotensinogen penting dalam sistem renin angiotensin

aldosteron yang melindungi garam.
4. Menyimpan glikogen, lemak, zat besi, tembaga, dan banyak vitamin
5. Mengaktifkan vitamin D, yang dilakukan hati bersama dengan ginjal
6. Menghilangkan bakteri dan sel darah merah usang oleh makrofagnya
7. Mensekresi hormon trombopoietin (merangsang produksi trombosit;
hepcidin, dan faktor pertumbuhan seperti insulin-I (merangsang
pertumbuhan)
8. Menghasilkan protein fase akut yang penting dalam inflamasi
9. Mengeluarkan kolesterol dan bilirubin, yang menjadi produk akhir dari
pemecahan yang berasal dari penghancuran sel darah merah yang sudah
aus

Gambar 3 Fungsi Hati(Sherwood, 2014)

Hati merupakan bagian integral dari sebagian besar fungsi
metabolisme tubuh. Hati memainkan peran utama dalam metabolisme
karbohidrat. Galaktosa dan fruktosa, produk pencernaan karbohidrat, diubah
menjadi glukosa di dalam hepatosit atau sel hati. Hati menyimpan glukosa
sebagai glikogen (glikogenesis) dan kemudian mengembalikannya ke darah
ketika kadar glukosa menjadi rendah (glikogenolisis). Hati juga memproduksi
glukosa "baru" (glukoneogenesis) dari prekursor seperti asam laktat, asam
amino glikogenik, dan zat antara dari siklus asam trikarboksilat. Jalur
metabolisme protein penting terjadi di hati. Transaminasi (transfer gugus
amino dari satu senyawa ke senyawa lain) dan deaminasi oksidatif
 9

(penghilangan gugus amino dari asam amino atau senyawa lain) adalah dua
jalur yang mengubah asam amino menjadi substrat yang digunakan dalam
produksi energi dan glukosa serta dalam sintesis asam amino nonesensial.
Faktor pembekuan darah seperti fibrinogen dan protrombin serta protein
serum termasuk albumin, alfa-globulin, beta-globulin, transferin,
ceruloplasmin, dan lipoprotein dibentuk oleh hati. Asam lemak dari makanan
dan jaringan adiposa diubah di hati menjadi asetil-koenzim A melalui proses
oksidasi beta untuk menghasilkan energi dan keton juga diproduksi. Hati
mensintesis dan menghidrolisis trigliserida, fosfolipid, kolesterol, dan
lipoprotein. Hati terlibat dalam penyimpanan, aktivasi, dan pengangkutan
banyak vitamin dan mineral. Hati menyimpan semua vitamin yang larut
dalam lemak selain vitamin B12 dan mineral seng, besi, tembaga, dan
mangan. Protein yang disintesis di hati mengangkut vitamin A, zat besi, seng,
dan tembaga dalam aliran darah. Karoten diubah menjadi vitamin A, asam
folat menjadi asam 5-metil tetrahidrofolik, dan vitamin D menjadi bentuk
aktif (25-hidroksi- kolekalsiferol) oleh hati. (JANICE L. RAYMOND and
MORROW, 2021)

2.3 Sirosis Hepatis

2.3.1 Defenisi
Sirosis adalah penyakit hati kronis yang merupakan stadium
terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati.
Istilah sirosis diberikan pertama kali oleh Laennec tahun 1819, yang
berasal dari kata “kirrhos” yang berarti kuning oranye (orange yellow),
karena terjadinya perubahan warna pada nodul-nodul hati yang
terbentuk.(Schuppan and Afdhal, 2008)
Sirosis ditandai dengan nekrosis, peradangan, fibrosis dan
pembentukan nodul hati, akibat cedera kronis, yang menyebabkan
perubahan organisasi lobular normal hati. Dengan setiap cedera, hati
membentuk jaringan parut (fibrosis), awalnya tanpa kehilangan
fungsinya. Setelah cedera yang berlangsung lama, sebagian besar
 10

jaringan hati mengalami fibrosa, yang menyebabkan hilangnya fungsi.

(Suva, 2018)
Sirosis hati disebabkan oleh banyak faktor terutama hepatitis
kronis, alkohol, infeksi, dan gangguan metabolisme. Sirosis terjadi
akibat nekrosis sel hati yang diikuti oleh fibrosis dan pembentukan
nodul. Struktur hati menjadi tidak normal dan mengganggu aliran dan
fungsi darah hati dan menyebabkan hipertensi portal dan rusak karena
cedera hati kronis. Pada sirosis hati, metabolisme berbagai nutrisi
dipengaruhi dan memainkan peran penting sebagai terapi nutrisi pada
penyakit hati yang tujuan utamanya adalah untuk memastikan asupan
nutrisi yang cukup dalam makanan.(Sidiq T, 2015; Suva, 2018)

2.3.2 Epidemiologi
Secara global, sirosis menyebabkan lebih dari 1.32 juta
kematian pada tahun 2017, dengan kematian 440000 (33.3%) pada
wanita dan 883000 (7%) pada laki-laki. Kematian ini merupakan 2.4%
dari semua kematian secara global pada tahun 2017 meningkat dari
1.9% pada tahun 1990. Tingkat kematian berdasarkan usia di tingkat
global menurun dari 21.0 per 100.000 penduduk pada tahun 1990
menjadi 16.5 per 100.000 penduduk pada tahun 2017.(Sepanlou et al.,
2020)
Di Indonesia, data mengenai prevalensi sirosis hepatis masih
sangat terbatas. Terdapat 3,5% dari seluruh pasien yang dirawat di
bangsal penyakit dalam atau rata – rata 47,4% dari seluruh pasien
penyakit hati yang dirawat di bangsal rumah sakit umum pemerintah
di Indonesia yang merupakan pasien sirosis. Di Makassar, khususnya
di RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo selama Januari 2011 – Juni 2013
terdapat kurang lebih 139 kasus penderita sirosis hepatis yang dirawat
di rumah sakit tersebut (Rasyid, 2013). Penelitian di RSUP Dr. M.
Djamil Padang, pasien sirosis hepatis yang dirawat di ruang rawat
inap Padang periode 1 Januari 2011 sampai 31 Desember 2013,
 11

mendapatkan 304 kasus, pasien terbanyak adalah laki-laki yaitu 200

orang (65,8%) dan perempuan104 orang (34,2%) dengan
perbandingan laki-laki dan perempuan 1,9:1.(Lovena, Miro and
Efrida, 2017)

2.3.3 Etiologi
Sirosis hati biasanya berkembang dari penyakit hati kronis. Di
negara maju, penyebab paling umum adalah virus hepatitis C (HCV),
penyakit hati alkoholik, dan steatohepatitis non-alkohol (NASH) ,
sedangkan virus hepatitis B (HBV) dan HCV adalah penyebab paling
umum di negara berkembang. Penyebab lain dari sirosis termasuk
hepatitis autoimun, kolangitis bilier primer, kolangitis sklerosis primer,
hemokromatosis, penyakit Wilson, defisiensi antitripsin alfa-1,
sindrom Budd-Chiari, sirosis hati akibat obat, dan gagal jantung kronis
sisi kanan.(Suva, 2018) Di Indonesia penyebab utama sirosis hepatis
adalah Hepatitis B (40%-50%) dan Hepatitis C (30%-40%).
Berdasarkan penelitian di RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 1
Januari 2011 sampai 31 Desember 2013, penyebab terbanyak adalah
Hepatitis B (51,0%).(Lovena, Miro and Efrida, 2017)

2.3.4 Patofisiologi
Beberapa sel berperan dalam sirosis hati termasuk hepatosit dan
sel lapisan sinusoidal seperti sel stellate hepatic (HSC), sel endotel
sinusoidal (SEC) dan sel Kupffer (KCs). HSCs membentuk bagian dari
dinding sinusoid hati, dan fungsinya untuk menyimpan vitamin A.
Ketika hepatosit yang rusak mati, enzim lisosom, melepaskan sitokin
dari matriks ekstraseluler. Sitokin-sitokin ini dan puing-puing sel
hepatosit yang mati mengaktifkan sel-sel Kupffer dalam sinusoid hati
dan menarik sel-sel inflamasi (granulosit, limfosit, dan monosit).
(Marcia Nahikian Nelms, Kathryn Sucher, Karen Lacey, 2017)
 12

Berbagai faktor pertumbuhan dan sitokin kemudian dibebaskan

dari sel Kupffer dan sel inflamasi. Faktor pertumbuhan dan sitokin
kemudian mengubah sel Ito penyimpan lemak dari hati menjadi
myofibroblast, mengubah monosit yang berimigrasi menjadi makrofag
aktif dan memicu proliferasi fibroblast. Tindakan kemotaktik tersebut
mengubah faktor pertumbuhan β (TGF-β) dan protein kemotaktik
monosit 1 (MCP-1), yang dilepaskan oleh sel Ito (distimulasi oleh
faktor nekrosis tumor α [TNF-α], faktor pertumbuhan turunan trombosit
[PDGF], dan interleukin) memperkuat proses ini, seperti halnya
sejumlah zat pensinyalan lainnya. Sebagai hasil dari berbagai interaksi
ini (belum sepenuhnya dipahami), produksi matriks ekstraseluler
meningkat oleh myofibroblast dan fibroblast, yaitu, mengarah pada
peningkatan endapan kolagen (Tipe I, III, dan IV) , proteoglikan
(decorin, biglycan, lumican, aggrecan), dan glikoprotein (fibronektin,
laminin, tenascin, undulin) pada ruang Dissé. Fibrosis merusak
pertukaran zat antara darah sinusoid dan hepatosit, dan meningkatkan
resistensi aliran dalam sinusoid. Jumlah kelebihan matriks dapat
dipecah (oleh metalloproteases), dan hepatosit dapat beregenerasi. Jika
nekrosis terbatas pada pusat lobulus hati dapat terjadi pemulihan penuh
struktur hati. Namun, jika nekrosis telah menembus parenkim perifer
lobulus hati, septa jaringan ikat terbentuk, akibatnya, regenerasi
fungsional penuh tidak lagi memungkinkan dan nodul terbentuk
(sirosis). Konsekuensi dari hal ini adalah kolestasis, hipertensi portal
dan gagal hati metabolik. (Suva, 2018; Silbernagl and Lang, 2019)
 13

Gambar 4 Patofisiologi fibrosis

Gambar 5 Patofisiogi Sirosis (Silbernagl and Lang, 2019)

2.3.5 Manifestasi Klinis

Pada tahap awal sirosis biasanya tidak ada gejala. Pada kondisi
progresif pasien sirosis memiliki hati yang membesar akibat
penumpukan lemak dan nekrosis sel hati. Gejala sirosis sering kali

termasuk kelelahan, kelemahan, mual, nafsu makan buruk, dan malaise

dan gejala spesifik penyakit hati seperti icterus, urin gelap, tinja
berwarna terang, steatorrhea, gatal-gatal, pembuluh darah seperti jaring
 14

laba-laba di kulit, sakit perut, dan kembung. Kekurangan vitamin dan

mineral dapat menyebabkan atau berkontribusi pada depresi
hematokrit dan nilai hemoglobin. Memar dan berdarah (koagulopati)
berhubungan dengan penurunan penyerapan vitamin K dan
kemampuan hati untuk mensintesis faktor pembekuan protein.
Komplikasi klinis utama yang berhubungan dengan sirosis adalah
hipertensi portal, ensefalopati hepatikum (EH), asites, sindrom
hepatorenal, dan varises esophagus.(Marcia Nahikian Nelms, Kathryn
Sucher, Karen Lacey, 2017; Suva, 2018)
 1

2.3.6 Diagnosis
Satu-satunya tes diagnosis sirosis hati yang paling akurat adalah
biopsi hati. Namun, biopsi hati dapat menimbulkan komplikasi serius,
meskipun sangat jarang. Biopsi hati dianggap sebagai standar emas
untuk diagnosis, dan penilaian histologis dari fibrosis dan untuk
memastikan jenis dan tingkat keparahan penyakit hati(Mahan, Escott-
Stump and Raymond, 2012; Suva, 2018)
Diagnosis kemungkinan sirosis dapat dibuat berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik atau pemeriksaan laboratorium rutin.
(Procopet and Berzigotti, 2017)
a. Anamnesis
Perlu tanyakan konsumsi alkohol jangka panjang, penggunaan
narkotik suntikan, juga adanya penyakit hati menahun. Pasien
dengan hepatitis virus B atau C mempunyai kemungkinan tertinggi
untuk mengidap sirosis
b. Pemeriksaan fisik
Hepatomegali dan atau splenomegali. Pada palpasi, hati teraba
lebih keras dan berbentuk lebih ireguler daripada hati yang normal.
Spider telangiectasias, terutama pada pasien dengan sirosis
alkoholik. Spider ini terutama ditemukan di kulit dada. Namun
spider juga dapat dijumpai pada mereka yang tidak mempunyai
penyakit hati. Ditemukan adanya ikterus, asites dan edema.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Aspartate aminotransferase (AST), Alanine
transaminase (ALT), Alkaline phosphatase (ALP), bilirubin, waktu
protrombin, Gamma-glutamyl transpeptidase, albumin,
imunoglobulin terutama IgG, tingkat kreatinin dan kadar natrium
merupakan  tes darah sederhana digunakan dalam diagnosis dan
prognostic pasien dengan penyakit hati lanjut.
d. Pemeriksaan penunjang lainnya:`
 2

- Pemeriksaan endoskopi
Untuk deteksi dan pengobatan hipertensi portal gastropati dan
varises
- Pemeriksaan USG, CT Scan atau MRI
Dapat dipakai untuk evaluasi kemungkinan penyakit hati. Pada
pemeriksaan ini dapat ditemukan hepatomegali, nodul dalam
hati, splenomegali, dan cairan dalam abdomen, yang dapat
menunjukkan sirosis hati. Kanker hati dapat ditemukan dengan
pemeriksaan CT scan, MRI, maupun USG abdomen.(Suva,
2018)
Tabel 1Algoritme Diagnosis Sirosis

2.3.7 Komplikasi
1. Hipertensi Portal
Hipertensi porta didefinisikan sebagai peningkatan gradien
tekanan vena hepatika menjadi > 5 mmHg. Hipertensi porta
disebabkan oleh kombinasi dua proses hemodinamik yang
berlangsung bersamaan: 1) meningkatnya resistensi intrahati terhadap
aliran darah melalui hati akibat sirosis dan nodus-nodus regeneratif,
dan 2) meningkatnya aliran darah splanknik akibat vasodilatasi di
dalam jaringan pembuluh splanknik.(Nusrat et al., 2014)
2. Splenomegali dan Hipersplenisme
 3

Splenomegali kongestif sering terjadi pada pasien dengan

hipertensi porta. Gambaran klinis berupa adanya limpa yang
membesar pada pemeriksaan fisik dan terjadinya trombositopenia dan
leukopenia pada pasien dengan sirosis.(Nusrat et al., 2014)
3. Asites
Asites adalah penimbunan cairan di dalam rongga peritoneum.
Sebagian besar kausa asites adalah hipertensi porta yang berkaitan
dengan sirosis. Hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik
plasma juga berperan menyebabkan hilangnya cairan dari
kompartemen vaskular ke dalam rongga peritoneum.
Hipoalbuminemia disebabkan oleh berkurangnya fungsi sintesis hati
karena sirosis.(Nusrat et al., 2014)

4. Peritonitis Bakteri Spontan

Peritonitis Bakteri Spontan (Spontaneous Bacterial Peritonitis,
SBP) merupakan penyulit yang umum dan berat pada asites dan
ditandai oleh infeksi spontan cairan asites tanpa sumber intra-
abdomen.(Nusrat et al., 2014)
5. Sindrom Hepatorenal
Sindrom hepatorenal adalah salah satu bentuk gagal ginjal
fungsional tanpa patologi ginjal yang terjadi pada sekitar 10% pasien
dengan sirosis tahap lanjut atau gagal hati akut. Pada pasien tersebut,
terjadi gangguan mencolok pada sirkulasi arteri ginjal; ini mencakup
peningkatan resistensi vaskular disertai oleh berkurangnya resistensi
vaskular sistemik.(Nusrat et al., 2014)
6. Ensefalopati hepatikum (EH)
Ensefalopati portosistemik adalah penyulit serius penyakit hati
kronik dan secara luas didefinisikan sebagai perubahan status mental
dan fungsi kognitif yang terjadi pada pasien dengan gagal hati.(Nusrat
et al., 2014)
7. Malnutrisi
 4

Hati terutama berperan dalam mengatur metabolisme protein

dan energi di tubuh, gangguan metabolisme pada sirosis akan
menyebabkan terjadinya malnutrisi. Jika pasien telah mengalami
sirosis, maka metabolisme mereka menjadi lebih katabolik dan protein
otot mengalami metabolisasi. Terdapat banyak faktor yang berperan
menyebabkan malnutrisi pada sirosis, termasuk asupan diet yang
kurang, perubahan dalam penyerapan nutrien di usus, dan perubahan
metabolisme protein. Suplementasi diet bagi pasien dengan sirosis
membantu mencegah pasien menjadi katabolik.(Nusrat et al., 2014)

2.3.8 Prognosis
Prognosis pasien sirosis tergantung ada tidaknya komplikasi
sirosis. Pasien sirosis kompensata mempunyai harapan hidup lebih
lama, bila tidak berkembang menjadi sirosis dekompensata.
Kelangsungan hidup rata-rata pasien dengan sirosis kompensata lebih
lama dari pada pasien sirosis dekompensata dan sekitar 9 tahun.(Nusrat
et al., 2014)
Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh
beberapa faktor meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi,
dan penyakit penyerta lainnya. Klasifikasi Child-Pugh banyak
digunakan untuk menilai prognosis dan kelangsungan hidup pasien
sirosis hati yang akan menjalani operasi dan untuk menilai survival.
(Peng, Qi and Guo, 2016)

2.4 Ensefalopati hepatikum (EH) Pada Sirosis Hepatis

2.4.1 Pengertian
Ensefalopati hepatikum (EH) adalah komplikasi signifikan dari
insufisiensi hati akut atau kronis yang berat yang ditandai dengan
adanya perubahan kepribadian, kesadaran, kognitif dan fungsi motorik.
(Weissenborn, 2019)
 5

2.4.2 Faktor Resiko

Faktor resiko munculnya ensefalopati hepatikum (EH) pada
penderita sirosis tersering adalah infeksi, perdarahan saluran
gastrointestinal, pemberian diuretik berlebihan, imbalans elektrolit,
konstipasi, obat-obat psikoaktif, dehidrasi dan asupan yang tidak
sesuai dengan kebutuhan.(Weissenborn, 2019)

2.4.3 Patofisiologi
Ensefalopati hepatikum (EH) didefinisikan sebagai komplikasi
neurologis atau neuropsikologis yang disebabkan oleh penyakit hati
atau pirau portosistemik, yang diduga disebabkan oleh adanya
keadaan hiperamonemia atau inflamasi.(Weiss, Jalan and Thabut,
2018)

Gambar 6 Patofisiologi Ensefalopati hepatikum (Weiss, Jalan and

Thabut, 2018)
 6

Gambar 6 diatas menjelaskan tentang patofisiologi ensefalopati

hepatikum, berupa tanda fisiopatologi : amonia (1, 2, 3, dan 4) dan
peradangan (a, b, dan c) adalah aktor utama. 1. Berlawanan dengan
teori sebelumnya, sumber utama NH+4 dalam sirkulasi portal adalah
katabolisme glutamin usus. (2) Sekali meningkat dalam sirkulasi
portal, NH+4 meningkat dalam sirkulasi sistemik sebagai akibat dari
gagal hati (penurunan aktivitas enzim siklus urea) dan/atau pirau
portosistemik. (3)Pada kasus gagal hati, detoksifikasi NH+4 menjadi
glutamin melalui glutamin sintetase hanya mungkin dilakukan di sel
otot dan astrosit. Dalam sel otot, reaksi ini membutuhkan BCAA, yang
menurun pada sirosis. Dalam astrosit, peningkatan glutamin yang cepat
menjelaskan terjadinya edema sitotoksik yang terlihat pada astrosit
melalui potensi osmotiknya. Pada penyakit yang lebih progresif,
komponen osmotik, myoinositol dan taurin, diekstrusi di luar
sitoplasma untuk mengimbangi peningkatan glutamin untuk mencoba
dan mencegah edema astrositik.(4) Efek saraf yang diamati dapat
bervariasi; hiperstimulasi dan kejang mungkin karena akumulasi
glutamat di celah sinaptik; koma karena peningkatan GABA di otak;
gangguan psikomotor karena neurotransmiter lain. (a) Sebagai hasil
dari modifikasi mikrobiota usus, fungsi barrier usus berubah dan
translokasi bakteri meningkat secara abnormal. Hal ini menyebabkan
peningkatan sitokin proinflamasi dalam sirkulasi portal. (b) Deplesi
imun seluler yang didapat terkait dengan penyakit hati lebih lanjut
mendukung produksi sitokin proinflamasi. (c) Peradangan sistemik
menginduksi perubahan permeabilitas sawar darah otak, dan sitokin
proinflamasi, terutama IL-1β dan IL-6, mengaktifkan astrosit dan sel
mikroglia. Beberapa dari langkah-langkah ini dapat diperburuk oleh
hiperamonemia, seperti yang ditunjukkan secara in vitro pada kultur
sel atau in vivo pada model hewan. Kelainan lain telah dijelaskan
dalam patofisiologi EH. Diantaranya, akumulasi beberapa zat seperti
peningkatan kadar AAA, peningkatan tonus GABA melalui komponen
 7

mirip benzodiazepin atau neurosteroid. Studi terbaru

mengimplikasikan akumulasi obat dalam cairan serebrospinal sebagai
kontribusi terhadap patofisiologi EH.(Weiss, Jalan and Thabut, 2018)

2.4.4 Klassifikasi dan Gejala Klinik

Berdasarkan penyakit dasarnya, diklasifikasikan menjadi :(Vilstrup et
al., 2014; Weissenborn, 2019)
- Tipe A : akibat acute liver Failure (ALF) yang berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial dab resiko herniasi cerebral
- Tipe B : akibat bypass/shunt dari portosystemic
- Tipe C : akibat sirosis

Berdasarkan beratnya penyakit, diklasifikasikan berdasarkan The West

Haven Criteria (WHC) menjadi :
Tabel 2 Klasifikasi Ensefalopati hepatikum (EH) berdasarkan WHC
WHC ISHEN Gejala Klinik
termasuk
MHE
Belum terganggu Belum ada ensefalopati,
belum ada riwayat
ensefalopati hepatikum (EH)
Minimal Terjadi perubahan
psycometri atau
neurofisiologi pada tes
kecepatan psikomotor/fungsi
eksekutif atau perubahan
neurofisiologi tanpa
Covert perubahan klinik dan mental
Grade I (Tersamar) Mulai terjadi perubahan
kesadaran
Euphoria atau cemas
Rentang perhatian memendek
Penurunan penjumlahan atau
pengurangan
Perubahan ritme tidur
Grade II Overt Letargi atau apatis
(Jelas) Disorientasi waktu
Perubahan kepribadian
Perubahan perilaku
Dispraksia
Asterixis
Grade III Somnolen – semistupor
Berespon jika diberi stimulus
 8

Bingung
Disorientasi berat
Perubahan perilaku
Grade IV Koma

2.4.5 Assesmen
Pada sirosis hati, prevalensi dan beratnya malnutrisi energi
protein tipe campuran berhubungan dengan stadium klinis penyakit hati
kronis. Prevalensinya meningkat dari 20% pada pasien dengan penyakit
yang terkompensasi baik, menjadi lebih dari 60% pada pasien dengan
sirosis berat.(Bischoff et al., 2020)
Komposisi tubuh penderita sirosis sangat berubah, ditandai
dengan adanya deplesi protein dan akumulasi total cairan tubuh disertai
retensi natrium. Dapat juga disertai penurunan kadar kalium,
magnesium, fosfat dan mineral intrasel lainnya, serta vitamin larut air
(terutama vitamin B) dan vitamin larut lemak jika terdapat steatorrhea
akibat kolestasis, defisiensi garam empedu, dan pada pecandu alkohol.
Malnutrisi pada sirosis berhubungan dengan meningkatnya prevalensi
munculnya asites dan sindrom hepatorenal, peningkatan lama rawat inap
dan biaya rumah sakit, serta mortalitas.(Bischoff et al., 2020)
Pada sirosis pasca absorptif, laju oksidasi glukosa berkurang dan
laju produksi glukosa hepatik rendah, meskipun glukoneogenesis
meningkat karena menurunnya glikogen hepatik. Resistensi insulin
mempengaruhi metabolisme otot rangka dimana pengambilan glukosa
dan pembuangan glukosa non-oksidatif seperti sintesis glikogen
berkurang, sedangkan oksidasi glukosa dan produksi laktat normal
setelah pemberian glukosa. Adanya peningkatan penggunaan bahan
bakar oksidatif, menyebabkan peningkatan laju oksidasi lipid dalam
keadaan puasa dan sering terjadinya resistensi insulin (bahkan pada
pasien Child-Pugh kelas A). Kadar plasma asam lemak esensial dan tak
jenuh ganda menurun pada sirosis dan penurunan ini berkorelasi dengan
status gizi dan tingkat keparahan penyakit hati. Pada sirosis dapat terjadi
peningkatan atau normalnya protein turn over akibat peningkatan
 9

pemecahan protein dan/atau penurunan sintesis protein. Tingkat sintesis

albumin berhubungan dengan tes fungsi hati kuantitatif dan stadium
klinis sirosis. Pada sirosis yang stabil, nitrogennya dapat dipertahankan
begitupula dengan pembentukan massa tubuh tanpa lemak dari
peningkatan asupan protein selama pemberian makanan kembali secara
oral.(Bischoff et al., 2020)
Terapi nutrisi harus dimasukkan dalam pengelolaan pasien
sirosis. Konseling nutrisi khusus berpotensi mengubah perilaku pasien
tentang manfaat diet sehat sesuai kondisi klinisnya. Sebuah studi
retrospektif oleh Iwasa M, et al tentang peran terapi nutrisi dalam tim
penanganan pasien sirosis dalam memperbaiki survival ratenya
menunjukkan bahwa terapi nutrisi dapat memperbaiki kelangsungan
hidup pasien sirosis dibanding yang tidak menerima terapi nutrisi
khusus .(Bischoff et al., 2020)

Gambar 7 Resiko Malnutrisi pada pasien sirosis

 10

Asupan oral pasien sirosis yang mengalami malnutrisi dan

deplesi otot sebaiknya sebesar 30-35 kkal/kg/hari dengan jumlah protein
sebesar 1.5 g/kgBB/hari. Pemberian protein ini seharusnya tidak
diretriksi pada pasien dengan ensefalopati hepatikum (EH) karena
adanya peningkatan katabolisme protein. Pada pasien sirosis dapat diberi
protein nabati atau BCAA sebesar 0.2 - 0.25 g/kgBB/hari. Penelitian
randomized controlled trial oleh Les I et al (2011) tentang efek
suplementasi BCAA selama 12 bulan pada pasien sirosis dengan
ensefalopati hepatikum (EH), menunjukkan perbaikan ensefalopati
hepatikum dan massa otot, tetapi tidak pada resiko ensefalopati
hepatikum berulang.(Bischoff et al., 2020)
Pasien sirosis juga membutuhkan vitamin B dan Vitamin D
untuk mencegah defisiensi, zink dan vitamin A untuk memperbaiki
dysgeusia sehingga dapat memperbaiki selera makan dan status nutrisi.

Gambar 8 Pemberian Nutrisi pada Pasien Sirosis Hepatis

Pemberian asupan Parenteral pada pasien sirosis dilakukan jika

asupan oral atau enteralnya tidak dapat memenuhi kebutuhan energinya,
 11

tetapi dengan memperhatikan resiko infeksi akibat penggunaan jalur

intravena karena pasien rentan mengalami infeksi dan sepsis.(Bischoff et
al., 2020)

Gambar 9 Pemberian Nutrisi pada Pasien Sirosis Hepatis, Lanjutan

2.5 Branched-Chain Amino Acid (BCAA)

2.5.1 Pengertian
Branched-Chain Amino Acid (BCAA) yaitu valin, leusin, dan
isoleusin adalah asam amino esensial, yang dapat mempromosikan
jalur anabolic. BCAA merupakan substrat untuk sintesis protein atau
produksi energi dan melakukan beberapa fungsi metabolisme dan
pensinyalan, terutama melalui aktivasi jalur pensinyalan mammalian
target of rapamycin (mTOR).(Holeček, 2018)

2.5.2 Peran BCAA

Peran BCAA antara lain :(Holeček, 2018)
 12

a. Pada Metabolisme protein

BCAA pada metabolisme protein berperan sebagai substrat untuk
sintesis protein, dapat menstimulasi sintesis protein, dan
menghambat proteolisis. Leusin merangsang sintesis protein melalui
jalur pensinyalan mTOR dan fosforilasi faktor inisiasi translasi dan
protein ribosom. Efek anabolik protein leusin dengan menstimulasi
sekresi insulin. Efek penghambatan proteolisis oleh BCAA dimediasi
terutama oleh branched-chain keto acid (BCKA) di otot dan β-
hydroxy-β-methylbutyrate (HMB) dengan menurunkan aktivitas
jalur proteolitik ubiquitin-proteasome.
b. Pada Neurotransmisi
BCAA diangkut ke otak melalui transporter yang sama dengan asam
amino aromatik (AAA; fenilalanin, tirosin, triptofan), sehingga
kompetisi diantaranya dapat mempengaruhi sintesis beberapa
neurotransmiter, terutama dopamin, norepinefrin, dan 5-
hidroksitriptamin (serotonin). Oleh karena itu, peningkatan BCAA
dalam plasma darah dapat mempengaruhi kadar neurotransmitter di
otak yang mempengaruhi perilaku dan fungsi otak. Penggunaan
BCAA pada pasien dengan sirosis hati, di mana penurunan rasio
BCAA terhadap AAA berperan dalam patogenesis ensefalopati
hepatikum (EH), dapat menurunkan produksi serotonin yang
menyebabkan kelelahan selama latihan. Transaminasi BCAA di otak
berperan dalam sintesis glutamat dan asam gamma-aminobutirat, dan
dalam detoksifikasi amonia menjadi glutamin (GLN) pada astrosit.
Leusin juga dapat menurunkan nafsu makan dan adiposa tubuh.
c. Pada Metabolisme glukosa
Terdapat hubungan antara BCAA dan kadar glukosa plasma, dimana
BCAA dapat meningkatkan regulasi transporter glukosa dan
mengaktifkan sekresi insulin.
d. Jika dimediasi oleh ALA dan GLN
 13

Degradasi BCAA di otot disesuaikan dengan ketersediaannya.

Asupan tinggi BCAA dapat meningkatkan katabolisma BCAA dan
meningkatkan ALA dan glutamin pada sirkulasi perifer. ALA
merupakan asam amino glukogenik utama sedangkan glutamin
berperan pada sistem imun, produksi gluthation, dan memelihara
keseimbangan asam basa di ginjal.

Gambar 10 Peran BCAA

2.5.3 Metabolisme BCAA di Otot

Metabolisme BCAA di otot rangka adalah (1) BCAA
ditransaminasi dengan a-ketoglutarat oleh BCAA transaminase untuk
menghasilkan glutamat. (2) Deaminasi glutamat menghasilkan a-
ketoglutarat dan amonia. (3) Selama latihan, AMP dihasilkan dari
degradasi ATP di otot rangka. Reaksi deaminase AMP otot juga
membentuk amonia. (4) Glutamin terbentuk dari amonia dan glutamat,
suatu reaksi yang dikatalisis oleh glutamin sintetase. (5) A-
 14

ketoglutarat yang dibentuk oleh glutamat dehidrogenase dapat secara

anaplerotik memasuki siklus TCA.(Mann et al., 2021)

Gambar 11 Metabolisme BCAA di otot

2.6 Peran Branched-Chain Amino Acid (BCAA) Pada Ensefalopati

hepatikum Pasien Sirosis Hepatis
Penurunan kadar BCAA plasma dan sintesis protein terjadi pada
pasien sirosis hati. Penurunan BCAA ini terjadi akibat peningkatan aktivitas
kompleks branched-chain a-ketoacid dehydrogenase (BCKDH) sehingga
dibutuhkan pemberian suplementasi BCAA bagi pasien sirosis. 6 bulan
konsumsi BCAA harian (12,45 g setiap hari) meningkatkan skor penyakit hati
dan indikator lain dari keparahan sirosis hati. Penelitian RCT oleh Marchesini
et al., 2003 BCAA dapat memperbaiki skor kesehatan umum. Penelitian RCT
oleh Nakaya et al., 2007, BCAA dapat memperbaiki kelelahan, dan penelitian
RCT oleh Ichikawa et al., 2010, BCAA dapat memperbaiki gejala gangguan
tidur. Lebih lanjut, suplementasi BCAA meningkatkan kekuatan otot (Tajiri
dan Shimizu, 2013), meningkatkan metabolisme protein dan menekan gejala
yang semakin memburuk (Togo et al., 2005). Selain itu, pasien dengan sirosis
hati juga mengalami resistensi insulin (Kawaguchi et al., 2011). Namun,
 15

suplemen BCAA baik intravena (Tabaru et al., 1998) dan cairan asam amino
"formula hati" khusus yang berperan untuk memperbaiki ketidakseimbangan
asam amino plasma adalah larutan asam amino lengkap yang tinggi BCAA
(35-45%) tetapi rendah triptofan, asam amino aromatik dan belerang, dapat
diberikan pada pasien sirosis dengan ensefalopati hepatikum (EH) yang jelas
(overt). Peran BCAA atau cairan yang mengandung BCAA telah diteliti,
diantaranya penelitian RCT oleh Vilstrup et al (1990) tentang penggunaan
BCAA dan glukosa pada pasien ensefalopati hepatikum (EH), menunjukkan
perbaikan status cerebral dan homeostatis nitrogen pada pasien yang diberi
BCAA dibanding yang di beri glukosa saja; penelitian RCT multicenter oleh
Wahren J et al (1983) tentang peran pemberian BCAA intravena pada pasien
ensefalopati hepatikum (EH), menunjukkan bahwa BCAA 40 g/hari dapat
mengurangi konsentrasi asam amino aromatic pada pasien ensefalopati
hepatikum (EH) tetapi tidak memperbaiki fungsi cerebral dan menurunkan
mortalitas. Systematic review oleh Gluud LL et al (2020) tentang peran
BCAA pada pasien ensefalopati hepatikum (EH) menyimpulkan bahwa
BCAA tidak berpengaruh terhadap mortalitas, tetapi memiliki efek
menguntungkan terhadap gejala klinik ensefalopati pasien.(Bischoff et al.,
2020; LL et al., 2020)

2.7 Mortalitas Pasien Sirosis Hepatis

Mortalitas pasien sirosis tergantung ada tidaknya komplikasi sirosis.
Pasien sirosis kompensata mempunyai harapan hidup lebih lama, bila tidak
berkembang menjadi sirosis dekompensata. Kelangsungan hidup rata-rata
pasien dengan sirosis kompensata 9 tahun lebih lama dari pada pasien sirosis
dekompensata.(Nusrat et al., 2014)
Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh beberapa
faktor meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyakit
penyerta lainnya. Klasifikasi Child-Pugh banyak digunakan untuk menilai
prognosis dan kelangsungan hidup pasien sirosis hati yang akan menjalani
operasi.(Peng, Qi and Guo, 2016)
 16

BAB III
KERANGKA PENELITIAN

3.1. Kerangka Teori

Gangguan Profil Asam

amino, BCAA ↓

Gambar 12 Kerangka Teori

 17

3.2. Kerangka Konsep

Etiologi Usia Status Gizi

Ensefalopati
hepatic
Ggn profil

BCAA asam
amino,
BCAA↓

Mortalitas

Komorbid Komplikasi Terapi

non nutrisi

Gambar 13 Kerangka Konsep

Keterangan:

Variabel bebas

Variabel Antara

Variabel terikat

Variabel Perancu

Variabel kendali
 18

3.3. Hipotesis Penelitian

1. Semakin tinggi asupan BCAA semakin rendah kejadian ensefalopati
hepatikum (EH) pasien sirosis hepatis yang dirawat inap di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
2. Semakin tinggi asupan BCAA, semakin rendah mortalitas pasien sirosis
hepatis yang dirawat inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
 19

BAB IV
METODE PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik-observasional
dengan desain kohort retrospektif pada pasien Sirosis Hati yang dirawat inap di
RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo, Makassar periode Januari 2018 – Juni 2022.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar pada
bulan September-Oktober 2022 sampai jumlah sampel terpenuhi dengan data
sampel diambil dari Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
pada Januari 2018 – Juni 2022.

4.3 Populasi dan Sampel

4.3.1. Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien Sirosis hati yang
dirawat inap di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar periode Januari 2018
– Juni 2022 baik yang dikonsul ke bagian gizi klinik maupun tidak dikonsul dan
tidak rawat bersama.
4.3.2. Sampel
Sampel penelitian adalah semua pasien Sirosis hati yang dirawat inap di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2018 – Juni 2022, baik yang
dikonsul ke bagian gizi klinik maupun tidak dikonsul dan tidak rawat bersama,
namun memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Data diperoleh dari rekam medik
di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.
4.3.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel ditentukan dengan menggunakan metode total
sampling yaitu semua pasien Sirosis hati yang dirawat inap antara di RSUP Dr.
Wahidin Sudirohusodo, Makassar pada periode Januari 2018 – Juni 2022, baik
 20

yang dikonsul ke bagian gizi klinik maupun tidak dikonsul dan tidak rawat
bersama, namun memenuhi kriteria inklusi.

4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi

4.4.1. Kriteria inklusi :
1. Penderita sirosis hepar yang berusia lebih dari 18 tahun.
2. Pasien sirosis yang dirawat di RS Wahidin Sudirohusodo
3. Terdapat ensefalopati hepatikum (EH) yang ditandai oleh perubahan status
mental grade I-IV (The West Haven Criteria)
4. Terdapat hasil pemeriksaan laboratorium berupa: Darah Rutin, Albumin,
SGOT,SGPT, Alkaliphosphatase, Lactate dehidrogenase (LDH) dan
bilirubin.
5. Pasien meninggal ≤ 28 hari
4.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Penderita sirosis hepar yang berusia kurang dari 18 tahun.
2. Pasien yang sudah terdiagnosa Carsinoma Hepatoseluler
3. Data tidak ditemukan
4. Data tidak lengkap
4.5 Izin Penelitian dan Ethical Clearance
Dalam melaksanakan penelitian ini, akan menggunakan data rekam medik,
nama dianomimkan dan data dijamin kerahasiaannya, serta akan mengurus
persetujuan dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin, Makassar dan Bagian Pendidikan dan Penelitian RSUP
Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar.

4.6 Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data

a) Pencarian data dilakukan di Instalasi Rekam Medik RSUP Dr Wahidin
Sudirohusodo Makassar dengan populasi semua pasien Sirosis hati yang
dirawat inap periode Januari 2018 – Juni 2022 yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi.
 21

b) Pencatatan sampel penelitian dalam buku register penelitian, berupa usia,

jenis kelamin, status gizi, penyakit komorbid, lama rawat. Parameter
laboratorium berupa darah lengkap, termasuk di dalamnya, Albumin,
SGOT,SGPT, Alkaliphosphatase, Lactate dehidrogenase (LDH), dan
bilirubin.
c) Menyajikan data hasil analisis uji statistik dalam bentuk tabel dan grafik.

4.7 Identifikasi dan Klasifikasi Variabel

4.7.1 Identifikasi Variabel
1. Subject Global Assesment Score
2. Mortalitas
3. Status gizi
4. Usia
5. Komplikasi
6. Komorbid
7. Terapi non nutrisi
4.7.2 Klasifikasi Variabel
1. Variabel bebas : Asupan BCAA
2. Variabel Tergantung : Ensefalopati hepatikum (EH) dan
Mortalitas
3. Variabel kendali : usia, etiologi,status gizi
4. Variabel perancu : komorbid, komplikasi, terapi non nutrisi

4.8 Definisi Operasional dan Kriteria Obyektif

4.8.1 BCAA
Branched-Chain Amino Acid (BCAA) yaitu valin, leusin, dan isoleusin
adalah asam amino esensial yang dapat mempromosikan jalur anabolik.
BCAA merupakan substrat untuk stimulasi sintesis protein atau produksi
energi dan melakukan beberapa fungsi metabolisme dan pensinyalan serta
dapat menghambat proteolisis.
Kriteria Obyektif:
 22

Dinyatakan dalam satuan gram/ kgBB/ hari yaitu sebesar 0.2 - 0.25
g/kgBB/hari atau 25 g/hari.
4.8.2 Ensefalopati hepatikum (EH)
Ensefalopati hepatikum (EH) adalah komplikasi signifikan dari insufisiensi
hati akut atau kronis yang berat yang ditandai dengan adanya perubahan
kepribadian, kesadaran, kognitif dan fungsi motorik.(Weissenborn, 2019)
Kriteria Obyektif:
Dinyatakan dengan grade I-IV (The West Haven Criteria) yang ditandai
adanya perubahan mental tersamar (covert) dan jelas (overt), kemudian
dikelompokkan sebagai ensefalopati hepatikum (EH) ringan (grade I-II) dan
ensefalopati hepatikum (EH) berat (grade III-IV).

4.8.3 Mortalitas
Mortalitas adalah terjadinya kematian pada pasien selama perawatan.
Kriteria Obyektif:
Dinyatakan dalam nominal meninggal atau hidup dalam ≤ 28 hari perawatan

4.9 Alur Penelitian

Populasi

Total sample
Kriteris inklusi
Sampel -Usia > 18 tahun
- Pasien sirosis yang
dirawat di RSWS
- Terdapat gejala klinis
Ensefalopati hepatikum
Pemgumpulan - Meninggal ≤ 28 hari
Data - Data ditemukan dan
lengkap

Analisa data

Gambar 14 Alur Penelitian

 23

Keterangan kerangka operasional penelitian :

Sebelum pengambilan data dilakukan permohonan etik penelitian
setelah mendapat persetujuan etik, kemudian dilakukan pengambilan data.
Dari data rekam medis populasi seluruh pasien Sirosis yang dirawat di RSUP
Dr. Wahidin Sudirohusodo pada tahun 2018-2022 dijadikan sampel penelitian
ini. Penelusuran data hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan laboratorium
(Albumin, SGOT,SGPT, Alkaliphosphatase, Lactate dehidrogenase (LDH),
dan bilirubin), data status gizi, data komposisi makronutrien ( termasuk
pemberian BCAA), data suplementasi mikronutrien, data jalur pemberian
nutrisi. Kemudian setelah itu dilakukan analisis dan pengolahan data untuk
mempelajari hubungan antara status gizi, kadar albumin, komposisi
makronutrien, suplementasi mikronutrien, dan jalur pemberian nutrisi
terhadap luaran klinis berupa ensefalopati hepatikum (EH) dan mortalitas
pasien sirosis hepatis.

4.10 Pengolahan dan Analisis Data

Data penelitian dikumpulkan dan ditampilkan dalam bentuk grafik
maupun tabel meliputi: distribusi usia; distribusi jenis kelamin; data laboratorium,
data score GCS dan mortalitas serta data variabel lain. Variable-varibel dalam
penelitian ini dilakukan uji statistik dengan menggunakan program jadi yaitu The
Statistical Package for the Social Sciences Program (SPSS) versi 25.0. Uji
statistik yang digunakan meliputi: analisis univariat dan analisis bivariat. Analisis
univariat dilakukan untuk mendapatkan diskripsi statistik dasar masing-masing
variabel. Uji regresi linear sederhana digunakan untuk mengetahui hubungan antar
variabel. Hasil uji signifikan jika p < 0.05. Keputusan hasil pengujian hipotesis
ditetapkan tidak bermakna, bila p > 0.05, bermakna, bila p ≤ 0.05 dan sangat
bermakna bila p < 0.01.
 24

BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil
5.1.1. Analisis Univariat

Tabel 5.1 Karakteristik Responden Berdasarkan Kategori

 Kategori n %
2018 63 23.4
2019 76 28.3
Tahun 2020 54 20.1
2021 51 19.0
2022 25 9.3
18-40 tahun 27 10.0
Usia 41-60 tahun 170 63.2
> 60 tahun 72 26.8
Jenis Laki-laki 196 72.9
Kelamin Perempuan 73 27.1
Tidak tahu/Tidak
20 7.4
sekolah
SD 66 24.5
Pendidikan
SMP 30 11.2
SMA 91 33.8
> SMA 62 23.0
Jumlah 269 100.0

Berdasarkan hasil analisis statistic pada tabel 5.1 diketahui data karakteristik

tahun 2018-2022 dari 269 pasien, berdasarkan data rekam medis didapatkan

jumlah tertinggi pada tahun 2019 dengan jumlah pasien yang menderita sirosis

sebanyak 76 (28,3%) pasien. dan pada tahun 2018 sebanyak 63 (23,4%) pasien

penderita sirosis, sedangkan pada tahun 2022 hanya sebanyak 25 (9,3%) pasien

sirosis.

Pada karakteristik usia dari 269 pasien sirosis diketahui jumlah tertinggi

dengan rata-rata usia 41-60 tahun sebanyak 170 (63,2%) pasien yang menderita
 25

sirosis dan jumlah penderita sirosis terkecil pada kategori usia 18-40 tahun

sebanyak 27 (10,0%) pasien. Pada variabel jenis kelamin sebagian besar penderita

sirosis dengan kategori laki-laki sebanyak 196 (72,9%) dan dengan kategori

perempuan sebanyak 73 (27,1%).

Adapun pada variabel pendidikan sebagian besar penderita sirosis

memiliki tingkat Pendidikan SMA sebanyak 91 (33,8%) sedangkan tingkat

Pendidikan dengan proporsi terkecil pada kategori tidak sekolah sebanyak 20

(7,4%).

Tabel 5.2 Karakteristik Responden Berdasarkan Kategori LOS dan Rawat

Gizi
Kategori n %
< 7 hari 102 37.9
(Length of stay) 7 - 14 hari 104 38.7
LOS 15 - 28 hari 55 20.4
> 28 hari 8 3.0
Tidak KJS 196 72.9
< 7 hari 38 14.1
Rawat Gizi 7 - 14 hari 23 8.6
15 - 28 hari 11 4.1
> 28 hari 1 0.4
Jumlah 269 100.0

Berdasarkan tabel 5.2 diketahui rata-rata jumlah hari pasien sirosis rawat

inap di rumah sakit (LOS) sebagian besar berada pada kategori 7-14 hari sebanyak

104 (38,7%), sedangkan lama rawat inap dengan proporsi terkecil pada kategori

>28 hari sebanyak 1 (0,4%) pasien. Dan diketahui pada variabel Rawat Gizi

sebagian besar pasien dilakukan perawatan rawat gizi dengan kategori tidak KJS

sebanyak 196 (72,9%) dan lama rawat < 7 hari sebanyak 38 (14,1%) pasien,
 26

sedangkan perawatan rawat gizi dengan jumlah rawat proporsi terkecil pada

kategori lama rawat >28 hari sebanyak 1 (0,4%) pasien.

Tabel 5.3 Karakteristik Responden Berdasarkan Kategori Mortalitas

Kategori n %
Meninggal 111 41.3
Luaran
Hidup 158 58.7
Lama < 28 hari 107 96.4
Rawat
> 28 hari 4 3.6
Meninggal
Jumlah 269 100.0

Berdasarkan tabel 5.3 diketahui sebanyak 269 pasien, rata-rata pasien

sirosis pada kategori luaran hidup sebanyak 158 (58,7%) pasien, sedangkan

kategori luaran yang meninggal sebanyak 111 (41,3%) pasien. Dan kategori lama

rawat yang meninggal <28 hari sebanyak 107 (96,4%) pasien, sedangkan yang

meninggal >28 hari sebanyak 4 (3,6%) pasien.

Tabel 5.4 Karakteristik Responden Berdasarkan Kategori SGA, HE, KJS

dan BCAA
Kategori n %
Tidak ada 198 73.6
Subject Global Assesment
B 33 12.3
(SGA)
C 38 14.1
Ringan 192 71.4
Ensefalopati Hepatikum
Berat 77 28.6
Ya 71 26.4
KJS
Tidak 198 73.6
Branched-Chain Amino Acid Diberikan 188 69.9
(BCAA) Tidak diberikan 81 30.1
< 7 hari 115 61.2
Lama Pemberian
7 - 14 hari 62 33.0
BCAA
> 14 hari 11 5.9
Jumlah 269 100.0
 27

Pada tabel 5.4 diketahui pada variable Subject Global Assesment (SGA)

dari 269 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori tidak mengalami

malnutrisi sebanyak 198 (73,6%) dan pasien dengan kategori skor C (gizi buruk)

sebanyak 38 (14,1%) pasien, Sedangkan distribusi terkecil pada variable Subject

Global Assesment (SGA) pada kategori skor B (gizi sedang) sebanyak 33 (12,3%)

pasien.

Pada variabel Ensefalopati Hepatikum (EH) dari 269 pasien. Sebagian

besar pasien menderita Ensefalopati Hepatikum (EH) dengan kategori ringan

sebanyak 192 (71,4%), sedangkan pasien yang menderita Ensefalopati

Hepatikum (EH) dengan kategori berat sebanyak 77 (28,6%) pasien.

Pada variabel KJS dari 269 pasien. Sebagian besar pasien tidak mengalami

KJS sebanyak 198 (73,6%), sedangkan pasien yang mengalami KJS sebanyak

sebanyak 71 (26,4%) pasien.

Pada variabel Branched-Chain Amino Acid (BCAA) dari 269 pasien.

Sebagian besar pasien telah diberikan Branched-Chain Amino Acid (BCAA)

sebanyak 188 (69,9%), sedangkan pasien tidak diberikan Branched-Chain Amino

Acid (BCAA) sebanyak 81 (30,1%) pasien.

Pada variabel lama pemberian Branched-Chain Amino Acid (BCAA) dari

269 pasien. Sebagian besar pasien denagan kategori lama pemberian Branched-

Chain Amino Acid (BCAA) <7 hari sebanyak 155 (61,2%), sedangkan pemberian

Branched-Chain Amino Acid (BCAA) dengan lama pemberian >14 hari sebanyak

11 (5,9%) pasien.
 28

5.1.2. Analisis Bivariat

Tabel 5.5 Nilai Rata-rata perbedaan variabel kategori Mortalitas dan

kategori Kejadian EH pada pasien sirosis
Maximu Nilai
Variabel Mean SD Median Minimum
m p
165.0
Meninggal 122.02 125.00 25.00 475.00
Mortalita 9
0.702
s 188.5
Hidup 451.15 100.00 25.00 5250.00
2
183.7
Ringan 423.04 125.00 25.00 5250.00
1
EH 0.523
173.4
Berat 125.61 125.00 25.00 425.00
8
* Uji Mann Whitney

Uji Mann Whitney disebut juga dengan Wilcoxon Rank Sum Test adalah uji

non parametris yang digunakan untuk mengetahui perbedaan median 2 kelompok

bebas apabila skala data variabel terikatnya adalah ordinal atau interval/ratio

tetapi tidak berdistribusi normal. Berdasarkan hasil analisis yang dilakukan

diketahui variabel mortalitas dengan kategori meninggal memiliki nilai rata-rata

sebesar 165±122 dengan nilai median 125.00, sedangkan dengan kategori hidup

memiliki nilai rata-rata sebesar 188±451 dengan nilai median 100.00. sehingga

dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan tetapi tidak signifikan dengan

nilai p 0,702>0,05.
 29

Dan pada diketahui variabel dengan kejadian EH dengan kategori ringan

memiliki nilai rata-rata sebesar 183±423 dengan nilai median 125.00, sedangkan

dengan kategori berat memiliki nilai rata-rata sebesar 173±125 dengan nilai

median 125.00. sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan tetapi tidak

signifikan dengan nilai p 0,523>0,05.

Tabel 5.6 Hubungan Variabel Ensefalopati Hepatikum Ringan Dengan Mortalitas

Pasien Sirosis Hepatis
Mortalitas
Nilai
Ensefalopati Hepatikum Ringan < 28 > 28 Jumlah
Hidup p
hari hari
n 120 32 1 153
Tidak ada
% 78.4% 20.9% 0.7% 100.0%
n 9 7 0 16
SGA B 0.003
% 56.3% 43.8% 0.0% 100.0%
n 10 12 1 23
C
% 43.5% 52.2% 4.3% 100.0%
n 19 19 1 39
Ya
% 48.7% 48.7% 2.6% 100.0%
KJS 0.001
n 120 32 1 153
Tidak
% 78.4% 20.9% 0.7% 100.0%
Diberika n 123 30 2 155
n % 79.4% 19.4% 1.3% 100.0%
BCAA 0.000
Tidak n 16 21 0 37
diberikan % 43.2% 56.8% 0.0% 100.0%
n 78 20 0 98
< 7 hari
% 79.6% 20.4% 0.0% 100.0%
Lama Pemberian 7 - 14 n 40 7 2 49
0.152
BCAA hari % 81.6% 14.3% 4.1% 100.0%
n 5 3 0 8
> 14 hari
% 62.5% 37.5% 0.0% 100.0%
n 123 30 2 155
Jumlah
% 79.4% 19.4% 1.3% 100.0%
 30

Berdasarkan hasil analisis statistic pada tabel 5.6 diketahui pada variable

Ensefalopati Hepatikum Ringan dengan pengukuran kategori Subject Global

Assesment (SGA) dari 153 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori tidak

memiliki gizi buruk yang dinyatakan hidup sebanyak 120 (78,4%) pasien, yang

dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 32 (20,9%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal >28 hari sebanyak 1 (0,7%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada

pengukuran Subject Global Assesment (SGA) pada kategori skor B (gizi sedang)

dari 16 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 9 (56,3%) pasien, yang

dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 7 (43,8%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal > 28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa

didaptkan nilai p = 0,003 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat

korelasi bermakna antara variabel Ensefalopati Hepatikum Ringan berdasarkan

pengukuran kategori SGA (Subject Global Assesment) dengan tingkat kematian

pasien (mortalitas) penderita sirosis.

Diketahui pada variable Ensefalopati Hepatikum Ringan dengan kategori

KJS dari 153 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori tidak KJS yang

dinyatakan hidup sebanyak 120 (78,4%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal

<28 hari sebanyak 32 (20,9%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal >28 hari

sebanyak 1 (0,7%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada variable

Ensefalopati Hepatikum Ringan dengan kategori yang mendapatkan KJS dari 39

pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 19 (48,7%) pasien, yang dinyatakan

meninggal < 28 hari sebanyak 19 (48,7%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal

> 28 hari sebanyak 1 (2,6%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa didaptkan
 31

nilai p = 0,001 < 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat korelasi

bermakna antara variabel Ensefalopati Hepatikum Ringan berdasarkan

pengukuran kategori KJS dengan tingkat kematian pasien (mortalitas) penderita

sirosis.

Diketahui pada variable Ensefalopati Hepatikum Ringan dengan kategori

BCAA dari 155 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori mendapatkan

BCAA yang dinyatakan hidup sebanyak 123 (79,4%) pasien, dan yang

dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 30 (19,4%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal >28 hari sebanyak 2 (1,3%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada

variable Ensefalopati Hepatikum Ringan pada kategori yang mendapatkan tidak

diberikan BCAA dari 37 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 16 (43,2%)

pasien, yang dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 21 (56,8%) pasien, dan

yang dinyatakan meninggal > 28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Dari hasil

analisis korelasi bahwa didaptkan nilai p = 0,000 < 0,05 sehingga dapat

disimpulkan bahwa terdapat korelasi bermakna antara variabel Ensefalopati

Hepatikum Ringan berdasarkan pengukuran kategori BCAA dengan tingkat

kematian pasien (mortalitas) penderita sirosis.

Dan pada variable Ensefalopati Hepatikum Ringan dengan kategori Lama

pemberian BCAA dari 98 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori Lama

BCAA <7 hari yang dinyatakan hidup sebanyak 78 (79,6%) pasien, dan yang

dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 20 (20,4%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal >28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada

variable Ensefalopati Hepatikum Ringan pada kategori yang mendapatkan BCAA

 32

> 14 hari dari 8 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 5 (62,5%) pasien, yang

dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 3 (37,5%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal > 28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa

didaptkan nilai p = 0,152 > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat korelasi antara variabel Ensefalopati Hepatikum Ringan berdasarkan

pengukuran kategori lama pemberian BCAA dengan tingkat kematian pasien

(mortalitas) penderita sirosis.

Dari hasil statistik berdasarkan jumlah keseluruhan pada variabel

Ensefalopati Hepatikum Ringan dari 269 didaptkan bahwa sebanyak 123 (79,4%)

pasien yang dinyatakan hidup, yang dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 30

(19,4%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal >28 hari sebanyak 2 (1,3%)

pasien. Sehingga dapat disimpulkan bahwa variabel Ensefalopati Hepatikum

Ringan pada kategori SGA, JKS, dan BCAA memiliki hubungan yang bermakna

dengan tingkat kematian (mortalitas) pasien penderita sirosis hepatis. Sedangkan

pada ketegori lama pemberian BCAA tidak memiliki hubungan bermakna dengan

mortalitas pasien sirosis hepatis.

Tabel 5.7 Hubungan Variabel Ensefalopati Hepatikum Berat Dengan

Mortalitas Pasien Sirosis
Mortalitas
Nilai
Ensefalopati Hepatikum Berat < 28 > 28 Jumlah
Hidup p
hari hari
n 13 31 1 45
Tidak ada
% 28.9% 68.9% 2.2% 100.0%
n 3 13 1 17
SGA B 0,708
% 17.6% 76.5% 5.9% 100.0%
n 3 12 0 15
C
% 20.0% 80.0% 0.0% 100.0%
KJS Ya n 6 25 1 32 0.589
 33

% 18.8% 78.1% 3.1% 100.0%

n 13 31 1 45
Tidak
% 28.9% 68.9% 2.2% 100.0%
n 12 20 1 33
Diberikan 0.110
% 36.4% 60.6% 3.0% 100.0%
BCAA
Tidak n 7 36 1 44
diberikan % 15.9% 81.8% 2.3% 100.0%
n 6 10 1 17
< 7 hari
% 35.3% 58.8% 5.9% 100.0%
Lama Pemberian n 5 8 0 13 0.910
7 - 14 hari
BCAA % 38.5% 61.5% 0.0% 100.0%
n 1 2 0 3
> 14 hari
% 33.3% 66.7% 0.0% 100.0%
n 12 20 1 33
Jumlah
% 36.4% 60.6% 3.0% 100.0%

Berdasarkan hasil analisis statistic pada tabel 5.7 diketahui pada variable

Ensefalopati Hepatikum berat dengan pengukuran kategori Subject Global

Assesment (SGA) dari 45 pasien, sebagian besar pasien dengan kategori tidak

memiliki gizi buruk yang dinyatakan hidup sebanyak 13 (28,9%) pasien, yang

dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 31 (68,9%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal >28 hari sebanyak 1 (2,2%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada

pengukuran Subject Global Assesment (SGA) pada kategori skor C (gizi buruk)

dari 15 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 3 (20,0%) pasien, yang

dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 12 (80,0%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal > 28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa

didaptkan nilai p = 0,708 > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat korelasi antara variabel Ensefalopati Hepatikum berat berdasarkan

pengukuran kategori SGA (Subject Global Assesment) dengan tingkat kematian

pasien (mortalitas) penderita sirosis.

 34

Diketahui pada variable Ensefalopati Hepatikum berat dengan kategori KJS

dari 45 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori tidak KJS yang

dinyatakan hidup sebanyak 13 (28,9%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal

<28 hari sebanyak 31 (68,9%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal >28 hari

sebanyak 1 (2,2%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada variable

Ensefalopati Hepatikum berat dengan kategori yang mendapatkan KJS dari 32

pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 6 (18,8%) pasien, yang dinyatakan

meninggal < 28 hari sebanyak 25 (78,1%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal

> 28 hari sebanyak 1 (3,1%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa didaptkan

nilai p = 0,589 > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat korelasi

antara variabel Ensefalopati Hepatikum berat berdasarkan pengukuran kategori

KJS dengan tingkat kematian pasien (mortalitas) penderita sirosis.

Diketahui pada variable Ensefalopati Hepatikum berat dengan kategori

BCAA dari 44 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori tidak diberikan

BCAA yang dinyatakan hidup sebanyak 7 (15,9%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal <28 hari sebanyak 36 (81,8%) pasien, dan yang dinyatakan meninggal

>28 hari sebanyak 1 (2,3%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada variable

Ensefalopati Hepatikum berat pada kategori yang mendapatkan diberikan BCAA

dari 33 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 12 (36,4%) pasien, yang

dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 20 (60,6%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal > 28 hari sebanyak 1 (3,0%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa

didaptkan nilai p = 0,110 > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat korelasi antara variabel Ensefalopati Hepatikum berat berdasarkan

 35

pengukuran kategori BCAA dengan tingkat kematian pasien (mortalitas) penderita

sirosis.

Dan pada variable Ensefalopati Hepatikum berat dengan kategori Lama

pemberian BCAA dari 17 pasien, Sebagian besar pasien dengan kategori Lama

BCAA <7 hari yang dinyatakan hidup sebanyak 6 (35,3%) pasien, dan yang

dinyatakan meninggal <28 hari sebanyak 10 (58,8%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal >28 hari sebanyak 1 (5,9%) pasien. Sedangkan distribusi terkecil pada

variable Ensefalopati Hepatikum berat pada kategori yang mendapatkan BCAA >

14 hari dari 3 pasien, yang dinyatakan hidup sebanyak 1 (33,3%) pasien, yang

dinyatakan meninggal < 28 hari sebanyak 2 (66,7%) pasien, dan yang dinyatakan

meninggal > 28 hari sebanyak 0 (0,0%) pasien. Dari hasil analisis korelasi bahwa

didaptkan nilai p = 0,910 > 0,05 sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak

terdapat korelasi antara variabel Ensefalopati Hepatikum berat berdasarkan

pengukuran kategori lama pemberian BCAA dengan tingkat kematian pasien

(mortalitas) penderita sirosis.

Dari hasil statistik berdasarkan jumlah keseluruhan pada variabel

Ensefalopati Hepatikum berat dapat disimpulkan bahwa variabel Ensefalopati

Hepatikum berat pada kategori SGA, JKS, BCAA, Lama pemberian BCAA tidak

memiliki hubungan yang dengan tingkat kematian (mortalitas) pasien penderita

sirosis hepatis.

5.2 Pembahasan
 36

Ensefalopati hepatik (EH) merupakan komplikasi yang sering ditemukan

pada pasien sirosis hepar. EH tidak hanya menyebabkan penurunan kualitas

hidup, namun juga memberikan prognosis buruk pada pasien dengan sirosis hepar.

EH merupakan kejadian penting dalam perjalanan penyakit sirosis dan merupakan

prediktor mortalitas independen pada pasien dengan acute on chronic liver

failure. Pada kasus yang berat dapat menjadi koma atau meninggal.

Salah satu teori dalam proses terjadinya ensefalopati hepatikum ini adalah

adanya keterlibatan imbalans rasio protein diantara Branched Chain Amino Acids

(BCAA) dan Aromatics Amino Acids (AAA). BCAA merupakan bagian dari asam

amino essensial yang terdiri dari leusin, isoleusin, dan valin, sedangkan AAA

terdiri atas fenilalanin dan tirosin. Rasio ini dapat disebut Rasio Fischer.

Penurunan rasio fischer ini merupakan salah satu tanda terjadinya Sirosis Hepatis.

Dari hasil penelitian yang dilakukan, pada tabel 5.1 menjelaskan

5.3

DAFTAR PUSTAKA

Bischoff, S. C. et al. (2020) ‘ESPEN Guideline ESPEN practical guideline :

Clinical nutrition in liver disease’, Clinical Nutrition, 39(12), pp. 3533–3562. doi:
10.1016/j.clnu.2020.09.001.
Carvalho, J. R. and Machado, M. V. (2018) ‘New insights about albumin and liver
disease’, Annals of Hepatology, 17(4), pp. 547–560. doi:
10.5604/01.3001.0012.0916.
 37

Ellis, H. (2011) ‘Anatomy of the liver’, Surgery, 29(12), pp. 589–592. doi:
10.1016/j.mpsur.2011.09.012.
Holeček, M. (2018) ‘Branched-Chain Amino Acids in health and disease:
metabolism, alterations in blood plasma, and as supplements’, Nutrition &
Metabolism, 15(3), pp. 1647–1652. doi: 10.1186/s12986-018-0271-1.
Huynh, D. K. et al. (2015) ‘Nutritional care in hospitalized patients with chronic
liver disease’, World Journal of Gastroenterology, 21(45), pp. 12835–12842. doi:
10.3748/wjg.v21.i45.12835.
JANICE L. RAYMOND and MORROW, K. (2021) Krause and Mahan’s Food
& The Nutrition Care Process. 15th edn, Elsevier. 15th edn. Canada: Elsevier.
Kornerup, L. S. et al. (2018) ‘Update on the Therapeutic Management of Hepatic
Encephalopathy’, pp. 18–23.
LL, G. et al. (2020) ‘Branched-Chain Amino Acids for People with Hepatic
Encephalopathy’, Cochrane Database of Systematic Review, 101(1). doi:
10.1002/14651858.CD001939.pub4.www.cochranelibrary.com.
Lovena, A., Miro, S. and Efrida, E. (2017) ‘Karakteristik Pasien Sirosis Hepatis di
RSUP Dr. M. Djamil Padang’, Jurnal Kesehatan Andalas, 6(1), p. 5. doi:
10.25077/jka.v6i1.636.
Mahan, K., Escott-Stump, S. and Raymond, J. (2012) Krause’s Food and the
Nutrition Care Process.
Mann, G. et al. (2021) ‘Branched-Chain Amino Acids : Catabolism in Skeletal
Muscle and Implications for Muscle and Whole-Body Metabolism’, 12(July). doi:
10.3389/fphys.2021.702826.
Marcia Nahikian Nelms, Kathryn Sucher, Karen Lacey, S. L. R. (2017) Nutrition
Th erapy and Pathophysiology, 2e. second edi. Edited by Y. Cossio. canada:
Cengage Learning. doi: 10.5005/jp/books/12923_26.
McClave, S. A. et al. (2016) ‘ACG clinical guideline: Nutrition therapy in the
adult hospitalized patient’, American Journal of Gastroenterology, 111(3), pp.
315–334. doi: 10.1038/ajg.2016.28.
Nusrat, S. et al. (2014) ‘Cirrhosis and its complications: Evidence based
treatment’, World Journal of Gastroenterology, 20(18), pp. 5442–5460. doi:
 38

10.3748/wjg.v20.i18.5442.
Peng, Y., Qi, X. and Guo, X. (2016) ‘Child-pugh versus MELD score for the
assessment of prognosis in liver cirrhosis a systematic review and meta-analysis
of observational studies’, Medicine (United States), 95(8), pp. 1–29. doi:
10.1097/MD.0000000000002877.
Procopet, B. and Berzigotti, A. (2017) ‘Diagnosis of cirrhosis & portal
hypertension: Imaging, non-invasive markers of fibrosis & liver biopsy’,
Gastroenterology Report, 5(2), pp. 79–89. doi: 10.1093/gastro/gox012.
Saunders, J. et al. (2010) ‘Malnutrition and nutrition support in patients with liver
disease’, Frontline Gastroenterology, 1(2), pp. 105–111. doi:
10.1136/fg.2009.000414.
Schuppan, D. and Afdhal, N. H. (2008) ‘Liver cirrhosis’, The Lancet, 371(9615),
pp. 838–851. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60383-9.
Sepanlou, S. G. et al. (2020) ‘The global, regional, and national burden of
cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic
analysis for the Global Burden of Disease Study 2017’, The Lancet
Gastroenterology and Hepatology, 5(3), pp. 245–266. doi: 10.1016/S2468-
1253(19)30349-8.
Sherwood, L. (2014) Human Physiology From Cells to Systems. 7th edn, Human
Physiology from cells to system. 7th edn. Canada: Cengage Learning.
Sidiq T, K. N. (2015) ‘Nutrition as a Part of Therapy in the Treatment of Liver
Cirrhosis’, Journal of Nutrition & Food Sciences, 5(S11). doi: 10.4172/2155-
9600.1000S11004.
Silbernagl, S. and Lang, F. (2019) Color Atlas of Pathophysiology, Color Atlas of
Pathophysiology. doi: 10.1055/b-005-148940.
Suva, M. (2018) ‘REVIEW ARTICLE A Brief Review on Liver Cirrhosis :
Epidemiology, Etiology, Pathophysiology, Symptoms, Diagnosis and Its
Management’, 2014(July), pp. 1–5.
Victor, P. R. (2010) Nutrition, Diet Therapy, and the Liver. NU. USA: aylor &
Francis Group, LLC.
Vilstrup, H. et al. (2014) ‘Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014
 39

Practice Guideline by the American Association for the Study Of Liver Diseases
and the European Association for the Study of the Liver’, Hepatology, 60(2), pp.
715–735. doi: 10.1002/hep.27210.
Weiss, N., Jalan, R. and Thabut, D. (2018) ‘Understanding hepatic
encephalopathy’, Intensive Care Medicine, 44(2), pp. 231–234. doi:
10.1007/s00134-017-4845-6.
Weissenborn, K. (2019) ‘Hepatic Encephalopathy : Definition , Clinical Grading
and Diagnostic Principles’, Drugs, 79(s1), pp. 5–9. doi: 10.1007/s40265-018-
1018-z.