KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya
. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah. Dalam penyusunan makalah mungkin ada
sedikit hambatan. Namun berkat bantuan dukungan dari teman-teman kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan baik.
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat membantu proses pembelajaran
dan dapat menambah pengetahuan bagi para pembaca. Penulis juga tidak lupa
mengucapkan terimakasih kepada semua pihak, atas bantuan,dukungan dan doa nya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca makalah
ini dan dapat mengetahui tentang “Asuhan Keperawatan Pada Pasein DM Tipe 2 dengan
ulkus diabetikum di Irna Non Bedah di RST reksodiwiryo Padang” Makalah ini mungkin
kurang sempurna, untuk itu kami mengharap kritik dan saran untuk penyempurnaan
makalah ini.

Padang, September 2023

Dinda Nurul Fadillah

1
 2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................... iii

DAFTAR ISI................................................................................................... iv
DAFTAR BAGAN.......................................................................................... v
DAFTAR TABEL........................................................................................... vi
DAFTAR LAMPIRAN................................................................................... vii
BABI PENDAHULUAN………………………………………………...... viii
A. Latar Belakang .............................................................................. ix
B. Rumusan Masalah ........................................................................ x
C. Tujuan Penelitian .......................................................................... xi
D. Manfaat Penelitian ........................................................................ 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA…………………………………………... 1
A. Konsep Konsep kasus Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus 8
Diabetikum.......................................................................................... 8
1. Pengertian ............................................................................... 10
2. Klasifikasi...............................................................................
3. Etiologi.................................................................................... 11
4. Komplikasi.............................................................................. 12
5. Patofisiologi ........................................................................... 12
6. WOC ...................................................................................... 14
7. Respon Tubuh Terhadap Perubahan 17
Fisiologis................................................................................. 18
8. Penatalaksanaan .....................................................................
B. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus 20
Diabetikum..............................................................................................
20
1. Pengkajian..............................................................................
2. Pemeriksaan Fisik..................................................................
26
3. Pengkajian luka......................................................................
27
4. Pemeriksaan Penunjang.........................................................
30
5. Diagnosa Keperawatan .........................................................
31
6. Intervensi Keperawatan ........................................................
29
BAB III METODE PENELITIAN……………………………………....
32
A. Desain Penelitian ..........................................................................
33
B. Tempat dan Waktu Penelitian ......................................................
C. Populasi dan Sampel.....................................................................
38
D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data.......................................
38
E. Metode Pengumpulan Data...........................................................
38
F. Jenis-jenisData...............................................................................
39
G. Analisis Data…...………………………………………………...
39
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN…………………………………...
40
A. Deskripsi Lokasi Penelitian…………………………………………
41
B. Deskripsi Kasus……………………………………………………. 42
 3

C. Pembahsan Kasus………………………………………………….. 43
BAB V PENUTUP………………………………………………………… 43
43
A. Kesimpulan………………………………………………………….
B. Saran………………………………………………………………… 58
DAFTARPUSTAKA……………………………………………………… 78
LAMPIRAN………………………………………………………………... 78
.
80
81
84
 4

DAFTAR BAGAN

Bagan 1.1 WOC DM Tipe 2 Ulkus Diabetikum............................................... 19

 5

DAFTAR TABEL

Tabel 1.1Derajat Luka MenurutUniversitas of texas at san Antonio .......... 13

Tabel 1.2 Intervensi Keperawatan............................................................... 29

Tabel 1.3 Implementasi Keperawatan……………………………………. 84

Tabel 1.4 Evaluasi Keperawatan…………………………………………. 84

 6

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes mellitus (DM) merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang
ditandai dengan kadar glukosa darah
meningkat (hiperglikemia) akibat dari terjadinya kerusakan pada sekresi
insulin, kerja insulin, atau keduanya (Smeltzer, Bare 2017). Infodatin (2016),
menyebutkan bahwa DM merupakan penyakit gangguan metabolik menahun
akibat pancreas tidak memproduksi insulin dengan cukup.DM dikenal sebagai
silent killer karena sering tidak disadari.

DM Tipe 2 terjadiakibat penurunan produksi insulin karena kualitas

insulinnya buruk yang mengakibatkan gula dalam darah meningkat karena itu
fungsi insulin perlu diperbaiki, yang sering terjadi pada penderita DM tipe
2komplikasi menahun atau kronis, salah satunya neuropati diabetik yang
mengakibatkan gangguan sensoris pada tubuh/baal, jika neuropati berlangsung
lama akan mengakibatkan luka tidak sembuh-sembuh hal ini disebabkan
karena ulkus diabetikum (Tarwoto,2012). Ulkus diabetikum merupakan luka
yang muncul dan berkembang akibat gangguan saraf tepi, kerusakan struktur
tulang dan kaki,serta penebalan dan penyempitan pembuluh darah yang sering
terjadi pada penderita DM tipe 2 (Smeltzer, Bare 2017).

Prevalensi penyandang DM di dunia pada tahun 2015 dengan presentase

sebesar 8,5% dengan jumlah sebanyak 415 juta (1 diantara 11 orang dewasa
menyandang diabetes) dan diperkirakan tahun 2040 jumlahnya akan
meningkat menjadi 642 juta (WHO, 2016). International Diabetes Federation
jugamengatakan hal yang senada dimana, prevalensi penyandang DM pada
tahun 2017 menjadi sebanyak 425 juta dan diperkirakan akan meningkat pada
tahun 2045 menjadi 629 juta. Hampir setengah dari 4 juta orang yang
meninggal akibat DM berusia di bawah 60 tahun (IDF, 2017).
 7

Tahun 2017 Prevalensi DM di Asia Tenggara sebanyak 82 juta dan

diperkirakan pada tahun 2045 akan meningkat dengan presentase 84%
sebanyak 151 juta(IDF, 2017). Indonesia pada tahun 2015 menempati
peringkat ke tujuh di dunia untuk prevalensi penderita diabetes tertinggi di
dunia setelah China, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia dan Meksiko
dengan jumlah estimasi orang dengan diabetes sebesar 10 juta(WHO, 2016).
Penyandang DM di Indonesia pada tahun 2035 diperkirakan meningkat
menjadi 592 juta orang dari 382 juta orang pada tahun 2014 (Infodatin, 2016).
Hasil pemeriksaan gula darah pada penduduk yang berumur di atas 15 tahun
meningkat dari 8,5% pada tahun 2013 menjadi 10,9% pada tahun 2018
(Riskesdas,2018).

Prevalensi DM pada tahun 2018 di Sumatera Barat yang di diagnosis

menderita DM adalah 1,3 % yaitu perkiraan jumlahnya sebanyak 44,561 jiwa,
sedangkan yang belum di diagnosis menderita DM dalam 1 bulan terakhir
adalah 17,139 orang (Riskesdas,2018). Hasil Data Rekam Medik RS Tk.III
Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2017 jumlah pasien dengan DM sebanyak 628
jiwa dan meningkat menjadi 928 jiwa terhitung dari bulan Januari sampai
bulan Oktober tahun 2018, presentase tersebut meningkat 40,5 %.

Komplikasi yang paling banyak terjadi pada DM tipe 2 yang tercatat neuropati
54,00%, retinopati diabetik 33,40%, stroke 5,30 %, ulkus kaki 8,70%, dan
1,30% yang di amputasi akibat ulkus diabetik, jumlah itu meningkat setiap
tahunnya (Infodatin, 2016). Data Rekam Medik RS. Tk.III Dr. Reksodiwiryo
Padang, jumlah kasus ulkus DM ada 15 Orang tiap bulannya dan meningkat
setiap tahunnya.

Hasil penelitianMedmarket Diligenoe (2010), pada tahun 2010, Mayoritas luka

pada penduduk di dunia adalah luka karenapembedahan atau trauma (48.00%),
ulkus kaki (28.00%), luka dekubitus (21.00%).Hasil penelitian itu
menunjukkan prevalensi pasien dengan luka di dunia adalah 350 per
1000populasi penduduk, ditemukan ulkus diabetik 13,50 juta kasus dan yang
di amputasi 0,2 juta pertahun. Sedangkan menurut Hans Tandra (2017),
 8

diabetes menjadi penyebab amputasi kaki paling sering di luar kecelakaan

yang tercatat lebih dari 1 juta orang di dunia yang di amputasi akibat DM
setiap tahunnya.

Hasil penelitian Hardianti, (2018) luka yang lama dapat mengakibatkan

keparahan pada luka, responden paling banyak mengalami tingkat keparahan
menurut Wagner pada grade 0 yaitu sebesar 5%, grade 2 yaitu sebesar 20%,
grade 3 sebanyak 27% dan grade 4sebanyak 27%. Hans tandra (2017), juga
mengatakan hal yang sama,luka pada grade 3 dan 4 dapat menyebabkan
amputasi. 47% penyandang diabetes meninggal pasca amputasi(Adisaputra,
2017). prevalensi amputasi akibat ulkus DM memiliki dampak besar
(Heitzman,2010).

Adisaputra (2017), mengatakan ini juga ditemukan penyandang diabetes yang

kakinya sebelah diamputasi, dalam beberapa tahun kemudian kaki sebelah juga
diamputasi. Hasil penelitian Aulia (2017), mengatakan penerimaan pasien DM
pasca amputasi masuk pada tahap depresi, sebanyak 38 orang responden
dengan persentase (40%) masuk dalam kelompok tidak depresi, sedangkan
kelompok depresi terdiri atas 57 orang dengan presentase (60%). Kenyataan
yang dihadapi pasien DM pasca amputasi memunculkan berbagai respon
seperti, klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, dan mudah marah
(Mutaqqin, 2016).

Eliana, (2015) dalam PERKENI, (2015)pentingnya penatalaksanaan DM

dimulai dengan pola hidup sehat dengan melakukan terapi nutrisi (diet),
edukasi, latihan jasmani (aktivitas) ,terapi farmakologis dan monitoring.
Penyakit DM jika tidak dikelola dengan baik akan dapat mengakibatkan
terjadinya berbagai penyulit menahun atau penyakit kronis salah satunya ulkus
DM /gangren yang menyebabkan amputasi.

Hans Tandra (2017), mengatakan penyebab utama amputasi berawal dari

kontrol gula darah yang tidak ketat pastinya akan mengakibatkan timbulnya
komplikasi hal ini bisa menyebabkan risiko infeksi atau terjadinya kerusakan
 9

saraf, hal ini merupakan dasar pengobatan ulkus DM dengan melakukam

kontrol gula darah yang patuh.

Hasil penelitian Rusnoto, (2017) hubungan pengetahuan tentang kepatuhan

kontrol gula darah (33,3%) masuk kategori patuh, sedangkan (66,7%) dalam
kategori tidak patuh. hasil penelitian, menunjukkan sebagian besar responden
tidak patuh melakukan pengobatan, yaitu sebesar(52,8%)
responden.Sedangkan responden yang patuh melakukan pengobatan
sebesar(47,2%).Kadar gula darah yang tidak terkontrol akan menghambat
dalam penyembuhan luka. Oleh karena itu, kontrol kadar glukosa darah
merupakan upaya utama pencegahan terjadinya komplikasi diabetes seperti
ulkus kaki. (Rusnoto, 2017).

Adisaputra (2017), mengatakan jika sudah ada jaringan mati/ ganggren harus
dibuang. Tim kesehatan berperan merawat luka. Hasil penelitian Safrudin
(2018), didapatkan mayoritas responden menderita DM lebih dari 5 tahun pada
responden ulkus atau tidak ulkus. Semakin lama seseorang mengalami DM,
maka semakin lama berisiko mengalami komplikasi, salah satunya ulkus kaki.
Faktor lokal yang dapat mempengaruhi penyembuhan ulkus kaki
meliputiiskemik,hipoksia pada jaringan,tekanan,trauma berulang dan infeksi
(Tarwoto,2012).

Adisaputra (2017), mengatakan agar pasien tidak berjalan dengan kaki terbuka
atau tanpa alas kaki. Sebelum memakai alas kaki, periksa terlebih dahulu untuk
memastikan tidak ada benda berbahaya/tajam. Hasil penelitian ini di dukung
oleh penelitian Rosa, (2015)mengatakan dari 352 responden, mayoritas 78,4%
pasien memililiki pengetahuan yang kurang tentang perawatan kaki, merupakan
salah satu bagian dari pengelolaan DM yang kurang mengetahui tentang
penyakit, sehingga dapat merawat dirinya sendiri perawatan DM tidak hanya
dilakukan mandiri oleh penyandang saja namun tim kesehatan juga berperan
dalam mendampingi pasien untuk membentuk sikap serta perilakunya.
akibatnya timbul perasaan yang menyebabkan pasien mengalami permasalahan
 10

seperti fisik, psikologis dan sosial untuk itu pentingnya peran perawat yang
terlibat dalam perawatan pada pasien DM (Amilia, 2018).

Hasil penelitian Hermansyah Setiawan (2015), bahwa rendahnya tingkat

pengetahuan pasien diabetes tentang perawatan kaki dipengaruhi oleh
kurangnya pendidikan tentang perawatan kaki itu sendiri dari penyedia layanan
kesehatan. Pentingnya edukasi juga mempengaruhi penyandang DM dengan
tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya
pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari pengelolaan DM
secara holistik (Eliana, 2015).

Perawat mempunyai peran dalam memberikan asuhan keperawatan baik secara

langsung kepada pasien pasien DM tipe 2 dengan ulkus diabetikumuntuk
memenuhi kebutuhan secara biologi, psikologi, sosial dan spritual maupun
secara tidak langsung kepada pasien dan keluarga, dengan metoda pendekatan
pemecahan masalah yang disebut proses keperawatan dimulai dari pengkajian,
pengkajian yang dilakukanhead to toe dan terfokus pada pengkajian luka, juga
mengarah pada tanda dan gejala pada ulkus diabetikum seperti terjadinya
peningkatan gula darah dalam tubuh,rasa tertusuk (kesemutan), luka yang lama
sembuh dan kulit yang kering (Hans,Tandra 2017). Lalu, menentukan
diagnosis keperawatan yaitu ketidakstabilan kadar gula darah dalam tubuh,
Ketidakefektifan perfusi jaringan dan kerusakan integritas jaringan/
kulit.Kemudian implementasi yang sesuai dengan tindakan dalam asuhan
keperawatanyang dibutuhkan oleh pasien dalam memenuhi kebutuhan
keseimbangan kadar gula darah dengan pemberian insulin dan perawatan luka
dengan prinsipmoistserta diperlukan edukasi. Intervensi keperawatan yang
dilakukan pada pasien DM tipe 2 dengan ulkus diabetikum bertujuan
mempertahankan keseimbangan kadar gula darah dan meningkatkan kualitas
luka dengan baik dengan tujuan yang tepat sehingga dapat di evaluasi.

Menurut Penelitian yang dilakukan Indri Arimurti tentang asuhan

keperawatandengan pasien DM tipe 2 dengan ulkus diabetikum di RSUP. Dr.
M Djamil Padang Pada Tahun 2017, masalah keperawatan yang ditemui
 11

adalah kerusakan integritas jaringan, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

Hasil survei awal pada tanggal 14 Desember 2018 di RS Tk.III

dr.Reksodiwiryo Padang, IRNA Non-Bedah Ruang kutilang ditemukan 1
pasien yang dirawat dengan DM tipe 2 dengan ulkus. Pasien jenis kelamin
laki-laki dengan umur 39 tahun.Ditemukan pasien tampak letih dan lemah,
kondisi ulkus tampak menghitam, bernanah dan berbau.Hasil wawancara
dengan pasien dan keluarga mengenai penyebab terjadinya ulkus DM tipe 2
ada riwayat keluarga.Pada awalnya pasien merasakan kesemutan pada
punggung kaki kemudian, muncul bintik-bintik dan terjadi luka cairan
pus/eksudat.Luka ini merupakan yang ke tiga kalinya akibat gula darah yang
tinggi. Pada saat observasi gula darah (sebelum makan) 189 mg/dl dan
berdasarkan petunjuk dokter yang merawat, pasien akan dilakukan rencana
tindakan debridement. Berdasarkan wawancara pada perawat,Jumlah hari
rawatan pasien maksimal 7-10 hari. Sedangkan, Jumlah hari rawatan pasien
minimal 5 hari.

Hasil Wawancara dengan pasien dan keluarga didapatakan, pasien hari

rawatan ke 3, perawat melakukan tindakan perawatan luka 1 kali sehari
dengan menggunakan cairan Nacl 0,9% dan dibalut dengan kain kassa dan
perawat melakukan pemberian insulin 3 kali sehari, namun dilakukan oleh
pasien sendiri yang merupakan wewenang perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan diagnosis yang diangkat oleh perawat hanya ketidakstabilan
glukosa darah.
Berdasarkan fenomena diatas peneliti tertarik Melakukan penelitian tentang
“Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus
Diabetikum diIrna Non-Bedah RS. Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun
2019”
 12

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah yang didapatkan peneliti adalah “Bagaimana Asuhan
Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus
Diabetikum di Irna Non-Bedah RS Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, 2019”

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Tujuan umum penelitian adalah mendeskripsikan “Asuhan Keperawatan
pada Pasien Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum di Irna
Non-Bedah RS Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”

2. Tujuan khusus
a. Mendiskripsikan Hasil Pengkajian “Asuhan Keperawatan pada Pasien
Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus DiabetikumdiIrna-Non Bedah
RS Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”
b. Mendiskripsikan Rumusan Diagnosis keperawatan pada “Pasien
Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum di Irna-Non Bedah
RS Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”
c. Mendiskripsikan Rencana keperawatan pada “Pasien Diabetes
Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum di Irna-Non Bedah RS Tk.
III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”
d. Mendiskripsikan Implementasi “Asuhan Keperawatan pada Pasien
Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum di Irna Non-Bedah
RS Tk. III Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”
e. Mendiskripsikan Evaluasi tindakan pada “Pasien Diabetes Melitus
tipe II dengan Ulkus Diabetikum di IrnaNon-Bedah RS Tk. III
Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”

D. Manfaat penelitian
1. Aplikatif
a. Bagi Peneliti
Dapat Menambah Wawasan Peneliti dan Mengaplikasikan dalam
kenyataan Asuhan keperawatan pada “Pasien Diabetes Melitus tipe
 13

II dengan Ulkus Diabetikum di Irna Non-Bedah RS Tk. III

Dr.Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”
b. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat memberikan ide,inspirasi atau masukan bagi
perawat dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan pada
pasien Pasien Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum di
Irna Non-Bedah RS Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang, tahun 2019”

2. Pengembangan Keilmuan
a. Bagi Institusi Poltekkes Kemenkes Padang
Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan pembelajaran oleh
mahasiswa prodi D-III Keperawatan Padang pada pasien Pasien
Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum untuk penelitian
selanjutnya
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep kasus Diabetes Melitus tipe 2 dengan Ulkus Diabetikum

1. Pengertian
a. Diabetes Melitus
Diabetes mellitus adalah sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat kerusakan
pada kerja insulin,sekresi insulin atau keduanya,tiga komplikasi akut
tersebut terkait ketidakseimbangan kadar glukosa yang berlangsung dalam
jangka waktu pendek (Brunner &Suddarth ,2017).
DM merupakan penyakit gangguan metabolik kronis yang ditandai
peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia), disebabkan karena
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan insulin. Insulin dalam tubuh
dibutuhkan untuk memfasilitasi masuknya glukosa dalam sel agar dapat
digunakan untuk metabolisme dan pertumbuhan sel. Berkurangnya atau
tidak adanya insulin mendjadikan glukosa tertahan di dalam darah dan
terjadinya peningkatan gula darah, sementara sel menjadi kekurangnan
glukosa yang sangat dibutuhkan dalam kelangsungan dan fungsi sel
(Tarwoto,2012).
b. Ulkus Diabetikum
Ulkus diabetikum adalah luka yang muncul dan berkembang akibat
gangguan saraf tepi,kerusakan struktur tulang dan kaki,serta penebalan dan
penyempitan pembuluh darah yang sering terjadi pada penderita DM tipe
2(Brunner &Suddarth ,2017). Tarwoto, (2012) mengatakan, ulkus kaki
diabetik merupakan kerusakan sebagian (partial thickness) atau keseluruhan
(full thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan dibawah kulit,
tendon, otot dan tulang atau persendian kondisi ini timbul sebagai akibat
terjadiinya peningkatan kadar gula darah yang tinggi.

2. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Menurut Tarwoto, (2012) Penyakit DM diklasifikasikan menjadi 5 yaitu:

9
 10

a) DM tipe 1 Insulin Dependen Diabetes Melitus (INDDM)

merupakan yang bergantung insulin, tipe ini sangat tergantung melalui
penyuntikan untuk mengendalikan gula darah. DM tipe 1 disebabkan
karena kerusakan sel beta pankreas yang menghasilkan insulin. Hal ini
berhubungan dengan kombinasi antara faktor genetik ,imunologi, virus
dan ketidakmampuan sel beta.
b) Diabetes mellitus tipe 2 atau Non Insulin Dependen Diabetes Melitus
(NIDDM)
Merupakan terjadinya akibat penurunan sensifitas terhadap insulin atau
akibat penurunan produksi insulin, pada diabetes tipe 2 reaksi dalam sel
kurang efektif karena kurangnya insulin yang berperan dalam
memstimulasikan glukosa masuk ke jaringan dan mengatur pelepasan
glukosa di hati, DM tipe 2 berkembang lambat dan terkadang tidak
terdeteksi tetapi jika gula darah tinggi atau hipeglikemi baru dirasakan
kelemahan,proses penyembuhan luka yang lama,kelainan penglihatan.
Dalam (Infodatin, 2016). DM tipe 2 ini merupakan 90% dari klasifikasi
diabetes yang mengalami peningkatan setiap tahunnya.
c) Diabetes Melitus Gestasional
Diabetes Melitus Gestasional merupakan DM yang terjadi pada masa
kehamilan, dapat didiagnosis dengan menggunakan test toleran glukosa,
terjadi pada kira-kira 24 minggu kehamilan. Hans Tandra, (2017)
mengatakan, Keadaan ini terjadi karena pembentukan beberapa hormone
pada ibu hamil yang menyebabkan resistensi insulin.
d) Diabetes Sekunder
Diabetes Sekunder merupakan DM yang berhubungan dengan keadaan
atau akibat penyakit lain misalnya penyakit pancreas, endokrinopati, obat-
obatan zat kimia, penyakit infeksi seperti kongenital rubella, infeksi
cytomegalovirus serta sindrom genetik. Hans Tandra, (2017) mengatakan,
DM sekunder merupakan penyakit yang menganggu produksi insulin atau
mempengaruhi kerja insulin
e) Diabetes Malnutrisi
 11

DM malnutrisi merupakan terjadi akibat malnutri,biasanya pada penduduk

yang memilki masalah ekonomi. Tanda dan gejala yang meliputinya
seperti:
a. Adanya gejala malnutrisi seperti badan kurus,berat badan kurang dari
80% berat badan ideal.
b. Adanya tanda melabsorpsi makanan.
c. Usia antara 15-40 tahun.
d. Memerlukan insulin untuk regulasi DM dan menaikan berat badan.
e. Nyeri perut berulang.

3. Etiologi Diabetes Mellitus

(Hans Tandra, 2017) mengatakan bahwa Penyebab Diabetes melitus tipe 2
menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes
tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik diperkirakan memegang peranan
dalam proses terjadinya resistensi insulin selain itu faktor-faktor lain juga
mempengaruhi yaitu:
a. Ras atau etnis
Beberapa ras tertentu ,seperti suku indian di amerika dan afrika,
mempunyai resiko lebih besar terkena diabetes tipe 2. Kebanyakan
orang dari ras-ras tersebut adalah pemburu dan petani dan biasanya
kurus, namuan sekarang makanan lebih banyak dan gerak badannya
makin berkurang sehingga banyak mengalami obesitas sampai diabetes.

b. Obesitas
Lebih dari 8 diantara 10 penderita diabetes melitus tipe 2 adalah
mereka yang mempunyai berat badan meningkat. Lemak ini akan
memblokir kerja insulin, terutama bila lemak tubuh atau kelebihan
berat badan terkumpul di daerah sentral atau perut. Lemak ini akan
memblokir kerja insulin sehingga glukosa tidak dapat diangkut ke
dalam sel dan menumpuk dalam peredaran darah. Obesitas, berat
badan lebih dari atau sama dengan 20% berat badan ideal.

c. Usia
 12

Resiko terkena diabetes akan meningkat dengan bertambahnya

usia,terutamatepatnya Usia diatas 45 tahun (Tarwoto,2012). Namun,
hal ini menurut (Padila,2012) resistensi insulin cenderung meningkat
pada usia diatas 65 tahun.

d. Penyakit Lain
Beberapa penyakit tertentu dalam prosesnya cenderung diikuti dengan
tingginyakadar glukosa darah. Akibatnya,seseorang juga bisa terkena
diabetes.Penyakit-penyakit itu antara lain hipertensi,penyakit jantung
koroner, stroke, penyakit pembuluh darah perifer, atau infeksi kulit
yang berulang.

e. Faktor-faktor Imunologi
Adanya respon autoimun yang merupakan respon abnormal dimana
antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
tehadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing (Padila,2012).

f. Faktor Lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan dekstruksi sel beta (Padila,2012). Lingkungan seperti
viruscytomegalovirus,mumps dan rubella yang dapat memicu
terjadinya autoimun dan menghasilkan sel-sel beta pancreas,obat-
obatan dan zat kimia (Tarwoto,2012).

g. Stress
Stress menyebabkan Hormon Counter-insulin (yang kerjanya
berlawanan dengan insulin) lebih aktif. Akibatnya, gula darah
meningkat (Hans Tandra,2017).

h. Pemakaian Obat
 13

obat-obatan yang dapat menaikkan gula darah antara lain adalah

hormon steroid, beberapa obat anti hipertensi dan obat untuk
menurunkan kolesterol. (Hans Tandra,2017).

4. Komplikasi
Menurut, M Clevo&Margareth, (2012) beberapa komplikasi dari DM terdiri
dari akut dan kronis yaitu:
1. Akut :
a. Hipoglikemia dan hiperglikemia
b. Penyakit makrovaskular : mengenai pembuluh darah keceil,
retinopati,nefropati
c. Nefropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstermitas) saraf
otonom berpengaruh pada gastrointestinal dan kardiovaskuler.
2. Komplikasi menahun DM (Kronis):
a. Neuropati Diabetik
b. Retinopati diabetik
c. Nefropati diabetik
d. Proteinuria
e. Kelainan Koroner.

Pada, komplikasi kronis ini mengalami kerusakan pada saraf-saraf perifer

salah satunya Neuropati Diabetik yang mengakibatkan gangguan sensoris
pada tubuh/baal, jika neuropati berlangsung lama akan mengakibatkan luka
tidak sembuh-sembuh hal ini disebabkan karena ulkus diabetikum.
luka (ulkus) merupakan terputusnya kontinuitas jaringan karena cedera atau
pembedahan. Luka bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat,
proses penyembuhan, dan lama penyembuhan. Berdasarkan struktur lapisan
kulit luka meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis partial
thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis dan full thickness
yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia, dan bahkan sampai
ke tulang. (Kartika, 2015)
 14

Tarwoto, (2012) mengatakan, ulkus kaki diabetik merupakan kerusakan

sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full thickness) pada kulit yang
dapat meluas ke jaringan dibawah kulit, tendon,otot dan tulang atau
persendian kondisi ini timbul sebagai akibat terjadiinya peningkatan kadar
gula darah yang tinggi.
Kartika, (2015) mengatakan, bahwa proses penyembuhannya dikategorikan
menjadi tiga yaitu:
a. Penyembuhan primer (healing by primary intention) Tepi luka bisa
menyatu kembali, permukaan bersih, tidak ada jaringan yang hilang.
Biasanya terjadi setelah suatu insisi. Penyembuhan luka berlangsung dari
internal ke eksternal.
b. Penyembuhan sekunder (healing by secondary intention) Sebagian
jaringan hilang, proses penyembuhan berlangsung mulai dari pem-
bentukan jaringan granulasi di dasar luka dan sekitarnya.
c. Delayed primary healing (tertiary healing) Penyembuhan luka
berlangsung lambat, sering disertai infeksi, diperlukan penutupan luka
secara manual

Jadi, Ulkus diabetikum adalah luka yang muncul dan berkembang akibat
gangguan saraf tepi ,kerusakan struktur tulang dan kaki, serta penebalan dan
penyempitan pembuluh darah yang sering terjadi pada penderita DM tipe 2
(Smeltzer, Bare 2017). Sedangkan menurut Tarwoto, (2012) ulkus kaki
diabetik adalah kerusakan sebagian (partial thickness) atau keseluruhan (full
thickness) pada kulit yang dapat meluas ke jaringan bawah
kulit,tendon,otot,tulang atau persendian yang terjadi pada seseorang yang
menderita DM kondisi ini timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar
gula darah yang tinggi.

Wagner-meggitt membagi klasifikasi ulkus diabetikum bedasarkan kedalaman

luka ,keparahan luka dan tingkatan luka, yang di bagi menjadi 6 tingkatan
(Tarwoto,2012) :
1) Derajat0,tidak ada lesi,kemungkinan deformitas kaki atau selulitis
2) Derajat 1,ulserasi superfisial
 15

3) Derajat 2, ulserasi yang mengenai tendon,tulang atau sendi

4) Derajat3,ulkus yang dalam dengan pembentukan abses atau
osteomiolitis,infeksi pada persendian
5) Derajat 4, kaki depan ganggren
6) Derajat 5, seluruh kaki ganggren.

Kemudian, Universitas Of Texas at San Antonio membagi klasifkasi

berdasarkan kedalaman luka dan keparahan luka, menjadi 4 stadium:
Tabel 1.1
Stadium Derajat Derajat Derajat Derajat
0 1 2 3
A Lesi dengan ulkus Ulkus Ulkus
epitelisasi superficial,tida penetrasi ke penetrasi ke
komplit k mencapai tendon,kaps tulang atau
tendon, kapsul ul atau sendi
atau tulang tulang
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik
D Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan Infeksi dan
Iskemik Iskemik Iskemik Iskemik
Sumber : (Tarwoto,2012)

5. Patofisiologi

Peningkatan gula darah (hiperglikemia) dapat berdampak pada neuropati yang

menimbulkan perubahan jaringan saraf karena adanya penimbunan dan fruktosa
sehingga mengakibatkan akson menghilang berdampak pada neuropati motorik
menyebabkan atrofi pada otot dan tulang,deformitas kaki, perubahan biomekanik
dan redistribusi tekanan pada kaki yang semuanya dapat mengarah pada ulkus
selanjutnya, neuropati sensorik bisa mempengaruhi nyeri, jika terdapat ada
neuropati sensorik ulkus biasanya terasa sangat nyeri dan ketidaknyamanan yang
menunjang ke arah trauma berulang pada kaki, kaki terasa baal, kesemutan,
terkadang kurangnya sensasi rasa pada kaki. Hal yang berdampak pada saraf
 16

otonom yang rusak menyebabkan penurunan pengeluaran keringat sehingga kulit

menjadi kering dan pecah-pecah disertai fisura (Bilous & Donelly, 2015).

Peningkatan gula darah juga berdampak pada makrovaskuler dan mikrovaskuler,

pada makrovaskuler yang disebabkan adanya proses makroangiopati pada
pembuluh darah yang tersumbat (arterosklerosis) akibatnya terjadi penebalan
arteri di kaki yang dapat mempengaruhi otot-otot kaki yang ditandai dengan
hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis, kaki
atrofi, dingin dan kuku menebal karena berkurangnya suplai darah sehingga
memgakibatkan kematian jaringan (iskemik) atau nekrosis akibatnya oksigen dan
nutrisi tidak sampai yang menyebabkan penyembuhan luka yang lama. Kemudian
pada mikrovaskuler terjadi peningkatan aliran darah yang menyebabkan neuropati
edema yang terjadi pada sendi tungkai (charcot foot) biasanya ditandai dengan
kaki eritema, edema, peningkatan suhu pada kaki. Selanjutnya, terjadi penurunan
reaksi yang menyebabkan oksigen dan nutrisi berkurang (Hans Tandra, 2017).
Proses tersebut terjadi angiopati pada DM berupa penyempitan pembuluh darah
(arterosklerosis) perifer yang terjadi pada tungkai akibatnya perfusi jaringan
bagian distal tungkai menjadi kurang yang berdampak terjadinya ulkus
diabetikum, jika tidak terkendali dapat menyebabkan keparahan pada luka seperti
infeksi,nekrosis yang dapat menjadi pintu masuk bakteri yang akhirnya menyebar
sehingga terjadi ganggren seperti terowongan yang terdapat banyaknya eksudat
berakhir dengan amputasi. (Bilous & Donelly, 2015).
 Riwayat keluarga,obesitas,gaya Ketidakseimbangan
Risiko Glukagen↑
hidup,stress dan usia nutrisi b.d gg
ketidakstabilan
keseimbangan insulin
glukosa darah
Glukagenosis
b.d DM
Ketidakstabil Hiperglikemi
an glukosa Kelainan Resiko
Vaskuler ↓BB PolifagiaP
darah b.d Ketidakefekti oliuria
DM Neuropati Trauma fan perfusi letih
jaringan
Kekurangan
Motorik Mikrovaskuler perifer
Sensorik Otonomik volume cairan
Kurangnya o2 Makrovaskuler
dan nutrisi

Atrofi Hilangnya pe↑aliran Arterosklerosis polidipsia

Menurun
pada sensasi darah albiteran
nyakering
tulang pada
at Imun↓ Osmotic
danotot ekstermitas Nuropati
iskemik diuresis
edema
Trauma Kering
Tekananbe Resiko infeksi
tanpa pada ↓reaksi Glukosuria
rlebihpada b.d
rasa sakit kulit pertahanan
plantar Kurangnya o2
tubuh primer Sepsis dan nutrisi Ketidkefektif
Hambatan Perubahan an perfusi
Terjadi mobilitas regulasi Risiko jaringan
Penyembuhan
kalus fisik aliran Ulkus syok perifer Jika terdapat
luka yang lama
darah Diabetikum ada neuropati
sensorik
Perlukaan Defisiensi Gangguanc Nyeri Akut Nyeri Akut
/cedera pengetahuan Ganggren itratubuh b.d agens b.d Cidera Jika tidak terdapat
17 pencedera Biologis neuropati sensorik
AMPUTASI HDR b.d gg fisik
Sumber : Padila,2012. Bilous& donelly,2015
citra tubuh
7. Respon Tubuh Terhadap Perubahan Fisiologis
Tanda-tanda dan gejala yang dapat di rasakan pada penderita ulkus DM
( Hans,Tandra 2017) yaitu:
1) Parastesia (rasa tertusuk dan kesemutan)
Kerusakan saraf sensorik atau perasa terjadi pada kaki atau ujung tangan.
2) Kaki terasa baal atau sensasi rasa kurang
Kaki terasa mati rasa karena terjadi kerusakan saraf pada kaki
3) Kerusakan jaringan
Akibat luka atau cedera dapat terjadinya kerusakan jaringan pada kaki
4) Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis,tibialis dan popliteal
Akibat pembuluh darah yang tersumbat (arterosklerosis) terjadi
penebalan arteri di kaki yang dapat mempengaruhi otot-otot kaki
5) Kaki menjadi atrofi,dingin dan kuku menebal
Akson menghilang berdampak pada neuropati motorik sehingga tidak
sampainya oksigen dan nutrisi ke ujung kaki.
6) Kulit kering
Saraf otonom yang rusak menyebabkan penurunan pengeluaran
keringat sehingga kulit menjadi kering dan pecah-pecah disertai fisura

8. Penatalaksanaan
Dalam buku (Bilous dan Donelly 2015), prinsip penanganan ulkus,selain
memberikan pendidikan kesehatan dan melakukan kontrol metabolik yang
baik adalah :
a. Prinsip penatalaksanaan DM
Eliana, (2015) dalam PERKENI, (2015) mengatakan prinsip
penatalaksanaan DM adalah mengontrol gula darah dalam rentang
normal, ada lima factor yang harus diperhatikan:

1) Penatalaksanaan Nutrisi (diet)

Penyandang DM perlu diberikan penekanan mengenai pentingnya
keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama

18
 19

pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau

insulin.
2) Latihan fisik atau exercise
Latihan fisik sehari-hari atau latihan jasmani secara teratur 3-5 hari
seminggu selama sekitar 30-45 menit, dengan total 150 menit
perminggu, dengan jeda antar latihan tidak lebih dari 2 hari
berturut-turut. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan
jasmani yang bersifat aerobik dengan intensitas sedang (50-70%
denyut jantungmaksimal) seperti jalan cepat, bersepeda santai,
jogging, dan berenang.
3) Penatalaksanaan Medis (Obat-obatan penurun gula darah)
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan
dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri
dari obat oral dan bentuk suntikan (insulin)
4) Pendidikkan kesehatan atau edukasi dengan tujuan promosi hidup
sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian dari upaya
pencegahandan merupakan bagian yang sangat penting dari
pengelolaan DM secara holistik.
5) Monitoring.
Perlunyamonitoring untuk meningkatkan pengobatan dirumah
ataupun di rumah sakit.

b. Prinsip Penanganan Ulkus DM

1) Mengurangi tekanan dan perlindungan terhadap ulkus.
a) Melepaskan pembedahan mekanik
b) Pemasangan gips kontak total terutama pada ulkus plantar Alas
kaki sementara
c) Sepatuyang pas dengan alas kaki yang bentuknya disesuaikan
dengan kaki
2) Memperbaiki perfusi kaki
a) Pengkajian dan intervensi vascular (seperti stenting) untuk
meningkatakan aliran darah distal.
 20

b) Pengurangan risiko kardiovaskuler untuk menstabilkan dan

meregrasi penyakit makrovaskuler.
3) Mengatasi infeksi
a) Pengobatan ulkus superficial dengan debridemen dan antibiotic
oral
b) Infeksi yang mengancam tungkai dengan posisi lebih dalam dapat
memrlukan antibiotic IV,drainase dan pembuangan jaringa
nekrotik.
4) Perawatan luka local
a) Inspeksi yang sering
b) Debridemen rutin dengan scalpel
c) Kontrol eksudat dan pertahankan suasana lembab

Menurut Wijaya, I Made (2018) mengatakan, prinsip perawatan luka yang

menggunakan prinsip lembab (moist) yang bertujuan menjaga kelembaban
lingkungan luka, menghilangkan jaringan mati, mencegah infeksi, mengelola
eksudat, mengurangi bau, memberikan perlindungan dan meningkatkan
kenyamanan. Prinsip ini meliputi pemilihan larutan cuci luka yang tepat (choose
proper cleansing agent), kaji luka dan kebutuhannya (asses wound and necessity),
kaji ulang kebutuhan debridemen (review need debridement) dan pilih balutan
luka yang tepat (exact wound dressing choice). Prinsip tersebut dapat disingkat
“CARE” prinsip perawatan luka “CARE” juga dapat digunakan sebagai langkah
dalam perawatan luka yaitu:

1. (C) choose proper cleansing agentatau pemilihan agen cuci luka.

Tindakan keperawatan pertama kalidalam perawatan luka adalah
mencuci luka tersebut. Mencuci luka bertujuan untuk
menghilangkanbakteri, kotoran atau debris pada luka,menghilangkan
bau,memudahkan untuk pengkajian luka, memberikan rasa nyaman
dan mendukung dalam proses penyembuhan luka. Pemilih agen cuci
luka atau larutan cuci luka sangat penting dipertimbangkan dalam
perawatan luka.Larutan cuci luka yang umum digunakan adalah
normal saline (Nacl 0.9 %)karena larutan isotonis atau fisiologis dan
 21

aman bagi jaringan tubuh.Larutan cuci luka lainnya juga banyak

dikembangkan saat ini yang berbasis antiseptic gentle untuk untuk
digunakan pada luka yang berisiko terjadi infeksi.Antiseptic gentle
dapat juga digunakan sabun bayi untuk mencuci luka karena, pH
yang digunakan mendekati kulit normal, tidak mengandung bahan
kimia yang berbahaya dan dapat menghaluskan kulit.
2. (A)asses wound and necessity kaji luka dan kebutuhannya.
Pada prinsip ini juga perlu dikaji kebutuhan dengan melakukan
penutupan tepi luka pada luka akutmenggunakan teknik suture atau
jahitan. Pada luka kronik akan ditekankan untuk menghilangkan
jaringan tidak sehat seperti slough dan nekrotiksehingga
dapatdipertimbangkan melakukan debridemen.
3. (R)review need debridementkaji ulang kebutuhan debridemen.
Pada luka kronik dibutuhkan pengkajian luka apakah membutuhkan
debridemen dengan membuang jaringan mati pada luka yang
berbentuk pus/ eksudat.
4. (E) exact wound dressing choicepilih balutan luka yang tepat.
Balutan secara umum dibagi menjadi 2 jenisyaitu balutan primer dan
balutan sekunder.Balutan primer adalah balutan yang menutupi
dasar luka atau menyentuh langsung dasar luka, contohnya dengan
menggunakan calcium alginate yang berfungsi menyerap cairan
luka yang berlebihan dan menstimulasi proses pembekuan
darah.Sedangkan balutan sekunder balutan yang menutupi balutan
primer atau yang mempertahankan posisi balutan primer pada
tempatnya untuk mempertahankan kehangatan, kelembaban dan
menghindari kontaminasi eksternal, contohnya film dressing untuk
luka dengan epitelisasi, low exudatdengan menggunakan balutan
kassa. Balutan yang mendukung moist enviroment (lembab),
mencegah infeksi, menyerap eksudat atau menghentikan pendarahan
sebagai antisipasi dan mencegah trauma lebih lanjut. Madu juga
dapat berperan sebagai antimikrobial.Dengan menggunakan
madu,balutan yang mengandung banyak nutrisi ini membantu
meningkatakan granulasi dan mempercepat peningkatan epitelisasi.
 22

Balutanyang perlu diwaspadai ketika mengganti balutan luka secara

hati-hati dengan tidak terangkatnya jaringan baru tumbuh.

Menurut Kartika, (2015)Prinsip dan Kaidah Balutan luka (wound dressings)

penyembuhan luka yang mendasari perawatan luka dengan suasana lembap
(moist) yaitu:
1) Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat
dihilangkan lebih cepat oleh neutrofil dan sel endotel dalam suasana
lembab antara lain oleh neutrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2) Mempercepat angiogenesis. Keadaan hipoksia pada perawatan luka
tertutup akan merangsang pembentukan pembuluh darah lebih cepat.
3) Menurunkan risiko infeksi; kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah
jika di- bandingkan dengan perawatan kering.
4) Mempercepat pembentukan growth factor.Growth factor berperan pada
proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum korneum dan
angiogenesis.
5) Mempercepat pembentukan sel aktif, Pada keadaan lembap invasi
neutrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit, dan limfosit ke daerah luka
berlangsung lebih dini.

Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan pada pasien Diabetes Melitus dengan ulkus
diabetikumMenurut Taqiyyah Bararah, dkk (2013) dan MClevo,Margareth(2012)
adalah :
a) Identitas Pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor registrasi, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosis Medis.
b) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan dan rasa tertusuk pada kaki atau tungkai bawah,
Kaki terasa baal atau sensasi rasa kurang, Kaki menjadi atrofi,dingin,
kuku menebal, rasa raba yang menurun,adanya luka yang tidak sembuh-
 23

sembuh dan berbau,adanya nyeri pada luka dan terkadang tidak merasakan
nyeri.
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan untuk mengatasinya.
d) Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas,
hipertensi, kolesterol, adanya riwayat penyakit jantung, obesitas maupun
arterosklerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan
yang digunakan oleh penderita.
e) Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari genogram keluarga biasnya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misalnya hipertensi,jantung.
f) Riwayat psikososial
Mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita dengan
penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit yang di deritanya,
biasanya terjadi pada pasien dengan ganggren bahkan sampai amputasi.
g) Nutrisi
Penderita biasanya memilliki penurunan berat badan, penderita mengeluh
ingin selalu makan tetapi berat badan nya justru turun karena glukosa
tidak dapat di tarik kedalam sel dan terjadi penurunan massa sel.
h) Kebutuhan Eliminasi
Biasanya eliminasi pada pasien DM untuk BAB tidak ada perubahan
yang mencolok,sedangkan pada eliminasi BAK akan dijumpai jumlah
urin yang banyak
i) Aktifitas
Pada pasien DM akan mngalami penurunan gerak karena kelemahan
fisik,kram oto dan penurunan tonus otot.
j) Kebutuhan Istirahat dan Tidur
 24

Sering muncul perasaan yang tidak enak dari gangguan yang bersifat
sistemik yang berdampak pada gangguan tidur, penderita juga sering
terbangun karena frekuensi BAK yang meningkat pada malam hari.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada pasien dengan ulkus diabetikum di bagi menjadi 3 bagian
yaitu: pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstermitas, penilaian kemungkinan
insufisiensi vaskuler ,penilian kemungkinan neropati perifer.
(Padila,2012):
a) Keadaan umum
Biasanya pasien tampak lemah tingkat kesadaran biasanya
composmentis non kooperatif
b) Tanda-tanda vital, frekuensi nadi dan tekanan darah
Denyut nadi dan tekanan darah biasanya normal, frekuensi Pernafasan
biasanya dalam batas normal suhu tubuh normal namun, jika ada infeksi
pada luka biasanya meningkat
c) Kepala
Biasanya benuk kepala simetris,keadaan rambut bersih.
d) Mata
Pada konjungtiva biasanya tampak simetris, lensa mata tampak
keruh,sclera tidak ikterik dan biasanya pada pasien akan terjadi
penglihatan kabur/ganda, diplopia.
e) Telinga
Biasanya teinga simetris dan kebersihan telinga tampak bersih
f) Hidung
Biasanya tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak sianosis
g) Mulut dan gigi
Biasanya mukosa bibir lembab,lidah sering terasa tebal, ludah menjadi
kental,gusi mudah bengkak dan berdarah.
h) Leher
Biasanya tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah bening dan vena
jugularis.
i) Jantung
 25

Biasanya pada jantung tidak ditemukan keainan, kecuali jika pasien

mengalami komplikasi penyakit kardiovaskuler.
a. Inspeksi
Biasanya ictus cordis tidak terlihat
b. Palpasi
Biasanya ictus cordis teraba
c. Perkusi
Biasanya bunyi jantung 1 RIC 111 kanan, kiri, bunyi jantung II
RIC 4-5 mid klavikula
d. Auksultsi
Biasanya bunyi jantung mur-mur
j) Paru-paru
a. Inspeksi
Biasanya terlihat simetris kiri dan kanan,tidak ada tarikan dinding
dada
b. Palpasi
Biasanya premitus kiri dan kanan sama
c. Pekusi
Biasanya bunyi sonor
d. Auskultasi
Biasanya bunyi nafas yang terdengar vesikuler
k) Abdomen
a. Inspeksi
Biasanya abdomen tampak simetris dan adanya pelebaran lingkar
abdomen seperti pasien obesitas
b. Palpasi
Biasanya akan teraba jika terjadi pembengkakan/massa abdomen
c. Perkusi
Biasanya bunyi timpani
d. Auskultasi
Biasanya bising usus akan terdengar

l) Ekstermitas
 26

Biasanya turgor kulit menurun,adanya luka atau warna kehitaman bekas

luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. Faktor penting yang
harus diperhatikan padapasien dengan ulkus adalah sebagai berikut:
ukuran luka dan kedalaman keberadaan saluran sinus atau menyelidik ke
tulang, jumlah drainase,jumlah jaringan hyperkeratosis sekitar luka dan
tanda-tanda infeksi seperti: infeksi, eritema,edema,bau.
Adapun pemeriksaan khusus pada ekstermitas yaitu:
a) Menurut Yuniewati, (2015) pengukuran ABI (Ankle Brachial Index)
merupakan suatu pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit arteri
perifer dengan secara sederhana dan Non-invasif. ABI tergolong
normal jika hasilnya pada rentang 0,9-1,4. Nilai ABI>1,4merupakan
abnormal salah satu factor risiko iskemik. ABI<0,9mengindikasi
terjadinya pengerasan atau kalsifikasi pembuluh darah.
b) Menurut Supriyadi, (2017) pemeriksaan sensitifitas kaki DM
pemeriksaan neuropati penting yaitu:
1. Pemeriksaan Monofilamen
Pemeriksaan kaki sensori yaitu dilakukan dengan menggunakan
monofilament 10 g (nilon monofilament) dilakukan pada 10 titik
kaki yaitu pada permukaan plantar jari 1,3,5 metatarsal head jari
1,3,5 medial lateral arches, tumit dan dorsum kaki. Hasil tes
dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan
sentuhan nilon monofilament
2. Pemeriksaan biotesiometer
Untuk mengukur ambang apresiasi getaran pada subjek manusia
dengan menggunakan garputala, untuk mendeteksi perubahan
neurologis yang tidak diungkapkan dengan garputala.
3. Reflex Hammer
Menguji relaks tendon dalam atau lutut untuk mendeteksi kelainan
pada system saraf pusat atau perifer. Hasil dikatakan normal jika
ada reflex gerak pada kaki.
1. Pengkajian luka
1. Lokasi dan Letak luka
 27

Dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan

penyebab terjadinya luka misalnya akibat sepatu sempit.
2. Stadium luka (universitas of texas at san Antonio) Warna dasar
luka.
a) Merah: luka bersih dengan banyak vaskularisasi sehingga
mudah berdarah. Tujuan perawatan adalah mempertahankan
lingkungan tetap lembab dan mencegah terjadinya trauma
pendarahan
b) Kuning: kuning pucat,kecoklatan atau kehijauan adalah
jaringan nekrosis tidak terdapat vaskularisasi luka
terkontaminasi (belum tentu infeksi) tujuan adalah luka
berwarna merah melalui debridement.
c) Hitam: jaringan Nekrosis, avaskularisasi, tujuan
perawatan seperti luka kuning.
3. Bentuk dan ukuran luka
a) Pengukuran dilakukan tiga dimensi dengan mengukur
panjang,lebar dan kedalaman
b) Gunakan pinset atau lidi kapas utuk mengukur kedalaman
goa atau undermining pada bagian dalam
c) Gunakan alat ukur yang tepat, hindari penggunaan alat
berulang untuk meminimalisir infeksi.
4. Edema
Lakukan penekanan pada area luka.kulit yang edema akan terlihat
lebih coklat kemerahan atau mengkilat.

m) Genitalia
Poliuri,retensi urin, inontnensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.

3.Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
a) Pemeriksaan darah
 28

Meliputi: GDS>200mg/dL,gula darah puasa >120 mg/dL dan dua jam

post prandial >200 mg/dL.
b) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksan
dilakukan dengan cara benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna urine: hijau (+),kuning (++), merah (+++) dan merah
bata (++++)

c) Kultur Pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic yang sesuai
jenis kuman.

4. Diagnosis Keperawatan

Berdasarkan Standar Diagnosis Keperawatan NANDA, (2015). Diagnosis yang

mungkin muncul :
1) Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
diabetes mellitus.
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan srkulasi darah keperifer,proses penyakit DM.
3) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati perifer.
4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan hormonal.
5) Risiko infeksi berhubungan dengan perthanan tubuh primer.
6) Risiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan diabetes
mellitus.
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan keseimbangan insulin,makanan dan aktivtas jasmani.
8) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
regulasi.
9) Nyeri akut berhungan dengan cidera biologi.
10) Nyeri kronis berhubungan dengan agens pencidera.
11) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan metabolisme.
12) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit, perubahan fungsi
tubuh.
 29

13) Defesiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

14) Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan citra tubuh.
15) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan diabetes
mellitus (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ,2017)

5. Intervensi Keperawatan
Tabel 1.2
Intervensi Keperawatan
Diagnosis NOC NIC
Keperawatan

1) Risiko Setelah dilakukan Setelah dilakukan

ketidakstabilan Asuhan Keperawatan intervensi keperawatan
kadar glukosa selama 1x 24 jam pasien selama 1x 24 jam
darah dapat mengontrol: diharapkan pasien dapat
berhubungan a. kadar Glukosa Darah mengontrol:
dengan diabetes (halaman 109) a. Manajemen
mellitus Indikator : Hiperglikemi
1) Glukosa (halaman 180)
Darah 1) Monitor Kadar
2) Hemoglobin Glukosa, sesuai
Glikosilat indikasi
3) Fruktosamin 2) Monitor tanda
4) Urin Glukosa dan gejala
5) Urin Keton Hiperglikemi :
poliura,
b. Keparahan polidipsi,
Hiperglikemia polifagi,
(halaman 132) kelemahan,
Indikator : 3) Monitor AGD
1) Peningkatan dan elektrolit
Glukosa 4) Monitor status
Darah cairan input dan
2) Peningkatan output
urin output 5) Identifikasi
3) Peningkatan kemungkinan
Haus penyebab
4) Lapar Hiperglikemi
Berlebihan 6) Batasi aktifitas
5) Kelelahan ketika kadar
glukosa lebih
6) Kehilangan dari 250 mg/dl
Nafsu makan 7) Instruksikan
 30

pasien dan
keluarga
mengenai
pencegahan,pen
genalan tanda-
tanda
hiperglikemi dan
manajemen
hiperglikemi
8) Dorong
pemantauan
dengan sendiri
kadar glukosa
darah
9) Instruksikan
pada pasien dan
keluarga
mengenai
manajemn
diabetes selama
periode
sakit,termasuk
penggunaan
insulin dan obat
oral.

Setelah dilakukan Setelah dilakukan

2) Ketidakefektifan Asuhan Keperawatan intervensi keperawatan
perfusi jaringan selama 1x 24 jam pasien selama 1x 24 jam
perifer dapat mengontrol: diharapkan pasien dapat
berhubungan a. Status Sirkulasi mengontrol:
dengan indikator:
penurunan 1. Kekuatan Nadi a. Perawatan Kaki
srkulasi darah Brakialis kanan 1. memeriksa kulit
keperifer,proses dan kiri apakah
penyakit DM. 2. Kapilaris refill iritasi,retak,lesi,
b.perfusi jaringan: kapalan, cacat
Perifer atau edema
indikator : 2. mendiskusikan
1. Capillary refill dengan pasien
jari tangan dan kebiasaan rutin
kaki dalam
2. Suhu kulit perawatan kaki
ekstermitas 3. Anjurkan pasien
3. Kekuatan nadi atau keluarga
brakialis kanan tentang
dan kiri pentingnya
 31

c. fungsi sensorik : kulit perawatan kaki

indikator: 4. Anjurkan pasien
1. Kemampuan pentingnya pada
pemeriksaan ,ter
utama ketika
sensasi
berkurang
b. pencegahan tekanan
ulkus
1. Memonitor
setiap daerah
kemerahan
2. Melembapkan
luka kering,kulit
tak terputrus
3. Menjaga seprei
atau alas kasur
agar
bersih ,kering
4. Mencegah
cedera pada kuit
rapuh
5. Memastikan
nutrisi yang
cukup,terutama
protein,vitamin
B dan C.

Setelah dilakukan Setelah dilakukan

Asuhan Keperawatan intervensi keperawatan
3) Kerusakan selama 1x 24 jam pasien selama 1x 24 jam
Integritas dapat mengontrol: diharapkan pasien dapat
Jaringan Integritas Jaringan Kulit mengontrol:
berhubungan & Membran Mukosa 1. Perawatan ulkus
dengan Indikator: tekanan:
neuropati 1) Sensasi a. Mengukur dan
perifer 2) Tekstur mengambarkan
3) Perfusi karateristik
jaringan ulkus
4) Integritas b. Menentu
kulit kan tingkat
5) Lesi kulit dan pembentukan
selaput ulkus: tahap 1
lender. sampai 5
6) Nekrosis c.Membersihkan
kulit disekitar
Penyembuhan Luka ulkus dengan
Indikator: sabun lembut
1) Pembentukan dan air lalu
 32

bekas luka menjaga ulkus

2) Drainase dengan moist
purulen d. Memonitor
3) Bau luka tanda-tanda dan
busuk gejala infeksi
pada luka
Status Energi e. Memonitor
Indikator: asupan kalori
1. Hilangnya sensasi untuk
mematikan
asupan yang
memadai
2. Perawatan luka :
a.Perawatan
ulkus kulit yang
diperlukan
b. Aliran
didaerah sekitar
luka untuk
merangsang
sirkulasi
c.Mempertahanka
n teknik steril
ketika
melakukan
perawata luka
d. Memand
ingkan setiap
perubahan luka
secara teratur
e. Mengatur
posisi untuk
menghindari
penekanan ata
ketegangangan
pada luka
3. Mengamati kulit
a. Mengamati
ekstermitas
untuk
warna ,kehanga
tan,bengkak,tek
stur,edema dan
ulserasi
b. Pemeriksaan
kulit dan
selaput lendir
terhadap
kemerahan,keha
ngatan atau
 33

drainase
c. Monitor adanya
infeksi
d. Monitor warna
kulit

Sumber : Moorhead, S, Johnson, (2016) danBulechek, C.M, Butcher dkk, (2016)

 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan bentuk studi kasus,
yaitu rancangan penelitian yang mencakup pengkajian satu unit penelitian secara
intensif (Nursalam, 2011).Desain penelitian yang digunakan adalah metode
penelitian kualitatif yang bersifat deskriptif tentang fenomena atau situasi
masalah di suatu tempat.Penelitian ini mendiskripsikan tentang asuhan
keperawatan pada pasien Diabetes Melitus (DM) Tipe II Ulkus Diabetikum di
IRNA Non-Bedah RS.Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang.

B. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan diIRNA Non-BedahRS.Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang
tahun 2019. Proses penelitian sejak November 2018 –Mei 2019. Penelitian ini
dilakukan selama 6 hari dari tanggal 18 Maret 2019- 23 Maret 2019.

C. Populasi dan Sampel

a. Populasi
Populasi di dalam penelitian ini adalah seluruh pasien dengan diagnosis medis
DM Tipe II dengan Ulkus diabetikum yang dirawat di IRNA Non-Bedah
RS.Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang tahun 2019. Pada saat penelitian ada 1
pasien dengan diagnosis medis DM tipe II dengan ulkus diabetikum

Sampel penelitian ini sebanyak 1 orang partisipan dengan pasien ulkus

diabetikum di IRNA Non-Bedah RSTk. III Dr.Reksodiwiryo Padang.Untuk
pengambilan sampel berdasarkan kriteria sesuai dengan tujuan penelitian.
Adapun kriteria sample dalam penelitian:
a) Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi adalah kararteristik umum subjek penelitian dari suatu
populasi target yang dijangkau dan yang diteliti. kriteria inklusi pada
penelitian ini adalah
1) Pasien bersedia menjadi partisipan

34
 35

2) Pasien kooperatif dan bisa berkomunikasi verbal dengan baik

3) Pasien tidak selulitis atau ulkus pada kaki

b) Kriteria Ekslusi
Kriteria ekslusi adalah menghilangkan atau mengeluarkan subjek yang
memenuhi kriteria inklusi dari penelitian karena berbagai sebab, kriteria
eklusi pada penelitian ini adalah
1) Pasien pulang dalam hari rawatankurang dari5 hari
2) Pasien meninggal dalam hari rawatan kurang dari 5 hari

Cara pengambilan sampel didapapatkan dari populasi 1 orang yang sesuai dengan
kriteria inklusi dan ekslusi pada pasien ulkus diabetikum di IRNA Non-Bedah
RSTk. III Dr.Reksodiwiryo Padang.

D. Alat Instrumen Pengumpulan Data

Alat atau instrument data yang digunakan adalah format pengkajian keperawatan
medikal bedah, alat pemeriksaan fisik yang terdiri dari tensimeter, stetoskop,
glukocheck, reflek hammer, garputala, penggaris/ meteran. Instrument
pengumpulan data berupa format tahapan proses keperawatan mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi

E. Metode Pengumpulan Data

1. Observasi
Dalam mengobservasi atau melihat kondisi pasien,keadaan umum pada
pasien selain itu mengobservasi tindakan apa saja yang telah dilakukan pada
pasien, observasi, pemeriksaan fiisk, pemeriksaan sensitifitas kaki DM,
pengkajian luka DM.

2. Pengukuran
Peneliti melakukan pengukuran dengan alat ukur pemeriksaan fisik, suhu,
tekanan darah, pengukuran gula darah, pengukuran luka DM, pemeriksaan
Sensitifitas Kaki DM yang terdiri dari Monofilamen, refleks hamer dan
pemeriksaan biotesiometer.
 36

3. Wawancara
Wawancara dilakukan tentang identitas pasien, keluhan masuk rumah
sakit,riwayat kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, riwayat penyakit
yang di derita sebelumnya, riwayat kesehatan keluarga, genogram, kondisi
lingkungan dan ADL (activity daily) seperti makan, minum, BAB, BAK dan
Istirahat.

4. Dokumentasi
Dokumentasi merupakan catatan perjalanan penyakit pasien yang sudah
berlalu dan disusun bedasarkan perkembangan kondisi pasien.Dokumentasi
keperawatan berbentuk catatan perkembangan, hasil pemeriksaan penunjang
hasil laboratorium dan hasil radiologi yaitu rontgen.Dalam penelitian ini
menggunakan dokumentasi rumah sakit untuk menunjang penelitian yang
akan di lakukan, data Pemeriksaan darah, urine, kultur pus dan hasil rontgen.

F. Jenis-jenis data
1. Jenis data
a. Data primer
Data primer merupakan data yang dikumpulkan langsung dari responden
seperti pengkajian kepada responden yang meliputi: identitas pasien dan
keluarga, riwayat kesehatan pasien, riwayat kesehatan dahulu, riwayat
keluarga, pola aktifitas (ADL).

b. Data sekunder
Data sekunder diambil dari laporan status pasien.Informasi yang diperoleh
berupa data tambahan seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan
radiologi,catatan perkembangan pasienyang tersusun dalam arsip dan tidak di
publikasikan.

2. Pengumpulan data
Adapun langkah-langkah pengumpulan data yang dilakukan peneliti:
 37

a. Peneliti meminta izin penelitian dari instansi asal peneliti yaitu Poltekkes
Kemenkes Padang
b. Peneliti memberikan surat izin penelitian dari instansi kepada pihak RS
Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang
c. RST.dr Reksodiwiryo Padang mengeluarkan izin penelitian di
lingkungan RS Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang
d. Meminta izin kepada kaintalasi IRNA Non-BedahRS Tk. III Dr.
Reksodiwiryo Padang
e. Meminta izin kepada kepala ruangan IRNA Non-Bedah RS Tk. III Dr.
Reksodiwiryo Padang
f. Melakukan pemilihan sampel sebanyak 1 orang partisipan sesuai kriteria
inklusi dan ekslusi
g. Mendatangi partisipan serta keluarga dan menjelaskan tentang tujuan
penelitian
h. Partisipan dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya
i. Partisipan dan keluarga menandatangani informed consent
j. Peneliti meminta waktu untuk melakukan asuhan keperawatan dan
mohon izin

G. Analisis Data
Analisis yang dilakukan dalam penelitian ini adalah menganalisis semua temuan
pada tahap proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori
keperawatan pada pasien DM tipe II dengan ulkus diabetikum. Data yang telah di
dapat dari hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian,
penegakkan diagnosis, merencanakan tindakan, melakukan implementasi sampai
evaluasi hasil dari tindakan.Analisis yang dilakukan untuk menentukan
bagaimana asuhan keperawatan secara mendalam terhadap pasien DM tipe II
dengan ulkus diabetikum dan apakah ada kesesuaian antara teori dengan kondisi
pasien.
38
 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN

D. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian dilakukan di RS.Tk III Dr. Reksodiwiryo Padang di IRNA Non-Bedah
terdiri dari 3 ruangan yaitu Ruang Merpati, Ruang Kutilang dan Ruang Kenari.
Penelitian ini dilakukan di ruang Kutilang dimana ruang kutilang terdiri dari 2
ruangan yaitu ruang rawatan dan isolasi yang dapat menampung kapasitas 25
tempat tidur diruang rawatan dan isolasi 4 tempat tidur. Ruangan Kutilang
dikepalai oleh CI dan Kepala ruangan serta Ketua Tim untuk ruangan. Jumlah
ternaga keperawatan terdiri dari 1 orang, 1 orang karu, dan 12 orang perawat
pelaksana yang dibagi menjadi 3 shift pagi, siang dan malam. Perawat
berpendidikan D3 sebanyak 11 orang, perawat berpendidikan S1 sebanyak 3
orang yang ikut andil dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien.

E. Deskripsi Kasus
Penelitian yang dilakukan di IRNA Non-Bedah tepatnya di Ruang Kutilang
melibatkan 1 orang partisipan yang memiliki diagnosis medis yaitu DM tipe II
dengan ulkus diabetikum. Partisipan tersebut berjenis kelamin
perempuan.Penelitian dilaksanakan mulai tanggal 18 maret 2019.

1. Hasil Pengkajian
Hasil pengkajian yang didapatkan oleh peneliti melalui observasi,
wawancara, dan studi dokumentasi, pada partisipan tersebut adalah
sebagai berikut:
Ny. B (perempuan) berumur 56 tahun, masuk ke RS. Tk III dr.
Resksodiwiryo Padang melalui IGD pada tanggal 15 maret 2019 pada
pukul 19.15 WIB dengan keluhan kepala pusing dan badan terasa lemah
sejak 3 hari yang lalu. Demam sejak 2 hari yang lalu.Terdapat luka di
punggung kaki dan telapak kaki sebelah kiri yang tidak sembuh-sembuh
sejak 10 hari yang lalu telah membengkak, bernanah dan menghitam.
GDS: 500 Mg/dl, TD: 130/80 mmhg, N: 90x/i, P:20x/I S: 38,5°c. Ny. B
terdiagnosis DM tipe II dengan ulkus diabetikum.
39
 40

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Maret 2019 , pada pukul 10.00
WIB, pasien tampak lemah dan pucat, pasien mengatakan badan terasa
lemah,kepala pusing, sering haus dan lapar. Pasien juga mengatakan luka
pada punggung kaki dan telapak kaki yang tidak sembuh-sembuh telah
membengkak mengeluarkan nanah dan menghitam.Ny. B, mengatakan
nafsu makan menurun. Pada luka tampak tidak di balut, mengeluarkan
nanah, darah, tampak menghitam sedikit di area luka dan kulit disekitar
luka tampak kering, Ny.B mengatakan kaki terasa kebas dan terkadang
terasa ditusuk-tusuk, Ny.B tampak menutupi luka nya dengan kain. Ny.B
juga mengatakan cemas atau takut dengan penyakitnya karena, baru
pertama kali ada luka seperti ini yang tidak sembuh-sembuh dan Ny. B
mengatakan takut kakinya diamputasi.Ny.B mengatakan tidak dapat
beraktivitas karena badan terasa lemah, pusing dan luka di kaki, Ny. B
mendapatkan Diit ML DD 1900 Kkal dengan jenis nasi, lauk pauk dan
sayur. Ditambah dengan 1 potong buah. Makan 3x sehari dan hanya
menghabiskannya sepermpat porsi, istirahat tidur terganggu karenasering
terbangun karena kaki terkadang terasa kesemutan tiba-tiba seperti
ditusuk jarum,Ny.B mengatakan tidak dapat bekerja dan karena badan
terasa lemah, pusing dan ada luka pada telapak kaki, sehingga menjadi
penghambat saat bergerak dan melakukan aktifitas.

Ny. B mengatakan pertama kali mengetahui penyakit DM pada tahun

2016 atau 3 tahun yang lalu. Ny. B mengatakan bahwa ia sudah 3 kali
masuk rumah sakit, pertama kali masuk RS tahun 2014 dengan penyakit
katarak sehingga dilakukan tindakan operasi di mata kiri dan kanan.
kedua kali masuk RS dengan penyakit DM tipe II di RS. Tk III Dr.
Reksodiwiryo tahun 2016, Kemudian tahun 2018 juga mengalami
penyakit DM tipe II di RS. Tk III Dr. Reksodiwiryo dan 2 bulan yang lalu
penyakit DM tipe II tidak terkontrol.

Hasil pemeriksaan pada Ny. B didapatkan Keadaan umum pasien

lemahkesadaran pasien ComposMentis kooperatif, GCS:15, TD : 130/80
MmHg, HR : 86 x/ menit,RR : 23 x/ menit, Suhu : 37,0 °c, Tinggi Badan :
 41

160 cm, Berat Badan : 60 kg, IMT : 23,4. Pasien terpasang infus Nacl 0,9
% 8 jam/kolf ditangan kiri. Pada ekstermitas bawah Terdapat ulkus di
punngung kaki sebelah kiri,dengan panjang luka 7,5 cm, lebar 4 cm, dan
kedalaman 1,5 cm. sedangkan telapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan
kedalaman 1 cm. kaki tampak mengeluarkan nanah (pus),memerah
(rubor) dan menghitam (nekrosis) di area punggung kaki dan disamping
ibu jari, serta telapak kaki. Edema pada kaki sebelah kiri, akral teraba
hangat, CRT > 2 detik, teraba nadi dorsalis pedis lemah, turgor kulit
jelek, pada area kulit sekitar luka teraba dingin,luka tampak
meluas,edema, pada kulit kaki tampak kering dan pecah-pecah, warna
pada luka yaitu warna merah dan hitam.

Derajat luka menurut kalsifikasi Wagner-meggit kedalaman luka berada

pada derajat 2 yaitu ulkus yang mengenai tendon,tulang atau sendi. Akan
tetapi pada luka Ny.B tampak sudah mengenai tendon, belum terlihat
keterlibatan dengan tulang atau sendi. Pada pemeriksaan ABI kaki kiri
dan lengan kiri : 0,8 ( sebagian arteri berisiko). Sedangkan pada
pemeriksaan sensitifitas kaki DM yaitu Pemeriksaan Monofilamen tidak
dilakukan karena keterbatasan alat.Pemeriksaan biotesiometer tidak
normal pada plantar jari 1 dan 2 tidak terasa getaran garputala.Reflex
Hammerreflek patella (+) sedangkan reflek Posterior tibial (-). Ny.B
mengatakan malu dengan penyakitnya karena, baru pertama kali ada luka
seperti ini yang tidak sembuh-sembuh, Ny. B juga mengatakantakut
kakinya diamputasi.

Pemeriksaan rontgen thorak pada Ny.B dilakukan tanggal 16 maret 2019

dengan hasil pemeriksaan tidak normal (PPOK), selain itu Ny.B
mendapatkan pemeriksaan EKG pada tanggal 15 maret 2019 dengan
hasil pemeriksaan normal (sinus rythem). Pemeriksaan radiografi pedis
proyeksi AP dan oblik pada tanggal 20 maret 2019 dengan hasil tidak
tampak kelainan ada pedis sinistra (normal).
 42

Dari hasil labor didapatkan leukosit21.980 mm3 (normal: 5.000- 10.000

mm3),Trombosit448.000 mm3 (normal: 150- 400.000 mm3),
Hematokrit28,7% (normal: P: 38-48 % ,W:38-48%), Hemoglobin9,9 gr/dl
(normal: P :14-18 gr/dl, W: 12-16 gr/dl), Gula darah sewaktu509 mg/dl
(normal:180 mg/dl),Ureum101,1 (normal:10-50 Mg/dl), Kreatinin2,86
(normal:P : 0,6-1,1 mg/dl , W: 0,5-0,9 mg/dl), SGOT18,7 U/I (normal: P:
< 37 U/I, W: < 31 U/I), SGOPT14,3 U/I (normal: P: <42 U/I, W:<32
U/I).

Program dan rancangan pengobatan yang di dapatkan Ny. B yaitu IVFD

Nacl 0,9 dengan koreksi 8 jam/Kolf, infus Metronidazole 3 kali sehari
dengan dosis 500 mg melalui intravena, Injeksi Ceftriaxone 2 kali sehari
dengan dosis 1 gr melalui inravena, Infus Metronidazole 3 kali sehari
dengan dosis 500 mg, injeksi Levofloxacin 1 kali sehari dengan dosis 500
mg, Paracetamol jika suhu diatas 37,0 °c 1 kali 500 mg melalui intavena,
transusi darah 1 kantong PRC, tablet Bicnat 3 kali sehari dengan dosis
500 mg per oral, injeksi Levemir 1 kali 10 unit pada malam hari melalui
subkutan, injeksi Novorapid 2 kali sehari dengan dosis 10 unit melalui
subkutan pagi dan siang hari, dengan dosis koreksi, jika gula darah diatas
300 ditambah 5 unit, jika gula darah diatas 200-300 ditambah 2 unit, lalu
jika gula darah dibawah 200 tidak ditambah dosisnya.Ny. B mendapatkan
Diit ML DD 1900 Kkal dan Redressing atau perawatan luka 1 kali sehari
dengan menggunakan larutan Nacl 0,9% dan sabun antiseptic.
2. Diagnosis keperawatan
Setelah dilakukan analisa data pada tanggal 18 maret 2019 ditemukan
masalah keperawatan yang muncul pada Ny. B adalah ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemi dengan data
subjektif, Ny. B mengatakan sudah 3 bulan tidak mengontrol gula
darahnya ke pelayanan kesehatan, sering mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak gula, kaki terasa kesemutan dan punggung kaki serta
telapak kaki kiri belum sembuh-sembuh dan Ny. B juga mengatakan
badan terasa lemah, kepala pusing, sering haus dan lapar. Data objektif
diperoleh Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu pada tanggal 17 maret 2019
 43

yaitu 294 mg/dl, Ny. B mendapatkan diet ML DD 1900 Kkal dan terapi
obat Injeksi novorapid 2 kali 10 unit dengan dosis koreksi melalui
subkutan, injeksi levemir 1 kali 10 unit dengan dosisi koreksi melalui
subkutan.

Masalah keperawatan selanjutnya kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan luka akibat diabetes mellitus dengan data subjektif Ny. B
mengatakan luka pada pungung kaki dan telapak kaki yang tidak sembuh-
sembuh telah membengkak mengeluarkan nanah dan menghitam, pada
kaki kiri semakin membesar dan meluas serta mengeluarkan nanah dan
darah,Ny. B juga mengatakan badan terasa lemah, demam meningkat
sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.Data objektif diperoleh
Tampak ada luka pada punggung kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dan
kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan
kedalaman 1 cm,tampak warna pada luka merah dan hitam, mengeluarkan
nanah dan menghitam,Derajat luka menurut klasifikasi Wagner-meggit
kedalaman luka berada pada derajat 2 , pada sekitar luka tampak edema,
akral teraba hangat, CRT > 2 detik, teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgor kulit jelek, Pada area kulit sekitar luka teraba dingin luka tampak
meluas, edema, pada kulit kaki tampak kering dan pecah-pecah, hasil
tanda-tanda vital yaitu TD: 130/ 90 mmHg, RR: 20x/I, HR : 89x/I, S:
37,0°c. Hasil pemeriksaan Leukosit pd tgl 15 maret 2019 : 21.980 mm³ ,
Hasil pemeriksaan Hemoglobin pada tanggal 15 maret 2019 yaitu 9,9
gr/dl. Ny.B mendapatkan Injeksi Ceftriaxone2 kali 1 gr melalui intravena
dan order infus Metronidazole 3 kali 500 mg melalui intravena.

Masalah keperawatan selanjutnya ketidakefektifan perfusi jaringan

perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer dengan
data subjektif Ny. B mengatakan pada area luka terkadang berdenyut-
denyut, pada kaki terasa kesemutan,badan terasa lemah. Data objektif
diperoleh Tampak ada luka pada punggung kaki dan telapak kaki, pada
sekitar lukapada kaki kiri tampak edema,mengeluarkan nanah dan
menghitam,derajat luka menurut klasifikasi Wagner-meggit kedalaman
 44

luka berada pada derajat 2,CRT >2 detik, teraba nadi dorsalis pedis
lemah, turgor kulit pada kaki jelek, teraba nadi dorsalis pedis lemah,pada
area kulit sekitar luka teraba dingin,luka tampak meluas,edema, pada
kulit kaki tampak kering dan pecah-pecah, TD: 130/ 90 mmHg, RR:
20x/I, HR : 89x/I, S: 37,0°c, Hasil pemeriksaan Hemoglobin pada
tanggal 15 maret 2019 : 9,9 gr/dl, pemeriksaan ABI : 0,8 (sebagian
berisiko).

Masalah keperawatan selanjutnyanyeri akut berhubungan dengan agen

cedera fisiologis dengan data subjektif Ny. B mengatakan setelah operasi
debridemen nyeri hilang timbul, nyeri hilang jika beraktivitas pada siang
hari dan nyeri timbul pada saat istirahat pada malam hari.Ny.B
mengatakan setelah operasi debridemen, pada luka terkadang terasa nyeri
berdenyut-denyut dan terasa seperti ditusuk-tusuk. Diperoleh data objektif
Ny. B tampak ada luka pada punggung kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm,
dan kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm
dan kedalaman 1 cm dan skala Nyeri: 2 , Ny. B tampak meringis, TD:
130/ 90 mmHg, RR: 20x/I, HR: 89x/I, S: 37,0°c.

Masalah keperawatan selanjutnya hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot dengan data subjektif,Ny.B mengatakan
adanya luka di punggung kaki dan di telapak kaki sebelah kiri yang
mengahambat dalam bergerak,aktivitas dibantu oleh keluarga dan
perawat. Diperoleh data objektif Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka berada pada derajat 2, tampakada luka
pada punggung kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1,5 cm
sedangkan telapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm,
tampak lemah,tampak tirah baring, tampak aktivitas dibantu oleh
keluarga dan perawat, kekuatan otot :
5555 5555
5555 4444
 45

Masalah keperawatan selanjutnyadefisiensi pengetahuanberhubungan

dengan kurang informasi dengandata subjektif, Ny. B mengatakan 2
bulan yang lalu tidak mengontrol gula darah ke pelayanan kesehatan, pola
makan tidak diatur sesuai dengan diet DM, sering mengkonsumsi
makanan yang bersantan dan mengandung banyak gula (manis-manis).
Diperoleh data objektif tampak cemas dengan kondisinya, tampak kurang
mengetahui manajemen diabetes, tampak ingin tahu tentang manajemen
diabetes.

Masalah keperawatan selanjutnya harga diri rendah situasional

berhubungan dengan gangguan citra tubuh dengan data subjektif, Ny.B
mengatakan malu denganpenyakitnya karena,baru pertama kali ada luka
seperti ini yang tidak sembuh-sembuh,pasrah dengan penyakitnya karena
luka pada kaki kiri belum sembuh,membengkak, mengeluarkan darah dan
nanah, Ny. B juga mengatakan takut kakinya diamputasi.Diperoleh data
objektif tampak malu dengan kondisinya, tampak berpikir-pikir dengan
penyakitnya,tampak menutupi luka nya dengan kain,tampak tidak
menerima keadaan dan kondisinya saat ini.

3. Intervensi keperawatan
Perencanaan yang di susun mulai tanggal 18 maret 2019. Intervensi pada
diagnosis pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai
dengan hiperglikemi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6
hari diharapkana masalahketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai
dengan hiperglikemi, teratasi yaitu dengan indikator penilaian. Intervensi
yang dapat dilakukan yaitu monitor kadar glukosa darah, monitor tanda
dan gejala hiperglikemi, identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemi, batasi aktifitas ketika kadar glukosa lebih dari 250 mg/dl,
instruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan,pengenalan
tanda-tanda hiperglikemi dan manajemen hiperglikemi, dorong
pemantauan diri dengan kadar glukosa darah, tetapkan kolaborasi dengan
 46

ahli gizi yang sesuai jumlah kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan dan
memenuhi persyaratan gizi.

Diagnosis kedua adalah kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

luka akibat diabetes mellitus, setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 6 hari diharapkan masalah kerusakan integritas kulit dapat
dilakukan yaitu dengan indikator penilaian. Intervensi yang dapat
dilakukan yaitu ukur dan mengambarkan karateristik ulkus,jaga ulkus
agar tetap lembab, bersihkan kulit disekitar ulkus dengan sabun lembut
dan air, monitor tanda-tanda dan gejala infeksi pada luka,monitor asupan
kalori untuk memastikan asupan yang memadai,berikan antibiotic sesuai
dengan order dokter,pertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka, bandingkan setiap perubahan luka secara teratur, amati
ekstermitas untuk warna, kehangatan,edema, pulse, tekstur, dan ulserasi,
bersihkan lingkungan dengan baik, ajarkan teknik cuci tangan dengan
tepat, pakai sarung tangan steril dengan tepat,gunakan teknik perawatan
luka steril, gosok kulit pasien dengan anti bakteri yang sesuai, tingkatkan
intake nutrisi yang tepat, berikan terapi antibiotic,batasi jumlah
pengunjung, monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.

Diagnosis ketiga adalahketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah keperifer, setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari diharapkan keefektifan
perfusi jaringan ke perifer, dengan indikator penilaian. Intervensi yang
dapat dilakukan yaitu lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer,
monitor tingkat kenyamanan,melembapkan luka kering, identifikasi
penyebab sesuai abnormal atau perubahan sensasi, menjaga seprei atau
alas kasur agar bersih dan kering, memastikan nutrisi yang cukup
terutama protein, vitamin B dan C,pantau parasthesia,periksa kulit seperti
iritasi, retak lesi, kapalan atau edema.

Diagnosis keempat adalah nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

fisiologi, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari
 47

diharapkan masalahnyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik

teratasi dengan indikator penilaian. Intervensi yang dapat di lakukan yaitu
kaji nyeri secara komprehensif, lakukan teknik non farmakologis (nafas
dalam), lakukan dengan cara mengalihkan perhatian dan relaksasi,
kolaborasi pemberian farmakologis dengan tim kesehatan.

Diagnosis kelima adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan ototsetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6
hari diharapkan masalahhambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot teratasi teratasi dengan indikator penilaian.
Intervensi yang dapat di lakukan yaitu kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi,latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri
sesuai kemampuan,dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADL pasien,ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan,monitor kondisi luka dan kulit,
gunakan pengaman di tempat tidur.

Diagnosis keenam adalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

kurang informasi, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari
diharapkan masalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi teratasi dengan indikator penilaian, Intervensi yang dapat di
lakukan yaitu pendidikan kesehatan dengan indikasi factor internal
maupun eksternal yang dapat meningkatkan pengetahuan.Selanjutnya
fasilitasi pembelajaran yaitu atur informasi dalam urutan yang logis,
sediakan petunjuk dan pengingat.Selanjutnya penguranagn kecemasan
yaitu gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan dan berusaha
untuk memahami perspektif pasien dari situasi stress.

Diagnosis ketujuh adalah harga diri rendah situasional berhubungan

dengan gangguan citra tubuh, setelahdilakukan tindakan keperawatan
selama 6 hari diharapkan masalah harga diri rendah situasional
berhubungan dengan gangguan citra tubuh teratasi dengan indikator
penilaian. Intervensi yang dapat di lakukan yaitu diskusikan dengan
 48

pasien pengalaman emosional, dengarkan dengan penuh perhatian,

berikan pendampingan dalam pengambilan keputusan,evaluasi
pengambilan keputusan kemampuan pasien, evaluasi pengetahuan
spiritual pasien, hadapi perasaan pasien (marah atau depresi),bantu pasien
membahas stress yang mempengaruhi citra tubuh karena bawaan kondisi
cedera atau akibat penyakit.

4. Implementasi keperawatan
Implementasi dilaksanakan dari tanggal 18 maret- 23 maret 2019 .
Implementasi pada diagnosis pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa
darah berhubungan dengan kurang kepatuhan dengan manajemen
diabetes melitus. Implementasi yang dilakukan yaitu memantau dan
melakukan pemeriksaan hasil kadar gula darah, memberikan injeksi
insulin sesuai dosis, memantau tanda dan gejala hiperglikemi,
menganjurkan pasien selalu rutin untuk pemeriksaan kadar gula darah,
menganjurkan pasien menghabiskan diet ML DD IV dan berkolaborasi
dengan ahli gizi tentang diet pasien.

Pada implementasi diagnosis kedua yaitu ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke
perifer.Implementasi yang dilakukan tersebut adalah memeriksa kulit
apakah iritasi, retak, lesi, kapalan, cacat atau edema. Memberikan
pendidikan kesehatan kepada pasien kebiasaan rutin dalam perawatan
kaki, menganjurkan pasien dan keluarga melakukan perawatn kaki,
memonitor setiap daerah kemerahan, memonitor setiap daerah
kemerahan, menganjurkan memakan nutrisi yang cukup,terutama protein,
vitamin B dan C. Menilai capillary refill pada, warna dan suhu pada kulit
luka ,meraba denyut nadi dorslis pedis, mengukur ankle brachial indeks
(ABI), menjaga seprei atau alas kasur agar bersih dan kering,
mengevaluasi perubahan warna kulit, suhu kelembapan, menilai
parasthesia pada kaki, menilai penurunan sensasi pada kaki pasien.
 49

Pada implementasi diagnosis ketiga yaitu kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan gangguan sensasi akibat DM. Implementasi yang
dilakukan tersebut adalah mengkaji luka secara komprehensif, mengukur
panjang, lebar dan kedalaman luka, menentukan derajat ulkus, mencatat
cairan yang keluar (adanya pus/ nanah, darah dan bau pada luka),
menjaga ulkus agar tetap lembab, Membersihkan kulit disekitar ulkus
dengan sabun lembut dan normal saline, membersihkan luka dengan Nacl
0,9. Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi pada luka,membersihkan
lingkungan dengan baik, mengajarkan teknik cuci tangan dengan
tepat,menggunakan teknik perawatan luka yang steril, menggosok kulit
pasien dengan anti bakteri yang sesuai, membatasi jumlah pengunjung,
meningkatkan asupan nutrisi yang cukup, menganjurkan istirahat,
melakukan pengukuran tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu,
memonitor hasil pemeriksaan hematologi yaitu leukosit, hemoglobin,
gula darah, trombosit, memberikan injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gr melalui
intravena, memberikan infus Metronidazole 3x500 mg melalui intravena,
melakukan perawatan luka dengan teknik steril, sesuai SOP dan
memasang APD, membandingkan setiap perubahan luka secara teratur,
meraba nadi dorslis pedis,mengamati ekstermitas untuk warna,
kehangatan ,edema, pulse, tekstur, dan ulserasi.

Pada implementasi diagnosis keempat nyeri akut berhubungan dengan

agens cedera fisiologis. Implementasi yang dilakukan tersebut adalah
mengkaji nyeri secara komprehensif, melakukan teknik non farmakologis
(nafas dalam), melakukan dengan cara mengalihkan perhatian dan
relaksasi, kolaborasi pemberian farmakologis dengan tim kesehatan

Pada implementasi diagnosis kelima adalah adalah hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. Implementasi yang
dilakukan tersebut adalah mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi,melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara
mandiri sesuai kemampuan, mendampingi dan membantu pasien saat
mobilisasi, membantu penuhi kebutuhan ADL pasien,mengajarkan
 50

keluarga untuk memenuhi kebutuhan ADL pasien, mengajarkan pasien

bagaimana merubah posisi, memberikan bantuan jika diperlukan,
memonitor kondisi luka dan kulit, menggunakan pengaman di tempat
tidur.

Pada implementasi diagnosis keenam adalah defisiensi pengetahuan

berhubungan dengan kurang informasi.Implementasi yang dilakukan
adalah memotivasi pasien tentang menjalankan manajemen DM,
memberikan pendidikan kesehatan tentang manajemen DM dengan
memberikan leaflet, meyakinkan pasien tentang manfaat manajemen DM,
menilai perasaan dan pemahaman pada pasien tentang penyakitnya.

Pada implementasi diagnosis ketujuh adalah harga diri rendah situasional

berhubungan dengan gangguan citra tubuh. Implementasi yang dilakukan
tersebut adalah mendiskusikan dengan pasien pengalaman emosional,
mendengarkan dengan penuh perhatian, memberikan pendampingan
dalam pengambilan keputusan,mengevaluasi pengambilan keputusan
kemampuan pasien, mengevaluasi pengetahuan spiritual pasien,
menghadapi perasaan pasien (marah atau depresi),membantu pasien
membahas stress yang mempengaruhi citra tubuh karena bawaan kondisi
cedera atau akibat penyakit.

5. Evaluasi keperawatan
Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosis
ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang
kepatuhan dengan manajemen diabetes mellitus. Didapatkan hasil
evaluasi yaitu hasil pemeriksaan gula darah masih tinggi, pasien masih
merasakan kesemutan pada kaki, pusing dan badan terasa lemah. Pada
hari rawatan ke 6 masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
sebagian ini ditunjukan pada hasil gula darah dalam batas normal,
manajemen hiperglikemi dan manajemen nutrisi dilanjutkan. Hari
rawatan ke 9 masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi dan
intervensi manajemen hiperglikemi dan manajemen nutrisi dihentikan.
 51

Diagnosis keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan.

didapatkan hasil evaluasi yaitu luka berwarna kuning, luka masih edema,
akral teraba hangat, CRT > 2 detik, luka bertambah luas, menghitam dan
mengeluarkan nanah, pada sekitar luka pada kaki kiri tampak edema,
mengeluarkan nanah dan menghitam,hasil pemeriksaan leukosit pada
tanggal 15 maret 2019 yaitu 21.980 mm3, S: 37,0°c, pasien tampak
lemah, derajat luka menurut klasifikasi Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2. Hasil evaluasi pada hari rawatan ke 9 masalah
kerusakan integritas kulit teratasi ini ditunjukan adanya perubahan luka
yang tampak memerah, jaringan hitam sudah dibuang, CRT < 2 detik,
hasil pemeriksaan leukosit pada tanggal 23 maret 2019 yaitu 9.890 mm³,
haasil pemeriksaan hemoglobin pada tanggal 23 maret yaitu 12 mg/dl.
Intervensi perawatan ulkus tekanan, perawatan luka , penilaian kulit,
kontrol infeksi dan perlindungan infeksi dihentikan pasien pulang dan
dilakukan perawatan luka oleh perawat homecare.

Diagnosis keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah ke perifer. Didapatkan
hasil evaluasi CRT < 2 detik, pada sekitar lukapada kaki kiri tampak
kemerahan, edema, mengeluarkan nanah dan menghitam,teraba nadi
dorsalis pedis lemah, turgor kulit pada kaki jelek, ABI : 0,8 (sebagian
berisiko). Pada hari rawatan ke 8 dan 9 hasil evaluasi yang didaptkan
masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi karena diperoleh
luka tampak kemerahan, edema berkurang, nanah/ pus sudah di buang ,
luka tidak menghitam, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, teraba nadi
dorsalis pedis kuat,pada hari rawatan ke 8 hasil pemeriksaan ABI yaitu
0,9 (berisiko) pada hari rawatan ke 9 hasil pemeriksaan ABI yaitu 1
(normal) intervensi perawatan luka dan penilaian kulit dihentikan pasien
pulang dan dilakukan perawatan luka oleh perawat homecare.

Diagnosis keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agens cedera

fisik.Didapatkan hasil evaluasi yaitu nyeri berkurang dengan skala nyeri 1
 52

Pada hari rawatan ke 9 masalah nyeri akut berhubungan dengan agens

cedera fisiologis teratasi sebagian.Pada hari rawatan ke 10 nyeri akut
berhubungan dengan agens cedera fisiologis teratasi karena diperoleh
tidak nyeri, intervensi manajemen nyeri dihentikan.

Diagnosis keperawatan hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan kekuatan otot didapatkan hasil evaluasi yaitu ADL masih
dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien masih tampak kesulitan dalam
melakukan aktivitas sendiri.Pada hari rawatan ke 9 didapatkan masalah
moblitas fisik terats sebagian ini ditunjukan karena pasien mulai
mobilisasi secara mandiri, intervensi perawatan istirahat dan manajemen
tekanan masih dilanjutkan.

Diagnosis keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

kurang informasi. Hasil evaluasi yang didaptkan adalah pasien tampak
acuh dan kurang mengetahui manajemen diabetes. Pada hari rawatan ke
7 masalah difisiensi pengetahuan teratasi hal ini diperoleh karena pasien
tampak paham tentang manajemen DM setelah di edukasi, intervensi
pendidikan kesehatan dan fasilitas pembelajaran dihentikan.

Diagnosis keperawatan harga diri rendah situasional berhubungan dengan

gangguan citra tubuh. Hasil evaluasi yang didapatkan adalah pasien
masih merasa rendah diri dengan kondisinya, pasrah dengan penyakitnya
karena luka pada kaki kiri belum sembuh, membengkak, mengeluarkan
darah dan nanah, menutupi luka nya dengan kain,tidak menerima keadaan
dan kondisinya saat ini. Pada hari rawatan ke 4 hasil evaluasi menunjukan
masalah harga diri rendah situasional teratasi sebagian yakni ditunjukan
pasien menerima kondisinya saat ini, menyerahkan diri kepada tuhan dan
berharap cepat sembuh, intervensi peningkatan citra tubuh dan pola
koping dihentikan.
 53

F. Pembahasan kasus
Setelah melaksanakan asuhan keperwatan melalui pendekatan proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan diagnosis keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi, maka pada bab ini penulis akan
membahas mengenai kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang ditemukan
dalam perawatan kasus Diabetes mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum pada
Ny. B yang telah dilakukan pengkajian mulai tanggal 18 Maret 2019 dan telah
dilakukan asuhan keperawatan mulai tanggal 18-23 Maret 2019 di ruang
Kutilang RS.Tk. III Dr. Reksodiwiryo Padang, yang dapat diuraikan sebagai
berikut:
1. Pengkajian
Dari hasil pengkajian pada tanggal 18 Maret 2019 yang didapat peneliti,
menunjukkan bahwa Ny. B (perempuan) berumur 56 tahun pekerjaan ibu
rumah tangga, dengan diagnosis diabetes mellitus tipe II dengan ulkus
diabetikum. Menurut penelitianAmilia, dkk (2018),pada 90 orang ulkus
DM yang diteliti, laki–laki lebih sedikit kejadian ulkus kaki DM
dibandingkan dengan perempuan, dimana laki–laki ada kejadian ulkus
kaki sebesar 79,2% dan perempuan sebesar 80,4%. Hasil penelitian ini
selaras dengan penelitian Mustafa,dkk (2016) ,dimana pasien yang
menderita ulkus DM banyak pada penderita mayoritas perempuanyang
umumya terjadi pada sebagian besar perkejaan dengan ibu rumah tangga.

Penelitian lain yang diungkapkan Rizky, dkk (2015) menunjukkan bahwa

yangmengalami ulkus lebih banyak diderita oleh perempuan, dimana
pasien DM wanita yang mengalami ulkus sebanyak 67% dan juga pasien
perempuan yang memiliki rata-rata usia diatas 55 tahun. Usia ini
merupakan usia menuju dewasa tua dan dikaitkan pada usia tersebut
perempuan mulai memasuki masa menopause yang menyebabkan
terjadinya penurunan hormon estrogen. Estrogen merupakan faktor
protektif terhadap penyakit atherosklerosis sehingga perempuan pada usia
tersebut lebih rentan terkena ulkus diabetikum.
 54

Hasil pengkajian yang didapatkan bahwa pasien mengeluh luka di

punggung kaki dan telapak kaki sebelah kiri yang tidak sembuh-sembuh
sejak 10 hari yang lalu telah membengkak, bernanah dan
menghitam.Hasil pengkajian ini sesuai dengan teori Hans, Tandra (2017)
dimana faktor lokal yang dapat mempengaruhi penyembuhan ulkus kaki
salah satunya infeksi.Infeksi yang hebat, terjadi akibat kuman dan jamur
yang mudah tumbuh pada luka dan kondisi gula darah yang tidak lancar
pada kapiler pembuluh darah sehingga mengahambat penyembuhan luka
ditandai dengan leukosit meningkat.

Hasil pengkajian yang didapatkan bahwa pasien mengeluh kaki terasa

kebas dan terkadang terasa ditusuk-tusuk (parastesia), area kaki terasa
berdenyut-denyut. Hasil pengkajian ini sesuai dengan teori Hans,Tandra
(2017) menyatakan bahwa respon tubuh pasien ulkus diabetikum adalah
Parastesia (rasa tertusuk dan kesemutan), kaki terasa baal atau sensasi
rasa kurang, penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis dan
popliteal. Kaki menjadi atrofi,dingin dan kuku menebal.

Hasil pengkajian riwayat kesehatan dahulu didapatkan 2 bulan yang lalu

penyakit DM tipe 2 tidak terkontrol.Pasien mengatakan pola makan tidak
diatur sesuai dengan diet pasien DM dan sering mengkonsumsi makanan
yang mengandung banyak gula (manis-manis). Hasil penelitian ini senada
dengan penelitian Rusnoto, (2017) hubungan pengetahuan tentang
kepatuhan kontrol gula darah (33,3%) masuk kategori patuh, sedangkan
(66,7%) dalam kategori tidak patuh.

Menurut analisa peneliti hasil pengkajian ini sesuai dengan teori

Smeltzer, bare (2013), Eliana, (2015) dalam PERKENI, dan Tarwoto,
(2012) bahwa faktor terjadinya ulkus diabetikum pada Ny. B yaitu seperti
kadar gula darah yang tidak terkontrol, pola makan atau diet yang tidak
sesuai dengan penyakit DM, kurangya olahraga atau aktivitas fisik, tidak
teratur nya berobat, perawatan kaki tidak teratur dan penggunaan alas
kaki yang tidak tepat yang didukung dengan hasil penelitian Hermansyah
 55

Setiawan (2015), bahwa rendahnya tingkat pengetahuan pasien diabetes

tentang perawatan kaki dipengaruhi oleh kurangnya pendidikan tentang
perawatan kaki dan didukung dengan hasil penelitian Rosa, (2015) dari
352 responden, mayoritas 78,4% pasien memililiki pengetahuan yang
kurang tentang perawatan kaki, merupakan salah satu bagian dari
pengelolaan DM yang kurang.

2. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis kieperawatan teoritis sesuai NANDA (2015-2017) dan SDKI
(2017), terdapat 16 diagnosis keperawatan pada kasus ditemukan 8
diagnosis keperawatan. Hal ini disebabkan karena tidak mendukungnya
data-data untuk menegakkan diagnosis keperawatan tersebut adalah
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemi. Diagnosis ini ditegakan pada Ny. B sesuai dengan
teori Brunner, sudarth (2013) Menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah untuk mengurangi munculnya komplikasi
vaskuler dan neuropati, oleh karena itu terlebih dahulu pentingnya
pemantauan kadar glukosa darah. Hal ini didukung dengan hasil
pemeriksaan gula darah sewaktu pada tanggal 18 maret 2019 yaitu
290 mg/dl, mengeluh badan terasa lemah, kepala pusing, sering
haus dan tampak mukosa bibir kering, menurut batasan
karakteristik SDKI NIC NOC yaitu adanya variasi kadar glukosa
darah dari rentang normal ditandai dengan hiperglikemi, lelah atau
lesu, haus meningkat dan mulut kering. Menurut peneliti diagnosis
ini sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi

akibat DM.
Diagnosis ini ditegakkan pada Ny. B sesuai dengan teori Hans,
Tandra (2017) bahwa pada penderita DM apabila glukosa darah
tidak terkendali akan terjadinya komplikasi kronik secara perlahan
yaitu neuropati, iskemik, neuropati perifer dan berlanjut jaringan
nekrosis sehingga timbul ulkus. Hal ini didukung dengan
 56

ditemukannya data luka pada punggung kaki panjang 7,5 cm,

lebar 4 cm, dan kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak kaki
panjang 3 cm, lebar 4 cm dan kedalaman 1 cm, pada kaki terasa
seperti tertusuk-tusuk, kebas dan kesemutan. lalu menurut teori
yang sama, dimana faktor lokal yang dapat mempengaruhi
penyembuhan ulkus kaki salah satunya infeksi. Infeksi yang
hebat, terjadi akibat kuman dan jamur yang mudah tumbuh pada
luka dan kondisi gula darah yang tidak lancar pada kapiler
pembuluh darah sehingga mengahambat penyembuhan luka
ditandai dengan leukosit meningkat sehingga meningkatkan risiko
berkembangnya ulkus menjadi ganggren, hal ini didukung dengan
ditemukannya datakaki tampak mengeluarkan nanah dan
menghitam, derajat luka menurut klasifikasi Wagner-meggit
kedalaman luka berada pada derajat 2, demam meningkat sejak 2
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, S: 37,0°c, Hb pada
tanggal 15 maret 2019 yaitu: 9,9 gr/dl, Leukosit pada tanggal 15
maret 2019 yaitu 21.980 mm³. Menurut batasan karateristik dalam
NANDA NIC NOC yaitu adanya kerusakan lapisan kulit (dermis)
dan gangguan permukaan kulit (epidermis). Menurut analisa
peneliti diagnosis ini sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

perfusi darah. Diagnosis ini ditegakkan pada Ny. B sesuai dengan
teori Tarwoto, (2012) bahwa penyebab terjadinya ulkus
diabetikum yaitu akibat penurunan sirkulasi ke perifer yang
dipengaruhi penyakit arteri perifer. Penurunan perfusi jaringan
perifer menyebabkan kematian jaringan (nekrosis) dan
menyebabkan iskemik pada ekstermitas bawah sehingga
meningkatkan risiko berkembangnya ulkus menjadi ganggren. Hal
ini didukung dengan ditemukannya data CRT> 2 detik, teraba
nadi dorsalis pedis lemah, turgor kulit pada kaki jelek, luka
tampak meluas, edema, pada kulit kaki tampak kering dan pecah-
pecah, pada sekitar luka pada kaki kiri tampak edema,
 57

mengeluarkan nanah dan menghitam,ABI: 0,8, area luka terkadang

berdenyut-denyut, kesemutan dan kebas, hasil pemeriksaan
hemoglobin pada tanggal 15 maret 2019 yaitu 9,9 gr/dl. M enurut
batasan karateristik NANDA NIC NOC yaitu perubahan
karakteristik kulit, waktu pengisian kapiler (CRT > 2 detik),
kelambatan penyembuhan luka perifer, penurunan nadi. Menurut
analisa peneliti diagnosis ini sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

d. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik sesuai dengan

teori Donelly, billous (2017). Dampak pada neuropati yang
menimbulkan perubahan jaringan saraf karena adanya
penimbunan dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson
menghilang berdampak pada neuropati motorik sehingga dapat
mengarah pada ulkus selanjutnya, neuropati sensorik bisa
mempengaruhi nyeri, jika terdapat ada neuropati sensorik ulkus
biasanya terasa sangat nyeri baik sebelum tindakan debridemen
maupun setelah debridemen. Pada Ny. B nyeri justru timbul
setelah post op debridemen. Menurut analisa peneliti diagnosis ini
sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

e. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot sesuai dengan teori Tarwoto, (2012) neuropati
perifer yang diakibatkan dengan adanya kerusakan pada serabut
motorik, sensorik dan autonomi. Kerusakan serabut motorik dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot dan deformitas. Hal ini
didukung ditemukannya data, pasien tampak lemah, ada luka pada
punggung kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dan kedalaman 1,5 cm
sedangkan telapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan kedalaman
1 cm, tampak tirah baring, badan terasa lemah, aktivitas dibantu
oleh keluarga dan perawat, nyeri saat beraktivitas, Derajat luka
menurut klasifikasi Wagner-meggit kedalaman luka berada pada
derajat 2 yang sudah mengenai tendon. Menurut batasan
karateristik NANDA NIC NOC yaitu gerakan lambat, gangguan
 58

sikap berjalan, keterbatasan rentang gerak. Menurut analisa

peneliti diagnosis ini sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

diagnosis ini ditegakkan pada Ny. B sesuai dengan penelitian
Rusnoto, (2017) hubungan pengetahuan tentang kepatuhan kontrol
gula darah (33,3%) masuk kategori patuh, sedangkan (66,7%)
dalam kategori tidak patuh.Hal ini didukung ditemukannya
datapengetahuan pasien yang kurang tentang manajemen diabetes.
Menurut batasan karakteristik NANDA NIC NOC yaitu kurang
informasi. Menurut analisa peneliti diagnosis ini sesuai dengan
datapengkajian Ny. B.

g. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan citra

tubuh. Diagnosis ini ditegakkan pada Ny. B menurutMutaqqin,
(2016) bahwa terjadinya ulkus DM menambah buruk kondisi
psikososial denganmemunculkan berbagai respon seperti, klien
merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, dan mudah marah. Hal
ini didkung ditemukannya hasil Ny. B mearsa rendah diri, tampak
cemas dengan kondisi kakinya, tampak malu dengan kondisinya,
tampak berpikir-pikir dengan penyakitnya, tampak menutupi luka
nya dengan kain, tampak tidak menerima keadaan dan kondisinya
saat ini.Menurut batasan karakteristik dalam buku NANDA NIC
NOC yaitu tidak berdaya, ungkapan negatif tentang diri. Menurut
analisa peneliti diagnosis ini sesuai dengan data pengkajian Ny. B.

Terdapat 8 diagnosis yang tidak bisa ditegakkan dalam kasus Ny. B, hal
ini disebabakan karena tidak mendukungnya data-data untuk menegakkan
diagnosis keperawatan tersebut:
a. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
diabetes mellitus. Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B saat
ini tidak berisiko karena hasil pemeriksaan gula darah sewaktu
pada tanggal 18 maret 2019 yaitu 290 mg/dl (tidak
 59

normal)melainkan pada Ny. B sudah terjadi ketidakstabilan kadar

glukosa darah karena itu, menurut analisa peneliti diagnosis tidak
bisa di tegakkan. Tetapi, pada keadaan selanjutnya Ny. B akan
berisiko pada ketidakstabilan glukosa darah dengan
ketidakpatuhannya terhadap manajemen diabetes mellitus dan
manajemen nutrisi.
b. Risiko perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan
diabetes mellitus. Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B tidak
berisiko karena masalah yang terjadi sudah aktual melainkan yang
terjadi pada Ny. B, sudah mengalami ketdiakefektifan perfusi
jaringan periferkarena itu, menurut analisa peneliti diagnosis tidak
bisa di tegakkan.Tetapi pada keadaan selanjutnya Ny. B, akan
berisiko dengan perfusi jaringan perifer tidak efektif dengan
ketidakpatuhannya terhadap manajemen diabetes mellitus,
perawatan kaki dan manajemen nutrisi.

c. Risiko syok berhubungan dengan infeksi dan sepsis.

Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B tidak ada tanda- tanda
terjadinya syok yaitu pada Ny. B. TD: 130/ 90 mmHg (tidak
menurun), bibir dan ujung kuku tidak membiru, tidak ada
pernafasn cuping hidung, kesadaran composmentis.Oleh karena
itu, menurut analisa peneliti diagnosis tidak bisa di tegakkan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makanan
dan aktivitas jasmani. Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B
tidak bisa ditegakkan karena IMT : 23,4 (normal) oleh karena itu,
diagnosis tidak bisa di tegakkan. Tetapi pada keadaan selanjutnya
Ny. B, akan berisiko denganketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, karena pola makan atau diit DM tidak
terjalankan.
e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan
mekanisme regulasi.Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B
diagnosis ini tidak dapat di tegakkan karena tidak ditemukan
 60

diuresis osmotik, nadi 89x/menit, haluaran urine masih dalam

batas normal, asupan cairan secara oral tampak adekuat. Oleh
karena itu, menurut analisa peneliti diagnosis tidak bisa di
tegakkan
f. Nyeri akut berhungan dengan agens cidera biologi.Menurut analisa
peneliti pada kasus Ny. B diagnosis ini tidak dapat di tegakkan
karena kasus pada Ny. B tidak ada neuropati, tidak ditemukannya
nyeri sebelum operasi melainkan nyeri timbul setelah operasi
dengan etiologi yang berbeda.
g. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit, perubahan
fungsi tubuh. Menurut analisa peneliti pada kasus Ny. B diagnosis
ini tidak dapat di tegakkan karena tidak ditemukannya batasan
karakteristik yang terjadi pada kasus Ny. B.

Diagnosis prioritas yang muncul berbeda dengan hasil penelitian yang

dilakukan Arimurti, Indri (2017) tentang asuhan keperawatan pasien
dengan DM tipe 2 dengan ulkus diabetikum di RSUP. Dr. M Djamil
Padang tahun 2017. Masalah keperawatan yang ditemui adalah keruskan
integritas jaringan, ketidakseimbngan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh dan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer.

3. Intervensi keperawatan
Perencanaan keperawatan dirumah sakit maupun perncanaan dibuat
peneliti sama dengan teori yaitu mengacu pada Nic-Noc, adapun
perencanaan tindakan keperawatan sebagai berikut:
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Intervensi yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori dengan
kasus.Dalam teori terdapat 6 intervensi pada kasus juga terdapat 6
intervensi. Intervensi yang direncanakan: manajemen
hiperglikemia yaitu monitor kadar glukosa darah, monitor tanda
dan gejala hiperglikemi, identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemi, batasi aktifitas ketika kadar glukosa lebih dari 250
mg/dl, instruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan,
 61

pengenalan tanda-tanda hiperglikemi. Manajemen nutrisi yaitu

tetapkan kolaborasi dengan ahli gizi yang sesuai jumlah kalori
dan tipe nutrisi yang diperlukan dan memenuhi persyaratan gizi.

b. Kerusakan integritas kulit

Intervensi yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori dengan
kasus.Dalam teori terdapat 12 intervensi pada kasus juga terdapat
12 intervensi. Intervensi yang direncanakan yaitu perawatan
ulkus seperti: ukur luka dan gambarkan karateristik luka,
tentukkan tingkat pembentukkan ulkus, jaga ulkus agar tetap
lembab, bersihkan kulit disekitar ulkus dengan sabun lembut dan
air, monitor tanda-tanda dan gejala infeksi pada luka, memonitor
asupan kalori untuk untuk memastikan asupan yang memadai.
Perawatan luka yaitu pertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka, bandingkan setiap perubahan luka secara teratur.
Penilaian kulit yaitu amati ekstermitas untuk warna, kehangatan,
bengkak, pulse, tekstur, edema dan ulserasi, monitor adanya
infeksi, monitor warna kulit, gosok kulit pasien dengan anti
bakteri yang sesuai, tingkatkan intake nutrisi yang tepat, berikan
terapi antibiotik,batasi jumlah pengunjung, monitor adanya tanda
dan gejala infeksi sistemik dan local, tingkatkan asupan nutrisi
yang cukup, anjurkan istirahat.

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

Intervensi yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori dengan
kasus.Dalam teori terdapat 9 intervensi pada kasus juga terdapat 9
intervensi. Intervensi yang direncanakan yaitu
Perawatan sirkulasi darah: insufisiensi arteri lakukan penilaian
komprehensif sirkulasi perifer, monitor tingkat ketidaknyamanan
atau nyeri dengan latihan , instruksikan pasien pada perawatan
kaki yang tepat, pencegahan tekanan ulkus yaitu jaga seprei
bersih dan kering, pastikan nutrisi yang cukup. Manajemen
sensasi yaitu pantau parasthesia (seperti kesemutan, rasa tertusuk
 62

dan mati rasa), diskusikan atau identifikasi penyebab sensasi

abnormal atau perubahan sensasi.Perawatan kaki yaitu periksa
kulit untuk iritasi, retak, lesi kapalan, cacat atau edema dan
diskusikan dengan pasien kebiasaan rutin dalam perawatan kaki.

d. Nyeri akut
Intervensi yang yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori
dengan kasus.Dalam teori terdapat 4 intervensi pada kasus juga
terdapat 4 intervensi. Intervensi yang direncanakan yaitu kaji
nyeri secara komprehensif, lakukan teknik non farmakologis
(nafas dalam), lakukan dengan cara mengalihkan perhatian dan
relaksasi, kolaborasi pemberian farmakologis dengan tim
kesehatan.

e. Hambatan mobilitas fisik

Intervensi yang yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori
dengan kasus.Dalam teori terdapat 8 intervensi pada kasus juga
terdapat 8 intervensi. Tindakan keperawatan yaitu kaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi, latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan,
dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADL pasien, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan, monitor kondisi luka dan
kulit, gunakan pengaman di tempat tidur.

f. Defesiensi pengetahuan
Intervensi yang yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori
dengan kasus.Dalam teori terdapat 4 intervensi pada kasus juga
terdapat 4 intervensi. Tindakan keperawatan yaitu berikan
pendidikan kesehatan tentang manajemen DM dengan
menggunakan media leaflet. Selanjutnya fasilitasi pembelajaran
yaitu atur informasi dalam urutan yang logis, sediakan petunjuk
dan pengingat.Selanjutnya penguranagn kecemasan yaitu
 63

gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan dan berusaha

untuk memahami perspektif pasien dari situasi stress.

g. Harga diri rendah

Intervensi yang yang ditemukan tidak jauh berbeda antara teori
dengan kasus.Dalam teori terdapat 7 intervensi pada kasus juga
terdapat 7 intervensi. Intervensi yang direncanakan yaitu
diskusikan dengan pasien pengalaman emosional, dengarkan
dengan penuh perhatian, berikan pendampingan dalam
pengambilan keputusan, evaluasi pengambilan keputusan
kemampuan pasien, evaluasi pengetahuan spiritual pasien, hadapi
perasaan pasien (marah atau depresi), bantu pasein membahas
stress yang mempengaruhi citra tubuh karena bawaan kondisi
cedera atau akibat penyakit.

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan harus sesuai dengan perencanaan keperawatan
yang dilandaskan pada teori nanda, sdki, noc-nic. Terkadang dalam
pelaksanaan asuhan keperawatn tidak sesuai dengan apa yang
direncanakan dengan yang dilakukan.
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemi. Pada teori tindakan keperawatan yang di
rencanakan adalah sebanyak 6 tindakan keperawatan, didalam
implementasi yang dilaksanakan 6 tindakan yaitu memonitor
kadar glukosa darah, memonitor tanda dan gejala hiperglikemi,
mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi,
membatasi aktifitas ketika kadar glukosa lebih dari 250 mg/dl,
menginstruksikan pasien dan keluarga mengenai pencegahan,
mengenalkan tanda-tanda hiperglikemi. Ny.B mendapatkan
bicnat 1x3 (Po) ditandai dengan poliuria. Manajemen nutrisi yaitu
menetetapkan kolaborasi dengan ahli gizi yang sesuai jumlah
kalori dan tipe nutrisi yang diperlukan dan memenuhi persyaratan
gizi. Ini sesuai menurut teori Eliana, (2015) dalam PERKENI,
 64

(2015) mengatakan prinsip penatalaksanaan DM adalah

mengontrol gula darah dalam rentang normal. Kadar gula darah
dalam darah yang tinggi akan membuat infeksi dan luka sukar
sembuh. Mengontrol gula darah menjadi penting karena semakin
baik kontrol gula darah semakin cepat luka sembuh.

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sensasi akibat

DM. Pada teori tindakan keperawatan yang di rencanakan adalah
sebanyak 12 tindakan keperawatan,didalam implementasi yang
dilakukan seperti perawatan ulkus yaitu: mengukur luka dan
mengambarkan karateristik luka, menentukkan tingkat
pembentukkan ulkus. Ini sesuai dengan teori Tarwoto, (2012)
bahwa penilaian dan klasifikasi ulkus penting untuk membantu
rencana terapi. Selanjutnya membersihkan kulit disekitar ulkus
dengan sabun lembut dan air, memonitor tanda-tanda dan gejala
infeksi pada luka, memonitor asupan kalori untuk memastikan
asupan yang memadai, memberikan antibiotik sesuai dengan
order dokter, mempertahankan teknik steril ketika melakukan
perawatan luka, membandingkan setiap perubahan luka secara
teratur, mengamati ekstermitas untuk warna, kehangatan,edema,
pulse, tekstur, dan ulserasi, memonitor adanya infeksi, trauma
dan daerah edema, memonitor warna kulit. Ini sesuai dengan teori
Menurut Wijaya, I Made (2018) mengatakan, prinsip perawatan
luka yang menggunakan prinsip lembab (moist) yang bertujuan
menjaga kelembaban lingkungan luka, menghilangkan jaringan
mati, mencegah infeksi, mengelola eksudat, mengurangi bau,
memberikan perlindungan dan meningkatkan kenyamanan.
Sedangkan menurut Menurut Kartika, (2015) Prinsip
penyembuhan luka dengan suasana lembap (moist)
yaitumempercepat fibrinolisis, mempercepat angiogenesis,
Mempercepat pembentukan growth factor,menurunkan risiko
infeksi. Lalu menggosok kulit kaki pasien dengan anti bakteri
yang sesuai, meningkatkan intake nutrisi yang tepat, membatasi
 65

jumlah pengunjung, memonitor adanya tanda dan gejala infeksi

sistemik dan local, meningkatkan asupan nutrisi yang cukup,
memberikan terapi antibiotic, menganjurkan istirahat. Hal ini
sesuai dengan teori Bilous dan Donelly (2015), dimana Infeksi
yang mengancam kaki sangat memerlukan antibiotic IV, drainase
dan pembuangan jaringan nekrotik. Lalu menurut Hans, tandra
(2017) pentingnya meningkatkan asupan nutrisi sesuai dengan
diet DM tujuan untuk mengurangi risiko infeksi dan daya tahan
tubuh yang kuat.

c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan sirkulasi darah keperifer
Dalam teori tredapat 9 intervensi tindakan keperawatandidalam
implementasi yang dilakukan seperti melakukan penilaian
komprehensif sirkulasi perifer. ini sesuai menurut teori
Yuniewati, (2015) pengukuran ABI (Ankle Brachial Index)
merupakan suatu pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit arteri
perifer terjadinya pengerasan atau kalsifikasi pembuluh darah ini
penting untuk memonitor sirkulasi pada pembuluh darah.
Selanjutnyamemonitor tingkat kenyamanan, melembapkan luka
kering, identifikasi penyebab sesuai abnormal atau perubahan
sensasi, menjaga seprei atau alas kasur agar bersih dan kering,
memastikan nutrisi yang cukup terutama protein,vitamin B dan C,
perawaatn kaki (seperti: pantau parasthesia, periksa kulit seperti
iritasi, retak lesi, kapalan atau edema). Ini sesuai dengan teori
tarwoto, (2012) bahwa melakukan perawatan kaki pada penderita
DM sangat penting sekali, guna mencegah terjadinya luka pada
kaki. Praktek perawatan kaki yang dapat mecegah kaki ulkus
adalah dengan memeriksa kaki setiap hari, membersihkan kaki
setiap hari dengain air berdih,memberikan pelembab, gunting
kuku mengikuti normal, gunakan alas kaki dan periksa kaki
sepatu sebelum dipakai.
 66

d. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

Dalam teori tredapat 5 intervensi tindakan keperawatan, didalam
implementasi yang di lakukan yaitu kaji nyeri secara
komprehensif.Hal ini sesuai dengan teori Tarwoto, (2012)
pentingnya mengkaji nyeri pada pasien masuk dalam domain
penilaian pasien untuk mengetahui perkembangan ulkus kaki.
Selanjutnya lakukan teknik non farmakologis (nafas dalam),
lakukan dengan cara mengalihkan perhatian dan relaksasi,
kolaborasi pemberian farmakologis dengan tim kesehatan.

e. Hambatan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot
Dalam teori tredapat 8 intervensi tindakan keperawatan, didalam
implementasi yang di lakukan yaitumengkaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi, melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan, mendampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien,
ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan, monitor kondisi luka dan kulit, gunakan
pengaman di tempat tidur.

f. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

Dalam teori tredapat 4 intervensi tindakan keperawatan, didalam
implementasi yang di lakukan yaitu memberikan pendidikan
kesehatan tentang manajemen DM dengan menggunakan media
leaflet. Selanjutnya fasilitasi pembelajaran yaitu atur informasi
dalam urutan yang logis, sediakan petunjuk dan pengingat.
Selanjutnya penguranagn kecemasan yaitu gunakan pendekatan
yang tenang dan meyakinkan dan berusaha untuk memahami
perspektif pasien dari situasi stress.

g. Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan citra tubuh

 67

Dalam teori tredapat 7 intervensi tindakan keperawatan, didalam

implementasi yang di lakukan yaitu mendiskusikan dengan
pasien pengalaman emosional, mendengarkan dengan penuh
perhatian, memberikan pendampingan dalam pengambilan
keputusan, mengevaluasi pengambilan keputusan kemampuan
pasien, mengevaluasi pengetahuan spiritual pasien, menghadapi
perasaan pasien (marah atau depresi), membantu pasein
membahas stress yang mempengaruhi citra tubuh karena bawaan
kondisi cedera atau akibat penyakit.

5. Evaluasi keperawatan
Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosis pertama,
ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemi.
Implementasi dilakukan selam 6 hari, didapatkan pada hari rawatan ke 4
hasil evaluasi yaitu hasil pemeriksaan gula darah masih tinggi, pasien
masih merasakan kesemutan pada kaki, pusing dan badan terasa lemah.
Pada hari rawatan ke 6 masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian ini ditunjukan pada hasil gula darah dalam batas normal,
manajemen hiperglikemi dan manajemen nutrisi dilanjutkan. Hari
rawatan ke 9 masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi dan
intervensi manajemen hiperglikemi dan manajemen nutrisi dihentikan.

Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosis kedua

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sensasi akibat DM
didapatkan hasil evaluasi pada hari rawatan ke 4 yaitu luka berwarna
kuning, luka masih edema, akral teraba hangat, CRT > 2 detik, luka
bertambah luas, menghitam dan mengeluarkan nanah, derajat luka
menurut klasifikasi Wagner-meggit kedalaman luka berada pada derajat
2, pada sekitar luka pada kaki kiri tampak edema,hasil pemeriksaan
leukosit pada tanggal 15 maret 2019 yaitu 21.980 mm3, S: 37,0°c, pasien
tampak lemah. Hasil evaluasi pada hari rawatan ke 9 masalah kerusakan
integritas kulit teratasi ini ditunjukan adanya perubahan luka yang tampak
memerah, jaringan hitam sudah dibuang, CRT < 2 detik, hasil
 68

pemeriksaan leukosit pada tanggal 23 maret 2019 yaitu 9.890 mm³, hasil
pemeriksaan hemoglobin pada tanggal 23 maret yaitu 12 mg/dl.
Intervensi perawatan luka, penilaian kulit, kontrol infeksi dan
perlindungan infeksi dihentikan pasien pulang dan dilakukan perawatan
luka oleh perawat homecare.

Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosis

ketigaketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah ke perifer, didapatkan hasil evaluasi CRT < 2
detik, pada sekitar lukapada kaki kiri tampak kemerahan, edema,
mengeluarkan nanah dan menghitam,teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgor kulit pada kaki jelek, ABI : 0,8 (sebagian berisiko). Pada hari
rawatan ke 8 dan 9 hasil evaluasi yang didaptkan masalah
ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi karena diperoleh luka
tampak kemerahan, edema berkurang, nanah/ pus sudah di buang , luka
tidak menghitam, akral teraba hangat, CRT < 2 detik, teraba nadi dorsalis
pedis kuat,pada hari rawatan ke 8 hasil pemeriksaan ABI yaitu 0,9
(berisiko) pada hari rawatan ke 9 hasil pemeriksaan ABI yaitu 1 (normal)
intervensi perawatan luka dan penilaian kulit dihentikan pasien pulang
dan dilakukan perawatan luka oleh perawat homecare.

Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosis keperawatan

nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik, didapatkan hasil
evaluasi yaitu nyeri berkurang dengan skala nyeri 1 Pada hari rawatan ke
9 masalah nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik teratasi
sebagian. Pada hari rawatan ke 10 nyeri akut berhubungan dengan agens
cedera fisik teratasi karena diperoleh tidak nyeri, intervensi manajemen
nyeri dihentikan.

Setelah dilakukan implementasi keperawatan padadiagnosis keperawatan

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
didapatkan hasil evaluasi yaitu ADL masih dibantu oleh keluarga dan
perawat, pasien masih tampak kesulitan dalam melakukan aktivitas
 69

sendiri.Pada hari rawatan ke 9 didapatkan masalah moblitas fisik terats

sebagian ini ditunjukan karena pasien mulai mobilisasi secara mandiri,
intervensi perawatan istirahat dan manajemen tekanan masih dilanjutkan.

Setelah dilakukan implementasi keperawatan pada diagnosispada

diagnosis ketujuh adalah defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
kurang informasi, hasil evaluasi yang didapatkan adalah pasien tampak
acuh dan kurang mengetahui manajemen diabetes.Pada hari rawatan ke 7
masalah difisiensi pengetahuan teratasi hal ini diperoleh karena pasien
tampak paham tentang manajemen DM setelah di edukasi, intervensi
pendidikan kesehatan dan fasilitas pembelajaran dihentikan.

Diagnosis harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan

citra tubuh, hasil evaluasi yang didapatkan adalah pasien masih merasa
rendah diri dengan kondisinya, pasrah dengan penyakitnya karena luka
pada kaki kiri belum sembuh, membengkak, mengeluarkan darah dan
nanah, menutupi luka nya dengan kain,tidak menerima keadaan dan
kondisinya saat ini. Pada hari rawatan ke 4 hasil evaluasi menunjukan
masalah harga diri rendah situasional teratasi sebagian yakni ditunjukan
pasien menerima kondisinya saat ini, menyerahkan diri kepada tuhan dan
berharap cepat sembuh, intervensi peningkatan citra tubuh dan pola
koping dihentikan.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari hasil pembahasan tentang penelitian asuhan keperawatan pada pasien dengan
diabetes mellitus tipe II dengan ulkus diabetikum di Ruang Kutilang RS. Tk III
dr. Reksodiwiryo Padang pada tahun 2019, maka dapat diambil kesimpulan.
1. Hasil pengkajian didapatkan data partisipan mengalami luka di punggung
kaki dan telapak kaki sebelah kiri yang tidak sembuh-sembuh sejak 10
hari yang lalu telah membengkak, bernanah dan menghitam. Sensasi rasa
pada kaki tidak ada, pada area luka terasa berdenyut-denyut, pada kaki
terasa kebas, kesemutan dan terasa tertusuk jarum, badan terasa
lemah,kepala pusing. Pada luka tampak tidak di balut, mengeluarkan
nanah, darah, tampak menghitam sedikit di area luka dan kulit disekitar
luka tampak kering.Nadi dorsalis pedis teraba lemah, turgor kulit jelek/
menurun, luka teraba panas. Derajat luka menurut klasifikasi wagner-
meggit kedalaman luka berada pada derajat 2. TD: 130/80 mmHg, N: 89x/
menit, RR: 20x/ menit, S: 37,0°c.
2. Diagnosis keperawatan yang muncul terhadap partisipan ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemi, kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi akibat diabetes
mellitus, ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan sirkulasi darah keperifer,nyeri akutberhubungan denganagen
cedera biologis, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot, defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang
informasi, harga diri rendah situasional berhubungan dengan gangguan
citra tubuh.
3. Intervensi keperawatan disusun berdasarkan diagnosis keperawatan yang
ditemukan pada kasus. Intervensi keperawatan tersebut terdiri dari
Nursing Intervention classification (NIC) dan Nursing Outcomes
Classification (NOC) yaitu manajemen hiperglikemi, manajemen nutrisi,
perawatan luka,pengecekan kulit,kontrol infeksi, perlindungan infeksi,
perawatan kaki, manajemen sensasi perifer, manajemen nyeri, latihan
70
 71

terapi, perawatan, memberikan pendidikan kesehatan,peningkatan citra

tubuh, bantuan emosional.
4. Implementasi keperawatan mengacu kepada rencana tindakan yang telah
disusun. Sebagian besar rencana keperawatan dapat dilaksanakan pada
implementasi keperawatan, diantaranya melakukan pemantau dan
melakukan pemeriksaan hasil kadar gula darah, mengkaji luka secara
komprehensif, membersihkan luka dengan Nacl 0,9, memeriksa kulit,
melakukan perawatan kaki, memonitor tanda dan gejala infeksi, mengkaji
nyeri secara komprehensif mengngkaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi, melatih pasien dalam pemenuhan ADL, memeberikan
pendidikan kesehatan, mendiskusikan dengan pasien pengalaman
emosional, membantu pasien membahas stress yang mempengaruhi citra
tubuh
5. Evaluasi yang didapatkan dari tanggal 18-23 maret 2019, masalah teratasi
dengan pasien sudah boleh pulang pada hari rawatan
kesembilan.Didapatkan Masalah Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi dengan data kadar glukosa darah 131 mg/dl.
Didapatkan masalah kerusakan integritas kulit teratasi ini ditunjukan
adanya perubahan luka yang tampak memerah, jaringan hitam sudah
dibuang, CRT < 2 detik, hasil pemeriksaan leukosit pada tanggal 23 maret
2019 yaitu 9.890 mm³, hasil pemeriksaan hemoglobin pada tanggal 23
maret yaitu 12 mg/dl dan didapatkan masalah ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer dengan hasil pemeriksaan ABI yaitu 1 (normal) intervensi
perawatan luka dan penilaian kulit dihentikan pasien pulang dan dilakukan
perawatan luka oleh perawat homecare.

B. Saran
Untuk pengembangan lebih lanjut maka peneliti memberikan saran sebagai
berikut:
1. Perawat RS.Tk III Dr. Reksodiwiryo Padang.
Diharapkan perawat yang ada diruangan dapat berperan penting untuk
melakukanmengontrol gula darah, melakukan perawatan luka dan
 72

melakukan perawatan kaki pada pasien pasien Diabetes Melitus tipe II

dengan Ulkus Diabetikum
2. Mahasiswa dan Dosen
Bagi institusi pendidikan dapat dijadikan sebagai bahan pembelajaran oleh
mahasiswa prodi D-III Keperawatan Padang pada pasien pasien Diabetes
Melitus tipe II dengan Ulkus Diabetikum
3. Bagi peneliti selanjutnya
Hasil penelitian yang peneliti dapatkan diharapkan dapat menjadi acuan
dan menjadi bahan pembanding pada penelitian selanjutnya dalam
melakukan penelitian pada pasien Diabetes Melitus tipe II dengan Ulkus
Diabetikum
 DAFTAR PUSTAKA

Adisaputra (2017). ‘Harapan Hidup Penderita Diabetes Menurun Pasca Amputasi’.

Jakarta: Diakses pada tanggal 9 Desember 2018pukul 11.00
WIB.http://majalahkartini.co.id/berita/harapan-hidup-penderita-diabetes-
menurun-pasca-amputasi/.
Amilia, Y. (2018). ‘Hubungan Pengetahuan, Dukungan Keluarga serta Perilaku
Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetes
(Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Ngesrep Semarang)’, Jurnal Kesehatan
Masyarakat.Diakses pada tanggal 4 Desember 2018pukul 09.00
WIB..https://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm/article/view/19891.
Aprisunadi ,(2016). 'Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia'.Jakarta: Dewan Pengurus
Pusat Persatuan Perawat Indonesia
Arimurti,Indri (2016).'Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Melitus TipeII di
IRNA Non-Bedah Penyakit Dalam RSUP. DR. M Djamil,Padang Tahun 2016'
Padang: Pustaka Poltekkes Kemenkes Padang.
Bilous donelly, R. rudy (2015).'Buku Pegangan DMEDISI KE 4'. Jakarta: Bumi Medika.

Bulechek, C.M, Butcher, H.K, Dochterman, J.M & Wangner, C.M. (2016). Nursing
Interventions Clasification (NIC). Indonesia: CV. Mocomedia and is published
by arrangements with Elsevier Inc.
Damayanti, Santi (2015).'Diabetes Melitus dan Penatalaksanaan
Keperawatan'.Yogyakarta: Nuha Medika.
Eliana, F. (2015). Penatalaksanaan DM Sesuai Konsensus Perkeni 2015. Satelit
Simposium,Diakses pada tanggal 4 Desember 2018pukul 09.00 WIB.1–7.
https://doi.org/10.1002/ijc.25801
Hans,Tandra (2017). 'Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang
Diabetes'.Jakarta:PT Gramedia.
Hardianti, D. (2018). ‘Description of Factorrs Related To Severity Of Diabetic Melitus
Patient Type 2 Study in RSUD Kota Semarang Dwi’,Jurnal Kesehatan
Masyarakat,diakses : tanggal 18 Desember 2018
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm%0ADESCRIPTION.
Hermansyah Setiawan. (2018). Efektifitas Foot Care Dalam Praktik Perawatan Kaki
Dalam Upaya Pencegahan Risiko Pada Penderita Diabetes Di Wilayah
Kuningan, jurnal ilmu kesehatan bakhti husada.
IDF (2017). ‘IDF Worldwide table 2017’, Diakses pada tanggal 7 Desember 2018pukul
09.00 WIB .http://www.diabetesatlas.org/.
Infodatin (2016). ‘infodatin-diabetes’, infodatin diabetes.Diakses pada tanggal 5
Desember 2018 pukul 14.00
73
 74

WIB.http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
diabetes.pdf.
Kartika, R. W. (2015). ‘Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing’,
TeknikDiakses pada tanggal 2 Desember 2018pukul 20.00
WIB.https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/51114312/22_230Te
knik-Perawatan_Luka_Kronis_dengan_Modern_Dressing.pdf.
Khariyatul, A. (2017). 'Penerimaan diri pada penderita diabetes melitus pasca amputasi
di wilayah lombok Nusa Tenggara Barat'. Diakses tanggal 10 desember 2018,
pukul 09.00 WIB.
http://ejournal.annurpurwodadi.ac.id/index.php/TSCNers/article/view/8.
Maryunani, Anik (2013).'Perawatan Luka (Moderrn Woundcare) Modern Terkini Dan
Terlengkap'.Jakarta: In Media.
Mutaqqin, A. (2016).Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta;
Salemba Medika.Diakses pada tanggal 1 Desember 2018pukul 20.00 WIB.
Mustafa (2016). 'Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada
Penderita Diabetes Melitus di RSUD Dr. Chasan', Jurnal Wiyata:Diakses pada
tanggal 6 Desember 2018pukul 09.00 WIB.
Moorhead, S, Johnson, Maas, M.L, Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes Clasification
(NOC). ISBNIndonesi : CV. Mocomedia and is published by arragement with
Elsevier Inc

M.Clevo,Margareth,(2012).'Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dan Penyakit

Dalam'.Yogyakarta:Nuha Medika.

NANDA. (2015). Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
(Budi Anna keliat dkk, penerjemah). Jakarta: EGG

Nugroho, Taufan (2011). 'Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam' Yogyakarta:Nuha Medika.

Padila. (2012). 'Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah'.Yogyakarta:Nuha Medika.

Rosa, L. (2015). ‘Faktor Risiko Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes
Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr . M . Djamil dan RSI Ibnu
Sina Padang’,Jurnal Kesehatan Andalas.Diakses pada tanggal 1 Desember
2018pukul 20.00 WIB.
Riskesdas (2018). ‘Riset kesehatan dasar’.Diakses pada tanggal 1 Desember 2018pukul
20.00 WIB.

RSTk III.Dr Reksodiwiryo Padang (2018).'Data Rekam Medik Pasien Diabetes Melitus'
Padang.
Rusnoto, C. (2017). Pengetahuan dan Kepatuhan Kontrol Gula Darah Sebagai
 75

Pencegahan Ulkus Diabetikum.

Smeltzer, Bare (2017). 'Brunner & Sudarth Edisi 12 Keperawatan Medikal
Bedah',Jakarta:Buku Kedokteran EGC.

Sugiyono. (2014). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta

Sulistyowati, D. A. (2015). ‘Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik di Ruang Melati

RSUD Dr. Moeswardi’Diakses pada tanggal 6 Desember 2018
pukul09.00WIB.http://ejurnal.akperpantikosala.ac.id/index.php/ji/47/28

Tarwoto, dkk (2012).'Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Endokrin'.Jakarta:CV Trans Info Media.
Taqiyyah Mohammad. (2013). 'Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi
Perawat Profesional jilid 1. Jakarta:Prestasi Pustaka.
WHO (2016). ‘World Health Organization, 2016'.Diakses pada tanggal 1 Desember
2018pukul 20.00 WIB.http://www.searo.who.int/indonesia/topics/8-
whd2016-diabetes-facts-and-numbers-indonesian.pdf
Wijaya, I Made (2018). 'Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multisdisplin'.
Yogyakrata: CV ANDI OFSET. Diakses 9 januari 2018 pukul 10.00 WIB.
Yuniewati,Y (2015).'Deteksi Dini Stroke Iskemik denganPemeriksaanUltrasonografi
Vaskuler dan Variasi Genetika'. UB press. Diakses pada Tanggal 20 Desember
2018 pukul 10.00 WIB.
76
 FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIANKEPERAWATAN

1. PENGUMPULANDATA

a. Identifikasi Pasien:

1) Nama : Ny.B
2) Tempat/ tanggal lahir :Muaro Labuah, 6 September 1963
3) Jeniskelamin : Perempuan
4) Status kawin :Cerai mati
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMP
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Alamat : Pondok Ranah Minang H.7 RT 03/RW 05
9) Diagnosamedis : DM Tipe II + Ulkus Pedis sinistra
10) No. MR : 14.52.30

b. IdentifikasiPenanggung Jawab

1) Nama :Ny. N
2) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3) Alamat : Pondok Ranah Minang H.7 RT 03/RW 05
4) Hubungan : Anak

c. RiwayatKesehatan

1) RiwayatKesehatan Sekarang:

a) Keluhan Utama:
Ny. B masuk ke RS.Tk III dr.Resksodiwiryo melalui IGD pada
tanggal 15 maret 2019 pada pukul 19.15 WIB dengan keluhan
kepala pusing dan badan terasa lemah sejak 3 hari yang lalu.
 Demam sejak 2 hari yang lalu.Terdapat luka di punggung kaki
dan telapak kaki sebelah kiri yang tidak sembuh-sembuh sejak
10 hari yang lalu telah membengkak, bernanah dan menghitam.
Ny.B mengatakan pada luka terkadang terasa nyeri berdenyut-
denyut dan terasa seperti ditusuk-tusuk, hilang timbul, nyeri
hilang jika beraktivitas pada siang hari dan nyeri timbul pada
saat istirahat pada malam hari.Ny. B mengatakan luka pada kaki
awalnya tidak menyadari goresan kecil pada kaki nya sehingga
menjadi luka yang telah membesar menyebar sampai ke pungung
kaki dan telapak kaki, luka tersebut kemudian berisi cairan.

b) Keluhan saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 18 Maret 2019 ,
pada pukul 10.00 WIB , pasien tampak lemah dan pucat, pasien
mengatakan badan terasa lemah,kepala pusing, sering haus dan
lapar. pasien juga mengatakan luka pada punggung kaki dan
telapak kakiyang tidak sembuh-sembuh telah membengkak
mengeluarkan nanah dan menghitam. Ny. B mengatakan nafsu
makan menurun. Tampak pada luka tidak di balut kassa,
mengeluarkan nanah, darah, tampak menghitamsedikit di area
luka dan kulit disekitar luka tampak kering.Ny.B mengatakan
kaki terasa kebas dan terkadang terasa ditusuk-tusuk.Ny.B
tampak menutupi luka nya dengan kain.Ny.B juga mengatakan
cemas atau takut dengan penyakitnya karena, baru pertama kali
ada luka seperti ini yang tidak sembuh-sembuh.danNy. B
mengatakantakut kakinya diamputasi, Karena hal tersebut akan
mengakibatkan Ny. B tidak dapat berjalan seperti orang normal.

2) Riwayat kesehatan dahulu:

Ny. B mengatakan pertama kali mengetahui penyakit DM pada
tahun 2016 atau 3 tahun yang lalu. Ny. B mengatakan bahwa ia
sudah 3 kali masuk rumah sakit, pertama kali masuk RS tahun
2014 dengan penyakit katarak sehingga dilakukan tindakkan
 operasi di mata kiri dan kanan. kedua kali masuk RS dengan
penyakit DM tipe II di RS. Tk III dr, reksodiwiryo tahun 2016,
Kemudian tahun 2018 juga mengalami penyakit DM tipe II di
RS. Tk III dr, reksodiwiryo dan 2 bulan yang lalu penyakit DM
tipe II tidak terkontrol.Ny.B juga mengatakan pola makan tidak
diatur sesuai dengan diet pasien DM, Ny.B sering
mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak gula (manis-
manis).Ny. B mengatakan jarang mengkonsumsi makanan
bersantan dan berlemak tinggi.

Ny.B mengatakan 10 tahun yang lalu Ny.B pernah menginjak

paku di telapak kaki kiri dan menembus sampai ke punngung
kaki, luka hanya di biarkan dan diobati dengan betadine lalu,
Setelah 10 hari yang lalu Ny.B baru membawanya ke rumah
sakit.

3) RiwayatKesehatan Keluarga:
Ny.B mengatakan tidak tahu keluarga yang mengalami penyakit
yang sama dengan pasien, pasien juga mengatakan ada anggota
keluarga yang memiliki penyakit keturunan yaitu Asma. Tidak
ada anggota keluarga yang memiliki penyakitHipertensi, DM
dan jantung
d.Pola Aktivitas Sehari-hari

1) Pola Nutrisi
Sehat :
Makan :
makan 3x sehari dengan nasi dan lauk pauk dalam 1-2
porsi makan. Ny. B mengatakan pola makan tidak teratur
dan banyak mengkonsumsi gula.
Minum:
minum ± 7-8 gelas sehari, Ny.B mengatakan sering
merasa haus sehingga banyak minum.
Sakit:
Makan:
Diit ML DD 1900 Kkal dengan jenis nasi,lauk pauk dan
sayur.Ditambah dengan 1 potong buah. Makan 3x sehari dan
hanya menghabiskan seperempat porsi

Minum:
minum ± 6-7 gelas sehari, Ny.B mengatakan hanya mengkonsumsi
air putih

2) Pola Eliminasi
Sehat :
BAB: pasien biasanya BAB 1 kali sehari.

BAK: ± 2000 cc, warna kekuningan.

Sakit :
BAB: pasien BAB tetap 1 kali sehari. Ny B masih bisa berjalan
buang air besar ke toilet.

BAK: pasien BAK 1500 warna kekuningan. Ny. B mengatakan

BAK sering pada malam hari dengan frekuensi 3-4 kali
 3) PolaIstirahat dan Tidur
Sehat : Malam ±5-6 jam. Ny.B Mengatakan rutin tidur pada
siang hari ± 2 jam
Sakit: Malam ± 5 jam , Ny B mengatakan terkadang kakiterasa
kesemutan tiba-tiba seperti ditusuk jarum

4) Pola Aktivitas danLatihan

Sehat :dapat beraktivitas tanpa ada hambatan, Ny.B mengatakan
sering melakukan aktivitas fisik seperti:
berolahraga, jalan santai setiap hari minggu.
Sakit:Ny.B mengatakan tidak dapat beraktivitas karena badan
terasa lemah,pusing dan luka di kaki.

5) Pola Bekerja
Sehat : Ny.B mengatakan dapat mengerjakan pekerjaan dengan
baik tanpa ada hambatan
Sakit: Ny.B mengatakan tidak dapat bekerja dan karena badan
terasa lemah,pusing dan susah beraktivitas

e. PemeriksaanFisik(Secara Head to toe):

keadaan umum : HR: 86x/ menit
lemah RR : 23 x/ menit
kesadaranpasien Suhu : 37,0 °c.
: Compos Mentis Tinggi Badan : 160 cm
GCS : 15 Berat Badan : 60 kg
TD: 130/80 MmHg IMT: 23,4
1) Kepala/ Rambut
Inspeksi : tidak ada luka/lesi, rambut berketombe tidak rontok dan
beruban.

2) Telinga
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, sejajar kantus mata, terdapat
serumen, tidak ada luka/bengkak, pendengaran baik.

3) Mata
Inspeksi: simetris kiri dan kanan, bersih, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, reflek pupil isokor ,reflek kedip mata ada,
pasien mengatakan post op katarak karena penglihatan kabur.

4) Hidung
Inspeksi: simetris, tidak ada polip, tidak ada kotoran hidung, tidak
ada peradangan, cuping hidung (-), sianosis (-).

5) Mulut
Mukosa bibir kering, mulut tidak bersih, tampak sariawan pada
mukosa mulut, Wajah tampak pucat.

6) Leher
Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran tiroid.

7) Thoraks
1. Paru
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada
simetris kiri dan kanan, irama napas ireguler, tidak ada
retraksi dinding dada.
b) Palpasi : premitus kiri dan kanan sama ,tidak ada teraba
pembengkakan.
c) Perkusi : bunyi perkusi sonor
 d) Auskultasi: bunyi napas vesikuler, terdengar suara wheezing
dan tidak terdengar bunyi ronchi

2. Jantung
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, iktus kordis tidak terlihat
b) Palpasi : iktus kordis teraba di RIC 5,kuat angkat, regular
dan lambat
c) Perkusi : bunyi perkusi pekak
d) Auskultasi: irama irregular tidak ada suara tambahan (mur-
mur)

8) Abdomen:
a) Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada distensi
abdomen
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
c) Perkusi : bunyi timpani
d) Auskultasi: bising usus 20x/i

9) Ekstermitas:
a) Ekstermitas Atas:
Terpasang infus Nacl 0,9 % ditangan sebelah kiri, kulit
kering, tidak ada edema akral teraba hangat, CRT <2 detik,
turgor kulit baik dan sensai rasa baik.

b) Ekstermitas Bawah:
Pada kaki sebelah kanan kulit tampak kering mengelupas
dan pecah-pecah, akral teraba hangat, CRT < 2 detik,teraba
nadi dorsalis pedis kuat dan jelas, turgor kulit baik.
Pada kaki sebelah kiri terdapat ulkus di punngung kaki
dengan panjang luka 7,5 cm, lebar 4 cm, dan kedalaman 1,5
cm. sedangkan padatelapak kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm
dan kedalaman 1 cm. Kaki tampak mengeluarkan nanah
(pus),memerah (rubor) dan menghitam (nekrosis) di area
punggung kaki dan disamping ibu jari, serta telapak kaki.
 Edema pada kaki sebelah kiri, akral teraba hangat, CRT >2
detik, teraba nadi dorsalis pedis lemah, turgor kulit jelek,
pada area kulit sekitar luka teraba dingin,luka tampak
meluas,edema, pada kulit kaki tampak kering dan pecah-
pecah, warna pada luka yaitu warna merah dan hitam.

Derajat luka menurut kalsifikasi Wagner-meggit kedalaman

luka berada pada derajat 2 yaitu ulkus yang mengenai
tendon,tulang atau sendi.Akan tetapi pada luka Ny.B tampak
sudah mengenai tendon, belum terlihat keterlibatan dengan
tulang atau sendi.

Kekuatan otot :
5555 5555
5555 4444

1) Pemeriksaan khusus pada ekstermitas:

Pengukuran ABI (Ankle Brachial Index):
Pada kaki kanan :1 (normal)
Pada kaki kiri :0,8 ( sebagian arteri berisiko)

2) Pemeriksaan sensitifitas kaki DM:

1. Pemeriksaan Monofilamen :
Tidak dilakukan
2. Pemeriksaan biotesiometer :
Pada dorsum kaki (terasa), plantar jari 1 dan 2 (tidak
terasa), metatarsal head jari 1 (tidak terasa).

3. Reflex Hammer:
Kaki kiri
Patella: reflek (+)
Posterior tibial: reflek (-)
 Kaki kanan
Patella: reflek (+)
Posterior tibial: reflek (+)

10) Genitalia: bersih, tidak ada kelainan pada genitalia.

f. DataPsikologis

1) Status Emosional : Emosi Ny. B baik, Ny. B dapat mengontrol

emosionalnya dengan beribadah dan taat
kepada Allah

2) Kecemasan :.Ny. B juga mengatakantakut kakinya

diamputasi, karena hal tersebut akan
mengakibatkan Ny. B tidak dapat berjalan
seperti orang normal.

3) Pola Koping : Ny.B terkadang tidak dapat menerima

penyakitnya saat ini dan
mengharapkan supaya cepat sembuh.

4) GayaKomunikasi : komunikasi pasien baik, dapat dimengerti

dan dapat feedback dengan baik.

5) Konsep Diri diurai untukkomponen gambaran diri, hargadiri,

peran, identitas, ideal diri,peran :

Identitas diri ideal, gambaran diri Ny.B baik, klien merasa

pasrah dengan penyakitnya karena luka pada kaki kiri belum
sembuh, membengkak,mengeluarkan darah dan nanah.Ny.B
mengatakan malu dengan penyakitnya karena, baru pertama
kali ada luka seperti ini yang tidak sembuh-sembuhNy.B
tampaktidak menerima keadaan dan kondisinya saat ini.Ny.B
 mengatakan tidak dapat bekerja karena luka pada kaki
menghambat saat beraktivitas dan perannya sebagai ibu rumah
tanggatidak terjalankan selama sakit.

g. Data sosial
Ny.B termasuk dalam ekonomi menengah kebawah.Ny.B
menggunakan BPJS dalam pelayanan kesehatan, Ny.B dapat
berinteraksi dan bersosialisasi dengan baik terhadap orang lain

h. Data Spritual

Ny.B beragama islam, daam keadaan sehat Ny.B dapat menjalankan

ibadah sholat 5 waktu ke masjid. Saat sakit Ny.B tidak bisa menjalankan
ibadah dengan berdiri karena luka di kakinya yang menghambat dalam
bergerak akan tetapi Ny.B masih bisa sholat dengan duduk dan berdo’a.

i. DataPenunjang
Pemeriksaan rontgen thorak pada Ny.B dilakukan tanggal 16 maret 2019
dengan hasil pemeriksaan tidak normal (PPOK) , selain itu Ny.B
mendapatkan pemeriksaan EKG pada tanggal 15 maret 2019 dengan
hasil pemeriksaan normal (sinus rythem). Pemeriksaan radiografi pedis
proyeksi AP dan oblik pada tanggal 20 maret 2019 dengan hasil tidak
tampak kelainan ada pedis sinistra (normal) Ny.B juga direncanakan
Debridemen oleh dokter.
Hasil Pemeriksaan Hemotologi pada tanggal 15 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 leukosit 21.980 mm3 5.000- 10.000 mm3

2 Trombosit 448.000 mm3 150- 400.000 mm3
3 Hematokrit 28,7% P: 38-48 %
W:38-48%
4 Hemoglobin 9,9 gr/dl P :14-18 gr/dl
W: 12-16 gr/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 15 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Gula darah sewaktu 509 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 16 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 Ureum 101,1 10-50 Mg/dl
2 Kreatinin 2,86 P : 0,6-1,1 mg/dl
W: 0,5-0,9 mg/dl
3 SGOT 18,7 U/I P: < 37 U/I
W: < 31 U/I
4 SGOPT 14,3 U/I P: <42 U/I
W:<32 U/I
5 GDS 504 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 17 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 GDS 294 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 18 maret 2019

 No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 GDS 290 mg/dl 180 mg/dl

2 Ureum 26,8 10-50 Mg/dl

3 Kreatinin 0,78 P : 0,6-1,1 mg/dl

W: 0,5-0,9 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 19 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 GDS 254mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Hematologi dan kimia klinik pada tanggal 20 maret

2019
No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 Hemoglobin 8,3 gr/dl P :14-18 gr/dl

W: 12-16 gr/dl
2 Waktu pendarahan 1,3 menit 1,0-6,0 menit

3 Waktu pembekuan 5,3 menit 2,0-6,0 menit

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 20 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1 GDP 101 mg/dl 75-115 mg/dl
2 GDS 200 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 21 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 GDS 139 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 22 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
 1 GDS 239 mg/dl 180 mg/dl

Hasil Pemeriksaan Klinik pada tanggal 23 maret 2019

No Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

1 GDS 156 mg/dl 180 mg/dl

2 Hemoglobin 12 gr/dl P :14-18 gr/dl

W: 12-16 gr/dl
3 Leukosit 9.890 5.000- 10.000 mm3

j. ProgramdanRancanaganPengobatan:
IVFD Nacl 0,9 8 jam/Kolf (IV)
Inj. Ceftriaxone 2x 1 gr (IV)
Metronidazole 3x500 mg (IV)
Levofloxacin 1x500 mg (IV)
Paracetamol 1x 500 mg (IV)
jika suhu diatas 36,5°c
Bignat 3x 500 mg (Po)
Inj. Novorapid 2x10 IU (SC)
Inj.Levemir 1x10 IU (SC)
dengan dosis koreksi:
Jika gula darah >300 : +5 IU
>200-300 : +2 IU
<200 : Tidak ditambah
Diit ML DD 1900 Kkal
Redressing (Perawatan luka) : 1x1hari
2. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DO: Hiperglikemi Ketidakstabilan
- Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu kadar glukosa
pada tanggal 15 maret 2019 yaitu darah
509 mg/dl
- Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu
pada tanggal 16 maret 2019 yaitu
504 mg/dl
- Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu
pada tanggal 17 maret 2019 yaitu
294 mg/dl
- Hasil pemeriksaan glukosa sewaktu
pada tanggal 18 maret 2019 yaitu
290 mg/dl
- Ny. B mendapatkan diet ML DD
1900 Kkal
- Mulut tampak kering
- Ny. B mendapatkan terapi obat
Injeksi Lantus 1x12 IU, Inj.
Levemir: 1x10 IU
dengan dosis koreksi
DS:
- Ny. Bmengatakan sudah 3 bulan
tidak mengontrol gula darahnya ke
pelayanan kesehatan.
- Ny. B mengatakan sering
mengkonsumsi makanan yang
mengandung banyak gula
- Ny. B mengatakan kaki terasa
kesemutan dan punggung kaki serta
telapak kaki kiri belum sembuh-
 sembuh
- Ny. B mengatakan badan terasa
lemah,kepala pusing, sering haus.
Gangguan Kerusakan
DO: sensasi akibat integritas kulit
- Tampak ada luka pada punggung DM
kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dan
kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak
kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan
kedalaman 1 cm.
- Tampak warna pada luka merah dan
hitam, mengeluarkan nanah dan
menghitam
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2, pada sekitar
luka tampak edema, akral teraba
hangat, CRT > 2 detik, teraba nadi
dorsalis pedis lemah, turgor kulit
jelek.
- Pada kaki terasa seperti tertusuk-
tusuk, kebas dan kesemutan.
- Pada area kulit sekitar luka teraba
dinginm luka tampak meluas,
edema, pada kulit kaki tampak
kering dan pecah-pecah.
- TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Hasil pemeriksaan Leukosit pd tgl
15 maret 2019 : 21.980 mm3
- Ny.B mendapatkan Inj.
Ceftriaxone2x1 gr (IV)
 - Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg

DS:
- Ny. B mengatakan luka pada
pungung kaki dan telapak kaki yang
tidak sembuh-sembuh telah
membengkak mengeluarkan nanah
dan menghitam
- Ny. B mengatakan luka pada kaki
kiri semakin membesar dan meluas
serta mengeluarkan nanah dan darah
- Ny.B mengatakan kaki terasa
tertusuk- tusuk dan kebas

DO: Penurunan Ketidakefektifan

- Tampak ada luka pada punngung sirkulasi darah perfusi jaringan

kaki dan telapak kaki ke perifer perifer

- Pada sekitar lukapada kaki kiri

tampak edema,mengeluarkan nanah
dan menghitam
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2
- CRT >2 detik, teraba nadi dorsalis
pedis lemah, turgor kulit pada kaki
jelek, teraba nadi dorsalis pedis
lemah.
- Pada area kulit sekitar luka teraba
dingin.
- luka tampak meluas,edema, pada
kulit kaki tampak kering dan pecah-
pecah.
 - TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Hasil pemeriksaan Hemoglobin pada
tanggal 15 maret 2019 : 9,9 gr/dl
- ABI : 0,8 (sebagian berisiko)
DS:
- Ny. B mengatakanpada area luka
terkadang berdenyut-denyut
- Ny. B mengatakan pada kaki terasa
kesemutan
- Ny. B mengatakan badan terasa
lemah

DO:
- Ny. B teraba panas
Ditandai Risiko Infeksi
- Tampak ada luka pada punggung
dengan
kaki dan telapak kaki
kerusakan
- Pada sekitar lukapada kaki kiri
integritas kulit,
tampak edema,mengeluarkan nanah
penurunan
dan menghitam
Hemoglobin.
- Ny.B mendapatkan Inj.Ceftriaxone
2x1 gr (IV)
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg
- TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Hb pada tanggal 15 maret 2019
yaitu: 9,9 gr/dl

- Leukosit pada tanggal 15 maret 2019

 yaitu 21.980 mm³
DS:
- Ny. B mengatakan badan terasa
lemah
- Ny. B mengatakan demam
meningkat sejak 2 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit
- Ny.B mengatakan badan terasa
meriang pada malam hari

Agens cedera Nyeri Akut

DO:
fisik
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2
- Tampak ada luka pada punggung
kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dan
kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak
kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan
kedalaman 1 cm.

- Skala Nyeri: 2
- Ny. B tampak meringis
- Ny. B tampak berkeringat dingin
DS:
- Ny. B mengatakan setelah operasi
debridemen nyeri hilang timbul,
nyeri hilang jika beraktivitas pada
siang hari dan nyeri timbul pada saat
istirahat pada malam hari.
- Ny.B mengatakan setelah operasi
debridemen, pada luka terkadang
terasa nyeri berdenyut-denyut dan
 terasa seperti ditusuk-tusuk,
- Ny. B mengatakan tidur terganggu
karena kaki terasa kesemutan dan
nyeri, tiba-tiba seperti ditusuk jarum
- Ny. B mengatakan kaki terasa nyeri Penurunan Hambatan

saat beraktivitas kekuatan otot mobilitas fisik

DO:
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2
- Tampak ada luka pada punggung
kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm, dan
kedalaman 1,5 cm sedangkan telapak
kaki panjang 3 cm, lebar 4 cm dan
kedalaman 1 cm.
- Ny.B tampak lemah
- Aktivitas Ny.B dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Kekuatan
5555 5555
otot :
5555 4444

- Ny. B tampak tirah baring

DS:
- Ny.B mengatakan adanya luka di
punggung kaki dan di telapak kaki
sebelah kiri yang mengahambat
dalam bergerak
- Ny. B mengatakanaktivitas dibantu Kurang Defisiensi
oleh keluarga dan perawat informasi pengetahuan
- Ny. B mengatakan nyeri saat
beraktivitas
 DO:
- Pasien tampak cemas dengan
kondisi kakinya
- Pasien tampak kurang
mengetahui manajemen diabetes
- Pasien tampak ingin tahu tentang
manajemen diabetes
DS:
- Ny. B mengatakan 2 bulan yang
lalu tidak mengontrol gula darah
ke pelayanan kesehatan
- Ny. B mengatakan pola makan
tidak diatur sesuai dengan diet
DM
- Ny. B mengatakan sering
mengkonsumsi makanan yang
bersantan dan mengandung
banyak gula (manis-manis)

DO:
- Ny. B tampak malu dengan Gangguan citra Harga diri rendah
kondisinya. tubuh situasional
- Ny.B tampak berpikir-pikir dengan
penyakitnya
- Ny.B tampak menutupi luka nya
dengan kain
- Ny.Btampaktidak menerima keadaan
dan kondisinya saat ini.
- TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
DS:
- Ny.B mengatakan malu dengan
penyakitnya karena,baru pertama
kali ada luka seperti ini yang tidak
sembuh-sembuh.
- klien mengatakan pasrah dengan
penyakitnya karena luka pada kaki
kiri belum sembuh,membengkak,
mengeluarkan darah dan nanah
- Ny. B juga mengatakantakut kakinya
diamputasi
No Diagnosa Ditemukan Masalah Dipecahkan
Keperawatan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Ketidakstabilan kadar 18 -03-2019 23-03-2019
glukosa darah b.d
Hiperglikemi
2 Kerusakan integritas kulit 18 -03-2019 23-03-2019
b.d gangguan sensasi
akibat DM

3 Ketidakefektifan perfusi 18 -03-2019 23-03-2019

jaringan perifer b.d
Penurunan sirkulasi darah
ke perifer
4 Risiko infeksi ditandai 18 -03-2019 23-03-2019
dengan kerusakan
integritas kulit, penurunan
Hemoglobin.
5 Nyeri Akut b.d Agen 21-03-2019 23-03-2019
cedera fisiologis

6 Hambatan mobilitas fisik 18 -03-2019 23-03-2019

b.d penurunan kekuatan
otot

7 Defisiensi pengetahuan 18 -03-2019 21-03-2019

b.d kurang informasi

8 Harga diri rendah 18 -03-2019 20-03-2019

situasional b.d Gangguan
citra tubuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
1 Ketidakstabilan kadar glukosa a. kadar Glukosa Darah
darah berhubungan dengan Indikator :
Hiperglikemi 6) Glukosa Darah
7) Hemoglobin Glikosilat
8) Fruktosamin
9) Urin Glukosa
10) Urin Keton
b. Keparahan Hiperglikemia
Indikator :
7) Peningkatan Glukosa Darah
8) Peningkatan urin output
9) Peningkatan Haus
10) Lapar Berlebihan
11) Kelelahan
12) Kehilangan Nafsu makan
c. status nutrisi
1) Asupan gizi
2) Asupan makanan
3) Energy
NIC
a. Manajemen Hiperglikemi
1) Monitor Kadar Glukosa, sesuai
indikasi
2) Monitor tanda dan gejala
Hiperglikemi : poliura, polidipsi,
polifagi, kelemahan,
3) Monitor AGD dan elektrolit
4) Monitor status cairan input dan output
5) Identifikasi kemungkinan penyebab
Hiperglikemi
6) Batasi aktifitas ketika kadar glukosa
lebih dari 250 mg/dl
7) Instruksikan pasien dan keluarga
mengenai pencegahan,pengenalan
tanda-tanda hiperglikemi dan
manajemen hiperglikemi
8) Dorong pemantauan dengan sendiri
kadar glukosa darah
9) Instruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes selama
periode sakit,termasuk penggunaan
insulin dan obat oral
b. manajemen nutrisi
 1) Tetapkan kolaborasi dengan ahli yang
diet sesuai, jumlah kalorri dan tipe
nutrisi yang diperlukan dan memenuhi
persyaratan gizi
2) anjurkan pasien tentang kebutuhan
gizi (membahas pedoman diet DM)
3) kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan diet pasien
4) informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat diet DM

2 NOC NIC
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka a. Integritas jaringan: kulit dan membran a. Perawatan luka
mukosa 1. ukur dan mengambarkan karateristik
akibat DM
indikator: ulkus
1) Sensasi 2. tentukan tingkat pembentukkan ulkus :
2) Tekstur tahap 0 sampai 5
3) Perfusi jaringan 3. jaga ulkus agar tetap lembab
4) Integritas kulit 4. bersihkan kulit disekitar ulkus dengan
5) Lesi kulit dan selaput lendir sabun lembut dan air
6) Nekrosis 5. monitor tanda-tanda dan gejala infeksi
pada luka
b. Penyembuhan luka 6. monitor asupan kalori untuk
indikator: memastikan asupan yang memadai
1) Pembentukkan bekas luka 7. berikan antibiotic sesuai dengan order
2) Drainase purulent dokter
3) Bau luka busuk
b. perawatan luka
c. status neurologis: perifer 1. pertahankan teknik steril ketika
indikator: melakukan perawatan luka
1) Sensasi di ekstermitas bagian atas dan 2. bandingkan setiap perubahan luka
bawah secara teratur
2) Fungsi motoric
3) Warna kulit c. penilaian kulit
1. amati ekstermitas untuk warna,
d. fungsi sensorik: kulit kehangatan ,edema, pulse, tekstur, dan
indikator: ulserasi
1) Hilangnya sensasi 2. monitor adanya infeksi, trauma dan
2) parasthesia daerah edema
3. monitor warna kulit
e. Keparahan Infeksi
indikator: d. kontrol infeksi
1) kemerahan 1. bersihkan lingkungan dengan baik
2) cairan luka yang berbau busuk 2. ajarkan teknik cuci tangan dengan
3) demam tepat
4) ketidakstabilan suhu 3. gunakan sabun antimikroba untuk cuci
5) nyeri tangan yang sesuai
6) hilang nafsu makan 4. pakai sarung tangan steril dengan tepat
7) kolonisasi kultur area luka 5. gunakan teknik perawatan luka yang
8) peningkatan sel darah putih tepat
6. gosok kulit pasien dengan anti bakteri
f. kontrol risiko: proses infeksi yang sesuai
indikator: 7. tingkaatkan intake nutrisi yang tepat
1) faktor risiko infeksi berikan terapi antibiotic
2) tanda dan gejala infeksi
3) faktor lingkungan terhadap infeksi e. perlindungan infeksi

1. batasi jumlah pengunjung

2. monitor adantya tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local

NOC
3 Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer berhubungan
dengan penurunan srkulasi
darah keperifer.
3. periksa kulit dan selaput lendir untuk
adnaya kemerahan,kehangatan ekstrim
atau drainase
4. tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
5. anjurkan istirahat
NIC
a. Status sirkulasi
Indikator: a. Perawatan Kaki
1) kekuatan nadi dorsalis kanan dan 1) memeriksa kulit apakah
kiri iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau
2) capillary refill edema
b. Perfusi jaringan: perifer 2) mendiskusikan dengan pasien
Indikator: kebiasaan rutin dalam perawatan kaki
1) capillary refill jari tangan dan 3) Anjurkan pasien atau keluarga tentang
kaki pentingnya perawatan kaki
2) suhu kulit ekstermitas 4) Anjurkan pasien pentingnya pada
c. Fungsi sensorik: kulit pemeriksaan, terutama ketika sensasi
Indikator: berkurang
1) kemampuan untuk merasakan
stimulasi b. Pencegahan tekanan ulkus
2) parasthesia 1) Memonitor setiap daerah kemerahan
2) Melembapkan luka kering,kulit tak
terputrus
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar
bersih ,kering
4) Mencegah cedera pada kuit rapuh
5) Memastikan nutrisi yang
cukup,terutama protein,vitamin B dan
C.
 c. manajemen sensasi perifer
1) Pantau parasthesia
2) Diskusikan atau identifikasi penyebab
sesuai abnormal atau perubahan
sensasi

4 NOC NIC
Hambatan mobilitas fisik a. Tingkat mobilitas a. latihan terapi
berhubungan dengan indikator: 1. kaji kemampuan pasien dalam
penurunan kekuatan otot 1) keseimbangan mobilisasi
2) cara berjalan 2. latih pasien dalam pemenuhan
3) kemampuan untuk berpindah posisi kebutuhan ADL secara mandiri sesuai
b. perawatan diri : aktifitas sehari-hari kemampuan
indikator: 3. damping dan bantu pasien saat
1) kemampuan makan, mobilisasidan bantu penuhi kebutuhan
berpakaian,toileting, mandi, berjalan ADL pasien
2) posisi diri 4. ajarkan pasien bagaimana merubah
3) merubah penampilan posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

b. perawatan
1. monitor kondisi kulit
2. bantu aktivitas sehari-hari
3. ubah posisi pasien setidaknya setiap 2
jam
4. gunakan pengaman tempat tidur

5
NOC: NIC:
 a. Kontol nyeri
Indikator:
Nyeri Akut berhubungan
1) mengetahui faktor penyebab
dengan agen cidera biologis 2) mengetahui permulaan terjadinya
nyeri
3) mengggunakan tindakan
pencegahan
4) melaporkan gejala nyeri
b. Tingkat nyeri
Indikator:
1) melaporkan nyeri berkurang
2) frekuensi nyeri berkurang
3) lamanya nyeri berlangsung
4) ekspresi wajah saat nyeri
5) posisi tubuh melindungi
NOC:
6 a. Manajemen diabetes: pengetahuan
Indikator:
1) pengertian diabetes
2) penyebab diabetes
Defisiensi Pengetahuan
3) tanda dan geajala diabetes
berhubungan dengan kurang 4) 6 pilar diabetes
5) cara menangani luka diabetes
informasi
6) cara peerawatan kaki
a. Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian secara
komprehensif meliputi: lokasi,durasi,
kulitas, keparahan nyeri dan faktor
pencetus nyeri
2. Observasi kenyamanan verbal
3. mengajarkan teknik non farmakologi
misalnya: relaksi/nafas dalam, guided
imagery,terapi musik dll
4. Kendalikan faktor lingkungan yang
mempengaruhi respon pasien
5. Kolaborasi: pemberian analgetik
sesuai indikasi
NIC:
a. pendidikan kesehatan
1. Identifikasi faktor internal maupun
eksternal yang dapat meningkatkan
atau mengurangi motivasi untukl
belajar
b. fasilitasi pembelajaran
1. Atur informasi dalam urutan yang
logis
2. Sediakan lisan petunuk atau
pengingat yang sesuai
 NOC:
7 a. bantuan emosional
a. adaptasi cacat fisik
indikator:
1) disesuaikan dengan keterbatasan
fungsional
Harga diri rendah situasional
2) strategi untuk mengurangi stress yang
berhubungan dengan terkait dengan kecacatan
3) memodifikasi gaya hidup
Gangguan citra tubuh
4) mengidentifikasi rencana untuk
melakukan ADL
b. penyesuaian psikososial: peerubahan hidup
indikator:
1) mempertahankan harga diri
2) menggunakan dukungan social yang
tersedia
c. citra tubuh:
indikator:
1) penyesuaian untuk perubahan fungsi
NIC :
1. Mendiskusikan dengan pasien
pengalaman emosional
2. dengarkan dengan penuh perhatian
3. berikan pendampingan dalam
pengambilan keputusan
b. peningkatan koping
1. evaluasi pengambilan keputusan
kemampuan pasien
2. evaluasi pengetahuan spritualpasien
3. hadapi perasaan pasien (marah atau
depresi)
c. peningkatan citra tubuh
1. bantu pasien membahas stress yang
mempengaruhi citra tubuh karena
bawaan kondisi, cedera atau akibat
penyakit
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Tindakan Evaluasi

18 maret 2019 Ketidakstabilan kadar a. Manajemen Hiperglikemi
(Senin) glukosa darah 10) Memonitor Kadar Glukosa darah S:
Jam 09.00- berhubungan dengan 1x3jam: - Ny. B mengatakan sudah 2 bulan
13.00 WIB Hiperglikemi 1. Jam 09.00 WIB tidak kontrol gula darahnya ke
hasil pemeriksaan gula darah
pelayanan kesehatan
sewaktu : 300 mg/dl
2. Jam 12.00 WIB - Ny. B mengatakan badan terasa
hasil pemeriksaan gula darah lemah, haus dan lapar
sewaktu : 290 mg/dl
selanjutnya intervensi pengukuran gula O:
darah dilakukan oleh perawat ruangan. - Hasil pemeriksaan gula darah
11) Memonitor tanda dan gejala sewaktu : 290 mg/dl
Hiperglikemi : (poliura, polidipsi,
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
polifagi dan kelemahan)
12) Mengidentifikasi kemungkinan untuk membatasi aktifitas
penyebab Hiperglikemi (istirahat)
13) Membatasi aktifitas ketika kadar - Ny. B tampak memahami tanda-
glukosa lebih dari 250 mg/dl (istirahat) tanda hiperglikemi
14) Menginstruksikan pasien dan - Makanan diet ML DD 1900 Kkal
keluarga mengenai hanya habis seperempat porsi
pencegahan,pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi A:Masalah Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
b. manajemen nutrisi
1) Mentetapkan kolaborasi dengan ahli P:Intervensi manajemen hiperglikemi
gizi tentang diet yang sesuai, jumlah dan manajemen nutrisi di lanjutkan
kalori dan tipe nutrisi yang
diperlukan dan memenuhi

18 maret 2019 Kerusakan integritas a. Perawatan Ulkus Tekanan
(Senin) kulit berhubungan 1) Mengukur dan mengambarkan
Jam 09.00-
karateristik ulkus
Gangguan sensasi
13.00 WIB 2) Menentukan tingkat pembentukkan
akibat DM ulkus : tahap 0 sampai 5
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus
dengan sabun lembut dan air
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala
infeksi pada luka
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala
infeksi pada luka
7) Memberikan antibiotic sesuai dengan
order dokter
b. Perawatan Luka
1) Mempertahankan teknik steril ketika
melakukan perawatan luka
2) Membandingkan setiap perubahan
luka secara teratur
S:
- Ny. B mengatakan luka pada
pungung kaki dan telapak kaki
yang tidak sembuh-sembuh telah
membengkak mengeluarkan
nanah dan menghitam
- Ny. B mengatakan luka pada kaki
kiri semakin membesar dan
meluas serta mengeluarkan nanah
dan darah
- Ny.B mengatakan kadang merasa
demam.
O:
- Tampak ada luka pada punggung
kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm,
dan kedalaman 1,5 cm sedangkan
telapak kaki panjang 3 cm, lebar
4 cm dan kedalaman 1 cm.
- Tampak luka berwarna kuning
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2

c. Penilaian Kulit
1) Mengamati ekstermitas untuk warna,
kehangatan ,edema, pulse, tekstur,
dan ulserasi
2) Memonitor adanya infeksi, trauma
dan daerah edema
3) monitor warna kulit
- pada sekitar luka tampak edema,
akral teraba hangat, CRT > 2
detik,
- teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgorkulit jelek.
- TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Hasil pemeriksaan Leukosit pd
tgl 15 maret 2019 : 21.980 mm3
- Ny.B mendapatkan Inj.
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg

A:Masalah kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan luka akibat DM
belum teratasi
P:Intervensi perawatan ulkus tekanan,
perawatan luka, penilaian kulit
dilanjutkan
 S:
18 maret 2019 Ketidakefektifan a. Perawatan Kaki - Ny. B mengatakan area luka
(Senin) 1) Memeriksa kulit apakah terkadang terasa berdenyut-
perfusi jaringan iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau
Jam 09.00- denyut
13.00 WIB perifer berhubungan edema
2) Mendiskusikan dengan pasien - Ny. B mengatakan tangan dan
dengan penurunan kebiasaan rutin dalam perawatan kaki kaki sering terasa kesemutan,
sirkulasi darah 3) Menganjurkan pasien atau keluarga kebas dan kaki terasa tertusuk-
tentang pentingnya perawatan kaki tusuk
keperifer,proses 4) Menganjurkan pasien pentingnya O:
penyakit DM. pada pemeriksaan, terutama ketika
sensasi berkurang - Tampak ada luka pada punngung
kaki dan telapak kaki
b. Pencegahan Tekanan Ulkus
- Pada sekitar lukapada kaki kiri
1) Memonitor setiap daerah kemerahan
2) Melembapkan luka kering. tampak kemerahan, edema,
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar
mengeluarkan nanah dan
bersih ,kering
4) Mencegah cedera pada kuit rapuh menghitam
5) Memastikan nutrisi yang
- Teraba nadi dorsalis pedis lemah,
cukup,terutama protein,vitamin B
dan C. turgor kulit pada kaki jelek,
teraba nadi dorsalis pedis lemah.
c. Manajemen Sensasi Perifer CRT < 2 detik
1) Memantau parasthesia - Luka tampak meluas,edema, pada
2) Mendiskusikan atau identifikasi kulit kaki tampak kering dan
penyebab sesuai abnormal atau
perubahan sensasi pecah-pecah.
- ABI : 0,8 (sebagian berisiko)
d. Perawatan Kaki
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
1) Memeriksa kulit seperti iritasi, retak

19 maret 2019 Ketidakstabilan kadar a. Manajemen Hiperglikemi
(Selasa) glukosa darah 1) Memonitor Kadar Glukosa darah 1x3
jam:
Jam 10.00- berhubungan dengan
1. Jam 09.00 WIB
13.00 WIB Hiperglikemi
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 260 mg/dl
2. Jam 12.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 254 mg/dl
2) Memonitor tanda dan gejala
Hiperglikemi : (poliura, polidipsi,
polifagi dan kelemahan)
3) Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab Hiperglikemi
4) Membatasi aktifitas ketika kadar
glukosa lebih dari 250 mg/dl
5) Menginstruksikan pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan,pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi
b. manajemen nutrisi
1) Mentetapkan kolaborasi dengan ahli
P: intervensi perwatan kaki,
pencegahan tekanan ulkus,
S:
- Ny. B mengatakan badan masih
terasa lemah dan haus
- Ny. B mengatakan merasa pusing
O:
- Hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 254 mg/dl
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
untuk membatasi aktifitas
- Ny. B tampak memahami tanda-
tanda hiperglikemi
- Makanan diet ML DD 1900 Kkal
habis setengah porsi
A: Masalah Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah teratasi
sebagian
P: Intervensi manajemen
hiperglikemi dan manajemen
19 maret 2019 S:
Kerusakan integritas a. Perawatan Ulkus Tekanan
(Selasa) - Ny. B mengatakan luka pada
Jam 10.00- kulit berhubungan 1) Mengukur dan mengambarkan
pungung kaki dan telapak kaki
13.00 WIB karateristik ulkus
dengan gangguan
2) Menentukan tingkat pembentukkan yang tidak sembuh-sembuh telah
sensasi akibat DM
ulkus : tahap 0 sampai 5 membengkak mengeluarkan
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab nanah dan menghitam
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus
- Ny. B mengatakan luka pada kaki
dengan sabun lembut dan air
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala kiri semakin membesar dan
infeksi pada luka meluas serta mengeluarkan nanah
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala
dan darah
infeksi pada luka
7) Memonitor asupan kalori untuk - Ny.B mengatakan kadang merasa
memastikan asupan yang memadai demam.
8) Memberikan antibiotic sesuai dengan
order dokter
O:
b. Perawatan Luka - Tampak ada luka pada punggung
kaki panjang 7,5 cm, lebar 4 cm,
1) Mempertahankan teknik steril ketika
melakukan perawatan luka dan kedalaman 1,5 cm sedangkan
2) Membandingkan setiap perubahan telapak kaki panjang 3 cm, lebar
luka secara teratur
4 cm dan kedalaman 1 cm.
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
c. Penilaian Kulit - teraba nadi dorsalis pedis lemah,

1) Mengamati ekstermitas untuk warna, turgor kulit baik.

kehangatan ,edema, pulse, tekstur,
dan ulserasi
2) Memonitor adanya infeksi, trauma
dan daerah edema
3) monitor warna kulit
- Pus/nanah telah dikeluarkan, luka
saat ini bewarna merah
kekuningan.
- Kuli ari/ kulit yang terkelupas
sudah di hilangkan
- TTV:
TD: 120/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Ny.B mendapatkan Inj.
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg

A:Masalah kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan luka akibat DM
teratasi sebagian

P:Intervensi perawatan ulkus tekanan,

perawatan luka, penilaian kulit
dilanjutkan
19 maret 2019 a. Perawatan Kaki
Ketidakefektifan 1) Mememeriksa kulit apakah
(Selasa)
perfusi jaringan iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau
Jam 10.00-
perifer berhubungan edema
13.00 WIB
dengan penurunan 2) Mendiskusikan dengan pasien
srkulasi darah kebiasaan rutin dalam perawatan kaki
keperifer,proses 3) Menganjurkan pasien atau keluarga
tentang pentingnya perawatan kaki
penyakit DM.
4) Menganjurkan pasien pentingnya
pada pemeriksaan, terutama ketika O:
sensasi berkurang
b. Pencegahan Tekanan Ulkus
1) Memonitor setiap daerah kemerahan
2) Melembapkan luka kering, kulit tak
terputus
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar
bersih,kering
4) Mencegah cedera pada kuit rapuh
5) Memastikan nutrisi yang
cukup,terutama protein,vitamin B
dan C.
c. Manajemen Sensasi Perifer
1) Memantau parasthesia
2) Mendiskusikan atau identifikasi
penyebab sesuai abnormal atau
perubahan sensasi
S:
- Ny. B mengatakan area luka
terkadnag terasa berdenyut-
denyut
- Ny. B mengatakan tangan dan
kaki sering terasa kesemutan,
kebas dan kaki terasa tertusuk-
tusuk
- Tampak ada luka pada punggung
kaki dan telapak kaki
- Pada sekitar lukapada kaki kiri
tampak kemerahan, edema
berkurang, mengeluarkan nanah
- Teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgor kulit pada kaki jelek,
teraba nadi dorsalis pedis lemah.
- Luka tampak meluas, pada kulit
kaki tampak kering dan pecah-
pecah.
- ABI : 0,8 (sebagian berisiko)
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
 1) Memeriksa kulit seperti iritasi, retak
lesi, kapalan atau edema

S:
20 maret 2019 Ketidakstabilan kadar a. Manajemen Hiperglikemi
(Rabu) glukosa darah 1) Memonitor Kadar Glukosa, sesuai - Ny. B mengatakan badan masih
Jam 10.00- berhubungan dengan indikasidarah 1x3 jam: terasa lemah
Hiperglikemi 1. Jam 09.00 WIB - Ny. B mengatakan pusing sudah
13.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah berkurang
sewaktu : 250 mg/dl
2. Jam 12.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah O:
sewaktu : 200 mg/dl
- Hasil pemeriksaan gula darah
2) Memonitor tanda dan gejala
sewaktu : 200 mg/dl
Hiperglikemi : (poliura, polidipsi,
- Hasil pemeriksaan GDP: 101
polifagi dan kelemahan)
mg/dl
3) Mengidentifikasi kemungkinan
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
penyebab Hiperglikemi
untuk membatasi aktifitas
4) Membatasi aktifitas ketika kadar
- Ny. B tampak memahami tanda-
glukosa lebih dari 250 mg/dl
tanda hiperglikemi
5) Menginstruksikan pasien dan
- Makanan diet ML DD 1900 Kkal
keluarga mengenai
habis 1 porsi
pencegahan,pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi
A: Masalah Risiko ketidakstabilan
b. Manajemen nutrisi kadarglukosa darah teratasi sebagian
1) Menetapkan kolaborasi dengan ahli P: Intervensi manajemen hiperglikemi
yang diet sesuai, jumlah kalorri dan
tipe nutrisi yang diperlukan dan dan manajemen nutrisi di lanjutkan
 S:
20 maret 2019 Kerusakan integritas a. Perawatan Ulkus Tekanan - teraba nadi dorsalis pedis lemah,
(Rabu) kulit berhubungan 1) Mengukur dan mengambarkan
turgor kulit baik.
Jam 10.00- dengan gangguan karateristik ulkus
13.00 WIB sensasi akibat DM 2) Menentukan tingkat pembentukkan - Pus/nanah telah dikeluarkan, luka
ulkus : tahap 0 sampai 5 saat ini bewarna merah
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab
kekuningan.
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus
dengan sabun lembut dan air - Kulit ari/ kulit yang terkelupas
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala sudah di hilangkan
infeksi pada luka
O:
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala
infeksi pada luka - TTV:
7) Memonitor asupan kalori untuk TD: 120/ 90 mmHg RR: 20x/i
memastikan asupan yang memadai HR : 89x/i S: 37,0°c
8) Memberikan antibiotic sesuai dengan - Ny.B mendapatkan Inj.
order dokter Ceftriaxone 2x1 gr (IV)

b. Perawatan Luka - Ny.B mendapatkan order infus

1) Mempertahankan teknik steril ketika Metronidazole 3x500 mg
melakukan perawatan luka
2) Membandingkan setiap perubahan
A: Masalah kerusakan integritas kulit
luka secara teratur
berhubungan dengan luka akibat DM
teratasi sebagian
P: Intervensi perawatan ulkus tekanan,
perawatan luka, penilaian kulit
20 maret 2019 Ketidakefektifan a. Perawatan Kaki
(Rabu) perfusi jaringan 1) Mememeriksa kulit apakah
Jam 10.00- perifer berhubungan iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau
dengan penurunan edema
13.00 WIB
2) Mendiskusikan dengan pasien
srkulasi darah
kebiasaan rutin dalam perawatan kaki
keperifer,proses 3) Menganjurkan pasien atau keluarga
penyakit DM. tentang pentingnya perawatan kaki
4) Menganjurkan pasien pentingnya
pada pemeriksaan, terutama ketika
sensasi berkurang
b. Pencegahan Tekanan Ulkus
1) Memonitor setiap daerah kemerahan
2) Melembapkan luka kering,kulit tak
terputrus
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar
bersih ,kering
4) Mencegah cedera pada kuit rapuh
5) Memastikan nutrisi yang
cukup,terutama protein,vitamin B
dan C.
c. Manajemen Sensasi Perifer
1) Memantau parasthesia
2) Mendiskusikan atau identifikasi
penyebab sesuai abnormal atau
perubahan sensasi
S:
- Ny. B mengatakan area luka
terkadang terasa berdenyut-
denyut sesekali
- Ny. B mengatakan tangan dan
kaki sering terasa kesemutan,
kebas dan kaki terasa tertusuk-
tusuk
O:
- Tampak ada luka pada punggung
kaki dan telapak kaki
- Pada sekitar lukapada kaki kiri
tampak kemerahan, edema
berkurang, nanah/ pus masih
banyak, luka tampak menghitam
- Teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgor kulit pada kaki baik, teraba
nadi dorsalis pedis lemah.
- Luka tampak meluas, pada kulit
kaki tampak kering dan pecah-
pecah.
- ABI : 0,8 (sebagian berisiko)
- Ny. B rencana debridemen (pre

a. Manajemen Hiperglikemi
21 maret 2019 Ketidakstabilan kadar
1) Memonitor Kadar Glukosa, sesuai
(Kamis) glukosa darah
indikasiMemonitor Kadar Glukosa
Jam 09.00- berhubungan dengan darah 1x3 jam:
13.00 WIB Hiperglikemi 1. Jam 09.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 150 mg/dl
2. Jam 12.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 139 mg/dl
2) Memonitor tanda dan gejala
Hiperglikemi : (poliura, polidipsi,
polifagi dan kelemahan)
3) Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab Hiperglikemi
4) Membatasi aktifitas ketika kadar
glukosa lebih dari 250 mg/dl
5) Menginstruksikan pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan,pengenalan tanda-tanda
- Hasil pemeriksaan HB yaitu 8,3
gr/dl
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
P: intervensi perwatan kaki, pencegahan
S:
- Ny. B mengatakan badan sudah
tidak lemah
- Ny. B mengatakan pusing tidak
ada
O:
- Hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 139 mg/dl
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
untuk membatasi aktifitas
- Ny. B tampak memahami tanda-
tanda hiperglikemi
- Makanan diet ML DD 1900 Kkal
habis 1 porsi
A:Masalah Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P:Intervensi manajemen hiperglikemi
 S:
21 maret 2019 Kerusakan integritas
kulit berhubungan a. Perawatan Ulkus Tekanan
(Kamis)
Jam 09.00- dengan gangguan 1) Mengukur dan mengambarkan
sensasi akibat DM
13.00 WIB karateristik ulkus
2) Menentukan tingkat pembentukkan
ulkus : tahap 0 sampai 5
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus
dengan sabun lembut dan air
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala O:
infeksi pada luka
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala
infeksi pada luka
7) Memonitor asupan kalori untuk
memastikan asupan yang memadai
8) Memberikan antibiotic sesuai dengan
order dokter
b. Perawatan Luka
1) Mempertahankan teknik steril ketika
melakukan perawatan luka
2) Membandingkan setiap perubahan
luka secara teratur
- Ny. B mengatakan luka pada
pungung kaki dan telapak kaki
yang tidak sembuh-sembuh
- Ny. B mengatakan luka pada kaki
kiri tidak bengkak lagi
- Ny. B mengatakan operasi
debridement akan dilakukan pada
jam 15.00 WIB
- Derajat luka menurut klasifikasi
Wagner-meggit kedalaman luka
berada pada derajat 2,
- akral teraba hangat, CRT < 2
detik,
- luka tidak tampak karena luka
pasien akan di debridement dan
dilakukan perawatan luka oleh
dokter
- TTV:
TD: 120/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 99x/i S: 36,8°c

c. Penilaian Kulit
4) Mengamati ekstermitas untuk warna,
kehangatan ,edema, pulse, tekstur,
dan ulserasi
5) Memonitor adanya infeksi, trauma
dan daerah edema
6) monitor warna kulit
A: Masalah kerusakan integritas kulit
P: Intervensi perawatan ulkus tekanan,
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500
- pada sekitar luka tampak edema,
akral teraba hangat, CRT > 2
detik,
- teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgorkulit jelek.
- TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 89x/i S: 37,0°c
- Hasil pemeriksaan Leukosit pd
tgl 15 maret 2019 : 21.980 mm3
- Ny.B mendapatkan Inj.
Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg
berhubungan dengan luka akibat
DM belum teratasi
perawatan luka, penilaian kulit
 S:
21 maret 2019 Ketidakefektifan a. Perawatan Kaki - Ny. B mengatakan area luka
(Kamis) perfusi jaringan 1) Mememeriksa kulit apakah terkadang terasa berdenyut-
Jam 09.00- perifer berhubungan iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau denyut sesekali
dengan penurunan edema - Ny. B mengatakan tangan dan
13.00 WIB
2) Mendiskusikan dengan pasien
sirkulasi darah kaki sering terasa kesemutan,
kebiasaan rutin dalam perawatan kaki
keperifer,proses 3) Menganjurkan pasien atau keluarga kebas dan kaki terasa tertusuk-
penyakit DM. tentang pentingnya perawatan kaki tusuk
4) Menganjurkan pasien pentingnya - Ny. B mengatakan operasi
pada pemeriksaan, terutama ketika debridement akan dilakukan pada
sensasi berkurang jam 15.00 WIB
O:
b. Pencegahan Tekanan Ulkus
- Tampak ada luka pada punggung
1) Memonitor setiap daerah kemerahan kaki dan telapak kaki
2) Melembapkan luka kering,kulit tak
terputrus - Pada sekitar lukapada kaki kiri
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar tampak kemerahan, edema
bersih ,kering
4) Mencegah cedera pada kuit rapuh berkurang, nanah/ pus masih
5) Memastikan nutrisi yang banyak, luka tampak menghitam
cukup,terutama protein,vitamin B
dan C. - Teraba nadi dorsalis pedis lemah,
turgor kulit pada kaki baik.
c. Manajemen Sensasi Perifer - Luka tampak meluas, pada kulit
1) Memantau parasthesia kaki tampak kering dan pecah-
2) Mendiskusikan atau identifikasi pecah.ABI : 0,8 (sebagian
penyebab sesuai abnormal atau
perubahan sensasi berisiko)
- Ny.B mendapatkan tranfusi PRC

22 maret 2019 Ketidakstabilan kadar
(Jumat) glukosa darah a. Manajemen Hiperglikemi
Jam 09.00-14.00 berhubungan dengan 1) Memonitor Kadar Glukosa 1x3 jam:
WIB 1. Jam 09.00 WIB
Hiperglikemi
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 230 mg/dl
2. Jam 12.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 239 mg/dl
2) Memonitor tanda dan gejala
Hiperglikemi : (poliura, polidipsi,
polifagi dan kelemahan)
3) Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab Hiperglikemi
4) Membatasi aktifitas ketika kadar
glukosa lebih dari 250 mg/dl
5) Menginstruksikan pasien dan
keluarga mengenai
pencegahan,pengenalan tanda-tanda
hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi
b. Manajemen Nutrisi
1) Mentetapkan kolaborasi dengan ahli
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
P: intervensi perwatan kaki, pencegahan
tekanan ulkus, manajemen sensasi
perifer dan perawatan kaki di lanjutkan
S:
- Ny. B mengatakan badan lemah
- Ny. B mengatakan pusing masih
terasa
O:
- Hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 239 mg/dl
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
untuk membatasi aktifitas
- Ny. B tampak memahami tanda-
tanda hiperglikemi
- Makanan diet ML DD 1900 Kkal
habis 1 porsi
- Ny. B post op debridement
A: Masalah Risiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah teratasi sebagian
P: Intervensi manajemen hiperglikemi
dan manajemen nutrisi di lanjutkan
 22 maret 2019 Kerusakan integritas S:
(Jumat) a. Perawatan Ulkus Tekanan -
kulit berhubungan Ny. B mengatakan luka pada pungung
Jam 09.00-14.00 dengan gangguan 1) Mengukur dan mengambarkan karateristik kaki dan telapak kaki yang tidak
WIB sensasi akibat DM ulkus
sembuh-sembuh
2) Menentukan tingkat pembentukkan ulkus :
tahap 0 sampai 5 - Ny. B mengatakan luka pada kaki kiri
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab tidak bengkak lagi
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus dengan - Ny. B post op debridement
sabun lembut dan air O:
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi - Derajat luka menurut klasifikasi
pada luka
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi Wagner-meggit kedalaman luka
pada luka berada pada derajat 2,
7) Memonitor asupan kalori untuk memastikan - akral teraba hangat, CRT < 2 detik
asupan yang memadai
8) Memberikan antibiotic sesuai dengan order - Tampak jaringan mati sudah dibuang
dokter dan kedalaman luka (tunnel) 3 cm
pada telapak kaki dan tunnel pada
b. Perawatan Luka
punggung kaki 2 cm
1) Mempertahankan teknik steril ketika
- Luka tampak disayat , pada kulit kaki
melakukan perawatan luka
2) Membandingkan setiap perubahan luka tampak kering dan pecah-pecah.
secara teratur - TTV:
TD: 130/ 90 mmHg RR: 20x/i
HR : 99x/i S: 38,5°c
 - Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg
- Ny.B mendapatkan infus PCT

A:Masalah kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan gangguan sensansi
akibat DM teratasi
sebagian

P:Intervensi perawatan ulkus tekanan,

perawatan luka, penilaian kulit dilanjutkan
 S:
22 maret 2019 Ketidakefektifan a. Perawatan Kaki - Ny. B mengatakan area luka
(Jumat) 1) Mememeriksa kulit apakah terkadang terasa berdenyut- denyut
perfusi jaringan
Jam 09.00-14.00 iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau edema sesekali
WIB perifer berhubungan 2) Mendiskusikan dengan pasien kebiasaan - Ny. B mengatakan tangan dan kaki
dengan penurunan rutin dalam perawatan kaki sering terasa kesemutan, kebas dan
3) Menganjurkan pasien atau keluarga tentang kaki terasa tertusuk-tusuk
sirkulasidarah
pentingnya perawatan kaki - Ny. B post op debridement
keperifer,proses 4) Menganjurkan pasien pentingnya pada O:
penyakit DM. pemeriksaan, terutama ketika sensasi
- Tampak ada luka pada punggung kaki
berkurang
dan telapak kaki
b. Pencegahan Tekanan Ulkus - Pada luka tampak kemerahan, edema
1) Memonitor setiap daerah kemerahan
berkurang, nanah/ pus masih ada
2) Melembapkan luka kering,kulit tak terputrus
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar bersih sedikit, luka tidak menghitam
dan kering - Tampak jaringan mati sudah dibuang
dan kedalaman luka (tunnel) 3 cm
pada telapak kaki dan tunnel pada
punggung kaki 2 cm
- Luka tampak disayat , pada kulit kaki
tampak kering dan pecah-pecah.
- ABI : 0,9 (sebagian berisiko)
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer teratasi sebagian
 23 maret 2019 ketidakstabilan kadar a. Manajemen Hiperglikemi
(Sabtu) glukosa darah 1) Monitor Kadar Glukosa1x3 jam:
Jam 09.00-14.00 berhubungan dengan 1. Jam 09.00 WIB
WIB Hiperglikemi hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 131mg/dl
2. Jam 12.00 WIB
hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 156 mg/dl
1) Monitor tanda dan gejala Hiperglikemi :
poliura, polidipsi, polifagi, kelemahan,
2) Monitor AGD dan elektrolit
3) Monitor status cairan input dan output
4) dentifikasi kemungkinan penyebab
Hiperglikemi
5) Meinstruksikan pasien dan keluarga
mengenai pencegahan,pengenalan tanda-
tanda hiperglikemi dan manajemen
hiperglikemi
6) Mendorong pemantauan dengan sendiri
kadar glukosa darah
7) Meinstruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes selama
periode sakit,termasuk penggunaan insulin
dan obat oral
S:
- Ny. B mengatakan badan tidak lemah
- Ny. B mengatakan pusing sudah tidak
ada
O:
- Hasil pemeriksaan gula darah
sewaktu : 156mg/dl
- Ny. B tampak mengikuti instruksi
untuk membatasi aktifitas
- Ny. B tampak memahami tanda-tanda
hiperglikemi
- Makanan diet ML DD 1900 Kkal
habis 1 porsi
A:Masalah Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
P:Intervensi manajemen hiperglikemi dan
manajemen nutrisi dihentikan

b. manajemen nutrisi

1) Menetapkan kolaborasi dengan ahli yang

diet sesuai, jumlah kalorri dan tipe nutrisi
yang diperlukan dan memenuhi
 a. Perawatan Ulkus Tekanan S:
23 maret 2019 Kerusakan integritas 1) Mengukur dan mengambarkan karateristik
- Ny. B mengatakan luka pada pungung
(Sabtu) kulit berhubungan ulkus
Jam 10.00-14.00 dengan gangguan 2) Menentukan tingkat pembentukkan ulkus : kaki dan telapak kaki yang tidak
WIB sensasi akibat DM tahap 0 sampai 5 sembuh-sembuh
3) Menjaga ulkus agar tetap lembab
- Ny. B mengatakan luka pada kaki kiri
4) Membersihkan kulit disekitar ulkus dengan
sabun lembut dan air tidak bengkak lagi
5) Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi - Ny. B post op debridement hari ke 2
pada luka O:
6) Memonitor tanda-tanda dan gejala infeksi
- Derajat luka menurut klasifikasi
pada luka
7) Memonitor asupan kalori untuk memastikan Wagner-meggit kedalaman luka
asupan yang memadai berada pada derajat 2,
8) Memberikan antibiotic sesuai dengan order - akral teraba hangat, CRT < 2 detik
dokter
- Tampak jaringan mati sudah dibuang
b. Perawatan Luka dan kedalaman luka (tunnel) 3 cm
1) Mempertahankan teknik steril ketika pada telapak kaki dan tunnel pada
melakukan perawatan luka
punggung kaki 2 cm
2) Membandingkan setiap perubahan luka
secara teratur - Luka tampak disayat, pada kulit kaki
tampak kering dan pecah-pecah
berkurang
- TTV:
TD: 120/ 90 mmHg RR: 20x/i
- Ny.B mendapatkan order infus
Metronidazole 3x500 mg
- Hasil pemeriksaan leukosit: 9.890
mm3
A: Masalah kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan luka akibat DM
teratasi

P: Intervensi perawatan ulkus tekanan,

perawatan luka, penilaian kulit dihentikan
pasien pulang dan dilakukan perawatan
luka oleh perawat homecare
 S:
a. Perawatan Kaki - Ny. B mengatakan berdenyut- denyut
23 maret 2019 Ketidakefektifan 1) Mememeriksa kulit apakah di area luka berkurang
(Sabtu) perfusi jaringan iritasi,retak,lesi,kapalan, cacat atau edema - Ny. B mengatakan tangan dan kaki
Jam 09.00-14.00 perifer berhubungan 2) Mendiskusikan dengan pasien kebiasaan terkadang terasa kesemutan, kebas
WIB dengan penurunan rutin dalam perawatan kaki dan kaki terasa tertusuk-tusuk
srkulasi darah 3) Menganjurkan pasien atau keluarga tentang - Ny. B post op debridement hari ke 2
keperifer,proses pentingnya perawatan kaki O:
penyakit DM. 4) Menganjurkan pasien pentingnya pada - Tampak ada luka pada punggung kaki
pemeriksaan, terutama ketika sensasi dan telapak kaki
berkurang
- Pada lukatampak kemerahan, edema
b. Pencegahan Tekanan Ulkus berkurang, nanah/ pus sudah di buang

1) Memonitor setiap daerah kemerahan , luka tidak menghitam

2) Melembapkan luka kering,kulit tak terputrus
3) Menjaga seprei atau alas kasur agar
bersih,kering
A: Masalah Ketidakefektifan perfusi jaringan
- Tampak jaringan mati sudah dibuang
dan kedalaman luka (tunnel) 3 cm
pada telapak kaki dan tunnel pada
punggung kaki 2 cm
- Luka tampak disayat, pada kulit kaki
tampak kering dan pecah-pecah
berkurang, akral teraba hangat, CRT
< 2 detik. ABI : 1 (normal)
- hasil pemeriksaan HB yaitu 12 gr/dl
Lampiran 7

DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA

Pertemuan 1 ( Pengkajian )

Tanggal 18 Maret 2019

Pertemuan 2

Tanggal 19 Maret 2019

Pertemuan 3

Tanggal 20 Maret 2019

Pertemuan 4

Tanggal 21 Maret 2019

Pertemuan 5

catatan: pada pertemuan 5 pasien Operasi Debridemen

Pertemuan 6 ( Post Op Debri

DAFTAR PUSTAKA

Adisaputra (2017) ‘Harapan Hidup Penderita Diabetes Menurun Pasca Amputasi’.

Jakarta Diakses pada tanggal 9 Desember 2018 pukul 11.00 WIB.
http://majalahkartini.co.id/berita/harapan-hidup-penderita-diabetes-menurun-
pasca-amputasi/.
Amilia, Y. (2018) ‘Hubungan Pengetahuan, Dukungan Keluarga serta Perilaku
Penderita Diabetes Melitus Tipe 2 terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetes
(Studi di Wilayah Kerja Puskesmas Ngesrep Semarang)’, Jurnal Kesehatan
Masyarakat. Diakses pada tanggal 4 Desember 2018 pukul 09.00 WIB.
https://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm/article/view/19891
Bilous donelly, R. rudy (2015) 'Buku Pegangan DM EDISI KE 4'. Jakarta: Bumi Medika.
Bulechek, C.M, Butcher, H.K, Dochterman, J.M & Wangner, C.M. (2016). Nursing
Interventions Clasification (NIC). Indonesia: CV. Mocomedia and is published
by arrangements with Elsevier Inc.
Damayanti, Santi (2015) 'Diabetes Melitus dan Penatalaksanaan
Keperawatan'.Yogyakarta: Nuha Medika.
Fadillah Dinda Nurul, (2019)" asuhan Keperawatan Pada Pasien DM tipe 2 Dengan
Ulkus Diabetikum di RST reskodiwiryo Padang" KTI: Poltekkes Kemenkes
Padang.
Hans, Tandra (2017) 'Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang
Diabetes'.Jakarta:PT Gramedia.
Hardianti, D. (2018) ‘Description of Factorrs Related To Severity Of Diabetic Melitus
Patient Type 2 Study in RSUD Kota Semarang Dwi’, Jurnal Kesehatan
Masyarakat,diakses : tanggal 18 Desember 2018
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm%0ADESCRIPTION.
Hermansyah Setiawan. (2018). Efektifitas Foot Care Dalam Praktik Perawatan Kaki
Dalam Upaya Pencegahan Risiko Pada Penderita Diabetes Di Wilayah Kuningan.
jurnal ilmu kesehatan bakhti husada.
IDF (2017) ‘IDF Worldwide table 2017’, Diakses pada tanggal 7 Desember 2018 pukul
09.00 WIB .http://www.diabetesatlas.org/.
Infodatin (2016) ‘infodatin-diabetes’, infodatin diabetes. Diakses pada tanggal 5
Desember 2018 pukul 14.00 WIB.
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/infodatin/infodatin-
diabetes.pdf.
khariyatul, A. (2017) 'Penerimaan diri pada penderita diabetes melitus pasca amputasi
di wilayah lombok Nusa Tenggara Barat'. Diakses tanggal 10 desember 2018,
pukul 09.00 WIB.
http://ejournal.annurpurwodadi.ac.id/index.php/TSCNers/article/view/58.
Maryunani, Anik (2013) 'Perawatan Luka (Moderrn Woundcare) Modern Terkini Dan
Terlengkap'.Jakarta: In Media.
Mutaqqin, A. (2016) Asuhan Keperawatan Klien dengan Sistem Persarafan. Jakarta;
Salemba Medika. Diakses pada tanggal 1 Desember 2018 pukul 20.00 WIB.
Mustafa (2016) 'Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada
Penderita Diabetes Melitus di RSUD Dr. Chasan', Jurnal Wiyata: Diakses pada
tanggal 6 Desember 2018 pukul 09.00 WIB.
Moorhead, S, Johnson, Maas, M.L, Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes Clasification
(NOC). ISBNIndonesi : CV. Mocomedia and is published by arragement with
Elsevier Inc

M.Clevo,Margareth,(2012) 'Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dan Penyakit

Dalam'.Yogyakarta:Nuha Medika.
NANDA. (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10.
(Budi Anna keliat dkk, penerjemah). Jakarta: EGG

Nugroho, Taufan (2011) 'Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit

Dalam' Yogyakarta:Nuha Medika.

Padila. (2012) ' Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah'.Yogyakarta:Nuha Medika.

Rosa, L. (2015) ‘Faktor Risiko Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes
Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr . M . Djamil dan RSI Ibnu
Sina Padang’, Jurnal Kesehatan Andalas.Diakses pada tanggal 1 Desember
2018 pukul 20.00 WIB.
Rusnoto, C. (2017). Pengetahuan dan Kepatuhan Kontrol Gula Darah Sebagai
Pencegahan Ulkus Diabetikum.
Smeltzer, Bare (2017) ' Brunner & Sudarth Edisi 12 Keperawatan Medikal
Bedah',Jakarta:Buku Kedokteran EGC.

Sugiyono. (2014). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta

Sulistyowati, D. A. (2015) ‘Proses Penyembuhan Ulkus Diabetik di Ruang Melati

RSUD Dr. Moeswardi’Diakses pada tanggal 6 Desember 2018 pukul
09.00WIB.http://ejurnal.akperpantikosala.ac.id/index.php/jik/article/viewFile/
47/28
Tarwoto, dkk (2012)' Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Endokrin.Jakarta:CV Trans Info Media.

Taqiyyah Mohammad. (2013)'Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi

Perawat Profesional jilid 1. Jakarta:Prestasi Pustaka.
Kartika, R. W. (2015) ‘Perawatan Luka Kronis dengan Modern Dressing’, Teknik
Diakses pada tanggal 2 Desember 2018 pukul 20.00 WIB.
https://s3.amazonaws.com/academia.edu.documents/51114312/22_230Teknik-
Perawatan_Luka_Kronis_dengan_Modern_Dressing.pdf.
Riskesdas (2018) ‘Riset kesehatan dasar’. Diakses pada tanggal 1 Desember 2018 pukul
20.00 WIB.
RST.dr Reksodiwiryo Padang (2018) 'Data Rekam Medik Pasien Diabetes Melitus'
Padang.
Yuniewati,Y (2015) 'Deteksi Dini Stroke Iskemik denganPemeriksaanUltrasonografi
Vaskuler dan Variasi Genetika'. UB press. Diakses pada Tanggal 20 Desember
2018 pukul 10.00 WIB.
WHO (2016) ‘World Health Organization, 2016'. Diakses pada tanggal 1 Desember
 2018 pukul 20.00 WIB. http://www.searo.who.int/indonesia/topics/8-
whd2016-diabetes-facts-and-numbers-indonesian.pdf
Wijaya, I Made (2018)'Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multisdisplin'. Yogyakrata:
CV ANDI OFSET