PROPOSAL SKRIPSI

PERBANDINGAN MATURASI NATIVE

ARTERIOVENOUS FISTULA RADIOCEPHALICA
PADA PASIEN GAGAL GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD ABDUL
WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

RENOV OMPUSUNGGU
1410015023

PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2018

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv
DAFTAR GAMBAR ..............................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ vi
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... vii
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ............................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ....................................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian......................................................................................... 4
1.3.1 Tujuan Umum ....................................................................................... 4
1.3.2 Tujuan Khusus ...................................................................................... 4
1.4 Manfaat Penelitian....................................................................................... 5
1.4.1 Manfaat Praktis ..................................................................................... 5
1.4.2 Manfaat Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ........................................... 5
1.4.3 Manfaat bagi Peneliti ............................................................................ 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................6
2.1 Gagal Ginjal Kronik .................................................................................... 6
2.1.1 Definisi .................................................................................................. 6
2.1.2 Klasifikasi GGK dan Rencana Tindakan Klinis ................................... 6
2.1.3 Epidemiologi ......................................................................................... 7
2.1.4 Patofisiologi .......................................................................................... 9
2.1.5 Manifestasi Klinis ............................................................................... 11
2.1.6 Diagnosis ............................................................................................. 12
2.1.7 Penatalaksanaan .................................................................................. 14
2.2 Hemodialisis .............................................................................................. 15
2.2.1 Definisi ................................................................................................ 15
2.2.2 Epidemiologi ....................................................................................... 15
2.2.3 Indikasi dan Kontraindikasi ................................................................ 17
2.2.4 Prinsip Kerja Hemodialisis ................................................................. 19
2.2.5 Frekuensi Hemodialisis ....................................................................... 22
2.2.6 Komplikasi .......................................................................................... 23
2.3 Akses Vaskuler .......................................................................................... 24

ii
 2.3.1 Native Arteriovenous Fistula (AVF) ................................................... 26
2.3.2 Pemeriksaan Setelah Pemasangan Native AVF .................................. 39
2.3.3 Komplikasi Native AVF...................................................................... 40
BAB 3 KERANGKA TEORI, KERANG KONSEP DAN HIPOTESIS .........42
3.1 Kerangka Teori .......................................................................................... 42
3.2 Kerangka Penelitian .................................................................................. 43
3.3 Hipotesis .................................................................................................... 43
BAB 4 METODE PENELITIAN ........................................................................44
4.1 Desain Penelitian ....................................................................................... 44
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian..................................................................... 44
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................................ 44
4.3.1 Populasi Penelitian .............................................................................. 44
4.3.2 Sampel Penelitian ................................................................................ 44
4.3.3 Cara Pengambilan Sampel dan Besar Sampel Penelitian ................... 44
4.3.4 Kriteria Sampel Penelitian .................................................................. 45
4.4 Cara Pengumpulan Data ............................................................................ 45
4.5 Instrumen Penelitian .................................................................................. 46
4.6 Variabel Penelitian .................................................................................... 46
4.6.1 Variabel Bebas .................................................................................... 46
4.6.2 Variabel Terikat .................................................................................. 46
4.7 Definisi Operasional .................................................................................. 46
4.8 Native Arteriovenous Fistula .................................................................... 46
4.8.1 Diameter Vena Sefalika ...................................................................... 46
4.8.2 Debit Aliran Darah .............................................................................. 47
4.9 Pengolahan dan Penyajian Data ................................................................ 47
4.10 Analisis Data ............................................................................................. 47
4.10.1 Analisis Univariat............................................................................ 47
4.10.2 Analisis bivariat .............................................................................. 47
4.11 Alur Penelitian........................................................................................... 49
4.12 Jadwal Kegiatan ........................................................................................ 49
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................50
LAMPIRAN ..........................................................................................................55

iii
 DAFTAR TABEL

Hal
Tabel 2.1 Kriteria GGK NKF-K/DOQI .................................................................. 6
Tabel 2.2 Klasifikasi GGK dan rencana tindakan klinis yang dilakukan ............... 7
Tabel 2.3 Deskripsi nomenklatur Hemodialisis .................................................... 22
Tabel 2.4 Qd dan Qa hemodialisis. ....................................................................... 23
Tabel 2.5 Komplikasi Akut Hemodialisis ............................................................. 23
Tabel 2.6 Komplikasi Kronik Hemodialisis ......................................................... 24
Tabel 2.7 Pemeriksaan Fisik Pra Operasi Native AVF ......................................... 28
Tabel 2.8 Gambaran Optimum Pada Venogram Untuk Tindakan Native AVF ... 30
Tabel 2.9 Gambaran klinis dan tingkat kejadian komplikasi Kronik AVF .......... 40

iv
 DAFTAR GAMBAR

Hal
Gambar 2.1 Peran berbagai sel dalam terjadinya glomerulosklerosis .................. 10
Gambar 2.2 Patomekanisme terjadinya parut tubulointerstisial ........................... 11
Gambar 2.3 Data Pasien Hemodialisis Setiap Propinsi di Indonesia .................... 12
Gambar 2.4 Jumlah Tindakan Hemodialisis Berdasarkan Akses vaskuler ........... 16
Gambar 2.5 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis ............................................ 17
Gambar 2.6 Arteriovenous Fistula Radiocephalica .............................................. 20
Gambar 2.7 Arteriovenous Fistula Radiocephalica Side to End Anastomosis ..... 31
Gambar 2.8 Brachiocephalica Fistula .................................................................. 31
Gambar 2.9 Basilic Vein Transposition ................................................................ 32
Gambar 2.10 Sudut insisi pada Side to End anastomosis ..................................... 34
Gambar 2.11 Wall Shear Stress pada Arteriovenous Fistula .............................. 36
Gambar 2.12 Mekanisme molekular Neointimal hyperplasia pada Native AVF 37
Gambar 2.13 Stenosis vena pada native AVF....................................................... 41
Gambar 2.14 Aneurysm Formation ....................................................................... 41

v
 DAFTAR LAMPIRAN
Hal
Lampiran 1. Data hasil pemeriksaan pra operasi .................................................. 55
Lampiran 2. Data hasil pemeriksaan pasca operasi 4 minggu .............................. 56
Lampiran 3. Data hasil pemeriksaan pasca operasi 6 minggu .............................. 57

vi
 DAFTAR SINGKATAN

AVF : Arteriovenous Fistula

CVC : Central Venous Catheter
DOPPS : Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study
GGA : Gagal Ginjal Akut
GGK : Gagal Ginjal Kronik
IRR : Indonesian Renal Registery
LFG : Laju Filtrasi Glomerulus
NDHD : Nocturnal Daily Hemodialysis
NH : Neointimal Hyperplasia
NKF-DOQI : National Kidney Foundation- Dialysis Outcomes Quality
Initiative
NKF-KDOQI : National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative
Qb : Quick of Blood
Qd : Quick of Dialysate
RRT : Renal Replacement Therapy
SDHD : Short Daily Hemodialysis
USG : Ultrasonography
VSMC : Vascular Smooth Cell
WSS : Wall Shear Stress

vii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah suatu keadaan klinis ditandai dengan
penurunan faal ginjal yang terjadi secara progresif lambat dan bersifat
irreversible, dimana laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/menit/1,73
m2 selama tiga bulan atau lebih (National Kidney Foundation, 2015). Menurut
Global Burden of Disease Study pada tahun 2010, GGK berada pada urutan ke-18
dalam daftar penyakit sebagai penyebab kematian di dunia (Jha, et al., 2013),
diperkirakan angka kematian akibat GGK sekitar 20% setiap tahunnya. Centers
for Disease Control menyatakan kematian karena GGK sebesar 71.000 pada tahun
2000 dan pada tahun 2030 diperkirakan meningkat menjadi 352.000
(Schoolwerth, et al., 2006).
Penelitian epidemiologi oleh The ESRD Incidense Study Group
menunjukkan bahwa insiden GGK stadium akhir di negara-negara Asia dan
negara berkembang lainnya lebih tinggi dibandingkan beberapa negara di Eropa
(The ESRD Incidence Study Group, 2006). Penelitian di Jepang menunjukkan
terjadinya peningkatan prevalensi GGK sebesar 2.000 perjuta penduduk pada
tahun 2007 (Stenvinkel, 2010).
Indonesia sendiri terjadi peningkatan kasus GGK dari 15.353 orang pada
tahun 2011 menjadi 19.621 orang pada tahun 2012. Peningkatan juga terjadi pada
pasien hemodialisis menjadi 9.161 pada tahun 2012 dan sebanyak 47% pasien
tersebut meninggal (PERNEFRI, 2012). Pada tahun 2015 tercatat 18613 orang
menderita GGK, 1243 pasien diantaranya mengalami kematian dengan lama
hidup dengan hemodialisis antara 1 – 317 bulan (PERNEFRI, 2015).
Salah satu yang menjadi terapi alternatif pada penderita GGK adalah
hemodialisis, pada tahun 2007 hampir setengah juta penderita GGK menjalani
tindakan ini untuk memperpanjang hidupnya (Collins, 2007). Hemodialisis adalah
suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat
terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis
dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal (National Kidney
Foundation, 2015). Indikasi hemodialisis dilakukan pada penderita GGK stadium

1
4 dan 5 dan pada pasien dengan Gagal Ginjal Akut (GGA) yang memerlukan
terapi pengganti ginjal (Williams & Wilkins, 2007).
Menurut data Indonesian Renal Registry (IRR) terdapat peningkatan pada
jumlah pasien di indonesia yang menjalani terapi hemodialisis tiap tahunnya,
dimana pada tahun 2014 terdapat 11689 pasien yang aktif menjalani hemodialisis
dan meningkat pada tahun 2015 menjadi 30554 pasien. Di Kalimantan timur
terdapat 199 pasien yang aktif menjalani terapi hemodialisis (PERNEFRI, 2015).
Data yang ditemukan di unit hemodialisis RSUD Abdul Wahab sjahranie tercatat
362 pasien baru yang menjalani hemodialisis periode januari hingga desember
2017.
Keberhasilan hemodialisis dipengaruhi oleh ada tidaknya akses vaskuler,
akses vaskuler meliputi arteriovenous fistula (AVF) baik Native maupun Graft,
dan central venous catheter (CVC) (Ethier, et al., 2008). Dari berbagai pilihan
akses vaskuler lainnya, Native AVF adalah akses vaskuler hemodialisis yang
paling disarankan sebagai akses vaskuler jangka panjang karena memiliki patensi
yang lebih lama dan tingkat komplikasi yang rendah (Lin & Yang, 2009). Menurut
panduan National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (NKF-
DOQI) bahwa native AVF merupakan akses vaskuler hemodialisis jangka panjang.
Data menunjukkan 80% pasien yang mengalami gagal ginjal kronis menggunakan
Native AVF sebagai akses vaskuler untuk dialisis (National Kidney Foundation,
2015)
Jumlah tindakan hemodialisis berdasarkan akses vaskuler yang diambil
dari 184 unit di Indonesia, terdapat 675.055 tindakan hingga 2015. Provinsi Jawa
Barat menduduki posisi pertama dengan jumlah 243.377 tindakan, sedangkan di
Kalimantan Timur terdapat 120 tindakan, 62 tindakan diantaranya dilakukan
dengan AVF Radiocephalica (PERNEFRI, 2015). Di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie sendiri terdapat 158 pasien yang dilakukan tindakan Native AVF selama
periode januari hingga desember 2017.
Akses vaskuler berupa Native AVF ini baru dapat dilakukan kanulasi apabila
telah mengalami maturasi, yakni jika pembuluh darah vena telah mengalami
arterialisasi berupa pelebaran lumen dan penebalan dinding vena (Yuwono, 2013).
Menurut NKF/KDOQI, Native AVF dapat dikatakan matur apabila aliran darah arteri
mencapai 600 ml/menit, dengan diameter vena 6 mm serta kedalaman vena dari

2
permukaan kulit kurang dari 6 mm yang dilakukan kanulasi pertama 6 minggu setelah
operasi penempatan Native AVF (National Kidney Foundation, 2015). Sementara di
beberapa negara seperti Kanada, Inggris, Amerika, lebih dari 90% penderita
dilakukan kanulasi pertama pada native AVF setelah 4 minggu setelah operasi
(Ethier, et al., 2008).
Dari hasil laporan penelitian menyatakan untuk dapat dilakukan kanulasi
sebaiknya menunggu pembuluh darah matur setidaknya setelah satu bulan pasca
operasi (Jindal, et al., 2006). Penelitian ini didukung oleh pernyataan lain yaitu
tindakan kanulasi pertama sebaiknya dilakukan setelah satu bulan pasca operasi
dengan pertimbangan bertambahnya waktu akan terjadi peningkatan aliran darah,
diameter dan penebalan dari dinding vena (Beathard, Cull, & Berns, 2017).
Perbedaan terdapat pada penelitian lain yang menyimpulkan bahwa pada hari
ke-10 pasca tindakan Native AVF pada lengan bawah telah mencapai volume aliran
darah 600 ml/menit serta tidak terdapat perbedaan bermakna volume aliran darah
antara hari ke-10 dengan hari ke-30 pasca (Shemesh, Goldin, Zaghal, Berlowitz,
Raveh, & Olsha, 2008). Penelitian yang telah dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat
(RSUP) Sanglah pada tahun 2010 menyatakan maturasi fistula radiocephalica
dengan teknik side to end yang berumur empat minggu lebih baik dibandingkan
dengan yang berumur dua minggu (Deddy, 2010).
Suatu tinjauan yang melibatkan 119 kasus Native AVF meneliti diameter
Native AVF yang diukur empat minggu setelah penempatan untuk memprediksi
keberhasilan penggunaan pertama. Terbukti bahwa diameter Native AVF lengan
atas dan lengan bawah optimal dan dapat dilakukan hemodialisis, dimana
diameter sebesar 0,5 cm (Ferring, Henderson, & Wilmink, 2014).
Meskipun demikian, Native AVF memiliki tingkat kegagalan maturasi
yang tinggi, dengan angka sekitar 43-63% (Donnelly & Marticorena, 2012).
Penelitian kohort retrospektif dilakukan pada seluruh pasien yang menjalani
pemasangan native AVF di RSCM pada periode Januari 2011 sampai Desember
2013. Hasilnya adalah dari 269 pasien (rerata umur 53.1 ± 13.9), 190 (70.6%)
pasien menjalani pemasangan fistula bracchiocephalica , 71 (26.4%) pasien
menjalani pemasangan fistula radiocephalica, dan 7 (2.6%) pasien menjalani
pemasangan fistula jenis lainnya. Tingkat patensi tahun pertama adalah 71.4%
(Simanjuntak, 2016).

3
 Beberapa faktor yang mempengaruhi maturasi dan fungsi Native AVF
meliputi faktor dari pasien seperti, umur, jenis kelamin, stasus merokok, indeks
massa tubuh, diabetes, dan hipotensi. Faktor lain yaitu anatomi pembuluh darah,
sistem sirkulasi dan teknik operasi (Smith, Gohil, & Chetter, 2012)
Adanya perbedaan pendapat oleh beberapa peneliti terdahulu mengenai
waktu maturasi native AVF dan dikarenakan penelitian ini belum pernah
dilaksanakan sebelumnya di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda,
mendorong peneliti untuk meneliti perbandingan maturasi native AVF
radiocephalica pada pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah penelitian ini adalah, apakah terdapat perbedaan
maturasi native Arteriovenous Fistula radiocephalica setelah 4 minggu pasca
operasi dan 6 minggu pasca operasi pada pasien gagal ginjal kronik yang akan
menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dilakukannya penelitian ini adalah untuk membandingkan
maturasi native Arteriovenous Fistula radiocephalica setelah 4 minggu pasca
operasi dengan 6 minggu pasca operasi pada pasien gagal ginjal kronik stage 4
dan stage 5 yang akan menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dilakukannya penelitian ini antara lain:
1. Menganalisis perbandingan diameter vena sefalika yang terarterialisasi pada
native Arteriovenous Fistula radiocephalica setelah 4 minggu pasca operasi
dengan 6 minggu pasca operasi pada pasien gagal ginjal kronik stage 4 dan 5

4
 yang akan menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.
2. Menganalisis perbandingan debit aliran darah native Arteriovenous Fistula
radiocephalica pada pasien gagal ginjal kronik stage 4 dan 5 yang akan
menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Praktis

1. Sumber informasi bagi dokter dan perawat hemodialisis mengenai maturasi
native Arteriovenous Fistula radiocephalica setelah 4 minggu pasca operasi
dan 6 minggu pasca operasi pada pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
2. Pertimbangan bagi dokter dan perawat hemodialisis untuk memulai kanulasi
dan hemodialisis yang pertama kali dilakukan pada pasien GGK stage 4 dan 5.

1.4.2 Manfaat Ilmu Pengetahuan dan Teknologi

1. Menambah khazanah pengetahuan kedokteran di bidang Nefrologi dan Bedah
Thoraks Kardiak dan Vaskuler.
2. Meningkatkan dan mengembangkan ilmu pengetahuan berkaitan dengan GGK
dan tindakan yang terkait pada penatalaksanaanya.
3. Sebagai bahan acuan untuk penelitian berikutnya.

1.4.3 Manfaat bagi Peneliti

1. Meningkatkan pengalaman dan keterampilan peneliti dalam menganalisa
permasalahan yang ada dalam masyarakat.
2. Sebagai tempat mengaplikasikan ilmu yang diterima selama masa perkuliahan,
khususnya dibidang nefrologi dan bedah thoraks kardiak dan vaskuler.
3. Sebagai pemenuhan tugas dalam memperoleh gelar sarjana kedokteran.

5
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gagal Ginjal Kronik

2.1.1 Definisi
Gagal ginjal kronik merujuk pada banyaknya kelainan klinik yang bersifat
progresif buruk dan irreversible dimana terjadi kemerosotan dari fungsi ginjal
(Mitch, 2014). GGK didefinisikan sebagai berikut :
Tabel 2.1 Kriteria GGK NKF-K/DOQI (National Kidney Foundation, 2002) :

Kriteria Gagal Ginjal Kronik

1 Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih,
berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa
penurunan LFG, dengan manifestasi :
 Kelainan patologis, atau
 Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dari
komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes
pencitraan (imaging tests)
2 LFG kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2 selama 3 bulan atau
lebih, dengan atau tanpa kerusakan ginjal

2.1.2 Klasifikasi GGK dan Rencana Tindakan Klinis

Berdasarkan kriteria yang dibuat oleh NKF-K/DOQI, GGK dibagi menjadi
beberapa stage sesuai dengan laju pengukuran LFG. Hal ini bertujuan untuk
memudahkan identifikasi awal terjadinya kelainan ginjal, pengenalan faktor
risiko, pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat untuk memperbaiki keadaan
pasien agar tidak jatuh pada ESRD (Mitch, 2014).

6
Tabel 2.2 Klasifikasi GGK dan rencana tindakan klinis yang dilakukan (National
Kidney Foundation, 2002)
LFG
Stage Deskripsi (mL/min/1.73 Tindakan
m2)
Pada risiko tinggi ≥ 90 Screening, mengurangi
(dengan faktor faktor risiko terjadinya
risiko GGK) GGK
1 Kerusakan ginjal ≥ 90 Diagnosis dan pengobatan.
dengan normal atau Pengobatan dari kelainan
↑ LFG atau penyakit penyerta,
mengurangi progresifitas
GGK dan mengurangi
faktor risiko Cardiovascular
Disease (CVD)
2 Kerusakan ginjal 60 – 89 Batasi progresifitas GGK
ringan dengan ↓
LFG
3 Kerusakan ginjal 30 – 59 Evaluasi dan penanganan
sedang dengan ↓ komplikasi
LFG
4 Kerusakan ginjal 15 – 29 Memepersiapkan terapi
berat dengan ↓ LFG cangkok ginjal atau
hemodialisis
5 Gagal ginjal < 15 Cangkok ginjal atau
end stage renal (atau dialisis) hemodialisis (akan terjadi
disease uremia)

2.1.3 Epidemiologi
10% populasi di seluruh dunia terkena penyakit GGK, dan jutaan lainnya
meninggal setiap tahun karena mereka tidak memiliki akses terhadap pengobatan
yang terjangkau (National Kidney Foundation, 2015). Secara global, jumlah

7
pasien GGK stage 5 yang menerima terapi hemodialisis diperkirakan lebih dari
1,4 juta, dengan tingkat pertumbuhan sebesar 8% pertahun. Menurut Global
Burden of Disease Study pada tahun 2010, GGK berada pada urutan ke-18 dalam
daftar penyakit sebagai penyebab kematian di dunia (Jha, et al., 2013),
diperkirakan angka kematian akibat GGK sekitar 20% setiap tahunnya. Centers
for Disease Control (CDC) menyatakan kematian karena GGK sebesar 71.000
pada tahun 2000 dan pada tahun 2030 diperkirakan meningkat menjadi 352.000
(Schoolwerth, et al., 2006).
Dalam hal ini beban sangat tinggi di negara berkembang Asia Selatan,
Eropa Timur dan Amerika Latin. Diabetes melitus, hipertensi, status sosial
ekonomi rendah, faktor lingkungan dan retardasi pertumbuhan intrauterine
termasuk faktor predisposisi GGK di negara-negara berkembang di Asia Selatan.
Di banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah ada kelangkaan
infrastruktur dan personil, yang menghambat deteksi dini dan pencegahan GGK
(Abraham, et al., 2016).
Insiden GGK stage 5 di negara-negara Asia dan negara berkembang
lainnya lebih tinggi dibandingkan beberapa negara di Eropa (The ESRD Incidence
Study Group, 2006). Di Jepang menunjukkan terjadinya peningkatan prevalensi
GGK sebesar 2.000 per juta penduduk pada tahun 2007 dan menduduki peringkat
ke-2 setelah Taiwan. Data sebelumnya menunjukkan peningkatan yang terjadi
pada laki-laki, dari 13,8% di tahun 1974 menjadi 22,1% di tahun 2002
(Stenvinkel, 2010). Negara Malaysia dengan populasi 18 juta, diperkirakan
terdapat 1.800 kasus baru GGK pertahunnya. Di negara-negara berkembang
lainnya, insiden ini diperkirakan sekitar 40-60 kasus per juta penduduk per tahun
(Sawitra, 2009).
Sebagaimana dengan negara-negara lain di dunia angka kejadian GGK di
Indonesia semakin meningkat dari tahun sebelumnya, pasien baru yang
terdiagnosis GGK berjumlah 15.353 orang pada tahun 2011 dan pada tahun 2012
menjadi 19.621 orang. Terdapat juga peningkatan pada pasien aktif yang
mengalami hemodialisis dari 6.951 pada tahun 2011 menjadi 9.161 pada tahun
2012 dan sebanyak 47% pasien tersebut meninggal (PERNEFRI, 2012). Pada
tahun 2015 tercatat 18613 orang menderita GGK, 1243 pasien diantaranya

8
mengalami kematian dengan lama hidup dengan hemodialisis antara 1 – 317 bulan
(PERNEFRI, 2015).
Di Kalimantan Timur didapatkan sekitar 0,1% pasien dari populasi
nasional yang terdiagnosis GGK. Data ini terhitung cukup rendah dibandingkan
33 provinsi lainya dimana Sulawesi Tengah menduduki posisi pertama dengan
persentasi 0,5% dari tingkat nasional (Kementrian Kesehatan RI, 2013).

2.1.4 Patofisiologi
Diduga terdapat banyak faktor yang berpengaruh dalam proses perjalan
penyakit ini, yaitu diantaranya terbentuknya jejas yang disebabkan oleh
hiperfiltrasi glomerulus akibat penurunan jumlah nefron, proteinuria yang
menetap, hipertensi sistemik atau hipertensi intrarenal, deposisi kalsium-fosfor,
dan hiperlipidemia. Jejas karena hiperfiltrasi merupakan penyebab yang umum
dari kerusakan glomerular (Mitch, 2014).
Nefron yang rusak akan mengakibatkan nefron normal lainnya menjadi
hipertrofi secara struktural dan secara fungsional mempunyai keaktifan yang
berlebih dalam menjalankan fungsinya sebagai kompensasi yang diperantarai oleh
molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factor. Hal ini mengakibatkan
hiperfiltasi, yang diikuti dengan peningkatan tekanan dan aliran darah glomerular
yang menyebabakan maladaptasi nefron yang berujung pada sklerosis` nefron.
Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi ginjal yang progresif,
walaupun penyakit dasarnya sudah tidak ada lagi (Longo, Kasper, Jameson, Fauci,
Hauser, & Loscalzo, 2012).
Secara umum terdapat tiga mekanisme patogenesis terjadinya GGK, yaitu
glomerulo-sklerosis, parut tubulointerstisial, dan sklerosis vaskuler (Mahesa,
2010).
1) Glomerulosklerosis
Proses sklerosis pada glomerulus yang progresif dipengaruhi oleh sel
intraglomerular (Mitch, 2014). Kerusakan sel intraglomerular dapat terjadi
pada sel glomerulus intriksik (sel endotel, sel mesangium, sel epitel), maupun
sel ekstrinsik (trombosit, limfosit, monosit/ makrofag) (Mahesa, 2010).

9
Gambar 2.1 Peran berbagai sel dalam terjadinya glomerulosklerosis (Nahas,
2003).

2) Sklerosis vaskuler
Perubahan pada arteriol dan kerusakan kapiler peritubular oleh
berbagai sebab (misalnya DM, hipertensi, glomerulosklerosis kronis) akan
menimbulkan terjadinya eksaserbasi iskemik interstisial dan fibrosis (Mitch,
2014). Iskemi serta hipoksia akan menyebabkan sel tubulus dan fibroblas
untuk memproduksi matriks ekstraseluler dan mengurangi aktivitas
kolagenotik (Nahas, 2003). Kapiler peritubular yang rusak akan menurunkan
produksi proangiogenic vascular endothelial growth factor (VEGF) dan ginjal
yang mengalami parut akan mengekspresi thrombospodin yang bersifat
antiangiogenic sehingga terjadi delesi mikrovaskuler dan iskemi (Mahesa,
2010).

3) Parut tubulointerstisial
Derajat keparahan tubulointerstisial fibrosis (TIF) lebih berkorelasi
dengan fungsi ginjal dibandingkan dengan glomerulosklerosis (Mahesa,
2010). Proses ini termasuk inflamasi, proliferasi fibroblas interstisial dan
deposisi matriks ekstraseluler yang berlebih. Sel tubular yang mengalami
kerusakan berperan sebagai antigen presenting cell yang mengekspresikan
cell adhesion molecules dan melepaskan sel mediator inflamasi seperti

10
 sitokin, kemokin, dan growth factor, serta meningkatkan produksi matriks
ekstraseluler dan menginvasi ruang periglomerular dan peritubular (Yu,
2003).

Gambar 2.2 Patomekanisme terjadinya parut tubulointerstisial (Nahas, 2003).

Deposisi matriks ekstraseluler bergantung pada dua jalur, yaitu aktivasi

matriks metaloproteinase dan enzim proteolitik plasmin oleh aktivator
plasminogen. Parut ginjal terjadi akibat gangguan kedua jalur kolagenotik
tersebut, sehingga terjadi gangguan keseimbangan produksi dan pemecahan
matriks ekstraseluler yang mengakibatkan fibrosis yang irreversible (Taal &
Brenner, 2006).

2.1.5 Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita GGK tidak memiliki gelaja klinis yang khas.
Pasien GGK stage 1 – 3 tidak mengalami gejala apa-apa atau tidak mengalami
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, endokrin, dan metabolik yang tampak

11
secara klinis (asimtomatik). Gangguan mulai tampak secara klinis pada GGK
stage 4 dan 5 (Mitch, 2014). Kerusakan yang progresif dapat menyebabkan:
 Malnutrisi protein energi, penurunan berat badan, gangguan gastrointestinal
(mual, muntah), pruritus.
 Peningkatan tekanan darah akibat overload cairan dan produksi hormon
vasoaktif (hipertensi, edem paru dan gagal jantung kongestif).
 Gejala uremia (letargi, perikarditis hingga ensefalopati).
 Akumulasi kalium dengan gejala malaise, kelemahan otot hingga keadaan
fatal yaitu aritmia jantung.
 Gejala anemia akibat sintesis eritropoietin yang menurun.
 Hiperfosfatemia dan hipokalsemia (akibat defisiensi vitamin D3).
 Asidosis metabolik akibat penumpukan sulfat, fosfat, dan asam urat.
Pada anak biasanya akan menyebabkan gangguan pertumbuhan,
kekurangan gizi dan protein, gangguan elektrolit, asidosis, hipertensi dan anemia
(Mahesa, 2010).

2.1.6 Diagnosis
Pada pasien GGK penyakitnya harus ditentukan berdasarkan tingkat fungsi
ginjal menurut klasifikasi GGK dari NKF K/DOQI. Identifikasi GGK dapat
dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium rutin (National Kidney Foundation,
2015). Pasien yang dicurigai GGK perlu adanya riwayat penyakit terdahulu
seperti hipertensi, kelainan genitourinary, dan pengobatan dengan obat-obatan
yang mungkin mempengaruhi fungsi ginjal. Riwayat keluarga juga perlu terutama
adanya anggota keluarga dengan penyakit ginjal, batu ginjal, atau operasi yang
melibatkan saluran kemih, serta diabetes dan hipertensi (Taal M. W., 2012).
Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan berupa pengukuran tekanan darah,
menemukan kelainan kulit seperti pruritus, teraba ginjal polikistik, penurunan
masa tubuh, mual, muntah, edema perifer, dan kelainan neurologis (Mitch, 2014).
Dua penilaian dari gangguan fungsi ginjal yang biasa digunakan yaitu nilai LFG
dan tingkat albuminuria. Umumnya, LFG dapat dihitung berdasarkan tingkat
serum kreatinin, usia, tubuh berat badan, jenis kelamin, dan ras (Sawitra, 2009).

12
 Konsentrasi serum kreatinin dapat berada dalam kisaran normal sampai
fungsi ginjal hilang 50%. Sehingga jika tingkat serum kreatinin meningkat berarti
fungsi kedua ginjal kurang dari 50% telah hilang (Mitch, 2014). Perhitungan LFG
merupakan pemeriksaan terbaik dalam menentukan fungsi ginjal (Levey, 2009).
Dalam praktek klinis, LFG umumnya dihitung dengan menggunakan klirens
kreatinin atau konsentrasi kreatinin serum (Workeneh & Mitch, 2013).
Beberapa pemeriksaan lain yang biasa dilakukan, misalnya pemeriksaan
mikroskopis urin. Jika ditemukan eritrosit dalam sedimen urin berhubungan
dengan glomerulonefritis, epitel granular halus dengan protein berhubungan
dengan DM, leukosit dengan epitel granular halus dan kasar menunjukkan nefritis
interstitial, dan eosinofil dalam urin berhubungan dengan kerusakan interstitial
akibat reaksi obat (Kumar & Clark, 2009).
Pemeriksaan albumin untuk mengetahui keluarnya albumin bersama urin
(albuminuria). Albuminuria didefinisikan sebagai tingkat ekskresi yang lebih
besar daripada mikroalbuminuria (30-300 mg albumin/24 jam atau 30-300 mg
albumin/g kreatinin). Nilainyanya diukur dalam urin tergantung dari jumlah urin
selama 24 jam. Cara alternatif yang sama akuratnya yaitu dengan mengukur rasio
albumin dari konsentrasi kreatinin spesimen urin pagi hari pada 3 hari yang
terpisah (Longo, Kasper, Jameson, Fauci, Hauser, & Loscalzo, 2012).
Tes laboratorium lainnya, yaitu pemeriksaan kimia darah untuk
mengevaluasi konsekuensi dari GGK meliputi konsentrasi natrium, kalium,
klorida, bikarbonat, kalsium, dan fosfor, asam urat, serta kadar BUN (blood urea
nitrogen) (Lazenby, 2011). Kadar glukosa darah dan kadar HbA1c harus dipantau
pada penderita diabetes, dan kadar komplemen serum harus diukur pada pasien
dengan penyakit radang ginjal. Hematokrit dan kadar hemoglobin harus dinilai
dan dipantau karena anemia sering muncul bahkan dengan disfungsi ginjal ringan
dan cenderung semakin berat seiring GGK berlangsung, karena berkurangnya
produksi eritropoietin dan/ atau defisiensi besi. Untuk mendeteksi GGK yang
berkaitan dengan kelaianan penyakit tulang, kadar PTH, alkali fosfatase, kalsium,
dan fosfor harus diperiksa (Levey, 2009).
Pencitraan perlu dilakukan untuk evaluasi awal harus mencakup
pemeriksaan USG ginjal dan kandung kemih untuk memastikan bahwa tidak ada

13
obstruksi aliran urin. Pada pemeriksaan dengan foto polos ditemukan ukuran
ginjal yang mengecil atau atrofi, walaupun terkadang pada kondisi tertentu
ditemukan ukuran ginjal yang membesar seperti pada hidronefrosis (Lazenby,
2011).

2.1.7 Penatalaksanaan
Pada pasien dengan GGK stage 1 atau 2 belum ditemukan gejala uremia
karena fungsi ginjal cukup untuk mengontrol kadar potensi toksik uremia dalam
darah. Oleh karena itu, terapi menekankan untuk menurunkan tekanan darah pada
130/80 mmHg, pengobatan intensif penyakit yang mendasari (misalnya,
normalisasi konsentrasi glukosa darah pada pasien diabetes), dan monitoring
perubahan albuminuria serta penurunan LFG (Sawitra, 2009).
Pembatasan diet garam secara rutin sangat dianjurkan dan banyak pasien
memerlukan diuretik karena ACE inhibitor atau ARB jarang mengontrol
hipertensi. Salah satu cara penting adalah memantau berat badan. Jika berat badan
dan edema meningkat, itu menandakan retensi garam. Sebaliknya, hilangnya berat
badan dengan cepat dan edema akan menunjukkan bahwa dosis diuretik harus
dikurangi (Mitch, 2014).
Pasien dengan GGK stage 3 harus dirujuk ke ahli penyakit dalam untuk
memaksimalkan langkah-langkah pencegahan dan untuk mencari penyebab
dasarnya (Longo, Kasper, Jameson, Fauci, Hauser, & Loscalzo, 2012). Ketika
pasien sudah berada pada stage 4 (LFG, 30 mL / min / 1,73 m2), ahli penyakit
dalam harus menjelaskan pasien tentang keuntungan terapi seperti dialisis atau
transplantasi. Pada GGK stage 3 dan 4, dosis pemberian obat harus disesuaikan
dengan kemampuan ekskresi ginjal untuk mencegah overdosis. Komplikasi GGK
termasuk hipertensi, parathyroidisme sekunder, asidosis, dan gejala uremia harus
diatasi (Mitch, 2014).
Pasien GGK stage 4 dan 5 harus menerima pendidikan tentang gagal
ginjal dan pilihan pengobatannya, termasuk transplantasi ginjal, Peritoneal
dialisis, Hemodialisis di rumah atau di pusat hemodialisis, dan pengobatan
konservatif. Anggota keluarga pasien dan perawat juga harus di didik tentang
pilihan pengobatan untuk gagal ginjal. Keseimbangan antara manfaat, risiko, dan
kerugian dari memulai atau tidak memulai dialisis harus dievaluasi, dengan

14
mempertimbangkan persetujuan pasien dan atau pengasuh mereka setelah diberi
edukasi (National Kidney Foundation, 2015).

2.2 Hemodialisis

2.2.1 Definisi
Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi
darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan
menggunakan mesin hemodialisis (Bieber & Himmelfarb, 2013). Hemodialisis
merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal atau renal replacement
therapy (RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal.
Hemodialisis dilakukan pada penderita GGK stage 4 dan 5 dan pada pasien GGA
yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan
hemodialisis dapat dibedakan menjadi, hemodialisis emergency, hemodialisis
preparative, dan hemodialisis regular (Daugirdas, 2007).

2.2.2 Epidemiologi
Prevalensi penderita GGK stage 4 dan 5 yang menjalani hemodialisis rutin
meningkat dari tahun ke tahun (National Kidney Foundation, 2015). Lebih dari 2
juta orang di seluruh dunia saat ini menerima perawatan dengan dialisis atau
transplantasi ginjal agar tetap hidup, namun jumlah ini mungkin hanya mewakili
10% orang yang benar-benar memerlukan perawatan untuk hidup. Dari 2 juta
orang yang menerima pengobatan untuk gagal ginjal, mayoritas hanya diobati di
lima negara - Amerika Serikat, Jepang, Jerman, Brazil, dan Italia. Lima negara ini
mewakili hanya 12% dari populasi dunia. Hanya 20% yang dirawat di sekitar 100
negara berkembang yang membentuk lebih dari 50% populasi dunia (Couser,
Remuzzi, Mendis, & Toneli, 2011).
Sekitar 2,9 juta orang memerlukan hemodialisis di Asia, laporan lengkap
tentang status terapi hemodialisis terbatas oleh kurangnya pendaftaran dan
pendataan yang sistematis. Beberapa negara seperti Taiwan, Jepang dan Korea
memiliki sistem hemodialisis yang lebih maju dibanding Negara lain di Asia,
sementara negara berpenghasilan rendah dan menengah tidak dapat memberikan

15
terapi hemodialisis secara merata kepada pasien yang membutuhkan karena biaya
tinggi dan sistem kesehatan yang buruk (Prasad & Jha, 2015)
Di Indonesia terjadi peningkatan pada pasien aktif yang mengalami
hemodialisis dari 6.951 pada tahun 2011 menjadi 9.161 pada tahun 2012 dan
sebanyak 47% pasien tersebut meninggal (PERNEFRI, 2012). Sedangkan pada
tahun 2015, terdapat 30554 pasien yang terdaftar sebagai pasien aktif yang
menjalani hemodialisis. Posisi pertama diduduki oleh Provinsi Jawa Barat yakni
9382 pasien aktif, lalu diikuti Jawa Timur sebanyak 6276 pasien aktif. Provinsi
Kalimantan Timur sendiri terdapat 199 pasien yang terdaftar sebagai pasien aktif
yang menjalani hemodialisis (PERNEFRI, 2015).

Gambar 2.3 Data Pasien Hemodialisis Setiap Propinsi di Indonesia

(PERNEFRI, 2015)

Jumlah tindakan hemodialisis berdasarkan akses vaskuler yang diambil

dari 184 unit di Indonesia, terdapat 675055 tindakan hingga 2015. Provinsi Jawa
Barat menduduki posisi pertama dengan jumlah 243.377 tindakan, sedangkan di
Kalimantan Timur terdapat 120 tindakan (PERNEFRI, 2015).

16
 Gambar 2.4 Jumlah Tindakan Hemodialisis Berdasarkan Akses vaskuler
(PERNEFRI, 2015)

Kematian pada pasien yang menjalani hemodialisis selama tahun 2015

tercatat sebanyak 1.243 orang dengan lama hidup dengan hemodialisis 1-317
bulan. Proporsi terbanyak pada pasien dengan lama hidup dengan hemodialisis 6-
12 bulan (Kementrian Kesehatan RI, 2017).

2.2.3 Indikasi dan Kontraindikasi

Indikasi dilakukannya hemodialisis dibagi menjadi emergency dan regular
A. Indikasi hemodialisis emergency antara lain (Williams & Wilkins, 2007).
1. Kegawatan ginjal
a. Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasi
b. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam)
c. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam)
d. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan Electrocardiograph
(ECG), biasanya K >6,5 mmol/l )
e. Asidosis berat ( pH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/l)
f. Uremia ( Blood Urea Nitrogen (BUN) >150 mg/dL)
g. Ensefalopati uremikum
h. Neuropati/miopati uremikum
i. Perikarditis uremikum

17
 j. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L)
k. Hipertermia
2. Keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran
dialisis.
B. Indikasi Hemodialisis regular
Hemodialisis regular adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan
seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Menurut
K/DOQI dialisis dimulai jika LFG <15 ml/mnt (National Kidney Foundation,
2015). Keadaan pasien yang mempunyai LFG <15ml/menit tidak selalu sama,
sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal
tersebut di bawah ini (Williams & Wilkins, 2007):
a. LFG <15 ml/menit, tergantung gejala klinis
b. Gejala uremia meliputi; lethargy, anoreksia, nausea, mual dan muntah.
c. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot.
d. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan.
e. Komplikasi metabolik yang refrakter.

Pada umumya indikasi dari terapi hemodialisis pada gagal ginjal kronis
adalah laju filtrasi glomerulus ( LFG ) sudah kurang dari < 15 mL/menit, sehingga
dialisis dianggap baru perlu dimulai bila dijumpai pemeriksaan tanda dan gejala
serta pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut (Williams & Wilkins, 2007) :
1. Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata
Penderita dapat mengalami gangguan kesadaran. Adanya gangguan
asidosis metabolik dan atau gejala sindrom uremia seperti mual, muntah dan
anoreksia. Tanda – tanda overload cairan seperti edem, sesak napas akibat edema
paru, serta adanya gangguan jantung. Penderita juga dapat mengeluhkan sulit
kencing (anuria) lebih dari 5 hari (Williams & Wilkins, 2007).
2. Pemeriksaan Laboratorium ditemukan :
a. Kreatinin serum > 8 mg/dL
b. Ureum darah > 200 µ/dL
c. Hiperkalemi
d. pH darah < 7,1

18
 Menurut PERNEFRI terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan
hemodialisis (PERNEFRI, 2012) :
1. Tidak didapatkan akses vaskuler
2. Instabilitas hemodinamik dan koagulasi
3. Penyakit alzheimer
4. Demensia multi infark
5. Hipotensi yang tidak responsif terhadap vasopressor

2.2.4 Prinsip Kerja Hemodialisis

Dialisat adalah larutan yang digunakan pada saat dialisis. Air adalah
pelarutnya. Larutannya adalah elektrolit misalnya kalium, kalsium, natrium,
magnesium, ion klorida dan glukosa. Kadar elektrolit dalam dialisat sangat sesuai
dengan kadar elektrolit didalam darah manusia. Hal ini mengurangi hilangnya
elektrolit dari darah yang masuk ke dialisat selama dialisis. Tingkat elektrolit
darah pasien dapat dikendalikan dengan mengubah dialisat. Menambahkan
elektrolit ke dialisat pada tingkat yang lebih tinggi daripada darah akan
memungkinkan elektrolit memasuki darah pasien selama terapi ini dilakukan
(Curtis, Roshto, & Roshto, 2005).
Untuk mengalirkan dialisat menuju dan keluar dari dialiser diperlukan
kecepatan aliran yang disebut Quick Of Dialysate (Qd). Untuk mencapai
hemodialisis yang adekuat Qd disarankan adalah 400-800 mL/menit (PERNEFRI,
2012). Sedangkan Quik of Blood (Qb) adalah banyaknya darah yang dapat
dialirkan dalam satuan menit dan merupakan salah satu faktor yang
mempengaruhi bersihan ureum. Peningkatan Qb akan meningkatkan jumlah
ureum yang dikeluarkan. Qb yang disarankan untuk pasien yang menjalani
hemodialisa selama 4 jam adalah 250-400 m/Lmenit (Williams & Wilkins, 2007).
Pada mesin dializer terdapat membran semipermeabel yang merupakan
filter tipis dan fleksibel, sebuah penghalang yang memungkinkan hanya partikel
yang berukuran lebih kecil dari ukuran tertentu yang dapat melewatinya (Ahmad,
2006). Dalam dialisis, lubang membran semipermeabel memungkinkan molekul
kecil, seperti air dan urea yang dapat lewat dengan mudah. Ukuran pori-pori filter
ini membuat sel darah dan molekul yang lebih besar tidak bisa melewati membran

19
ini. Ada beberapa prinsip yang mendasari kerja hemodilaisis yaitu difusi,
ultrafiltrasi, konveksi, dan osmosis (Bieber & Himmelfarb, 2013).
Difusi adalah proses dimana atom, molekul, dan atau partikel lainnya
bergerak dari daerah berkonsentrasi tinggi area berkonsentrasi rendah sedangkan
osmosis merupakan difusi pelarut atau air melalui membran sebagai akibat dari
adanya gradien konsentrasi, biasanya dari larutan dengan konsentrasi zat terlarut
lebih rendah ke konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi (Dorland, 2002).
Utrafiltrasi adalah perpindahan molekul secara konveksi, artinya zat terlarut
berukuran kecil yang larut dalam air ikut berpindah secara bebas bersama molekul
air melewati pori membran. Perpindahan ini disebabkan oleh mekanisme
hidrostatik, akibat perbedaan tekanan air (transmembrane pressure) atau
mekanisme osmotik akibat perbedaan konsentrasi larutan (Curtis, Roshto, &
Roshto, 2005).
Di dalam tubuh, zat bergerak masuk dan keluar dari sel dengan difusi
melalui membran sel. Di dalam dialyzer tepatnya di Hollow Fiber yang
merupakan membran semipermeabel terjadi difusi, darah melewati bagian dalam
fiber ini (kapiler) dan dialisat mengelilinginya di luar. Molekul dengan ukuran
tertentu akan melewati darah dan dialisat, bergerak dari area dengan konsentrasi
lebih tinggi ke area dengan konsentrasi rendah (Ahmad, 2006; Purcell, Manias,
Williams, & Ealker, 2004).

20
 Gambar 2.5 Skema Mekanisme Kerja Hemodialisis (Bieber & Himmelfarb,
2013)
Limbah pada darah pasien berdifusi melintasi membran dan masuk ke
dialisat. Dialisat yang digunakan dialirkan ke saluran pembuangan dan diganti
dengan dialisat segar, untuk mempertahankan gradien konsentrasi tinggi. Gradien
ini memungkinkan limbah darah terbuang selama melewati dialyzer (Curtis,
Roshto, & Roshto, 2005).
Keseimbangan elektrolit juga dipertahankan dengan difusi. Untuk
mengendalikan keseimbangan, elektrolit dapat ditambahkan ke dialisat. Elektrolit
akan bergerak sampai konsentrasi sama pada kedua sisi membran. Difusi terjadi
terus menerus di tubuh pasien (Ahmad, 2006). Penurunan konsentrasi zat terlarut
dalam darah menciptakan gradien antara plasma darah dan cairan di dalam sel dan
jaringan. Karena sel-sel ini memiliki membran sendiri, zat terlarut seperti limbah
dan elektrolit tertentu perlahan-lahan keluar dari sel dan masuk ke aliran darah
dan kemudian diairkan ke dialyzer. Proses ini memungkinkan limbah dari
kompartemen tubuh lainnya dibersihkan dari tubuh melalui dialisis (Khwaja,
2009).
Air yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis.
Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan dengan menciptakan gradien tekanan.
Gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatatif yang
dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negatif pada mesin
dialisis merupakan kekuatan pengisap pada membran dan memfasilitasi
pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekskresikan air, tekanan negative
diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan
cairan) (Williams & Wilkins, 2007).
Sistem dapar (buffer system) tubuh dipertahankan dengan penambahan
asetat yang akan berdifusi cariran dialisat ke dalam darah pasien dan mengalami
metabolism untuk membentuk bikarbonat. Darah yang sudah dibersihkan
kemudian dikembalikan ke dalam tubuh melalui pembulu vena pasien (Ahmad,
2006).

21
2.2.5 Frekuensi Hemodialisis
Frekuensi hemodialisis harian dibagi menjadi hemodialisis harian dengan
durasi singkat atau Short Daily Hemodialysis (SDHD) dan hemodialisis harian
nokturnal dengan durasi lama dan lambat atau Nocturnal Daily Hemodialysis
(NDHD). SDHD dijadwalkan 6-7 hari / minggu dan berlangsung 1,5-3 jam per
sesi. Qb berkisar (400-500 ml / menit) dan Qd (500-800 ml / menit). Sedangkan
NDHD dijadwalkan 6 malam / minggu dengan durasi setiap sesi adalah 6-8 jam.
Qb berkisar (200-300 ml / menit) dan Qd (100-200 ml / menit). SDHD dapat
dilakukan di pusat hemodialisis atau di rumah, sementara NDHD biasanya
dilakukan di rumah (Locatelli, Buoncristian, Canaud, Kohler, Petitclerc, &
Zucchelli, 2005).
Hasil penelitian terdahulu telah menyarankan bahwa dialisis yang lebih
sering dan/atau lebih lama memperbaiki kualitas hidup pasien, mengendalikan
hiperfosfatemia, mengurangi hipertensi, dan menghasilkan regresi hipertrofi
ventrikel kiri (Lindsay, Nesrallah, Suri, Grag, & Moist, 2006).
Durasi Frekuensi
Waktu
Penamaan Pelaksanaan (jam/sesi) (sesi/minggu)
Hemodialisis Konvensional Siang hari 3-5 3-4
Hemodialisis Frekuensi
Singkat Siang hari <3 5-7
Standar Siang hari 3-5 5-7
Lama Malam hari >5 5-7
Hemodialisis jangka
panjang
Tiga kali seminggu Malam atau siang >5 3
hari
Dua hari sekali Malam hari >5 3.5
Frekuensi jangka panjang Malam hari >5 5-7
Tabel 2.3 Deskripsi nomenklatur Hemodialisis (National Kidney
Foundation, 2015).

22
 Tingkat kecepatan aliran Dialisat Darah

Standar ≥500 mL/min ≥300 mL/min

Aliran rendah <500 mL/min <300 mL/min
Tabel 2.4 Qd dan Qa hemodialisis (National Kidney Foundation, 2015).

Hemodialisis standar dan singkat biasanya dilakukan di pusat

hemodialisis, sementara hemodalisis nokturnal yang lama biasanya dilakukan di
rumah. Hemodialisis jangka panjang yang dilakukan 3 kali seminggu dapat
dilakukan di rumah atau dipusat hemodialisis, sementara hemodialisis yang lama
dan dilakukan setiap malam diterapi dirumah.

2.2.6 Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita yang menjalani
hemodialisis adalah gangguan hemodinamik. Tekanan darah umumnya menurun
dengan dilakukannya ultra filtrasi atau penarikan cairan saat hemodialisis.
Hipotensi intradialitik terjadi pada 5-40% penderita yang menjalani hemodialisis
reguler. Namun sekitar 5-15% dari pasien hemodialisis tekanan darahnya justru
meningkat. Kondisi ini disebut hipertensi intradialitik (Agarwal & Light, 2010)
Komplikasi hemodialisis dapat dibedakan menjadi komplikasi akut dan
komplikasi kronik. Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama
hemodialisis berlangsung (Daugirdas, 2007). Komplikasi yang sering terjadi
adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit
punggung, gatal, demam, dan menggigil (Bieber & Himmelfarb, 2013).
Tabel 2.5 Komplikasi Akut Hemodialisis (Bieber & Himmelfarb, 2013).
Komplikasi Penyebab
Hipotensi Penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi,
infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis
Hipertensi Kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat
Reaksi Alergi Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks
Aritmia Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat,

23
 obat antiaritmia yang terdialisis
Kram otot Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit
Emboli udara Udara memasuki sirkuit darah
Dialysis disequilibrum Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel
menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral.
Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat
Masalah pada dialisat / kualitas air
Chlorine Hemolisis
Kontaminasi Fluoride Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala
neurologi, aritmia
Kontaminasi Demam, mengigil, hipotensi oleh karena kontaminasi dari
bakteri/endotoksin dialisat maupun sirkuti air

Komplikasi kronik Adalah komplikasi yang terjadi pada pasien dengan

hemodialisis kronik. Komplikasi kronik yang sering terjadi dapat dilihat pada
Tabel 2.6 di bawah ini (Bieber & Himmelfarb, 2013).

Tabel 2.6 Komplikasi kronik hemodialysis (Bieber & Himmelfarb, 2013).

Penyakit jantung
Malnutrisi
Hipertensi / volume excess
Anemia
Renal osteodystrophy
Neurophaty
Disfungsi reproduksi
Komplikasi pada akses
Gangguan perdarahan
Infeksi
Amiloidosis
Acquired cystic kidney disease

2.3 Akses Vaskuler

Akses vaskuler memegang peranan yang sangat penting dalam proses
hemodialisis yang berhasil. Akses vaskuler pertama kali dilakukan pada tahun
1960 oleh Scribner dan rekannya yang menghubungkan arteri radialis dan vena

24
sefalika dengan menggunakan perangkat Silastic eksternal. Namun, tindakan ini
penuh dengan masalah seperti pendarahan, pembekuan darah, dan infeksi
(Khwaja, 2009).
Pada tindakan hemodialisis, dibutuhkan 2 jalur aliran darah pada setiap akses
vaskuler, yaitu sebagai aliran inlet dan outlet. Aliran inlet adalah aliran yang
membawa darah dari akses vaskuler tubuh pasien menuju dialiser/ginjal buatan.
Aliran outlet adalah aliran darah dari dialiser/ginjal buatan menuju akses vaskuler
tubuh pasien. Sirkulasi ekstrakorporeal merupakan sirkulasi yang ada di Arterial
Venous Blood Line (AVBL) dan kompartemen darah pada Dializer (Clark &
Ronco, 2001).
Akses vaskuler dapat dibedakan menjadi akses vaskuler sementara dan
akses vaskuler permanen. Akses vaskuler sementara adalah akses yang dipakai
hanya dalam jangka waktu tertentu atau jangka pendek dan tidak menetap. Salah
satu akses vaskuler sementera adalah CVC. Penggunaan akses vaskuler ini dapat
dilakukan melalui kanulasi femoralis (arteri atau vena), kanulasi arteri brakhialis,
dan kanulasi pada vena sentral lainnya (Ethier, et al., 2008). Sedangkan akses
vaskuler permanen, adalah akses vaskuler yang dapat dipakai terus menerus dan
menetap untuk jangka waktu yang cukup panjang. Jenis akses vaskuler yang dapat
digunakan untuk hemodialisis jangka panjang yaitu Arteriovenous Fistula Native
maupun Graft (Lin & Yang, 2009).
CVC merupakan akses vaskuler yang baik dari beberapa pilihan akses
vaskuler, terutama bila hemodialisis mendesak untuk dilakukan dan diperlukan
pada saat inisiasi terapi penggantian ginjal atau bila akses permanen menjadi tidak
berfungsi. Perangkat-perangkat ini tidak memerlukan waktu maturasi, dan
memungkinkan hemodialisis dapat langsung dilakukan (Santoro, et al., 2014).
Tipe akses vaskuler graft dibuat dengan menempatkan pembuluh darah
prostetik antara arteri dan vena, dengan dua tujuan menghubungkan dua pembuluh
darah yang tidak memungkinkan terhubung dengan native AVF karena jaraknya
(Polo, Vazquez, Polo, SSanabia, Rueda, & Lopez-Baena, 1999).
Pada kasus tertentu, Arteriovenous Graft (AVG) diindikasikan sebagai
akses vaskuler lini pertama, seperti pada kasus terapi hemodialisis yang dapat
diprediksi dalam waktu singkat (anak-anak) (Applebaum, et al., 1980), atau pada

25
pasien gemuk dengan anggota badan yang pendek, di mana vena superfisial
berada jauh di dalam jaringan subkutan, dan juga pada pasien dengan kerapuhan
vaskuler yang ekstrim (purpura trombositopenik), di mana penusukan vena
sederhana dapat menghasilkan luka dan hematoma yang serius (Davidson, M, R,
& B, 2007).

2.3.1 Native Arteriovenous Fistula (AVF)

Native AVF adalah metode yang paling sering digunakan diantara metode
yang lain karena pada dasarnya bebas dari infeksi, memberikan tingkat aliran
darah yang tinggi, dan memiliki kemungkinan kecil mengalami penggumpalan
darah (Asif, Roy-Chaudhury, & Beathard, 2006).
Pada tahun 1966, Breschia dan Cimino melakukan tindakan AVF pada veteran
perang Korea yang disebabkan oleh trauma (Konner, History of vascular access
for haemodialysis, 2005). Fistula dibuat antara arteri radialis dan vena sefalika
pada bagian proksimal pergelangan tangan sehingga memungkinkan sistem aliran
darah yang tinggi untuk hemodialisis. Sampai saat ini, metode ini tetap menjadi
metode akses vaskuler pilihan bagi pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
yang membutuhkan hemodialisis (Khwaja, 2009).
Native AVF dapat dibuat di sebagian besar orang yang akan menjalani
dialisis. 83% pasien di Italia dan 93% pasien di Jepang menjalani dialisis dengan
fistula. Usia seharusnya tidak menghalangi pembuatan akses native AVF. Namun,
pada pasien berusia di atas 80 tahun, preferensi pasien secara individu dan
penyakit yang dialami harus dipertimbangkan. Meskipun demikian, 93,5%
populasi di atas usia 75 tahun bisa dilakukan pembuatan akses native AVF
(McGrogan, Maxwell, Khajawa, & Inston, 2015).
Saat ini, selain orang tua dan penderita diabetes melitus, pasien yang
menderita gagal jantung kongestif dianggap sebagai kelompok risiko untuk
dilakukan pembuatan akses vaskular. Kontraindikasi absolut untuk dilakukan
tindakan ini adalah ekstremitas yang telah diamputasi dan penyakit arteri perifer
lanjut dengan nekrosis. Namun, keputusan akhir tentang bisa atau tidaknya
dilakukan tindakan ini adalah setelah pemeriksaan secara noninvasive yaitu
dengan USG Doppler (Allon, 2007).
2.3.1.1 Pemeriksaan Sebelum Penempatan Akses vaskuler

26
 Untuk membuat fistula yang berfungsi dengan baik adalah dengan
penentuan waktu yang optimal untuk operasi akses vaskuler, pemilihan pembuluh
darah yang terbaik dan penggunaan serta perawatan native AVF yang tepat
(Beathard G. A., 2003). Menurut rekomendasi Eropa, native AVF harus dibuat
pada GGK stadium 4, yaitu tingkat LFG di bawah 30 mL / min / 1,73 m2
sementara pasien dengan diabetes mellitus, penyakit pembuluh darah perifer parah
atau progresifitas GGK yang cepat harus menjalani tindakan pemasangan native
AVF bahkan sebelum tahap itu (NKF-DOQI, 2006).
Riwayat medis pasien harus mencakup informasi mengenai cedera yang
pernah dialami pada ekstremitas atas dan bahu. Pasien harus ditanya tentang
intervensi bedah (mastektomi, implantasi alat pacu jantung), flebitis,
phlebothrombosis, kanulasi pada pembuluh darah besar (hampir 40% pasien
mengalami stenosis vena sentral setelah melakukan kanulasi vena subklavia).
Pertanyaan yang juga harus ditanyakan yaitu tentang gangguan pembekuan darah,
penggunaan terapi antikoagulan atau antitrombotik. Status jantung harus dinilai
karena native AVF diyakini sebagai faktor risiko independen untuk penyakit
kardiovaskuler karena sirkulasi hiperkinetik (Beathard G. A., 2003).
Pemeriksaan fisik yang rinci adalah hal yang wajib dilakukan sebelum
pembuatan native AVF. Bekas luka, kondisi inflamasi lokal, edema tungkai atau
asimetri semuanya harus diidentifikasi. Suplai darah ke ekstremitas atas harus
ditentukan berdasarkan pengukuran tekanan darah arterial dan pulse symmetry.
(Beathard G. A., 2003).
Sehubungan dengan sistem pembuluh darah arterial, terdapat dua hal
penting. Pertama, pembuluh darah harus mampu menghantarkan aliran darah pada
tingkat yang memadai untuk mendukung dialisis, dan kedua, pemanfaatan
pembuluh darah sebagai akses tidak boleh membahayakan kelangsungan hidup
jari dan tangan. Penyempitan dan pengapuran arteri relatif sering terjadi pada
pasien ESRD, terutama yang penderita diabetes dan hipertensi. Masalah ini
biasanya dapat didiagnosis sebelum pasien dikirim untuk dilakukan operasi
pemasangan native AVF (Beathard G. A., 2003).
Sejumlah besar data dapat diperoleh melalui pemeriksaan fisik untuk
menentukan kecukupan aliran darah arteri dalam pembentukan native AVF. Ada

27
tiga hal yang dievaluasi yaitu, pemeriksaan denyut nadi, pengukuran tekanan
darah segmental dan Uji Allen (Beathard G. A., 2003).
Tabel 2.7 Pemeriksaan Fisik Pra Operasi Native AVF (Beathard G. A., 2003)
Pemeriksaan pulsasi nadi Pulsasi pembuluh darah aksilaris,
brakialis, radialis dan ulnaris harus
diperiksa di kedua ekstremitas atas.
Kualitas pulsasi ini harus dinilai normal
atau tidak, berkurang atau bahkan tidak
ada.

Tekanan darah segmental Tekanan diferensial <20 mmHg antara

kedua lengan. Perbedaan tekanan darah
antara kedua lengan harus dilaporkan
dan dinilai. Perbedaan kurang dari 10
mmHg harus dianggap normal. Selisih
10 sampai 20 mmHg dianggap marjinal
dan lebih dari 20 sebagai masalah.

Uji Allen Uji Allen harus negatif, karena pada uji

allen yang negatif menunjukkan bahwa
aliran pada arteri ulnaris normal, dan
iskemik jaringan pada bagian distal
yang dilakukan native AVF
kemungkinan besar tidak akan terjadi.

Untuk melakukan uji allen, pemeriksa memposisikan pasien menghadap

pemeriksa dengan lengan diekstensikan dan telapak tangan menghadap ke atas
dengan langkah sebagai berikut (Asif & Sarkar, 2006):
1. Lakukan penekanan pada arteri radialis dan ulnaris di pergelangan tangan.
2. Sambil menekan arteri dengan kuat, instruksikan pasien untuk
mengepalkan tangan berulang-ulang agar telapak tangan memucat.
3. Saat tangan pasien pucat, lepaskan kompresi arteri ulnaris dan perhatikan
telapak tangan untuk menentukan apakah warnanya merah muda seperti

28
 sebelum dilakukan penekanan. Setelah dilakukan pengamatan lepaskan
semua kompresi.
4. Ulangi langkah 2 – 4 untuk menguji arteri radialis.
5. Interpretasi: Apabila telapak tangan kembali merah dalam waktu kurang
dari 5 detik setelah tekanan pada arteri ulnaris dilepas maka uji allen
negatif. Namun sebaliknya, hasil positif jika telapak tangan tetap pucat
selama lebih dari 5 detik berarti arteri ulnaris tidak memadai untuk
memberi suplai darah kebagian distal dari daerah yang ditekan.
Uji Allen digunakan untuk mengetahui aliran darah di arkus palmaris.
Pemeriksaan dengan USG Doppler dapat meningkatkan keefektifan uji Allen
dalam memprediksi perfusi arteri kolateral pada tangan. Kegagalan peningkatan
pulsasi selama manuver ini menunjukkan sirkulasi kolateral yang tidak memadai
pada tangan dan dapat meimbulkan risiko tinggi terjadinya steal syndrome jika
arteri dominan atau arteri radialis tetap dilakukan pemasangan akses vaskuler
(Asif & Sarkar, 2006)
Jika hasil pemeriksaan klinis jelas memuaskan, tidak ada pemeriksaan
lebih lanjut yang wajib dilakukan. Namun, jika ada masalah, pemeriksaan non
invasif atau bahkan invasif harus digunakan untuk evaluasi (Sidawy, et al., 2002).
Duplex ultrasound adalah alat yang sangat penting untuk evaluasi vaskuler. Telah
ditemukan bahwa diameter arteri radialis pra operasi kurang dari 1,6 mm
dikaitkan dengan risiko kegagalan fistula radiocephalica yang tinggi (Malovrh,
2002). Yang lain menyarankan agar diameter 2 mm atau lebih optimal (Silva, et
al., 1998).
Untuk mengevaluasi pasien venous mapping harus dilakukan. Pada
beberapa pasien pemeriksaan fisik saja bisa dilakukan. Meskipun ini memberikan
informasi yang sangat baik pada banyak pasien, kebanyakan ahli bedah
menginginkan venogram yang lebih rinci dilakukan dengan menggunakan
ultrasound Doppler sebelum operasi (Malovrh, 2002)

29
 Tabel 2.8 Gambaran optimum pada venogram untuk pembuatan native AVF
(Beathard G. A., 2003)
Diameter lumen 2,5 mm atau lebih pada titik anastomosis
Tidak adanya obstruksi
Memiliki segmen lurus untuk nantinya dilakukan kanulasi
Kedalaman 1 cm dari permukaan kulit
Memiliki kontinuitas dengan vena sentral dibagian proksimal

Penilaian noninvasif dengan Ultrasonography (USG) Doppler saat ini

merupakan standar vascular Mapping pra operasi untuk perencanaan akses
vaskuler karena kemampuannya untuk menilai secara aman aspek anatomis dan
fungsional pembuluh darah (Niyar & wasse, 2009). Meskipun venografi masih
merupakan gold standard untuk mengevaluasi vena sentral, namun pemeriksaan
ini masih memberikan informasi yang terbatas dan dapat menimbulkan efek
samping yang serius terkait dengan sifat invasif dan penggunaan kontras pada saat
pemeriksaan (Marques & Ponce, 2017).

2.3.1.2 Penempatan Native AVF

Radiocephalica
Fistula radiocephalica pada pergelangan tangan adalah akses
hemodialisis pilihan pertama (Vachharajani, 2010). Vena cephalica pada
proksimal pergelangan tangan diidentifikasi sebelum dilakukan tindakan operasi.
Dari seluruh pemasangan native AVF pada daerah ini terdapat sepertiga
mengalami kegagalan untuk matur, mekipun demikian patensi untuk jangka
panjang sangat baik dimana terdapat sebanyak setengahnya masih berfungsi 5
sampai 10 tahun setelah pembuatan native AVF yang berhasil (Lin, Bush,
Nguyen, Guerrero, Chen, & Lumsden, 2005). Fistula radiocephalica biasanya
membutuhkan waktu 8 sampai 12 minggu untuk matur. Terkadang prosedur
kedua diperlukan untuk meligasi cabang samping atau angioplasti yang
merupakan area stenosis proksimal (Khwaja, 2009).

30
 Gambar 2.6 Arteriovenous Fistula Radiocephalica (Vachharajani, 2010)

Gambar 2.7 Arteriovenous Fistula Radiocephalica Side to End Anastomosis

(Khwaja, 2009)

Brachiocephalica Fistula
Jika vena sistemik yang sesuai di pergelangan tangan tidak ada, maka
fistula brachiocephalic yang lebih proksimal bisa dibuat. Brachiocephalic fistula
pada siku menggunakan vena sefalika pada segmen lengan atas dan umumnya
merupakan akses pilihan kedua untuk pembuatan native AVF (Kawecka, Debska,
& Prajs, 2005).
Dalam beberapa kasus, vena sefalika mungkin terletak lebih dalam pada
lengan atas dan tidak terlihat secara klinis. Pada pemeriksaan USG jika diameter
≥3mm maka mungkin cocok untuk pembuatan fistula. Fistula brachiocephalica
memiliki tingkat kegagalan matur mendekati 10% dan patensi jangka panjang
yang baik (Vachharajani, 2010). Fistula brachiocephalic primer matang dalam 8
sampai 12 minggu (Lin, Bush, Nguyen, Guerrero, Chen, & Lumsden, 2005).

31
 Gambar 2.8 Brachiocephalica Fistula (Vachharajani, 2010).
Basilic Vein Transposition
Vena basilik di lengan atas berjalan jauh ke fasia, posisinya terlindungi
dari trauma terkait dengan venepuncture, hal ini mungkin dialihkan ke lokasi yang
lebih dangkal untuk akses dialisis (Khwaja, 2009). Basilic Vein Transposition
adalah pilihan yang cocok bila vena sefalika tidak memadai untuk pembuatan
fistula. Patensi utama fistula ini adalah sekitar 60% sampai 70% dan patensi
jangka panjangnya mirip dengan graft (Kawecka, Debska, & Prajs, 2005).

Gambar 2.9 Basilic Vein Transposition (Vachharajani, 2010)

32
2.3.1.3 Anastomosis Native AVF
Artery side to vein side anastomosis
Ketika anastomosis sisi arteri ke sisi pembuluh darah vena dibuat, insisi
arteri dan vena harus dilakukan persis pada bagian lateral pembuluh darah
(Bharat, Jaenicke, & Shenoy, 2012). Jika pembuluh yang saling menyilang harus
dianastomosis, sayatan harus ditempatkan di sisi atas dan sisi bawah masing-
masing pembuluh darah. Dalam melakukan sayatan ini, ada risiko besar yang
dapat menyebabkan lesi pada dinding posterior. Jika ini terjadi, perbaikan yang
segera dan teliti adalah hal yang wajib dilakukan, jika tidak maka akan muncul
risiko pembentukan aneurisma dan kemungkin akan terjadi perforasi (Konner,
2002).
Jika pembuluh darah yang akan dilakukan arteriotomi adalah arteri yang
kaku, disarankan untuk mengeluarkan beberapa jaringan di sekitar tempat
arteriotomi dilakukan, jika tidak turbulensi akan terjadi dan mengganggu aliran
masuk arteri ke vena (Vascular Access Work Group, 2006). Lumen dan
distensibilitas vena harus diuji dengan menekan pembuluh darah dengan lembut
dan mengamati pengisian pembuluh darah. Hal ini sangat diperlukan untuk
menguji aliran darah vena seperti yang dijelaskan karena fungsi anastomosis yang
optimal memerlukan, drainase vena yang optimal (Khwaja, 2009).

Artery side to vein end anastomosis

Anastomosis sisi arteri ke bagian ujung vena lebih menguntungkan.
Namun anastomosis jenis ini membutuhkan lebih banyak perawatan, pengalaman
operator, dan kekuatan imajinasi, yaitu visualisasi tiga dimensi dari hasil akhir
anastomosis. Dengan teknik ini vena harus didekatkan ke arteri melintasi jarak
tertentu (Vascular Access Work Group, 2006).
Hal yang tak terhindarkan pada setiap tindakan anastomosis ini adalah
sudut antara arteri dan vena di tempat anastomosis akan berbeda pada setiap
tindakan. Setiap sudut membutuhkan panjang arteriotomi dan venotomi yang
tepat. Jika vena ditempatkan tegak lurus pada arteri, panjang arteriotomi harus
sama dengan diameter vena; Jika vena mendekati arteri dan membentuk sudut

33
lancip, panjang venotomi dan arteriotomi di ukur sesuai sumbu longitudinal arteri
seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.10 (Konner, 2002)

Gambar 2.10 Sudut pada Side to End anastomosis (Konner, 2002)

Artery end to vein end anastomosis
Setelah anastomosis end-to-end pernah menjadi metode anastomosis, telah
dibuktikan bahwa metode ini memiliki beberapa kelemahan. Prosedur ini
berbahaya pada pasien diabetes dan lanjut usia yang merupakan mayoritas pasien
saat ini. Sebagai prosedur akses vaskuler yang telah tertinggal teknik ini harus
ditinggalkan (Konner, 2002).

2.3.1.4 Fisiologi Maturasi Native AVF

Native AVF baru dapat dilakukan kanulasi apabila telah mengalami
maturasi, yakni jika pembuluh darah vena telah mengalami arterialisasi berupa
pelebaran lumen dan penebalan dinding vena (Beathard, Cull, & Berns, 2017)
Riwayat maturasi native AVF dipengaruhi oleh beberapa kondisi
komorbid, seperti diabetes dan penyakit pembuluh darah perifer, yang mungkin
dialami oleh pasien GGK stadium akhir. Hasilnya (native AVF yang dapat
digunakan secara klinis) selanjutnya dipengaruhi oleh variasi dalam pengelolaan
native AVF, misalnya keahlian operator. Jika bukan Karena faktor diatas
kemungkinan didapat dari efek samping pada hasil akses vaskuler tertentu
(McGrogan, Maxwell, Khajawa, & Inston, 2015).
Menurut NKF/KDOQI, Native AVF dapat dikatakan matur apabila aliran
darah arteri mencapai 600 ml/menit, dengan diameter vena 6 mm serta kedalaman
vena dari permukaan kulit kurang dari 6 mm yang dilakukan kanulasi pertama 6

34
minggu setelah operasi penempatan Native AVF (National Kidney Foundation,
2015).
Secara fisiologis maturasi Native AVF di definisikan sebagai akses vaskuler
yang berpotensi secara klinis digunakan sebagai akses vaskular dialisis. Meskipun
secara definisi tidak ada namun menurut penelitian terdapat dua parameter yang
saling terkait diameter akses vaskuler dan debit aliran darah. Kedua hal ini adalah hal
yang paling mudah dinilai dan paling sering dilaporkan (Beathard, Cull, & Berns,
2017).
Proses maturasi ini cukup kompleks, pada dasarnya aliran darah normal
paling cepat berada pada bagian tengah pembuluh darah dan paling lambat pada
daerah didekat dindingnya, aliran ini disebut sebagai aliran laminar. Darah yang
mengalir mengenai dinding pembuluh darah akan menghasilkan gesekan, gesekan
ini, yang diberikan oleh cairan yang mengalir, menciptakan gaya yang sejajar
dengan dinding pembulu darah, yang disebut sebagai Wall shear stress (WSS).
Besarnya tergantung pada perbedaan kecepatan aliran darah di bagian tengah
pembuluh darah terhadap aliran pada dindingnya. Pada keadaan homeostatik
normal WSS rendah. Namun dengan meningkatnya aliran darah, terjadi
peningkatan WSS.Pada keadaan ini sel-sel endotel stabil, dengan perputaran sel
rendah, permeabilitas rendah, dan tingkat anti inflamasi serta stres oksidatif juga
rendah (Hahn & Schwartz, 2009).
Berbeda halnya dengan aliran darah laminar, pada aliran darah turbulen,
pergantian sel endotel tinggi dengan keselarasan sel endotel yang buruk, terjadi
aktifasi gen inflamasi, dan peningkatan stres oksidatif. Area WSS yang abnormal
jauh lebih besar. Aliran turbulen abnormal menyebabkan WSS tinggi, kemudian
pada akhirnya akan mengarah ke neointimal hyperplasia (NH). Hal ini lah yang
terjadi pada Native AVF (Smith, Gohil, & Chetter, 2012).
Begitu Native AVF dibuat, pembuluh darah yang terlibat (arteri dan vena)
mengalami perubahan yang ditandai pada gaya hemodinamik yang memicu
remodeling vaskular. Aliran darah harus meningkat ke tingkat yang cukup ke
mesin hemodialisis (Hahn & Schwartz, 2009).
Selain itu, diameter vena harus meningkat agar dapat dilakukan kanulasi
yang baik dan dindingnya harus menebal untuk memungkinkan kanulasi berulang.
Proses ini menyebabkan vena terarterialisasi, dan secarakeseluruhan proses ini

35
disebut sebagai maturasi Native AVF, yang dapat ditandai secara fisiologis
dengan menggunakan parameter yang berkaitan dengan aliran darah, diameter
pembuluh darah, dan tebal pembuluh darah (Donnelly & Marticorena, 2012).
Secara klinis penggunaan Native AVF yang baru dibuat untuk
hemodialisis juga dipengaruhi oleh faktor spesifik pasien yang menentukan
aksesibilitasnya untuk kannulasi, seperti posisi pada ekstremitas pasien dan
kedalaman fistula, dan lain lain (Beathard, Cull, & Berns, 2017).
Dalam sebuah penelitian dijelaskan terdapat perubahan hemodinamik pada
enam pasien yang dilakukan pemasangan native AVF pada lengan bawah hal ini
ditemukan berdasarkan pemeriksaan dengan menggunakan perangkat USG
Doppler. Pada minggu pertama setelah dilakukan fistula, aliran darah dan WSS
meningkat secara substansial dalam pembuluh darah vena. Peningkatan alirah
darah tersebut menghasilkan peningkatan diameter lumen vena dan WSS secara
bertahap kembali normal pada minggu ke 12 (Corpataux, Haesler, Silacci, Ris, &
Hayoz, 2002).

Gambar 2.11 Wall Shear Stress pada Arteriovenous Fistula (Hammes, 2015)
Pada keadaan perubahan tekanan darah, Vascular Smooth Muscle Cells
(VSMCs) di pembuluh darah ini secara aktif merespons perubahan tekanan darah
secara akut melalui mekanisme yang disebut efek miogenik. Tekanan yang
meningkat memicu kontraksi VSMC. Walaupun pada dasarnya diameter dan
ketebalan pembuluh darah seperti arteri dapat mempertahankan nilai konstan dari
resistensi / panjang dan ketebalan dinding pembuluh darah, namun jika tekanan
tetap meningkat pada waktu yang lebih lama, VSMC akan melakukan perubahan
atau remodeling, yaitu dengan menebalkan dan memperbesar diameter dinding

36
vascular untuk menahan tekanan darah yang meningkat secara menetap (Hammes,
2015).

Gambar 2.12 Mekanisme molekular Neointimal hyperplasia pada Native AVF

(Hammes, 2015).

Respon sel endotel pada peningkatan aliran darah adalah dengan

memproduksi zat-zat seperti nitric oxide (NO), prostasiklin dan metabolit asam
arakidonat yang menginduksi hiperpolarisasi otot polos, dan dengan melepaskan
ion potasium melalui saluran membrane sehingga akan merelaksasi otot polos
sekitarnya yang pada akhirnya pembuluh darah akan berdilatasi, (Campbell &
Falck, 2007). Relaksasi VSMC dalam menanggapi aliran tinggi terjadi selama
beberapa detik sampai beberapa menit, kemudian melakukan pelebaran diameter
untuk mengembalikan WSS ke tingkat awal. Jika aliran tinggi tetap ada, sinyal
yang bergantung pada aliran darah akan melakukan remodeling untuk
memperbesar lumen pada skala waktu minggu sampai waktu yang cukup lama,
hal ini lah yang terjadi pada proses maturasi native AVF (Hahn & Schwartz,
2009).

37
2.3.1.5 Diameter Native AVF
Diameter akses vena didefinisikan sebagai diameter vena pada zona
kanulasi (Ferring, Henderson, & Wilmink, 2014). Vena ini membutuhkan
diameter yang optimal tidak hanya untuk memudahkan kanulasi tetapi juga untuk
menyediakan aliran darah yang adekuat. Nilai yang paling sering digunakan untuk
parameter ini adalah 0,6 cm, digunakan dalam kaitannya dengan rule of six
(Hemodialysis Adequacy Work Group, 2006). Namun, Native AVF yang belum
mencapai nilai ini juga bisa digunakan. Beberapa penelitian mendukung
pengguaan diameter yang lebih rendah (American Society of Nephrology, 2016).
Tingkat aliran darah Native AVF pada hari pertama biasanya lebih dari
50% dari laju aliran darah 6 minggu. Pengukuran dua minggu lebih prediktif
terhadap diameter 6 minggu dan aliran darah dibandingkan dengan 1 hari.
Pemeriksaan USG pada minggu ke 2 mungkin bernilai dalam identifikasi awal
fistula yang tidak mungkin berkembang secara optimal. (Robbin, et al., 2016).
Dalam studi yang menilai adekuasi dialisis pada 54 pasien, rerata diameter
vena adalah 0,49 cm untuk Native AVF yang berhasil dan 0,34 cm untuk yang
tidak berhasil. Diameter internal Native AVF minimal > 4 mm ditentukan sebagai
ambang optimal untuk memprediksi Native AVF yang berhasil. Untuk diameter >
0,4 cm, adekuasi dialisis terjadi pada 89%, sedangkan untuk diameter vena <0,4
cm, hanya 44% yang dinilai cukup (Robbin, et al., 2002)
Suatu tinjauan yang melibatkan 119 kasus Native AVF juga melihat
sensitivitas diameter yang diukur empat minggu setelah pembuatan Native AVF
untuk memprediksi keberhasilan penggunaan Native AVF yang baru dibuat.
Mereka menemukan diameter internal Native AVF lengan atas dan lengan bawah
yang optimal sebesar 0,5 cm dengan menggunakan analisis receiver-operator
curve (ROC) (Ferring, Henderson, & Wilmink, 2014)
Namun, dalam studi lain, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
diameter Native AVF yang telah matur tanpa masalah dengan Native AVF disertai
kegagalan primer yaitu 0,42 cm banding 0,39 cm. Bila dianalisis dengan jenis
fistula (brachiocephalic atau radiocephalic), tidak ada perbedaan yang signifikan
(Ives, Akoh, George, Vaughan-Huxley, & Lawson, 2009)

2.3.1.6 Debit aliran Native AVF

38
 Tingkat debit aliran darah yang dilaporkan dalam Native AVF yang
berfungsi normal berkisar antara 352 sampai 500 mL / menit (Bay, Henry,
Lazarus, Lew, & Lowrie, 1998). Tingkat debit aliran darah kurang dari 400
sampai 500 mL / menit dikaitkan dengan risiko trombosis (Tessitore, Bedogna,
Verlato, & Poli, 2014). Dalam sebuah survei terhadap fasilitas dialisis oleh United
States Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), rata-rata laju
aliran darah dialisis adalah 417 mL / menit (median 400 mL / menit). Namun
parameter KDOQI berdasarkan rule of six adalah 600 mL / menit (Hemodialysis
Adequacy Work Group, 2006).

2.3.2 Pemeriksaan Setelah Pemasangan Native AVF

Native AVF dapat dikatakan matur apabila aliran darah arteri mencapai 600
ml/menit, dengan diameter vena 6 mm serta kedalaman vena dari permukaan kulit
kurang dari 6 mm yang dinilai dengan USG Doppler. Di beberapa negara seperti
Kanada, Inggris, Amerika, lebih dari 90% penderita dilakukan kanulasi pertama pada
native AVF setelah 4 minggu setelah operasi (Ethier, et al., 2008).
USG Doppler adalah salah satu teknik utama yang digunakan saat ini untuk
melakukan pemeriksaan klinis pasien sebelum dan sesudah pembuatan native
AVF. Pemeriksaan ini dilakukan tidak hanya sebagai alat pra operasi dalam
menilai anatomi arteri dan vena tetapi juga dalam pemantauan maturasi native
AVF pasca operasi dan surveilans native AVF yang sedang berlangsung.
Penilaian USG memang membutuhkan lebih banyak keterampilan klinis,
peralatan dan waktu untuk melakukan. Pemeriksaan ini tidak invasif, aman,
memiliki hasil yang nyata dan membantu mengidentifikasi oklusi (Malovrh,
2002).
Pemeriksaan ini memungkinkan untuk melakukan pengamatan pada
diameter pembuluh darah, ketebalan dinding pebuluh darah, kedalaman pembuluh
darah, kecepaatan aliran darah, lokalisasi lesi obstruktif atau stenotik yang ada dan
juga dapat menilai tingkat fungsional pembuluh darah. Sejumlah penelitian telah
dilakukan untuk menilai diameter arteri dalam memprediksi hasil pembentukan
native AVF. Suatu penelitian melaporkan tingkat kegagalan native AVF segera
sebesar 44% dan tingkat kegagalan native AVF awal sebesar 64% di mana

39
diameter arteri radialis <1,5 mm pada saat dilakukan pemeriksaan USG Doppler
sebelum operasi (McGrogan, Maxwell, Khajawa, & Inston, 2015).

2.3.3 Komplikasi Native AVF

Pemilihan teknik operasi untuk anastomosis memiliki karakteristik
tersendiri dan ini adalah prosedur yang sangat penting untuk menghindari
komplikasi bedah tertentu (Allon, 2007).
Seseorang tidak boleh membuat sudut baru, memutar secara longitudinal
pembuluh darah vena, atau mengubah posisi anatomisnya. Apabila kondisi ini
bisa dihindari, maka akan mengurangi risiko turbulensi dan cedera endotel, yang
meminimalkan potensi stenosis. Komplikasi bedah dapat didefinisikan sebagai
komplikasi selama intervensi bedah yang disebabkan oleh perbedaan antara
diameter lumen arteri dan vena, penyempitan anastomosis, tunika media dan
intima yang rusak (Van Tricht, De Wachter, Tordoir, & Verdonck, 2005).
Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi segera setelah penempatan
AVF dilakukan adalah iskemia pada distal anastomosi, hipotensi vena, dan
stenosis. Selain komplikasi bedah, beberapa komplikasi yang mungkin timbul
setelah penempatan native AVF yang cukup lama juga dapat terjadi, seperti pada
tabel dibawah ini (Stolic, 2013).
Tabel 2.9 Gambaran klinis dan tingkat kejadian komplikasi Kronik AVF (Stolic,
2013).
Komplikasi Gambaran Klinis Tingkat
Kronik Kejadian
Native AVF %
Trombosis Nyeri berat di lokasi trombosis, tremor dan mati rasa. 17-25
Stenosis Sulit dilakukan kanulasi, edema lengan yang disertai 14–42
nyeri, waktu perdarahan berkepanjangan setelah
dilakukan kanulasi atau setelah pelepasan jarum
dialisis.
Gagal jantung Dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea 12,2–17
kongestif dan edema
Neuropati Nyeri berat pada bagian distal anastomosis, 1–10
iskemik kehilangan sensoris, kelemahan tangan dan jari, dan

40
 akhirnya kelumpuhan otot yang diinervasi oleh saraf
radialis, ulnaris dan medianus.
Steal Daerah distal anastomosis terlihat pucat atau biru 2–8
Syndrome dan/atau dingin tanpa disertai rasa sakit. Dapat terasa
nyeri saat berolahraga dan/atau saat hemodialisis,
nyeri iskemik saat istirahat, ulserasi, nekrosis dan
gangren.
Aneurisma Pembuluh darah seperti balon. Terlihat tanda 5–6
pendarahan, infeksi atau ulserasi.
Infeksi Tanda infeksi lokal (kalor, dolor dan rubor) 2–3

Gambar 2.13 Stenosis vena pada native AVF (Beathard G. A., 2003).

Gambar 2.14 Aneurysm Formation (Beathard G. A., 2003).

41
 BAB 3
KERANGKA TEORI, KERANG KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1 Kerangka Teori

GGK STAGE 4 DAN 5

DIALISIS TRANSPLANTASI
GINJAL

KANULASI HEMODIALISIS PERITONEAL

DIALISIS

AKSES
VASKULER
MATURASI

NATIVE AVG CVC

AVF

RADIOCEPHALIC AVF BRACHIOCEPHALIC TRANSPOSED BASILIC

AVF VEIN AVF

42
3.2 Kerangka Penelitian

Pasien GGK stage 4 dan 5

yang akan menjalani
hemodialisis

Pemeriksaan USG Doppler arteri

radialis dan vena sefalika sebelum
tindakan operasi Native AVF
radiocephalica

Tindakan operasi Native

AVF radiocephalica

Pemeriksaan USG Doppler Pemeriksaan USG Doppler

pada minggu ke-4 setelah pada minggu ke-6 setelah
tindakan operasi. tindakan operasi.

Diameter native AVF

Debit aliran darah

3.3 Hipotesis
H1: Terdapat perbedaan diameter vena sefalika native Arteriovenous Fistula
radiocephalica pada pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.
H2: Terdapat perbedaan debit aliran darah native Arteriovenous Fistula
radiocephalica pada pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.

43
 BAB 4
METODE PENELITIAN

4.1 Desain Penelitian

Desain penelitian ini bersifat analitik prospektif dengan pendekatan cross
sectional yang ditujukan untuk mengetahui perbedaan diameter native
Arteriovenous Fistula radiocephalica pada pasien yang menjalani hemodialisis di
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Poli Klinik BTKV RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda selama periode Maret - Mei 2018.

4.3 Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah keseluruhan subyek yang ingin
diketahui dalam penelitian. Berdasarkan tujuan penelitian, maka populasi target
penelitian adalah semua pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda selama periode penelitian.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah pasien yang
menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda selama
periode penelitian yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

4.3.3 Cara Pengambilan Sampel dan Besar Sampel Penelitian

Dalam penelitian ini cara pengambilan sampel dilakukan dengan
menggunakan teknik concecutive sampling. Concecutive sampling adalah
pengambilan data dengan teknik random sampling, yaitu mengambil data dalam
kurun waktu tertentu hingga mencapai jumlah sampel yang diinginkan.

44
 Besar sampel dihitung berdasarkan rumus untuk penelitian analisis kategorik
dua kelompok independen, sebagai berikut (Sastroasmoro & Ismael, 2011)

n=

Dengan menggunakan rumus di atas diperoleh n = 19 sampel, sehingga

jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah 19 sampel. Peneliti menetapkan
jumlah sampel untuk diteliti sebanyak 30 sampel.

4.3.4 Kriteria Sampel Penelitian

4.3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Pasien yang menjalani hemodialisis di RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda selama periode penelitian.
2. Usia pasien lebih dari 18 tahun.
3. Pasien yang menjalani operasi AVF dengan tipe Radiocephalica
4. Responden telah dilakukan USG Mapping sebelum tindakan operasi native
AVF radiocephalia dan telah memenuhi syarat:
Arteri:
Diameter arteri radialis ≥ 1,5 mm
Alen test (+)
Vena:
Diameter vena sefalika ≥ 1 mm

4.3.4.2 Kriteria Eksklusi :

1. Pasien meninggal dunia
2. Pasien tidak melakukan pemeriksaan USG dopler pada minggu ke 4 dan
minggu ke 6
3. Sebelum 4 minggu Native AVF mengalami obstruksi pada aliran darah.
4.4 Cara Pengumpulan Data
Pada penelitian ini menggunakan data sekunder yaitu, rekam medik pasien di
Klinik BTKV RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda untuk mengetahui

45
identitas pasien, diameter arteri radialis dan vena sefalika sebelum dan sesudah
dilakukan tindakan operasi native AVF, serta debit aliran darah native AVF.

4.5 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah alat tulis, lembar
pemeriksan, USG Doppler di unit Radiologi RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.
4.6 Variabel Penelitian

4.6.1 Variabel Bebas

1. Native Arteriovenous Fistula Radiocephalica

4.6.2 Variabel Terikat

1. Diameter vena sefalika
2. Debit aliran darah

4.7 Definisi Operasional

4.8 Native Arteriovenous Fistula Radiocephalica
Native Arteriovenous Fistula Radiocephalica adalah tindakan operasi
dengan dengan membuat fistula antara arteri radialis dengan vena sefalika yang
berfungsi sebagai akses vaskuler selama terapi hemodialisis. Tindakan ini
dilakukan oleh dokter spesialis bedah thoraks kardiak dan vaskuler di RSUD.
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
4.8.1 Diameter Vena Sefalika
Diameter vena sefalika adalah diameter yang didapatkan pada USG
Doppler vena sefalika yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi di RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda setelah operasi penempatan Native AVF.
Satuan: milimeter (mm)
Skala: rasio

46
4.8.2 Debit Aliran Darah
Debit aliran darah adalah debit aliran darah yang didapatkan pada USG
Doppler vena sefalika yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi di RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda setelah operasi penempatan Native AVF.
Satuan: mililiter per menit (ml/menit)
Skala: rasio

4.9 Pengolahan dan Penyajian Data

Pengolahan data dilakukan dengan menggunakan software Microsoft
Word 2007, software Microsoft Excel 2007, SPSS Statistic versi 20.32 bit.
Penyajian data dilakukan dalam bentuk narasi, tabel, dan grafik.

4.10 Analisis Data

4.10.1 Analisis Univariat

Analisis ini digunakan untuk menjelaskan secara deskriptif masing-masing
variabel penelitian yaitu variabel bebas dan variabel terikat dengan menggunakan
tabel frekuensi dan narasi. Dalam hal ini beberapa hal yang dideskripsikan adalah
usia, jenis kelamin, dan keadaan matur atau tidaknya pembuluh darah berdasarkan
diameter vena sefalika dan debit aliran darah pada minggu ke-4 dan ke-6 sesuai
yang telah ditetapkan peneliti.

4.10.2 Analisis bivariat

Analisis bivariat ini adalah analisis yang digunakan untuk mengetahui
hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat. Dalam penelitian ini analisis
bivariat digunakan untuk mengetahui perbeandingan diameter vena sefalika dan
debit aliran darah pada minggu ke-4 dan ke-6 setelah operasi native AVF.
Uji statistik yang digunakan dalam penelitian ini, yaitu:
1. Uji Normalitas Data
Uji normalitas dilakukan untuk mengetahui sebaran distribusi suatu
data apakah normal atau tidak. Uji normalitas data berupa uji
Kolmogorov-Smirnov dengan nilai kemaknaan p >0,05 yang digunakan

47
bila besar sampel >50, sedangkan uji Shapiro-Wilk digunakan apabila
besar sampel ≤50
2. Uji Komparasi
Uji T tidak berpasangan merupakan uji parametrik yang digunakan
untuk membandingkan dua mean populasi yang berasal dari populasi yang
sama. Uji T tidak berpasangan pada penelitian ini digunakan untuk
mengetahui perbandingan diameter dan debit aliran darah Native AVF
pada minggu ke 4 dan ke 6 setelah operasi.
Syarat untuk uji T tidak berpasangan, yaitu:
a. Data harus berdistribusi normal
b. Varians data boleh sama, dan boleh juga tidak
Apabila dalam penelitian didapatkan sebaran data tidak normal
maka digunakan uji Wilcoxon.

48
4.11 Alur Penelitian

Meminta izin penelitian ke RSUD Abdul Wahab Surat Etik Penelitian

Sjahranie Samarinda bagian Unit Hemodialisa dari KEPK

Mencatat nomor registrasi status pasien GGK yang menjalani terapi

hemodialisis di Unit Hemodialisa RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Pencarian rekam medik pasien GGK

Mencatat identitas dan hasil pemerikasaan

Pengolahan, penyajian data

Pembahasan

Kesimpulan

4.12 Jadwal Kegiatan

Desemb
Januari Februari Maret April Mei Juni
Jadwal Kegiatan er
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pembuatan
Proposal
Seminar Proposal
Revisi Proposal
Menunggu Izin
Penelitian
Penelitian
Pengolahan Data
Penyusunan
Tugas Akhir
Seminar Hasil

49
 DAFTAR PUSTAKA

Abraham, G., Santosh, V., Thandavan, T., Iyengar, A., Fernando, E., Jaffar Naqvi,
S. A., et al. (2016). Chronic kidney disease hotspots in developing
countries in South Asia. Clinical Kidney Journal , 135-141.
Agarwal, R., & Light, R. P. (2010). Intradialytic hypertension is a marker of
volume excess. Nephrol Dial Transplant , 3355-3361.
Ahmad, S. (2006). Brief history and general principles of dialysis, in: Manual of
Clinical Dialysis. Current Medicine Group Ltd , p3.
American Society of Nephrology. (2016). Retrieved 2 6, 2018, from American
Society of Nephrology Website: https://www.asn-
online.org/khi/project.aspx?ID=20
Applebaum, H., Shashikumar, V. L., Somers, L. A., Baluarte, H. J., Gruskin, A.
B., Grossman, M., et al. (1980). Improved hemodialysis access in children.
Journal of Pediatric Surgery , 767-769.
Asif, A., Roy-Chaudhury, P., & Beathard, G. A. (2006). a logical proposal for
when and how to intervene. Early arteriovenous fistula failure , 2, 332-
339.
Asif, M., & Sarkar, P. K. (2006). Three-Digit Allen’s Test. The Annals of
Thoracic Surgery , 686-687.
Bay, H. W., Henry, M. L., Lazarus, J. M., Lew, N. L., & Lowrie, E. G. (1998).
Predicting Hemodialysis Access Failure With Color Flow Doppler
Ultrasound. American Journal of Nephrology , 296-304.
Beathard, G. A. (2003). FISTULA FIRST, National Vascular Access
Improvement Initiative A Practitioner’s Resource Guide To Physical
Examination of Dialysis Vascular Access. The End Stage Renal Disease
Network of Texas , 1-17.
Beathard, G. A., Cull, D. L., & Berns, J. S. (2017). Maturation and Evaluation of
the Newly Created Hemodialysis Arteriovenous Fistula. Wolters Kluwer ,
1-14.
Bharat, A., Jaenicke, M., & Shenoy, S. (2012). A novel technique of vascular
anastomosis to prevent juxta-anastomotic stenosis following arteriovenous
fistula creation. Journal of Vascular Surgery , 1, 274-280.
Bieber, S. D., & Himmelfarb, J. (2013). Hemodialysis. In T. M. Coffman, R. J.
Falk, B. A. Molitoris, E. Nielson, & R. W. Schrier, Schrier's disease of the
kidney (pp. 2473-2505). Phidelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Campbell, W., & Falck, J. (2007). Arachidonic acid metabolites as endothelium-
derived hyperpolarizing factors. Hypertension , 590-596.
Clark, W. R., & Ronco, C. (2001). Determinants of haemodialyer performance
and the potential effect on clinical outcome. Nephrol Dial Transplant , 56.
Collins, A. (2007). Demographics of the End Stage Renal Disease Population. In
A. Nissenson, & R. Fine, Handbook of Dialysis Therapy. Philadelphia:
Saunders Elsevier.
Corpataux, J. M., Haesler, E., Silacci, P., Ris, H. B., & Hayoz, D. (2002). Low-
pressure environment and remodelling of the forearm vein in Brescia-

50
 Cimino haemodialysis access. Nepphrology Dialysis Transplantation ,
1057-1062.
Couser, W., Remuzzi, G., Mendis, S., & Toneli, M. (2011). The contribution of
chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable
diseases. Kidney , 1258-1270.
Curtis, J., Roshto, B., & Roshto, B. (2005). Principles of Dialysis. 76-87.
Daugirdas, J. T. (2007). Physiologic Principles and Urea Kinetic Modeling. In J.
T. Daugirdas, P. G. Blake, & T. S. Ing, Handbook of Dialysis (pp. 25-58).
Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins.
Davidson, M, G., R, S., & B, D. (2007). A patient centered decision making
dialysis access algorithm. J Vasc Access , 59-68.
Deddy, A. (2010). Perbedaan Volume Aliran Darah Arteri Brachialis 2 Minggu
dengan 4 minggu pasca fistula radiocephalica di RSUP Sanglah.
Donnelly, S. M., & Marticorena, R. M. (2012). When Is a New Fistula Mature?
The Emerging Science of Fistula Cannulation. Seminars in Nephrology ,
564-571.
Dorland, W. N. (2002). Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Eknoyan, G., Beck, G. J., CCheung, A. K., Daugirdas, J. T., Greene, T., Kusek, J.
W., et al. (2002). Effect of Dialysis Dose and Membrane Flux in
Maintenance Hemodialysis. The New England Journal of Medicine ,
2010–20190.
Englesble, M. J., Al-Holou, W. N., Robbins, J., Pelletier, S. J., Magee, J., Sung, R.
S., et al. (2006). Single center review of femoral arteriovenous grafts for
hemodialysis. World J Surg , 171-175.
Ethier, J., Mendelssohn, D. C., Elder, S. J., Hasegawa, T., Akizawa, T., Akiba, T.,
et al. (2008). Vascular Access use and outcomes : an international
perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Oxford
Journals : Nephrology Dialysis Transplantation , 10, 3219-3226.
Ferring, M., Henderson, J., & Wilmink, T. (2014). Accuracy of Early
Postoperative Clinical and Ultrasound Examination of Arteriovenous
Fistulae to Predict Dialysis Use. Journal of Vascular Access , 291-297.
(2009). Mechanotransduction in vascular physiology and atherogenesis. In C.
Hahn, & M. A. Schwartz, Nature Reviews Molecular Cell Biology (Vol.
10, pp. 53-62).
Hammes, m. (2015). Hemodynamic and Biologic Determinates of Arteriovenous
Fistula outcomes in Renal Failure Patients. BioMed Research
International , 1-7.
Hemodialysis Adequacy Work Group. (2006). Clinical practice guidelines for
hemodialysis adequacy, update 2006. American Journal of Kidney Disease
, s2-90.
Ives, C. L., Akoh, J. A., George, J., Vaughan-Huxley, E., & Lawson, H. (2009).
Pre-operative vessel mapping and early post-operative surveillance duplex
scanning of arteriovenous fistulae. Journal of Vascular Access , 10 (1), 1-
80.
Jha, V., Garcia, G., Seki, K., Li, Z., Naicker, S., Plattner, B., et al. (2013).
Chronic Kidney Disease: global dimension and perspectives. Lancet , 260-
72.

51
Jindal, K., Chan, C. T., Deziel, C., Hirsch, D., Soroka, S. D., Tonelli, M., et al.
(2006). Vascular Access. J Am Soc Nephrol , S1-S27.
Kawecka, A., Debska, S. A., & Prajs, J. (2005). Remarks on surgical strategy in
creating vascular access forhemodialysis: 18 years of one center’s
experience. Annals of Vascular Surgery , 590-598.
Kementrian Kesehatan RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Kementrian Kesehatan RI. (2017). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.
Khwaja, K. O. (2009). Dialysis Access Procedure. In A. Humar, A. J. Matas, &
W. D. Payne, Atlas of Organ Transplantation (p. 333). Minneapolis.
Konner, K. (2002). The anastomosis of the arteriovenous fistula - Common errors
and their avoidance. European Renal Association–European Dialysis and
Transplant Association , 376-379.
Kumar, P., & Clark, M. (2009). Kumar & Clark's Clinical Medicine. Philadelpia:
Saunders Elsevier Inc.
Lazenby, R. B. (2011). Handbook of Pathophysiology. Philadelphia: Wolters
Kluwer Health.
Levey. (2009). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern
Med , 150, 604-12.
Lin, C. C., & Yang, W. C. (2009). Prognostic Factors Influencing the Patency of
Hemodialysis Vascular Access. Literature Review and Novel Therapeutic
Modality by Far Infrared Therapy .
Lin, P. H., Bush, R. L., Nguyen, L., Guerrero, M. A., Chen, C., & Lumsden, A. B.
(2005). Anastomotic strategies to improve hemodialysis access patency -
A review. Vascular and Endovascular Surgery , 135-142.
Lindsay, R. M., Nesrallah, G., Suri, R., Grag, A., & Moist, L. (2006). Is more
frequent hemodialysis beneficial and what is the evidence? Curr Opin
Nephrol Hypertens , 631-635.
Locatelli, F., Buoncristian, U., Canaud, B., Kohler, H., Petitclerc, T., & Zucchelli,
P. (2005). Dialysis dose and frequency. Nephrol Dial Transplant , 285-
296.
Longo, D. L., Kasper, D. L., Jameson, J. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., &
Loscalzo, J. (2012). Harrison's Principles of Internal Medicine. New
York: McGraw-Hill.
Mahesa, D. R. (2010). Penyakit Ginjal Kronis (Chronic Kidney Disease).
Bandung: Fakultas Kedokteran Uiversirtas Padjajaran.
Malovrh, M. (2002). Native arteriovenous fistula: Preoperative evaluation. Am J
Kidney , 1218-1225.
Marques, M. G., & Ponce, P. (2017, Januari 30). Pre-operative Assessment for
Arteriovenous Fistula Placement for Dialysis. Seminar in Dialysis , 58-62.
McGrogan, D. G., Maxwell, A. P., Khajawa, A. Z., & Inston, N. G. (2015).
Current tools for prediction of arteriovenous fistula outcomes. Clin Kidney
J , 282-289.
Mitch, W. E. (2014). Chronic Kidney Disease (24th Edition ed.). Philadelphia:
Saunders, an imprint of Elsevier Inc.

52
Nahas, M. (2003). The Patient with Failing Renal Failure. In J. Cameron, & D.
AM, Oxford Textbook of Clinical Nephrology (3rd ed., pp. 1648-98).
Oxford University Pres.
National Kidney Foundation. (2002). K/DOQI Clinical Practice Guidlines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification .
Am J Kidney Dis , S1-S266.
National Kidney Foundation. (2015). KDOQI Clinical Practice Guideline For
Hemodialysis Adequacy. American Journal of Kidney , 884-930.
Nissenson, A., & Richard, F. (2007). Demographics. In A. Collins, Handbook of
Dialysis Therapy.
Niyar, V. D., & wasse, H. (2009). Vascular Mapping: Does It Help To Maximize
Fistulae Placement? Adv Chronic Kidney Dis , 316-320.
O'Hare, A. M., Choi, A. I., Boscardin, W. J., Clinton, W. L., Zawadzki, I., Hebert,
P. L., et al. (2011). Trends in Timing of Initiation of Chronic Dialysis in
the United States. Arch Intern Med , 1663-1669.
PERNEFRI. (2012). 5th Report Of Indonesia Renal Registry. Jakarta:
Perkumpulan Nefrologi Indonesia.
PERNEFRI. (2015). 8th Report of Indonesian Renal Registry. Manado: Persatuan
Nefrologi Indonesia.
Polo, J. R., Vazquez, R., Polo, J., SSanabia, J., Rueda, J. A., & Lopez-Baena, J. A.
(1999). Brachiocephalic jump graft fistula: an alternative for dialysis use
of elbow crease veins. Am J Kidney Dis , 904-909.
Prasad, N., & Jha, V. (2015). Hemodialysis in Asia. Kidney Dis , 165-177.
Purcell, W., Manias, E., Williams, E., & Ealker, R. (2004). Accurate dry weight
assessment : reducing the incidence of hypertension and cardiac disease in
patients on hemodialysis. Nephrol Nurs J , 631-636.
Robbin, M. L., Chamberlain, N. E., Lockhart, M. E., Gallichio, M. H., Young, C.
J., Deierhoi, M. H., et al. (2002). Hemodialysis Arteriovenous Fistula
Maturity: US Evaluation. Radiology , 225 (1), 1527-1315.
Robbin, M. L., Tom, G., Allon, M., Berceli, S. A., Kaufman, J. S., Allen, M., et
al. (2016, May). Arteriovenous Fistula Development in the First 6 Weeks
after Creation. Radiology , 620-629.
Saggi, S. J., Allon, M., Benardini, J., Zadeh, K. K., Shaffer, R., & Mehrotra, R.
(2012). Considerations in the optimal preparation of patients for dialysis.
NATURE REVIEWS | NEPHROLOGY , 381–389.
Santoro, B., Benedetto, f., Mondello, P., Papito, N., Barilla, D., Spinelli, F., et al.
(2014). Vascular access for hemodialysis : Current perspectives.
International Journal of Nephrology and Renovascular Disease , 281-294.
Sarkar, S. (2008). Continious Renal Replacement Therapy (CRRT). The Internet
Journal of Anesthesiology .
Schoolwerth, A., Engelgau, M., Hostetter, T., Rufo, K., Chianchiano, D.,
McClellan, W., et al. (2006). Chronic Kidney Disease: a public health
problem that needs a public helath action plan. Prev Chronic Dis , 1-5.
Shemesh, D., Goldin, I., Zaghal, I., Berlowitz, D., Raveh, D., & Olsha, O. (2008).
Angioplasty with stent graft versus bare stent for recurrent cephalic arch
stenosis in autogenous arteriovenous access for hemodialysis: A
prospective randomized clinical trial. Journal of Vascular Surgery , 1542-
1531.

53
Sidawy, A., Gray, R., Besarab, A., Henry, M., Ascher, E., Silva, M. J., et al.
(2002). Recommended standards for reports dealing with arteriovenous
hemodialysis accesses. J Vasc Surg , 603-610.
Silva, M. J., Hobson, R., Pappas, P., Jamil, Z., Araki, C., Goldberg, M., et al.
(1998). A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access.
procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg ,
302-307.
Simanjuntak, C. (2016). Penilaian Keberhasilan Arteriovenous Fistula di RSCM.
2.
Smith, G. E., Gohil, R., & Chetter, I. C. (2012). Factors affecting the patency of
arteriovenous fistulas for dialysis access. Journal of Vascular Surgery ,
849-855.
Stenvinkel, P. (2010). Chronic kidney disease: a public health priority and
harbinger of premature cardiovascular disease. Internal Medicine , 1365-
2796.
Taal, M. W. (2012). Risk Factors and Chronic Kidney Disease. In M. W. Taal, G.
M. Chertow, P. A. Marsden, K. Skorecki, A. S. Yu, & B. M. Brenner,
Brenner and Rector's The Kidney (9th Edition ed., pp. 758-781).
Philadelphia: Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Taal, M. W., & Brenner, B. M. (2006). Predicting initiation and progression of
chronic kidney disease: developing renal risk score. Kidney Int. , 70:1694-
1705.
Tessitore, N., Bedogna, V., Verlato, G., & Poli, A. (2014). The Rise and Fall of
Access Blood Flow Surveillance in Arteriovenous Fistulas. Seminar in
Dialysis , 108-118.
The ESRD Incidence Study Group. (2006). Geographic, ethnic, age-related and
temporal variation in the incidence of end-stage renal disease in Europe,
Canada and the Asia-Pacific region, 1998-2002. USRDS Annual Data
Report , 2178-83.
Vachharajani, T. J. (2010). Atlas of Dialysis Vascular Access. 1-68.
Vascular Access Work Group. (2006). Clinical practice guidelines for vascular
access. New York: National Kidney Foundation.
Williams, A. W., Dwyer, A. C., Eddy, A. A., Fink, J. C., Jaber, B. L., Linas, S. L.,
et al. (2012). Critical and Honest Conversations : The Evidence Behind
the "Choosing Wisely" Campaign Recommendations by the American
Society of Nephrology. Clinical Journal of the American Society of
Nephrolgy , 1664-1672.
Williams, L., & Wilkins. (2007). In J. T. Daugirdas, P. G. Blake, & T. S. Ing,
Handbook of Dialysis (pp. 146-169). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Workeneh, B. T., & Mitch, W. E. (2013). Chronic Kidney Disease:
Pathophysiology and the Influence of Dietary Protein. In R. J. Alpern, O.
Moe, & M. Caplan, Seldin and Giebisch's The Kidney (5th ed., pp. 3021-
3025). Philadelphia: Elsevier Inc.
Yu, H. T. (2003). Progression of Chronic Renal Failure. Arch Intern Med. , 1417-
1429.
Yuwono. (2013). Kualitas Hidup Menurut Spitzer pada Penderita Gagal Ginjal
Terminal yang Menjalani Hemodialisa di Unit Hemodialisis RSUP Dr.
Kariadi Semarang.

54
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Data Hasil Pemeriksaan Pra Operasi

Data Hasil Pemeriksaan USG Doppler Pada Pasien yang akan

menjalani operasi Native Arteriovenous Fistula

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :

Diameter Arteri Radialis : mm

Diameter Vena Sefalika : mm
Debit Aliran darah : ml/menit

Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa

( )

55
Lampiran 2. Data Hasil Pemeriksaan Pasca Operasi 4 Minggu

Data Hasil Pemeriksaan USG Doppler Pada Pasien yang telah

menjalani operasi Native Arteriovenous Fistula (Minggu ke-4)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :

Diameter Arteri Radialis : mm

Diameter Vena Sefalika : mm
Debit Aliran darah : ml/menit

Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa

( )

56
Lampiran 3. Data Hasil Pemeriksaan Pasca Operasi 6 Minggu

Data Hasil Pemeriksaan USG Doppler pada Pasien yang telah

menjalani operasi Native Arteriovenous Fistula (Minggu ke-6)

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Usia :

Diameter Arteri Radialis : mm

Diameter Vena Sefalika : mm
Debit aliran darah : ml/menit

Tanggal pemeriksaan :

Pemeriksa

( )

57