PROPOSAL PENELITIAN

VITAMIN D [1,25(OH)2D3] MENCEGAH HIPERANDROGEN DAN INSULIN

RESISTEN PADA TIKUS BETINA (RATTUS NORVEGICUS) MODEL SINDROMA
OVARIAN POLIKISTIK (SOPK)

Oleh:
dr. Mochamad Putro Argo

Pembimbing I
Dr. dr. IW. Arsana Wiyasa, Sp.OG(K)
Pembimbing II
Dr. dr. Rahajeng, Sp.OG(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN / RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2021

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ ii

DAFTAR GAMBAR.................................................................................................iv

BAB I PENDAHULUAN...........................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................4

2.1 Definisi SOPK..........................................................................................14

2.1.1 Etiologi SOPK................................................................................14

2.1.2 Patogenesis dan Patofisiologi SOPK.............................................15

2.2 Kelainan Neuroendokrin..........................................................................16

2.2.1 Hiperandrogen...............................................................................17

2.2.2 Insulin............................................................................................18

2.2.2.1 Struktur Insulin...................................................................18

2.2.2.2 Biosintesis Insulin..............................................................18

2.2.2.3 Sekresi Insulin...................................................................19

2.2.2.4 Resistensi Insulin pada SOPK...........................................20

2.2.3 Mekanisme Hiperandrogenemia dan Hiperinsulinemia terhadap

SOPK..........................................................................................26

2.2.4 Profil Biokimia Hormonal dan Endokrin pada SOPK......................27

2.3 Vitamin D.................................................................................................36

2.3.1 Metabolisme Vitamin D..................................................................36

2.3.2 Sistem Regulasi Vitamin D.............................................................46

2.3.3 Efek Defisiensi Vitamin D pada Hiperandrogenemia......................46

2.3.4 Efek Defisiensi Vitamin D pada Insulin Resistensi.........................50

2.4 Rattus norvegicus....................................................................................51

2.4.1 Aklimatisasi....................................................................................54

2.4.2 Siklus Estrus..................................................................................57

2.5 Penelitian Vitamin D pada Hewan Coba..................................................63

2
BAB III KERANGKA TEORI DAN HIPOTESIS PENELITIAN..................................43

3.1 Kerangka Teori........................................................................................43

3.2 Kerangka Konsep....................................................................................46

3.3 Hipotesis..................................................................................................48

BAB IV METODE PENELITIAN..............................................................................49

4.1 Jenis dan Desain Penelitian.....................................................................49

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian..................................................................49

4.3 Populasi dan Subjek Penelitian................................................................49

4.3.1 Populasi Penelitian........................................................................49

4.3.2 Subjek Penelitian..........................................................................49

4.4 Variabel Penelitian...................................................................................50

4.4.1 Variabel Bebas..............................................................................50

4.4.2 Variabel Tergantung......................................................................50

4.4.3 Variabel Kendali............................................................................50

4.5 Definisi Operasional.................................................................................51

4.6 Alur Penelitian..........................................................................................52

4.7 Aklimatisasi Tikus....................................................................................53

4.7.1 Alat.................................................................................................53

4.7.2 Bahan............................................................................................53

4.7.3 Prosedur........................................................................................53

4.8 Identifikasi Siklus Estrus..........................................................................54

4.8.1 Alat.................................................................................................54

4.8.2 Bahan............................................................................................54

4.8.3 Prosedur........................................................................................54

4.9 Pembuatan Dosis dan Pemberian Testosteron Propionate......................54

4.9.1 Alat.................................................................................................54

4.9.2 Bahan............................................................................................54

3
 4.9.3 Prosedur........................................................................................55

4.10 Pembuatan Dosis dan Pemberian Vitamin D.........................................55

4.10.1 Alat...............................................................................................55

4.10.2 Bahan..........................................................................................55

4.10.3 Prosedur......................................................................................55

4.11 Terminasi Hewan Coba.........................................................................55

4.11.1 Alat...............................................................................................55

4.11.2 Bahan..........................................................................................55

4.11.3 Prosedur......................................................................................55

4.12 Pengambilan Sampel Darah Hewan Coba.............................................55

4.12.1 Alat...............................................................................................55

4.12.2 Bahan..........................................................................................55

4.12.3 Prosedur......................................................................................55

4.13 Pengukuran Kadar Insulin dan Testosteron dalam Darah

Hewan Coba.........................................................................................56

4.13.1 Alat...............................................................................................56

4.13.2 Bahan..........................................................................................57

4.13.3 Prosedur......................................................................................57

4.14 Pengumpulan Data................................................................................57

4.15 Analisa Statistik.....................................................................................57

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................59

4
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Polycystic Ovarian Syndrome and Hyperandrogenism .........................13

Gambar 2 Mekanisme GLUT 4 dalam Mengambil Glukosa....................................16

Gambar 3 Patomekanisme Resistensi Insulin........................................................19

Gambar 4 Mekanisme Resistensi Insulin...............................................................20

Gambar 5 Hubungan Resistensi Insulin pada SOPK dengan Peningkatan

Androgen .............................................................................................21

Gambar 6 Pensinyalan Insulin dari sel Teka Ovarium dan mekanisme Terhadap

Resistensi Insulin Selektif.....................................................................23

Gambar 7 Struktur kimia Vitamin D2 dan Vitamin D3 ............................................25

Gambar 8 Proses metabolisme Vitamin D..............................................................26

Gambar 9 Target Vitamin D dalam Tubuh..............................................................27

Gambar 10 Jalur Vitamin D Reseptor.....................................................................28

Gambar 11 Peranan Vitamin D terhadap Sistem Imunitas.....................................29

Gambar 12 Peran Kekurangan Vitamin D dalam Patologi SOPK...........................36

Gambar 13 Gambaran Histologis dari masing-masing Fase Siklus Estrus.............41

5
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindroma Ovarian Polikistik (SOPK) adalah kelainan endokrinologi

yang ditandai oleh oligo atau anovulasi, hiperandrogenemia, dan morfologi

ovarium polikistik. Sindrom ini juga berkaitan dengan kelainan hormonal yang

memengaruhi kesehatan wanita usia reproduksi dan menyebabkan infertil.

(Mustari et al,.2018).

World Health Organization (WHO) pada tahun 2012 memperkirakan sekitar

116 juta wanita (3,4%) mengalami SOPK di seluruh dunia. Prevalensi SOPK

pada tahun 2016 sebanyak 6−21% pada wanita usia reproduksi di seluruh dunia.

Prevalensi SOPK pada wanita usia reproduksi sebanyak 4,5%. Terdapat tiga

kriteria diagnosis SOPK, yaitu Kriteria National Institutes of Health (NIH), kriteria

Androgen Excess and Polycystic Ovarian Society (AE-PCOS), dan kriteria

Rotterdam. Kriteria Rotterdam adalah konsensus yang dihasilkan dari konferensi

yang diselenggarakan oleh European Society for Human Reproduction and

Embryology/the American Society for Reproductive Medicine (ESHRE/ASRM)

pada tahun 2003. Diagnosis SOPK ditegakkan dengan kriteria Rotterdam apabila

ditemukan dua dari tiga kriteria berikut, yaitu disfungsi ovarium, manifestasi

hiperandrogen, dan gambaran morfologi ovarium yang polikistik. Kriteria

Rotterdam merupakan kriteria yang dipergunakan dalam konsensus penanganan

infertilitas di Indonesia. (Mustari et al,.2018).

Kriteria ini mengharuskan wanita untuk menunjukkan dua dari tiga fitur

SOPK berikut untuk diagnosis: kelebihan androgen klinis dan / atau biokimiawi,

oligoovulasi atau anovulasi, dan morfologi ovarium polikistik (PCOM) pada USG.

Bagaimanapun, SOPK dikaitkan dengan rentang yang lebih luas dari ciri-ciri

6
kesehatan yang buruk karena wanita dengan SOPK dapat menunjukkan fitur

reproduksi, endokrin, metabolik, dan psikologis dari kondisi ini. Fitur hormonal

dan reproduksi yang terganggu, selain hiperandrogenisme, termasuk

hipersekresi hormon luteinizing (LH), gangguan ovulasi, pematangan folikel

menyimpang, dan penurunan kesuburan. Jika kehamilan tercapai, wanita dengan

SOPK memiliki risiko komplikasi kehamilan yang lebih tinggi secara signifikan,

termasuk diabetes gestasional, gangguan hipertensi, dan persalinan prematur.

Selain itu, risiko jangka panjang dari perkembangan terkait SOPK pada

keturunan wanita dengan SOPK adalah bidang yang semakin menarik karena

data yang terbatas saat ini menunjukkan bahwa SOPK ibu dikaitkan dengan

predisposisi hasil kesehatan terkait SOPK yang merugikan pada keturunan

mereka. SOPK juga memiliki dampak metabolik yang signifikan karena dikaitkan

dengan obesitas, sindrom metabolik, hiperinsulinemia, resistensi insulin,

steatosis hati, dan dislipidemia, yang meningkatkan risiko diabetes tipe 2 dan

penyakit kardiovaskular. (Abasian et al., 2018).

Peningkatan kadar insulin diduga disebabkan oleh peningkatan sekresi

insulin dari pankreas oleh karena tingginya glukosa darah dan kegagalan leptin

dalam meregulasi insulin. Kadar insulin yang tinggi tersebut akan memicu

terjadinya resistensi insulin. Resistensi insulin akan mengakibatkan semakin

meningkatnya produksi insulin sehingga akan terjadi hiperinsulinemia. Kadar

insulin yang tinggi tersebut menyebabkan menurunnya produksi sex hormone

binding globulin (SHBG) di dalam hati, yang menyebabkan meningkatnya kadar

androgen bebas. Dengan demikian kedua jalur diatas akan menstimulasi theca

sel dari ovarium sehingga terjadi peningkatan produksi androgen dari ovarium

(Hall, 2015).

Kadar hormon androgen yang tinggi pada wanita akan mengalami

aromatisasi di jaringan perifer menjadi estrogen, menyebabkan

7
ketidakseimbangan sekresi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating

hormone (FSH) pada tingkat pituitary yang menyebabkan hipersekresi

endogenous LH. LH ini sangat kuat menstimulasi produksi androgen didalam

ovarium. LH dan peningkatan produksi androgen dari ovarium yang

menyebabkan terganggunya follikulogenesis dan terjadi SOPK (Escobar-

Morreale, 2018). Untuk membuktikan keseluruhan tersebut, peneliti bermaksud

meneliti apakah tingginya kadar insulin pada kondisi resistensi insulin dapat

menyebabkan gangguan pada pembentukan folikel sehingga menyebabkan

SOPK.

Vitamin D adalah vitamin larut lemak yang memiliki struktur molekul steroid

(Lips, 2006). Pemenuhan kebutuhan vitamin D tidak hanya dengan

mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin D tapi dapat juga disintesis

oleh tubuh dengan bantuan pajanan sinar matahari (Querfeld, 2013). Saat ini

telah diakui bahwa vitamin D dimetabolisme di dalam tubuh menjadi metabolit

yang merupakan suatu hormon steroid 1,25-dihydroxyvitamin D3 [1,25(OH)2D3]

atau calcitriol. Berbagai penelitian memfokuskan pada interaksi metabolit vitamin

D tersebut dengan vitamin D reseptor (VDR), yang merupakan bagian dari

kelompok reseptor steroid. Kemampuan 1,25(OH)2D3 dalam menghambat

pertumbuhan dan merangsang diferensiasi berbagai tipe sel membuka

kemungkinan kemampuan lain dari vitamin D dalam mencegah kanker,

memodulasi sistem imun dan mengatur beberapa sistem endokrin. Hal ini

dibuktikan dengan berbagai penelitian epidemiologi yang memberikan bukti nyata

tentang hubungan antara defisiensi vitamin D dengan kejadian kanker, penyakit

autoimun, hipertensi dan diabetes (Bandeira et al., 2006).

Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D

mungkin terlibat dalam patogenesis resistensi insulin dan sindrom metabolik

8
pada SOPK. Efek vitamin D dimediasi melalui jalur genetik dan seluler. Vitamin D

mengatur transkripsi gen melalui reseptor vitamin D inti (VDR) yang

didistribusikan ke berbagai jaringan, termasuk kerangka, kelenjar paratiroid, dan

ovarium. Patogenesis SOPK telah dikaitkan dengan efek VDR (polimorfisme

TaqI, BsmI, FokI, ApaI dan Cdx2) pada kadar LH dan SHBG, kadar testosteron,

resistensi insulin dan kadar insulin serum. Kekurangan vitamin D meningkatkan

produksi PTH, yang diatur melalui kadar kalsium serum dan vitamin D, dan

peningkatan PTH secara independen terkait dengan SOPK, infertilitas

anovulatori, dan peningkatan testosteron. Telah dikemukakan bahwa kombinasi

defisiensi vitamin D dan kekurangan kalsium makanan (karena kalsium serum

mengatur pelepasan PTH) mungkin sebagian besar bertanggung jawab atas

kelainan menstruasi yang terkait dengan SOPK; Namun, telah disarankan bahwa

kecukupan vitamin D lebih penting daripada asupan kalsium yang tinggi untuk

mempertahankan nilai PTH yang diinginkan. Namun, penelitian terbaru

menemukan bahwa pada wanita dengan SOPK, asupan kalsium yang lebih

rendah secara independen terkait dengan konsentrasi testosteron serum yang

lebih tinggi, menunjukkan bahwa asupan kalsium yang rendah juga dapat

berkontribusi pada disregulasi hormonal yang terjadi pada SOPK. VDR

memainkan peran penting dalam produksi estrogen di ovarium. Vitamin D

mengatur biosintesis estrogen melalui regulasi langsung ekspresi gen aromatase

dan dengan mempertahankan homoeostasis kalsium ekstraseluler. (Thompson

et al,.2012).

Hal ini menunjukkan bahwa ada hubungan antara 25OHD dan fungsi

reproduksi, dengan kadar 25OHD serum yang rendah dikaitkan dengan

ketidakteraturan ovulasi dan menstruasi. Kadar vitamin D yang lebih tinggi

dikaitkan dengan penurunan kemungkinan resistensi insulin, dan ada bukti untuk

efek menguntungkan dari suplementasi vitamin D pada disfungsi menstruasi.

9
 Kekurangan vitamin D sangat umum terjadi pada wanita dengan SOPK dan

dikaitkan dengan banyak gejala, termasuk resistensi insulin, faktor risiko CVD,

infertilitas, dan hirsutisme. Bukti yang terkumpul menunjukkan bahwa defisiensi

vitamin D dapat menjadi faktor penyebab patogenesis resistensi insulin dan

SOPK. Studi observasi telah menunjukkan tingkat 25OHD yang lebih rendah

terkait dengan obesitas, resistensi insulin, disfungsi menstruasi, keberhasilan

kehamilan yang lebih rendah, hirsutisme, hiperandrogenisme dan peningkatan

faktor risiko CVD. Dua studi intervensi kecil yang tidak terkontrol telah

menunjukkan bahwa suplementasi vitamin D mungkin memiliki efek

menguntungkan pada resistensi insulin. Ada juga bukti untuk efek

menguntungkan suplementasi vitamin D pada disfungsi menstruasi, dengan bukti

lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah suplementasi vitamin D

bermanfaat untuk kehamilan. Studi ini menunjukkan bahwa mungkin ada tempat

untuk suplementasi Vitamin D dalam pengelolaan SOPK. Namun, ini adalah area

yang membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Uji coba terkontrol acak yang besar

diperlukan untuk lebih memahami efek suplementasi vitamin D pada wanita

dengan SOPK.(Thompson et al,.2012).

1.2. Rumusan Masalah

1.2.1. Rumusan Masalah Umum

Apakah Vitamin D [1,25(OH)2D3] mencegah hiperandrogenemia dan

resistensi insulin pada model Tikus SOPK ?

1.2.2. Rumusan Masalah Khusus

1. Apakah Vitamin D [1,25(OH)2D3] mencegah hiperandrogenemia, pada

model Tikus SOPK?

2. Apakah Vitamin D [1,25(OH)2D3] mencegah resistensi insulin pada

model Tikus SOPK?

10
1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Membuktikan Vitamin D [1,25(OH)2D3] mampu mencegah

hiperandrogenemia, dan resistensi insulin pada model Tikus SOPK

1.3.2. Tujuan Khusus

1. Membuktikan Vitamin D [1,25(OH)2D3] mampu mencegah

hiperandrogenemia, pada model Tikus SOPK ?

2. Membuktikan Vitamin D [1,25(OH)2D3] mampu mencegah resistensi

insulin pada model Tikus SOPK ?

1.4. Manfaat Penelitian

Mendapatkan pengetahuan tentang pengaruh Vitamin D [1,25(OH)2D3]

untuk pencegahan hiperandrogenemia, resistensi insulin pada model

Tikus SOPK.

11
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi SOPK

Sindroma Ovarian Polikistik (SOPK) merupakan serangkaian gejala yang

dihubungkan dengan hiperandrogenisme dan anovulasi kronik yang

berhubungan dengan kelainan endokrin dan metabolik pada wanita tanpa

adanya penyakit primer pada kelenjar hipofisis atau adrenal yang mendasari

(Cunningham, et al., 2017). Penyakit ini sangat umum terjadi pada wanita dalam

masa reproduksi dengan gejala-gejala yang beragam dan bervariasi. SOPK

digambarkan dengan adanya anovulasi kronik, siklus hadi yang ireguler, dan

hiperandrogen yang dapat disertai dengan hirsutisme (60%), jerawat (30%),

seborrhea, dan obesitas (40%) (Rachmiel et al., 2019).

2.1.1 Etiologi SOPK

Etiologi SOPK masih belum diketahui dengan pasti dan tidak ada gen

atau substansi lingkungan spesifik yang terbukti mengakibatkan terjadinya SOPK

(Goodarzi et al., 2019), meskipun beberapa penelitian mencoba menghubungkan

kejadian SOPK dengan pengaruh genetik melalui aktifitas 5α-reduktase.

Penyebab terbanyak SOPK adalah akibat adanya gangguan hormonal.

Gangguan hormonal ini dapat berupa resistensi insulin, adanya deposit lemak

sentral (obesitas) dan Diabetes Mellitus tipe 2 yang sering dianggap

berhubungan dengan kejadian SOPK pada wanita usia subur (Cunningham, et

al., 2017).

Hipotesa klasik yang di dasarkan atas dua konsep besar yaitu

hiperandrogenisme dan resistensi terhadap insulin. Hormon androgen ini

mengalami aromatisasi di jaringan perifer menjadi estrogen, menyebabkan

ketidakseimbangan sekresi Luteinizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating

12
Hormone (FSH) pada tingkat pituitari yang menyebabkan hipersekresi

endogenous LH. LH ini sangat kuat menstimulasi produksi androgen didalam

ovarium. Insulin seperti juga LH menstimulasi langsung biosintesis hormon

steroid di ovarium, terutama androgen ovarium. Lebih lanjut, insulin

menyebabkan menurunnya produksi Sex Hormone Binding Globulin (SHBG) di

dalam hati, yang menyebabkan meningkatnya kadar androgen bebas. Dengan

demikian, kedua jalur diatas akan menstimulasi sel teka dari ovarium sehingga

terjadi peningkatan produksi androgen dari ovarium yang menyebabkan

terganggunya folliculogenesis, kelainan siklus haid anoligo/anovulasi kronik

(Escobar-Morreale, 2018).

2.1.2 Patogenesis dan Patofisiologi SOPK

Patognesis dari SOPK sangat komplek dan walaupun faktor-faktor yang

menginisiasinya belum sepenuhnya dimengerti, sekali terjadi gangguan endokrin

dari SOPK maka akan berlangsung secara terus-menerus. Temuan utama

adalah peningkatan kadar LH serum dan FSH yang rendah atau normal dan

peningkatan kadar androgen. Kelainan metabolik berupa hiperinsulinemia dan

resistensi insulin diduga ikut berperan dalam timbulnya SOPK (Goodarzi, et al.,

2019).

2.2 Kelainan neuroendokrin

Perubahan pada pulsatil Gonadotropine Releasing Hormon (GnRH) dapat

menyebabkan peningkatan dari Lutenizing Hormone (LH) dan penurunan Follicle

Stimulating Hormone (FSH). LH akan menstimulasi produksi androgen pada

ovarium, sementara itu kekurangan relatif dari FSH menjaga stimulasi yang

cukup dari aktivitas aromatisasi pada sel granulosa, dengan cara demikian

penurunan androgen menjadi pote estrogen-estradiol (Abasian et al., 2018).

Peningkatan level androgen intrafollicular menyebabkan atresia follicular.

Peningkatan sirkulasi level androgen menambah abnormalitas dari profil lipid

13
pasien dan perkembangan hirsutisme serta jerawat. Peningkatan serum

androgen (androstenedione) dikonversikan di perifer menjadi estrogens. Ketika

konversi terjadi terutama di sel stromal dari jaringan adiposit, produksi estrogen

akan ditambahkan pada pasien SOPK dengan obesitas. Konversi ini

menyebabkan feedback kronik pada hipothalamus dan kelenjar pituitari, secara

feedbacknormal diamati pada keberadaan folikel yang tumbuh dan perubahan

level estradiol yang cepat. Stimulasi estrogen yang tidak dapat dicegah dari

endometrium dapat menyebabkan terjadinya hiperplasia endometrium (Abasian

et al., 2018).

14
 Gambar 1. Polycystics Ovarian Syndrome and Hyperandrogenism (Cunningham, et al., 2017)

2.2.1 Hiperandrogen

Hormon androgen disintesis di dalam ovarium (sel-sel teka) dan di

kelenjar adrenal (korteks adrenal). Peningkatan hormon andrenalin memberikan

pengaruh pada bagian sentral dan perifer organ target. Secara sentral,

15
peningkatan kadar androgen dalam darah (hiperandrogenemia) akan

mengganggu gonadostat di hipotalamus dan menekan GnRH. Akibatnya, terjadi

gangguan perkembangan seksual dan penekanan langsung terhadap

gonadotropin baik pada tingkat hipothalamus maupun pada hipofisis. Dalam hal

ini, LH lebih jelas dipengaruhi daripada FSH. Sedangkan secara perifer, terjadi

pengaruh yang lebih menarik dan penting pada tingkat ovarium dan folikel. Disini

terjadi pemusatan androgen di dalam sel-sel perifolikuler, sehingga folikel

ovarium menjadi resisten terhadap rangsangan gonadotropin (Prawirodihardjo,

2014).

2.2.2 Insulin

2.2.2.1Struktur Insulin

Seperti kebanyakan hormon lainnya, insulin adalah protein yang terdiri

dari 2 rantai polipeptida A (dengan 21 residu asam amino) dan B (dengan 30

residu asam amino). Rantai A dan B dihubungkan oleh jembatan disulfida. Selain

itu rantai-A berisi jembatan disulfida intrachain yang menghubungkan residu 6

dan 11. C-chain, yang menghubungkan rantai A dan B dibebaskan bersama

dengan insulin setelah pemecahan proinsulin. Monomer insulin berkumpul

membentuk dimer dan heksam. Zn hexamer terdiri dari tiga dimmer insulin yang

terkait dengan pola simetris tiga kali lipat (Cruz et al., 2018).

2.2.2.2 Biosintesis Insulin

Insulin disintesis dalam sel beta pankreas dalam bentuk preproinsulin

yang merupakan prekursor utama dan gen yang sama terletak pada kromosom

11 yang dekat dengan insulin seperti growth factor-2 (IGF-2). Dalam satu menit

setelah sintesis, cairan ini dibuang ke ruang cisternal retikulum endoplasma

kasar di mana ia dibelah menjadi proinsulin oleh enzim proteolitik. Proinsulin

dengan rantai C (penghubung) yang menghubungkan rantai A dan B kemudian

16
diangkut oleh mikrovesikel ke aparatus Golgi. Proinsulin dilepaskan dalam

vesikel. Konversi proinsulin menjadi insulin berlanjut dalam butiran yang matang

melalui aksi prohormon convertatse 2 dan 3 dan carboxy peptidase H. Butiran

yang sudah matang ditranslokasi dengan bantuan mikrotubulus dan mikrofilamen

(Liu et al., 2018).

2.2.2.3 Sekresi Insulin

Insulin disekresi dari sel beta sebagai respons terhadap berbagai

rangsangan seperti glukosa, arginin, sulfonilurea meskipun secara fisiologis

glukosa adalah penentu utama. Berbagai agen saraf, endokrin, dan farmakologis

juga dapat memberikan efek stimulasi. Glukosa diambil oleh sel beta melalui

reseptor GLUT-2. Setelah memasuki sel beta, glukosa dioksidasi oleh

glukokinase, yang bertindak sebagai sensor glukosa. Konsentrasi glukosa di

bawah 90 mg / dl tidak menyebabkan pelepasan insulin. Pada konsentrasi

glukosa substimulasi seperti itu, K + effl ux membuka saluran KATP membuat

membran sel ß pada potensi negatif di mana saluran Ca2+ yang terjaga

tegangannya ditutup. Karena ada peningkatan glukosa plasma, penyerapan

glukosa dan metabolisme oleh sel ß ditingkatkan. Peningkatan konsentrasi ATP

mengakibatkan penutupan saluran KATP, yang mengarah ke depolarisasi

membran, pembukaan saluran Ca2+ yang terjaga tegangannya, masuknya

Ca2+, peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler, dan akhirnya eksositosis

butiran insulin (Benjamin et al, 2013).

Secara struktural, saluran KATP pankreas terdiri dari dua subunit yang

tidak terkait, yaitu reseptor sulfonilurea (isoform SUR1) dan subunit saluran

kalium (Kir6.2) yang membentuk jalur penghantaran ion pusat. Saluran KATP

yang matang ada sebagai oktamer dari sub unit Kir6.2 dan SUR1 dalam

stoikiometri 4:4. Subunit spesifik situs spesifik untuk saluran KATP pankreas,

memberikan glimepiride keunggulan dibandingkan dengan sekretagog

17
sulfonylurea lainnya. Sulfonilurea, dan obat non-sulfonilurea bertindak sebagai

sekretagog insulin dengan menutup saluran KATP dengan melewati metabolisme

sel ß. Diazoxide adalah pembuka saluran K dan menghambat sekresi insulin,

terlepas dari kadar glukosa darah (Benjamin et al, 2013).

2.2.2.4 Resistensi Insulin pada SOPK

GLUT4 diketahui sebagai transporter glukosa yang berespon terhadap

insulin yang terletak pada otot lurik, otot jantung, dan adiposa. GLUT4 bertindak

sebagai reseptor vesikel untuk mengambil glukosa dari ekstrasel ke intrasel

dengan adanya persinyalan insulin pada reseptor insulin (IRS) (Olson, 2012).

Mekanisme GLUT4 dapat dilihat pada skema berikut :

Gambar 2. Mekanisme GLUT4 dalam mengambil glukosa. Tampak insulin dibutuhkan dalam uptake glukosa.
Tidak adanya GLUT4 menyebabkan ambilan glukosa kedalam sel menjadi terhambat (Olson,
2012).

Terjadinya downregulasi dari GLUT4 terutama pada serat otot lambat

(serabut tipe 1) disebabkan oleh gaya hidup yang tidak aktif dimana pada

penelitian ditemukan rendahnya ekspresi GLUT4 pada orang dengan aktivitas

fisik yang rendah dan menyebabkan sensitivitas sel otot terhadap insulin

berkurang dan pada penelitian yang sama menunjukan aktivitas fisik rutin baik

intensitas tinggi maupun jam terbang yang tinggi menyebabkan terjadinya

peningkatan ekspresi dari GLUT4. Pada pasien obesitas, terjadi penurunan

18
ekspresi dari GLUT4 pada otot skeletal diikuti dengan penurunan serat otot tipe 1

(Gaster et al, 2001).

Gambar 3. Patomekanisme resistensi insulin. Pada resistensi insulin, terjadi kegagalan persinyalan GLUT4
yang paling sering disebabkan rendahnya aktivitas fisik karena terjadi desensitisasi dari
pembentukan GLUT4 oleh retikulum endoplasma otot skeletal (Gaster et al, 2001).

Resistensi insulin didefinisikan sebagai penurunan kemampuan insulin

untuk menstimulasi pemasukan glukosa kedalam jaringan target, atau

berkurangnya respon glukosa pada pemberian sejumlah insulin sebagai respon

kompensasi terhadap resistensi jaringan target. Beberapa mekanisme telah di

usulkan untuk menjelaskan resistensi insulin, termasuk resistensi jaringan perifer

target, penurunan pembersihan di hepar, atau peningkatan sensitivitas pankreas.

Penelitian dengan menggunakan teknik euglycemic clamp mengindikasikan

bahwa wanita hiperandrogen dengan hiperinsuliemia mempunyai resistensi

insulin perifer dan penurunan rerata pembersihan insulin yang disebabkan oleh

penurunan ekstraksi insulin di hepar (Neisy et al., 2019).

Resistensi insulin perifer pada SOPK bersifat unik disebabkan kelainan di

luar aktivasi dari reseptor kinase, yang disebut sebagai penurunan tyrosine

19
autophosphorylation dari reseptor insulin. Serine residue phosphorylation yang

berlebihan pada reseptor insulin menurunkan transmisi signal, dan hal ini telah

diusulkan untuk menjelaskan juga hiperandrogenisme oleh serine

phosphorylation pada saat yang bersamaan dari enzim P450c17 pada kelenjar

adrenal dan ovarium, yang mana dapat meningkatkan aktifitas 17,20-lyse dan

produksi androgen (Ben-Haroush et al., 2004).

Resistensi insulin mungkin dapat dihubungkan dengan aktifitas sitokrom

P450c17 yang berlebihan, yang merupakan enzim kunci pada biosintesa

androgen di ovarium dan kelenjar adrenal. Insulin sendiri, bekerja melalui

reseptornya, memperlihatkan suatu rangsangan biosintesa androgen pada

ovariun dan kelenjar adrenal, yang dapat meningkatkan produksi luteinizing

hormone (LH)-induced androgen oleh sel teca sehingga menyebabkan

hiperandrogenemia. Perbaikan hiperinsuliemia secara dramatik akan

menurunkan sirkulasi androgen pada kadar yang normal (Shaaban et al., 2019).

Gambar 4. Mekanisme resistensi insulin pada SOPK (Ben-Haroush et al., 2004).

20
 Resistensi insulin dan hiperinsulinemia terkompensasi adalah ciri umum

pada wanita dengan sindrom ovarium polikistik dan memainkan peran penting

dalam patofisiologi. Lebih dari 35% wanita dengan sindrom ovarium polikistik

menunjukkan gangguan toleransi glukosa dan lebih dari 10% memenuhi kriteria

untuk diabetes melitus tipe 2 (Decherney, et al., 2013).

Gambar 5. Hubungan resistensi insulin pada SOPK dengan peningkatan androgen (Decherney, et al., 2013).

Konsentrasi insulin yang tinggi juga menghambat produksi SHBG hepatik,

sebagaimana konsentrasi androgen. Kombinasi aksi insulin dan androgen

menurunkan konsentrasi SHBG, menunjukan peningkatan androgen bebas, yang

memperberat keadaan resistensi insulin. Kondisi ini pada akhirnya akan

menyebabkan pusaran umpan balik positif terus menerus yang meningkatkan

keparahan dari waktu ke waktu (Decherney, et al., 2013).

Insulin menstimulasi produksi androgen ovarium melalui reseptor insulin

pada sel teka atau interstisial pada stroma ovarium. Pada konsentrasi tinggi,

insulin juga mengikat reseptor IGF-1 (dan kemungkinan reseptor hybrid) yang

secara strutktural mirip dan menggunakan mekanisme signaling yang mirip. Akan

tetapi, bukti menunjukan insulin bertindak secara primer melalui reseptornya,

dengan mengaktivasi sistem persinyalanyang berbeda dari keterlibatannya

terhadap transport glukosa. Dimana antibodi reseptor anti insulin secara efektif

21
menghambat steroideogenesisyang dipicu insulin pada sel granulosa manusia

yang dikultur, sebuah reseptor antibodi anti IGF tidak memiliki efek. D-chiro-

inositol yang mengandung glycan meningkatkan produksi testosteron sel teka in

vitro dan pre inkubasi dengan antibodi anti-inositoglikan yang menghambat

stimulasi insulin, tetapi tidak hCG. Observasi ini menunjukan mediator

inositolfosfoglikan bertindak sebagai penghantar pesan dalam transduksi sinyal

dalam stimulasi insulin pada sintesis androgen sel teka dan bahwa mekanisme

berbeda dalam memediasi aksi LH (Decherney, et al., 2013).

Resistensi insulin dan hiperinsulinemia secara tidak meragukan adalah

bagian penting dari patofisiologi SOPK. Akan tetapi penting untuk diketahui

bahwa 25-50% wanita dengan SOPK tidak menunjukan resistensi insulin. Lebih

dari itu, diantara seluruh wanita dengan resistensi insulin, prevalensi SOPK

secara relati lebih rendah (kurang lebih 15%). Sehingga resistensi insulin dan

hiperinsulinemia bukan merupakan kausa primer atau faktor patogenik pada

seluruh wanita dengan SOPK (Decherney, et al., 2013).

Hyperandrogenisme adalah ciri utama sindrom ovarium polikistik, yang

dihasilkan terutama dari produksi androgen berlebih di ovarium dan di adrenal.

Peningkatan LH dan stimulasi insulin adalah yang utama mekanisme yang

mendorong peningkatan produksi androgen ovarium. Lainnya termasuk stoma

ovarium yang diperluas memiliki sensitivitas yang meningkat terhadap insulin dan

LH, dan disregulasi intrinsik enzim steroidogenik (Decherney, et al., 2013). SOPK

adalah kelainan poligenik yang melibatkan interaksi sejumlah varian genomik dan

pengaruh dari faktor lingkungan. Gen kandidat termasuk seluruh molekul yang

berpartisipasi dalam mempengaruhi metabolisme yang berpengaruh dan jalur

reproduktif (Speroff dan Fritz, 2010).

22
Gambar 6. Persinyalan insulin dari sel teka ovarium dan mekanisme terhadap resistensi insulin selektif
(Rojas et al, 2014).
Gambaran panah padat menunjukan mekanisme yang diketahui dengan baik. Gamabaran panah
putus-putus menunjukan informasi yang tidak lengkap atau mekanisme hipotetikal. (A) Insulin
dapat bertindak dalam sinergitas dengan LH untuk meningkatkan konsentrasi intraseluler dari
cAMP, mempotensiasi aktivasi PKA dan fosforilasi yang ada dari StAR, memicu terjadinya
steroidogenesis. (B) Hipotetikal teori serine-kinase dapat menggabungkan hiperinsulinemia-
hiperandrogenemia pada SOPK, sehingga menghambat aktivitas Akt, menghambat efek
metabolik dari insulin, sambil mengaktifkan enzim steroidogenik. Lebih lanjut, aktivitas mitogenik
dapat dibiarkan intak dan fungsional secara penuh, menyebabkan terjadinya proliferasi tekal. (C)
Pembentukan inositolfosfoglikan tampak memicu INSR-memungkinkan mekanisme independen
dari persinyalan molekuler dimana jalur metabolik dan mitogenik pada persinyalan insulin. Oleh
karena itu, inositolfosfoglikan dapat menstimulasi aktivitas steroidogenik tidak bergantung pada
gangguan metabolik dan persinyalan dari resistensi insulin sistemik.

2.2.3.1 MekanismeHiperandrogenemia dan Hiperinsulinemia terhadap

SOPK

Bukti menunjukan bahwa interaksi resiprokal kompleks terjadi dimana

hiperandrogenemia mempengaruhi sensitivitas insulin. Hal ini disebabkan oleh

peningkatan regulasi reseptor adrenergik β3 dan ekspresi lipase sensitif hormon

pada jaringan adiposa visceral (VAT) melalui testosteron atau persinyalan

DHEAS, modifikasi aktivitas lipolisis dan memicu pelepasan asam lemak bebas

kedalam sirkulasi. Peningkatan pada asam lemak bebas menyebabkan

perubahan struktural dan fungsional dalam hepatosit dan miosit skeletal, dengan

akumulasi metabolit dari reesterifikasi rantai panjang asam lemak, termasuk asil-

KoA dan diasilgliserol. Pada SOPK, androgen juga dapat tampak dalam

23
memodifikasi arsitektur metabolik dan secara fungsional, terjadi pengurangan

jumlah serabut otot tipe I dan peningkatan serabut otot tipe II, dimana glikolisis

dan kurang sensiif, sebagaimana pengurangan ekspresi glikogen sintase (Franks

and Hardy, 2018).

Mekanisme lain termasuk sekresi sitokin proinflamasi yang didorong oleh

androgen dari VAT dan interferensi diinduksi persinyalan androgen insulin. Pada

adiposit, testosteron tampak menginduksi fosforilasi serin dari IRS-1, yang

merefleksikan inhibisi efek metabolik dari insulin diikuti oleh persinyalan

mitogenik normal, manunjukan bahwa SOPK, resistensi insulin selektif tetapi

hanya terbatas pada jaringan ovarium, tetapi juga didalam adiposit (Reid et al.,

2017).

Obesitas adalah faktor patofisiologi independen dari resistensi insulin

pada SOPK. Ireguleralitas dan anovulasi tampak lebih prevalen dan menjadi

berat pada wanita dengan SOPK dibandingkan dengan pasien non obesitas, dan

penurunan berat badan setidaknya 5% cenderung terkait dengan peningkatan

kondisi ini. Lebih lanjut, wanita obesitas memiliki kesulitan dalam menjadikan

konsepsi (Rojas et al, 2014).

Pada diet obesogenik dengan kejadian hiperandrogenemia, makanan

tinggi lipid dan rendah serat terkait dengan hiperandrogenemia, melalui ambilan

yang menginduksi hiperinsulinemia, yang akan menurunkan sintesis SHBG,

meningkatkan ketersediaan androgen (Rojas et al, 2014).

2.2.3.2 Profil Biokimia Hormonal dan Endokrin pada SOPK

Hiperandrogenemia adalah penanda dari SOPK. Peningkatan hormon LH

dan insulin secara sinergis meningkatkan produksi dari hormon androgen.

Resistensi insulin menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia, menurunkan kadar

SHBG dan meningkatkan testosteron bebas yang bersirkulasi sehingga

hiperandrogenisme dan hiperinsulinemia mengganggu perkembangan folikel

24
ovarium. Hiperandrogenisme klinis secara primer menyebabkan terjadinya

hirsutisme, jerawat, dan alopesia seperti pria. Peningkatan hiperandrogen juga

terjadi pada 80-90% pasien dengan oligomenorea (Abasian et al., 2018).

Wanita dengan SOPK menunjukan peningkatan sekresi dari steroid

prekursor adrenokortikal basal dan pada respon terhadap stimulasi ACTH

termasuk pregnenolon, 17-hidroksiprogesteron, dehidroepiandosteron (DHEA),

androstenedion, dan kemungkinan kortisol. Kadar estradiol konstan pada awal

dan tengah dari fase folikular dimana kadar estron meningkat disebabkan

aromatisasi ekstraglandular terhadap peningkatan kadar androstenedion

(Dumitrescu et al., 2014).

Abnormalitas rasio LH/FSH adalah penyebab dari anovulasi kronis pada

pasien dengan SOPK. Peningkatan sekresi LH dan penurunan atau normal

sekresi dari FSH disebabkan oleh gangguan sekresi pulsatil dari GnRH pada

kadar pituitari, tingginya kadar estrogen perifer pada kadar pituitari, dan

peningkatan intensitas androgenisasi disebabkan oleh produksi androgen

berlebihan. Hiperandrogenemia menginduksi peningkatan testosteron,

androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEAS, 17-hidroksiprogesteron

dan estron (Paixão et al., 2017).

Penurunan hormon seks pengikat protein pada liver, peningkatan respon

insulin pada ovarium dan peningkatan kadar LH, menginduksi peningkatan

sekresi androgen pada ovarium. Kemudian akan terjadi terhambatnya maturasi

dan pertumbuhan folikel (Dumitrescu et al, 2014).

2.3 Vitamin D

Vitamin D adalah grup vitamin yang larut dalam lemak. Berdasarkan Union

of Pure and Applied Chemist (IUPAC) vitamin D dikenal juga dengan nama

kalsiferol. Vitamin D berperan dalam pembentukan struktur tulang dan gigi yang

25
baik. Sumber vitamin D bisa diperoleh dari jeruk, strawberi, tomat, brokoli, dan

sayuran hijau lainnya.

Terdapat dua bentuk aktif vitamin D, yaitu Vitamin D2 dan vitamin D3.

Vitamin D2 dikenal dengan nama ergokalsiferol berasal dari turunan kolesterol

dan banyak diperoleh pada ragi dan tanaman (Schoenmakers and Jones, 2017).

Vitamin D3 dikenal dengan nama kolekalsiferol, berasal dari turunan senyawa 7-

dehidrokolesterol, paling banyak ditemukan pada kulit manusia. Pada ginjal,

vitamin D dikonversi menjadi bentuk aktif yang disebut 1,25-

dihidroxycholecalciferol [1,25(OH)2D3] atau kalsitriol.

Gambar 7. Struktur kimia vitamin D2 dan vitamin D3 (Jakobsen and Jäpelt, 2012).

2.3.1 Metabolisme Vitamin D

Kebutuhan vitamin D dipenuhi melalui diet dan pajanan sinar matahari di

kulit. Pajanan sinar matahari ke kulit menginduksi konversi fotolitik dari 7-

dehydrocholesterol menjadi previtamin D3 yang diikuti oleh isomeriasi termal

vitamin D3. Bila kulit terpajan sinar matahari atau sumber penyinaran artifisial

tertentu, radiasi ultraviolet memasuki epidermis dan menyebabkan transformasi

7,8-dehydrocholesterol menjadi vitamin D3 (cholecalciferol). Selanjutnya vitamin

26
D3 dibawa ke hati dan dimetabolisme menjadi 25(OH)D oleh mitokondria hati

dan enzim mikrosom. Pembentukan 25(OH)D di hati diatur oleh mekanisme

umpan balik, yakni peningkatan konsumsi diet dan produksi endogen vitamin D3.

Setelah pembentukan di hati, 25(OH)D akan dibawa ke ginjal oleh protein

pengikat vitamin D (Vitamin D binding protein) dan mendapat tambahan C1 dan

C24. Aktivitas 25(OH)D di mitokondria ginjal ditingkatkan oleh hipokalsemia

dengan meningkatkan konversi 25(OH)D menjadi 1,25(OH)2D (Gallieni et al.,

2009).

Gambar 8. Proses Metabolisme Vitamin D (Jakobsen and Jäpelt, 2012)

Dalam proses bioaktifasi vitamin D formasi bentuk 1,25(OH)2D dari

25(OH)D dalam kondisi fisiologi normal, utamanya dilakukan di ginjal, tetapi

27
ternyata terdapat beberapa organ lain yang dapat melakukan perubahan tersebut

terutama dalam kondisi spesifik (kehamilan, gagal ginjal kronik, sarkoidosis,

tuberkulosis, kelainan granulomatosa dan rheumatoid arthritis). Setelah menjadi

metabolit aktif vitamin D (1,25(OH)2D3 maka vitamin D dapat dimanfaatkan oleh

berbagai jaringan perifer.

Gambar 9. Target vitamin D dalam tubuh (Jakobsen and Jäpelt, 2012)

1,25(OH)2D yang diproduksi di ginjal dan plasenta, pertama berikatan

dengan protein pengikat vitamin D dibawa ke berbagai target organ, lalu bentuk

bebas diambil oleh sel serta dibawa ke protein reseptor inti khusus. Reseptor

vitamin D (VDR) merupakan reseptor golongan steroid-retinoid-thyroid hormone-

vitamin D. VDR berinteraksi dengan reseptor asam retinoic X (RXR) ke bentuk

kompleks heterodinamik (RXR-VDR) dan mengikat DNA spesifik dinamakan

vitamin D respon elemen (VDRE) pada promotor region yang selanjutnya terlibat

dalam proses Ikatan RNA pollymerase ke start site transkripsi atau membantu

mengurai chromatin pada site gen melalui rekruitmen histone acetyl transferases

(HAT), yang memungkinkan terjadinya proses transkripsi (Lips, 2006).

28
 Gambar 10. Jalur vitamin D reseptor (Lips, 2006)

2.3.2 Sistem Regulasi Vitamin D

a. Regulasi sekresi hormon

1,25-dihidroksivitamin D (1,25(OH)2D3) berperan penting dalam mengatur

sekresi hormon untuk menjaga homeostasis mineral tulang dalam batas normal

dan juga sekresi insulin (Lips, 2006):

• Para Thyroid Hormon (PTH)

1,25-dihidroksivitamin D (1,25(OH)2D3) menghambat sintesis dan sekresi

PTH serta mencegah proliferasi kelenjar tiroid. Gen paratiroid

mengandung VDREs negatif akibat supresi 1,25(OH)2D3. PTH

menstimulasi produksi 1,25(OH)2D di ginjal dan inhibisi produksi dan

sekresi PTH melalui mekanisme umpan balik.

• Insulin

1,25-dihidroksivitamin D (1,25(OH)2D3) menstimulasi sekresi insulin

melalui mekanisme yang belum jelas.

• Fibroblast Growth Factor-23 (FGF23)

29
 Fibroblast Growth Factor-23 (FGF23) terutama dihasilkan di tulang

khususnya oleh osteoblas dan osteosit. Mekanisme 1,25(OH)2D3

menstimulasi proses ini belum diketahui secara jelas.

b. Regulasi proliferasi dan diferensiasi (Christakos et al., 2012):

• Epidermis dan folikel rambut

Secara fisiologis, epidermis tidak hanya dapat membuat vitamin D akan

tetapi juga dapat mengubahnya menjadi 1,25(OH)2D3 pada sel yang

sama. 1,25(OH)2D3 memungkinkan keratinosit untuk meningkatkan

respon imun innate dan menekan mekanisme autoimun. Selain itu,

1,25(OH)2D3 juga meningkatkan diferensiasi keratinosit dan menghambat

proliferasi.

• Kanker

1,25-dihidroksivitamin D (1,25(OH)2D3) memiliki aktivitas anti kanker

yang potensial. Ada beberapa sel ganas yang mengekspresikan VDR,

sehingga 1,25(OH)2D3 diharapkan dapat berperan dalam pencegahan

dan pengobatan keganasan termasuk efek antiproliferasi, prodiferensiasi

pada sebagian besar jenis sel. Secara khusus 1,25(OH)2D3 menstimulasi

ekspresi inhibitor siklus sel p21 dan p27 serta ekspresi molekul adhesi

sel, E-cadherin, dan menginhibisi aktivitas transkripsional catenin. Pada

keratinosit, 1,25(OH)2D3 meningkatkan perbaikan terhadap kerusakan

DNA yang diinduksi oleh radiasi UV, mengurangi apoptosis dan

meningkatkan daya tahan setelah radiasi UV dan meningkatkan p53.

c. Regulasi fungsi imun (Prietl et al., 2013)

30
 Peranan vitamin D dan metabolit aktifnya 1,25(OH)2D3 dalam memodulasi

respon imun didasarkan atas :

1. Adanya VDR pada makrofag, sel monosit, sel limfosit T dan B yang

teraktivasi.

2. Kemampuan makrofag, sel dendritik, sel T dan B teraktivasi untuk

mengekspresikan CYP27B1 (enzim yang memproduksi 1.25(OH)2D3).

3. Kemampuan 1,25(OH)2D3 untuk mengatur proliferasi dan fungsi

makrofag, sel dendritik, serta sel T dan B .

Vitamin D sebagai sistem endokrin memiliki kemampuan dalam mengontrol

infeksi, penyakit autoimun dan toleransi pada transplantasi organ. Hal ini

berdasarkan kemampuan 1,25(OH)2D3 yang mempunyai efek prodiferensiasi

dari makrofag monosit, antigen presenting cell (APC), sel dendritik (DC), dan

limfosit (Prietl et al., 2013).

1,25(OH)2D3 juga berfungsi sebagai ajuvan bagi vaksin, mekanismenya

adalah 1,25(OH)2D3 menginduksi p21 dan C/EBPβ yang dapat memediasi

peningkatan fungsi imun makrofag-monosit, 1,25(OH)2D3 menginduksi p21

yang berperan secara langsung pada proses diferensiasi monosit menjadi

makrofag matang. C/EBPβ adalah faktor transkripsi yang penting bagi makrofag

yang berfungsi sebagai antibakteria, antivirus, dan antitumor, dan penting juga

dalam sintesis IL-12, sebuah sitokin yang memediasi potensi fungsi Th1.

1,25(OH)2D3 menginduksi ekspresi C/EBPβ di sel makrofag yang berkontribusi

pada peningkatan diferensiasi monosit menjadi makrofag yang dimediasi oleh

1,25(OH)2D3, fungsi imun, dan kemampuan tubuh melawan bakteria, dan

pertumbuhan sel tumor (Querfeld, 2013).

31
 Secara umum, mekanisme yang mendasari kemampuan 1,25(OH)2D3

dalam aksi imunitas merupakan reaksi feedback dari parakrin untuk mengurangi

inflamasi atau mempengaruhi diferensiasi sel T CD4 dan atau meningkatkan

fungsi

Gambar 11. Peranan Vitamin D terhadap sistem Imunitas (Harvey and Cantorna, 2013).

2.3.3 Efek Defisiensi Vitamin D pada Hiperandrogenemia

Studi observasi telah menemukan hubungan antara penanda

hiperandrogenisme dan status vitamin D. Wanita hirsutisme telah terbukti

memiliki tingkat 25OHD lebih rendah dibandingkan dengan wanita kontrol yang

cocok dengan BMI (masing-masing 17 vs 29 ng / ml), dan wanita hirsutisme

dengan SOPK memiliki tingkat 25OHD lebih rendah dibandingkan dengan wanita

dengan SOPK tanpa hirsutisme (21,4 vs 26,8 ng / ml, masing-masing). Pada

wanita dengan SOPK, kadar 25OHD telah dikaitkan secara positif dengan SHBG

32
dan secara negatif terkait dengan derajat hirsutisme, indeks androgen bebas

(FAI), total testosteron dan dehydroepiandrosterone sulfat (Hans et al,. 2006).

Selain itu, kadar SHBG lebih rendah pada wanita SOPK dengan tingkat vitamin D

yang sangat defisiensi, tetapi ini tidak lagi signifikan setelah menyesuaikan untuk

BMI dan WHR. Hasil serupa ditemukan dalam penelitian oleh Wehr et al. di

mana hubungan antara SHBG dan status vitamin D tidak lagi signifikan setelah

mengontrol BMI, menunjukkan obesitas sebagai penentu umum untuk SHBG dan

25OHD. Hahn et al. juga mengamati peningkatan tergantung BMI pada FAI dan

skor hirsutisme dan penurunan SHBG, sekali lagi menunjukkan bahwa hubungan

antara variabel-variabel ini terkait dengan adanya obesitas daripada status

vitamin D (Thys-Jacobs et al,. 2010).

Ini menunjukkan ada hubungan antara 25OHD dan hiperandrogenisme.

Telah dikemukakan bahwa korelasi antara status vitamin D dan

hiperandrogenisme mungkin disebabkan oleh penurunan SHBG yang

diakibatkan oleh obesitas. Penelitian terbatas telah melihat efek suplementasi

vitamin D pada pengukuran hiperandrogenisme, dan mereka tidak menunjukkan

perubahan dalam kadar testosteron, SHBG dan FAI. Satu studi kecil yang tidak

terkontrol (n = 13) di mana wanita dengan SOPK diberikan suplemen vitamin D

yang dikombinasikan dengan kalsium untuk meningkatkan kadar 25OHD ke

dalam kisaran normal ( 30-40 ng / ml) juga melaporkan perbaikan klinis akne

vulgaris pada ketiga wanita yang muncul. Tidak ada perbaikan klinis lain pada

tanda-tanda hiperandrogenisme lain yang diukur (hirsutisme, acanthosis

nigricans dan alopecia). diperlukan untuk menyelidiki efek suplementasi vitamin

D pada hirsutisme dan kadar androgen pada wanita dengan SOPK (Wehr et al,.

2011).

2.3.4 Efek Defisiensi Vitamin D pada Insulin Resisten

33
 Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa defisiensi vitamin D

mungkin terlibat dalam patogenesis resistensi insulin dan sindrom metabolik

pada SOPK (Gambar 12). Efek vitamin D dimediasi melalui jalur genetik dan

seluler. Vitamin D mengatur transkripsi gen melalui reseptor vitamin D inti (VDR)

yang didistribusikan ke berbagai jaringan, termasuk kerangka, kelenjar paratiroid,

dan ovarium. Patogenesis SOPK telah dikaitkan dengan efek VDR (polimorfisme

TaqI, BsmI, FokI, ApaI dan Cdx2) pada kadar LH dan SHBG, kadar testosteron,

resistensi insulin dan kadar insulin serum. Kekurangan vitamin D meningkatkan

produksi PTH, yang diatur melalui kadar kalsium serum dan vitamin D, dan

peningkatan PTH secara independen terkait dengan SOPK, infertilitas

anovulatori, dan peningkatan testosteron. Telah dikemukakan bahwa kombinasi

defisiensi vitamin D dan kekurangan kalsium makanan (karena kalsium serum

mengatur pelepasan PTH) mungkin sebagian besar bertanggung jawab atas

kelainan menstruasi yang terkait dengan SOPK; Namun, telah disarankan bahwa

kecukupan vitamin D lebih penting daripada asupan kalsium yang tinggi untuk

mempertahankan nilai PTH yang diinginkan. Namun, penelitian terbaru

menemukan bahwa pada wanita dengan SOPK, asupan kalsium yang lebih

rendah secara independen terkait dengan konsentrasi testosteron serum yang

lebih tinggi, menunjukkan bahwa asupan kalsium yang rendah juga dapat

berkontribusi pada disregulasi hormonal yang terjadi pada SOPK. VDR

memainkan peran penting dalam produksi estrogen di ovarium. Vitamin D

mengatur biosintesis estrogen melalui regulasi langsung ekspresi gen aromatase

dan dengan mempertahankan homoeostasis kalsium ekstraseluler. Tikus yang

kekurangan vitamin D telah mengurangi tingkat kesuburan dan tikus VDR-null

menunjukkan penurunan aktivitas aromatase di ovarium dan gangguan

folikulogenesis. Dalam jaringan ovarium manusia, stimulasi 1,25-dihyroxyvitamin

D3 produksi estrogen dan progesteron dan kurangnya efek pada produksi

34
testosteron dapat dijelaskan dengan augmentasi aktivitas aromatase oleh vitamin

D. Ekspresi gen aromatase menurun pada folikel SOPK dibandingkan dengan

kontrol, dan mereka mengalami peningkatan kadar LH tetapi penurunan produksi

folikel progesteron dan estradiol oleh folikel praovulasi, mungkin karena

lingkungan mikro hiperluteinisasi dari folikel SOPK. Akibat efek ini, kekurangan

vitamin D dapat memperburuk gejala SOPK.

Sementara mekanisme pasti yang mendasari vitamin D dan resistensi

insulin tidak diketahui, beberapa mekanisme seluler dan molekuler telah diajukan

untuk menjelaskan hubungan tersebut. Bentuk vitamin D yang aktif secara

biologis, 1,25-dihidroksivitamin D (1,25OHD) dapat meningkatkan aksi insulin

dengan meningkatkan sintesis dan pelepasan insulin, meningkatkan ekspresi

reseptor insulin atau penekanan sitokin proinflamasi yang diyakini memediasi

resistensi insulin. Vitamin D juga dapat memediasi sensitivitas insulin dengan

meningkatkan status kalsium, meningkatkan produksi lokal 25OHD, yang

mengarah pada regulasi transkripsi gen spesifik atau menekan kadar PTH

serum. Sebaliknya, penelitian terbaru yang menggunakan standar emas untuk

menilai sensitivitas insulin perifer menemukan bahwa kekurangan vitamin D tidak

terkait dengan adanya resistensi insulin, tetapi terkait dengan adanya obesitas.

Meskipun ada bukti substansial yang mendukung hubungan antara status

vitamin D dan sensitivitas insulin, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

memahami mekanismenya.

Kadar vitamin D juga telah dikaitkan secara negatif dengan resistensi

insulin (insulin puasa dan HOMA-IR); Namun, dalam beberapa studi ini, asosiasi

tersebut menghilang saat BMI dikendalikan. Sebuah studi oleh Hahn et al. juga

menemukan bahwa ketika mengelompokkan wanita dengan SOPK menurut

tingkat 25OHD, tingkat 25OHD yang lebih rendah dikaitkan dengan resistensi

insulin dan obesitas. Telah dikemukakan bahwa obesitas mungkin memiliki peran

35
perancu dalam hubungan antara 25OHD dan resistensi insulin pada wanita

dengan SOPK. Namun, satu penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan

SOPK dengan defisiensi vitamin D parah lebih resisten terhadap insulin, terlepas

dari BMI dan WHR, dan penelitian lain menunjukkan bahwa sementara kadar

25OHD lebih rendah pada wanita obesitas dengan SOPK, pada wanita obesitas

dan non obesitas, 25OHD. tingkat berkorelasi negatif dengan BMI dan HOMA-IR.

Wehr dkk. juga menyelidiki hubungan ini menggunakan analisis regresi

multivariat dan menemukan tingkat 25OHD adalah prediktor yang signifikan dan

independen untuk HOMA-IR bersama dengan BMI. Hubungan terbalik yang

disebutkan di atas dengan penanda adipositas, dan dengan resistensi insulin,

menunjukkan bahwa status vitamin D yang rendah mungkin tidak hanya dikaitkan

dengan obesitas, tetapi juga dengan resistensi insulin pada wanita dengan

SOPK.

Meskipun ada hubungan yang ditunjukkan antara gejala SOPK dan

status vitamin D, karena ini didasarkan pada studi cross-sectional, penyebab

tidak dapat ditentukan. Untuk menentukan penyebab, uji intervensi terkontrol

secara acak perlu dilakukan, tetapi ada sangat sedikit studi intervensi yang

mengevaluasi efek suplementasi vitamin D pada wanita dengan SOPK (Gambar

12). Tiga penelitian kecil yang tidak terkontrol telah menyelidiki efek suplementasi

vitamin D pada resistensi insulin pada wanita obesitas dengan SOPK. Studi

pertama yang tidak terkontrol (n = 15) menunjukkan bahwa pengobatan dengan

1 ug / hari alphacalcidol (1-a-hydroxyvitamin D3) selama 3 bulan meningkatkan

sekresi insulin.21 Nilai serum 25OHD rendah pada awal (15 · 2 ng / ml) dan

meningkat menjadi 28 · 6 ng / ml. Peningkatan status vitamin D ini berkorelasi

positif dengan peningkatan sekresi insulin setelah pengobatan. Percobaan

intervensi kecil yang tidak terkontrol lainnya pada wanita obesitas dengan SOPK

(n = 11) menunjukkan penurunan yang signifikan dalam resistensi insulin

36
(HOMA-IR) 3 minggu setelah dosis tunggal vitamin D (300.000 IU). Dosis tunggal

secara signifikan meningkatkan kadar 25OHD dari 16,9 menjadi 37,1 ng / ml, dan

hanya dua wanita yang masih memiliki kadar lebih rendah dari 25 ng / ml.

Sebuah studi percontohan baru-baru ini pada 46 wanita dengan SOPK yang

menerima 20.000 IU cholecalciferol mingguan selama 24 minggu menunjukkan

peningkatan tingkat 25OHD (28 · 0 ng / ml menjadi 51 · 3 ng / ml pada 12

minggu dan 52 · 4 ng / ml pada 24 minggu). Ada penurunan signifikan dalam

puasa dan stimulasi glukosa, tetapi kadar insulin dan HOMA puasa dan

terstimulasi tidak berubah. Wanita dalam penelitian ini relatif kurus tanpa

resistensi insulin yang parah, dan tidak ada kelompok kontrol, sehingga data

hanya dapat dianggap sebagai data awal. Kadar vitamin D juga tinggi pada awal

yang mungkin telah melemahkan efek suplementasi vitamin D.

Studi ini menunjukkan tingkat 25OHD yang lebih rendah dikaitkan

dengan resistensi insulin yang lebih tinggi. Dua studi intervensi kecil yang tidak

terkontrol telah menunjukkan bahwa terapi vitamin D mungkin memiliki efek

menguntungkan pada resistensi insulin dan sekresi insulin pada wanita obesitas

dengan SOPK; Namun, studi percontohan lain yang tidak terkontrol menunjukkan

tidak ada efek yang terlihat pada wanita yang relatif kurus dengan SOPK tanpa

resistensi insulin yang parah. Penyelidikan lebih lanjut diperlukan dalam uji coba

terkontrol secara acak untuk lebih memahami efek suplementasi vitamin D pada

wanita dengan SOPK.

37
Gambar 12. Peran kekurangan vitamin D dalam patologi SOPK (Thomson R et al., 2012)

2.4 Rattus norvegicus

Rattus norvegicus merupakan tikus yang termasuk dalam famili muridae dan

subfamili murinae. Di Indonesia, tikus ini biasa disebut tikus riul ataupun tikus

got. Hewan ini memiliki bentuk kepala tirus di bagian anterior. Mulutnya berada di

bawah hidung dan dilingkupi dua bibir. Tikus ini juga memiliki kumis (misae) di

kanan dan kiri moncongnya, yang disebut sebagai vibrisa. Kumis ini merupakan

organ yang sesitif sentuhan. Mata tikus ini kecil dan berwarna hitam, dengan

daun telinga tipis, bulat, dan kecil (Suyanto, 2006).

Hewan ini tergolong dalam mamalia kecil dikarenakan beratnya yang

kurang dari 5 kg. Menjadi mamalia kecil memiliki keunggulan tersendiri yaitu lebih

mudah menyembunyikan diri dari predator. Tikus ini dapat memiliki berat 140

hingga 500 g, dengan rata-rata 400 g dan berat pejantan lebih dibanding betina.

Mamalia ini dewasa pada usia 2-3 bulan dengan usia hidup rata-rata 5-12 bulan

(Armitage, 2011).

38
 Rattus norvegicus merupakan mamalia yang tergolong aktif, dengan

pergerakan yang cepat, serta kadar metabolisme yang tinggi. Tikus ini memiliki

bentuk badan silindris, dan lebih besar di bagian belakang. Warna badan putih,

dengan warna ekor coklat kemerahan. Panjang ekor 160-210 mm, lebar daun

telinga 18-24 mm, telapak kaki belakang 40-47 mm, dengan panjang total 310-

460 mm (Suyanto, 2006).

Tikus ini mudah berkembang biak dan tidak memperlihatkan perkawinan

musiman, dan dapat berkembang biak hingga 7 kali per tahun. Jumlah keturunan

2-14 ekor, dengan periode kehamilan 22-24 hari. Umur kematangan seksual

adalah 3-4 bulan. Seekor tikus betina siklus estrusnya terjadi dalam 4 hari sekali

(Suyanto, 2006).

2.4.1 Aklimatisasi

Aklimatisasi merupakan proses penyesuaian bagi hewan coba sebelum

dilakukan penelitian. Aklimatisasi dilakukan agar hewan coba dapat beradaptasi

terhadap lingkungan baru. Poin-poin yang perlu diperhatikan dalam aklimatisasi

adalah (Lesmana, 2017):

1. Makanan dan minuman.

Pakan yang diberikan harus dengan komposisi yang telah diatur.

Komposisi pakan yang baik bagi tikus adalah serat rendah (5%), protein

20%, dan lemak 5-10%. Pakan ini dapat berupa dalam sediaan pelet

ataupun tepung bubuk. Seekor tikus membutuhkan pakan 5 g/100 gBB,

dan air minum 900 cc/100 g BB.

2. Suhu dan kelembapan ruangan.

39
 Faktor ini juga merupakan hal penting dalam aklimatisasi dan harus

dijaga setiap hari. Kelembapan yang disarankan sekitar 30-70% dengan

suhu 18-26C

3. Pencahayaan dan kebisingan ruangan.

Perlu diketahui bahwa tikus merupakan hewan yang bersifat nokturnal,

sehingga perubahan siang dan malam merupakan hal yang sensitif bagi

tikus. Sehingga perlu diatur semirip mungkin dengan kondisi alaminya.

Biasanya pencahayaan diatur dengan cara 12 jam lampu dinyalakan, dan

12 jam lampu dimatikan dalam satu hari. Sedangkan untuk kondisi

kebisingan disarankan tidak melebihi >85 dB karena dapat mengganggu

kondisi klinis dari tikus.

4. Sanitasi.

Sanitasi terhadap kotoran dan air seni tikus perlu dilakukan. Sanitasi

tersebut biasa menggunakan absorben. Absorben yang digunakan adalah

serbuk kayu atau serbuk gergaji sebanyak 5-6 genggam. Pembersihan

kandang kemudian dilakukan setiap 4-5 hari sekali.

2.4.2 Siklus Estrus

Seperti yang telah disebutkan diatas, tikus betina Rattus norvegicus memiliki

siklus estrus tiap 4 hari sekali. Siklus estrus pada tikus terjadi secara terus

menerus (kontinyu). Lamanya siklus ini tidak selalu tepat, namun dapat

dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti suhu, kelembapan, kebisingan, serta

pencahayaan sehingga aklimatisasi diatas merupakan poin penting. Siklus estrus

terdiri dari beberapa fase perubahan ovarium, yaitu:

1. Proestrus

40
 Fase proestrus ditandai dengan adanya peningkatan hormon FSH, yang

berujung pada stimulasi produksi estrogen dan progesteron oleh folikel.

Fase ini pada tikus berlangsung selama 12 jam. Pada fase ini folikel dan

permukaan endometrium masih bertumbuh.

2. Estrus

Fase estrus merupakan fase dimana tikus betina siap secara seksual

(sexually receptive). Dengna matangnya folikel, kadar estrogen semakin

mendominasi, kemudian terjadi pneingkatan kadar LH yang menginduksi

ovulasi. Fase ini juga berlangsung selama 12 jam, dan umumnya

berlangsung pada malam hari.

3. Metestrus

Fase metestrus ditandai dengan mulai terbentuknya korpus luteum, dan

uterus mulai mensekresikan sedikit progesteron. Fase ini bersamaan

dengan penurunan estrogen serta naiknya progesteron. Fase ini

berlangsung selama 1 hari, dan jika terjadi fertilisasi akan terjadi lonjakan

LH kedua agar progesteron terus diproduksi.

4. Diestrus

Fase diestrus ditandai dengan produksi progesteron oleh korpus luteum.

Fase ini berlangsung selama 2-3 hari. Jika fertilisasi tidak terjadi, fase ini

akan berakhir dengan regresi korpus luteum. Terjadi penurunan

progresteron bersamaan dengan peningkatan estrogen kembali bersama

dengan pematangan folikel ovarium.

5. Anestrus

Fase anestrus ini juga dapat dianggap fase istirahat bagi siklus seksual

tikus. Siklus ini dikendalikan oleh melatonin yang disekresikan kelenjar

41
 pineal. Melatonin mengatur frekuensi dan amplitudo pulsasi GnRH dari

hipotalamus (Lesmana, 2017).

Selama siklus estrus yang terdiri dari fase-fase diatas, terjadi perubahan

pada organ reproduksi tikus betina. Salah satunya yaitu terjadi penebalan

endometrium terkait dengan implantasi sel telur yang telah mengalami fertilisasi.

Pembesaran dan peregangan uterus yang signifikan terjadi pada fase proestrus

dikarenakan respon terhadap peningkatan estrogen. Terjadi perubahan sel epitel

lumen dari kuboid menjadi kolumnar pada fase estrus. Pada fase metestrus

terjadi pengecilan ukuran sitoplasma, dan penebalan endometrium secara

dominan terjadi pada fase diestrus. Penebalan jaringan ini akan diserap kembali

jika tidak terjadi fertilisasi

Gambar 13. Gambaran histologis dari masing-masing fase siklus estrus (Lesmana, 2017)

2.5 Penelitian Vitamin D pada Hewan Coba

Sindroma Ovarian Polikistik (SOPK) adalah penyakit endokrin kompleks

pada wanita subur, kejadiannya diperkirakan antara 5–15%. SOPK melibatkan

hiperandrogenisme dan disfungsi ovulasi yang menyebabkan infertilitas atau

42
peningkatan angka keguguran. Selain itu, dikaitkan dengan berbagai penyakit

penyerta lainnya termasuk obesitas, diabetes mellitus tipe 2 (T2DM), dan

penyakit hati berlemak non-alkohol (NAFLD). (Palomba et al., 2015)

Selain karakteristik hiperandrogenisme, defisiensi vitamin D umumnya

dikaitkan dengan SOPK. Baik kekurangan vitamin D dan hiperandrogenisme

dapat berkontribusi pada perkembangan resistensi insulin (IR) yang diamati pada

wanita dengan SOPK, meskipun mekanisme yang mendasari IR tampaknya

berbeda.(Hadjadj et al., 2018) Kekurangan vitamin D juga berperan dalam

disfungsi ovarium pada pasien ini. Efek menguntungkan dari suplementasi

vitamin D pada SOPK sebelumnya telah ditunjukkan pada resistensi insulin,

metabolisme lipid dan akumulasi serta pada fungsi ovarium, namun hasil uji coba

terkontrol secara acak masih kontroversial dan mekanisme molekuler yang

mendasarinya tidak sepenuhnya dipahami. (Irani, 2014)

Studi terbaru juga menetapkan bahwa regulasi autophagy yang tidak

memadai di ovarium dapat berkontribusi pada patogenesis penyakit dan

resistensi insulin terkait. Penghambatan jalur autofagi sebagai mekanisme yang

mendasari potensial pada IR otot rangka dijelaskan dalam model hewan PCOS.

(Song, 2018)

Studi lain melaporkan efek pelemahan vitamin D pada kelainan jantung

dalam model PCOS dengan menormalkan fungsi autophagy di kardiomiosit.

Namun, belum diselidiki secara menyeluruh bagaimana kekurangan vitamin D

dapat mengubah autofagi hati dan ovarium pada PCOS. (Gao, 2016)

Dalam penelitian ini, kami bertujuan untuk menguji efek suplementasi

vitamin D dalam mencegah resistensi insulin dan mencegah peningkatan kadar

androgen pada model tikus hiperandrogenik PCOS yang kekurangan vitamin D.

43
 BAB III

KERANGKA TEORI DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Teori

Defisiensi
Vitamin D

1,25 OHD PTH SHBG Disregulasi kalsium

Sekresi Insulin Testosteron

Reseptor Insulin

Resistensi Hiperandrogen Perkembangan

Insulin Folikel terhenti

44
 Anovulatori
infertil

SOPK

Keterangan :

Faktor yang mempengaruhi

Variabel yang diteliti

Kekurangan vitamin D meningkatkan produksi PTH, yang diatur melalui

kadar kalsium serum dan vitamin D, dan peningkatan PTH secara independen

terkait dengan SOPK, infertilitas anovulatori, dan peningkatan testosteron. Telah

dikemukakan bahwa kombinasi defisiensi vitamin D dan kekurangan kalsium

makanan (karena kalsium serum mengatur pelepasan PTH) mungkin sebagian

besar bertanggung jawab atas kelainan menstruasi yang terkait dengan SOPK;

Namun, telah disarankan bahwa kecukupan vitamin D lebih penting daripada

asupan kalsium yang tinggi untuk mempertahankan nilai PTH yang diinginkan.

Namun, penelitian terbaru menemukan bahwa pada wanita dengan SOPK,

asupan kalsium yang lebih rendah secara independen terkait dengan konsentrasi

testosteron serum yang lebih tinggi, menunjukkan bahwa asupan kalsium yang

rendah juga dapat berkontribusi pada disregulasi hormonal yang terjadi pada

SOPK. VDR memainkan peran penting dalam produksi estrogen di ovarium.

Vitamin D mengatur biosintesis estrogen melalui regulasi langsung ekspresi gen

45
aromatase dan dengan mempertahankan homoeostasis kalsium ekstraseluler.

Tikus yang kekurangan vitamin D telah mengurangi tingkat kesuburan dan tikus

VDR-null menunjukkan penurunan aktivitas aromatase di ovarium dan gangguan

folikulogenesis. Dalam jaringan ovarium manusia, stimulasi 1,25-dihyroxyvitamin

D3 produksi estrogen dan progesteron dan kurangnya efek pada produksi

testosteron dapat dijelaskan dengan augmentasi aktivitas aromatase oleh vitamin

D. Ekspresi gen aromatase menurun pada folikel SOPK dibandingkan dengan

kontrol, dan mereka mengalami peningkatan kadar LH tetapi penurunan produksi

folikel progesteron dan estradiol oleh folikel praovulasi, mungkin karena

lingkungan mikro hiperluteinisasi dari folikel SOPK. Akibat efek ini, kekurangan

vitamin D dapat memperburuk gejala SOPK.

Vitamin D juga dapat memediasi sensitivitas insulin dengan meningkatkan

status kalsium, meningkatkan produksi lokal 25OHD, yang mengarah pada

regulasi transkripsi gen spesifik atau menekan kadar PTH serum.

Kondisi hiperinsulinemia akan menyebabkan peningkatan produksi

hormon androgen dalam darah melalui 2 mekanisme yaitu melalui peningkatan

sekresi steroid kelenjar adrenal dan penurunan sex hormone binding globulin

(SHBG).

Hormon androgen dalam darah akan mengalami aromatisasi menjadi

estradiol. Kadar hormon androgen yang tinggi akan menyebabkan semakin tinggi

pula kadar estradiol. Peningkatan estradiol ini akan menyampaikan feedback

pada hipofisis sehingga produksi FSH akan berkurang dan produksi LH akan

meningkat. Produksi LH yang tinggi akan meningkatkan produksi luteinizing

hormone (LH)-induced androgen oleh sel teca sehingga menyebabkan

hiperandrogenemia. Hormon androgen yang tinggi dalam darah juga akan

menyebabkan atresia folikel yang diikuti dengan terjadinya folikel antral arrest.

Hal tersebut akan menyebakan terjadinya peningkatan jumlah folikel antral yang

46
tidak berkembang. Selain itu peningkatan hormone LH dan penurunan hormone

FSH juga berpengaruh terhadap terjadinya peningkatan jumlah folikel antral pada

ovarium. Hal tersebut menyebabkan terjadinya SOPK sehingga terjadi infertilitas.

3.2 Kerangka Konsep

Diabetes Mellitus
tipe 2

Resistensi Insulin Asupan makanan

Genetik

Obesitas

Defisiensi Vit D

LH ↑, FSH ↓ Hiperandrogen SHBG

Keterangan :

Faktor yang mempengaruhi

47
Variabel yang diteliti
 Kekurangan vitamin D meningkatkan produksi PTH, yang diatur melalui

kadar kalsium serum dan vitamin D, dan peningkatan PTH secara independen

terkait dengan SOPK, infertilitas anovulatori, dan peningkatan testosteron

Resistensi insulin didefinisikan sebagai penurunan kemampuan insulin

untuk menstimulasi pemasukan glukosa kedalam jaringan target, atau

berkurangnya respon glukosa pada pemberian sejumlah insulin sebagai respon

kompensasi terhadap resistensi jaringan target. Beberapa mekanisme telah di

usulkan untuk menjelaskan resistensi insulin, termasuk resistensi jaringan perifer

target, penurunan pembersihan di hepar, atau peningkatan sensitivitas pankreas.

Penelitian dengan menggunakan teknik euglycemic clamp mengindikasikan

bahwa wanita hiperandrogen dengan hiperinsuliemia mempunyai resistensi

insulin perifer dan penurunan rerata pembersihan insulin yang disebabkan oleh

penurunan ekstraksi insulin di hepar (Neisy et al., 2019).

Konsentrasi insulin yang tinggi juga menghambat produksi SHBG hepatik,

sebagaimana konsentrasi androgen. Kombinasi aksi insulin dan androgen

menurunkan konsentrasi SHBG, menunjukan peningkatan androgen bebas, yang

memperberat keadaan resistensi insulin.

Resistensi insulin mungkin dapat dihubungkan dengan aktifitas sitokrom

P450c17 yang berlebihan, yang merupakan enzim kunci pada biosintesa

androgen di ovarium dan kelenjar adrenal. Insulin sendiri, bekerja melalui

reseptornya, memperlihatkan suatu rangsangan biosintesa androgen pada

ovariun dan kelenjar adrenal, yang dapat meningkatkan produksi luteinizing

hormone (LH)-induced androgen oleh sel teca sehingga menyebabkan

48
hiperandrogenemia. Perbaikan hiperinsuliemia secara dramatik akan

menurunkan sirkulasi androgen pada kadar yang normal (Shaaban et al., 2019).

Hormon androgen dalam darah akan mengalami aromatisasi menjadi

estradiol. Kadar hormon androgen yang tinggi akan menyebabkan semakin tinggi

pula kadar estradiol. Peningkatan estradiol ini akan menyampaikan feedback

pada hipofisis sehingga produksi FSH akan berkurang dan produksi LH akan

meningkat. Produksi LH yang tinggi akan meningkatkan produksi luteinizing

hormone (LH)-induced androgen oleh sel teca sehingga menyebabkan

hiperandrogenemia. Hormon androgen yang tinggi dalam darah juga akan

menyebabkan atresia folikel yang diikuti dengan terjadinya folikel antral arrest.

Hal tersebut akan menyebakan terjadinya peningkatan jumlah folikel antral yang

tidak berkembang. Selain itu peningkatan hormone LH dan penurunan hormone

FSH juga berpengaruh terhadap terjadinya peningkatan jumlah folikel antral pada

ovarium. Hal tersebut menyebabkan terjadinya SOPK sehingga terjadi infertilitas.

3.3 Hipotesis

Hipotesis umum
Vitamin D [1,25(OH)2D3] mampu mencegah hiperandrogenemia dan
resistensi insulin pada model Tikus SOPK

Hipotesis Khusus
1. Vitamin D [1,25(OH)2D3] mencegah hiperandrogenemia, pada model Tikus

SOPK ?

2. Vitamin D [1,25(OH)2D3] mencegah resistensi insulin pada model Tikus

SOPK ?

49
 BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Jenis dan Desain Penelitian

Penelitian ini menggunakan desain eksperimen murni (true experimental

design) di laboratorium secara in vivo menggunakan rancangan Post Test Only

Controlled Group Design dengan tujuan mengetahui perbedaan kadar hormon

insulin dan hormon testosteron pada tikus putih betina galur wistar (Rattus

norvegicus) gemuk dan tidak gemuk.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Parasitologi Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang pada bulan Agustus sampai dengan September

2021.

4.3 Populasi dan Subjek Penelitian

4.3.1 Populasi Penelitian

50
 Populasi target yang digunakan dalam penelitian ini adalah tikus putih

betina galur Wistar (Rattus norvegicus).

4.3.2 Subjek Penelitian

Sampel penelitian menggunakan tikus putih betina galur Wistar (Rattus

norvegicus) sebanyak 20 ekor, dengan usia 2 bulan, dan berat badan 200-250

gram. Tikus ini diperoleh dari Laboratorium Fisiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya, kemudian dilakukan aklimatisasi selama 1 minggu.

Untuk menghitung besar replikasi penelitian digunakan rumus Frederer

(Hanafiah, 2004). sebagai berikut : (n-1)(r-1) ≥ 15

n = jumlah kelompok

r = replikasi (Jumlah subjek penelitian)

Dari rumus di atas dapat dilakukan perhitungan besaran sampel sebagai

berikut :

n = 4, maka didapatkan :

(4-1)(r-1) ≥ 15

3r-1 ≥ 15

3r ≥ 15 + 1

r≥5

Berdasarkan perhitungan rumus tersebut maka r = 5, sehingga besar

subjek minimal yang digunakan adalah 5 ekor tikus untuk setiap kelompok

sehingga subjek keseluruhan adalah 20 ekor.

Kriteria inklusinya adalah :

a. Tikus putih (Rattus norvegicus) betina galur wistar

b. Umur 2 bulan

c. Berat tubuh 200-250 gram

d. Kondisi sehat (aktif bergerak), tidak ada kelainan anatomis

e. Belum pernah digunakan penelitian

51
Kriteria Eksklusi adalah tikus putih yang pernah digunakan penelitian

sebelumnya.

4.4 Variabel Penelitian

4.4.1 Variabel Bebas

1. Vitamin D

2. Testosterone Propionate

4.4.2 Variabel Tergantung

1. Hiperandrogenemia ( Hormon Testosteron )

2. Insulin

4.4.3 Variabel kendali

1. Umur hewan coba

2. Jenis kelamin hewan coba

3. Asupan makanan

4. Aktifitas fisik hewan coba

5. Siklus haid

4.5 Definisi Operasional

a. Tikus model SOPK

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Parasitologi Universitas

Brawijaya. Hewan coba yang digunakan dalam penelitian ini adalah tikus

putih betina galur Wistar 8 minggu. Tikus model PCO dengan pemberian

injeksi Testosterone propionate ( Testohormon ) 1 mg/100 gram BB

secara intramuscular selama 28 hari sampai Model insulin resisten -

SOPK diperoleh.

b. Insulin

Kadar insulin darah tikus diambil dari jantung, kemudian dilakukan

sentrifugasi untuk mendapatkan serum murni. Selanjutnya serum

52
 dimasukkan ke dalam tabung eppendrof lalu segera dilakukan

pemeriksaan kadar insulin dengan metode ELISA yang dinyatakan dalam

skala ratio di Laboratorium Parasitologi Universitas Brawijaya..

c. Testosteron

Kadar testosteron darah tikus diambil dari jantung, kemudian

dilakukan sentrifugasi untuk mendapatkan serum murni. Selanjutnya

serum dimasukkan ke dalam tabung eppendrof lalu segera dilakukan

pemeriksaan kadar insulin dengan metode ELISA yang dinyatakan dalam

skala ratio Laboratorium Parasitologi Universitas Brawijaya.

Tikus Putih Betina

Galur Wistar
4.6 Alur Penelitian

Aklimatisasi (7 hari)

Kontrol (-) P1
(D-) (T-) (D+) (T-)

Kontrol (+) P2
(D-) (T+) (D+) (T+)
Pengambilan Sampel
Tikus SOPK
High Dose Vit D
Terminasi (5 ekor)
Darah

ELISA

Kadar Testosteron Kadar Insulin

53

Pengumpulan Data
 Analisa Statistik

ELISA

Keterangan:

: Perlakuan yang diberikan

: Prosedur pengukuran sampel

K (-) : Tikus kontrol negatif

K (+) : Tikus diberikan Testosteron Propionate 1 mg/ 100 gr BB selama 28 hari

P1 : Tikus diberikan Vitamin D 500 IU/ minggu pada minggu ke-1 dan

dilanjutkan 140 IU/ 100gr pada minggu ke-3 sd minggu ke-7

P2 : Tikus diberikan Testosteron Propionate 1 mg/ 100 gr BB selama 28 hari

dan diberikan Vitamin D 500 IU/ minggu pada minggu ke-1 dan

dilanjutkan 140 IU/ 100gr pada minggu ke-3 sd minggu ke-7

4.7 Aklimatisasi Tikus

4.7.1 Alat

1) 4 buah kandang dari bak plastik berukuran 45 cm x 35,5 cm x 14,5 cm

2) 4 buah tutup kandang terbat dari kawat

3) 8 buah botol air

4) Neraca Torsion Balance

5) Timbangan

54
 6) Baskom

7) Pengaduk

8) Gelas Ukur

9) Penggiling pakan

10) Nampan

4.7.2 Bahan

1) Sekam

2) Buras dan tepung (3:1)

4.7.3 Prosedur

Aklimatisasi tikus selama 7 hari dalam kondisi Laboratorium Parasitologi

FKUB dengan tujuan agar dapat beradaptasi dengan lingkungannya, baik

kandang maupun pakan. Seluruh tikus diberikan pakan sekali dalam sehari yang

kemudian diganti pada hari berikutnya. Masing-masing tikus mendapat pakan

normal 30 gram.

4.8 Identifikasi Siklus Estrus

4.8.1 Alat

1) Cotton buds

2) Cover glass

3) Mikroskop

4.8.2 Bahan

1) Giemsa

2) Methanol

3) NaCl fisiologis

4.8.3 Prosedur

Pemeriksaan ulasan vagina dilakukan menggunakan cotton buds, cover

glass, giemsa, methanol, NaCl fisiologis dan mikroskop memasukkan cotton

55
buds yang telah dicelupkan NaCl fisiologis ke lubang vagina dan diputar untuk

mendapatkan lendir, kemudian dioleskan ke objek glass, difiksasi dengan

methanol dan diwarnai dengan giemsa, didiamkan selama 15 menit. Setelah

pemberian giemsa lalu ditutup dengan cover glass, kemudian diamati dibawah

mikroskop untuk menentukan fase estrus.

4.9 Pembuatan Dosis dan Pemberian Testosteron Propionate

4.9.1 Alat

1. Spuit 3 ml

4.9.2 Bahan

1. Testohormon ( Testosteron Propionat )

2. Propilen Glicol

3. Kapas alcohol

4.9.3 Prosedur

Pemberian hormon secara intramuscular dengan dosis 1 mg/ 100 gr BB

tikus sekali dalam sehari selama 28 hari. ( Susanto et al,. 2012)

4.10 Pembuatan Dosis dan Pemberian Vitamin D

4.10.1 Alat

1. Mikropipet

2. Feeding tube

4.10.2 Bahan

1. Vitamin D ( Kolekalsiferol )

4.10.3 Prosedur

Pemberian vitamin D dengan dosis 500 IU pada minggu ke-1 dilanjutkan

140 IU/ 100gr pada minggu ke-3 sd minggu ke-7

4.11 Terminasi Hewan Coba

4.11.1 Alat

56
 1. Stoples

4.11.2 Bahan

1) Kapas Alkohol

2) Kapas

3) Klorofom 5ml/ekor

4.11.3 Prosedur

Pembiusan dilakukan pada kelompok normal, dan kelompok perlakuan 48

jam setelah perlakuan terakhir dan sebelumnya tikus telah dipuasakan 10 jam

sebelum pembedahan. Pembiusan dilakukan dengan menggunakan klorofom

kurang lebih 5 ml untuk tiap ekor, dituang ke kapas dan dimasukkan dalam

stoples pembiusan. Kurang lebih 1 menit tikus sudah tidak bernafas yang

ditandai dengan mata meredup dan anggota badan tidak bergerak.

4.12 Pengambilan Sampel Darah Hewan Coba

4.12.1 Alat

1) Spektofotometer

2) Incubator

3) Microtube serum

4) Alat sentrifugasi

5) Pipet

6) Minor set surgery

7) Tabung darah

8) Spuit 5 ml

9) Stoples

4.12.2 Bahan

1) Ketamin 2 ml

2) Kapas Alkohol

3) Kapas

57
 4) Klorofom 5ml/ekor

4.12.3 Prosedur

Pada hari akhir perlakuan, tikus dipuasakan selama 10 jam kemudian

kadar insulin darah diperiksa. Pengambilan darah intracardiac melalui apex

sebanyak 3 ml

4.13 Pengukuran Kadar Insulin dan Testosteron dalam Darah Hewan Coba

4.13.1 Alat

1) Spektofotometer

2) Incubator

3) Microtube serum

4) Alat sentrifugasi

5) Pipet

6) Tabung darah

7) Spuit 5 ml

4.13.2 Bahan

1) Darah tikus

2) ELISA Kit

4.13.3 Prosedur

Sampel darah tikus yang diambil dari jantung kemudian dimasukkan ke

dalam tabung reaksi dan ditunggu selama 30menit - 3 jam hingga keluar

serumnya. Kemudian serum disentrifugasi dengan kecepatan 3000 rpm, pada

suhu ruang selama tiga puluh menit dengan Hettich Zentrifugen. Proses

sentrifugasi dilakukan untuk mendapatkan serum yang murni. Selanjutnya serum

dimasukkan ke dalam tabung eppendrof lalu segera dilakukan pemeriksaan

kadar insulin dengan metode ELISA.

4.14 Pengumpulan Data

58
Data kadar Insulin dan kadar testosteron masing-masing kelompok dikumpulkan

dan diolah dengan cara tabulasi.

4.15 Analisa Statistik

Data hasil perhitungan kadar Insulin dan kadar testosteron masing-

masing kelompok diolah dengan cara tabulasi. Berdasarkan tabulasi tersebut,

dilakukan uji statistik dengan menggunakan SPSS 25.0. Sebelum dianalisis

statistik, data yang ada diuji normalitasnya terlebih dahulu dengan metode

Sapphiro-Wilk dan uji homogenitas ragam dengan metode Levene Apabila dari

uji normalitas dan homogenitas didapatkan perbedaan yang signifikan, maka

akan dilanjutkan dengan uji statistik Two Way ANOVA dan dilanjutkan post-hoc

test dengan uji LSD (Least Significance Difference). Uji statistik dilakukan pada

derajat kepercayaan 95% dengan α=0,05. Hasil uji statistik dinyatakan bermakna

bila p < 0,05.

DAFTAR PUSTAKA

Abasian, Z., Rostamzadeh, A., Mohammadi, M., Hosseini, M. and Rafieian-

kopaei, M. (2018). A review on role of medicinal plants in polycystic
ovarian syndrome: Pathophysiology, neuroendocrine signaling,
therapeutic status and future prospects. Middle East Fertility Society
Journal, 23(4), pp.255-262.
Armitage, D., 2011. Rattus norvegicus (brown rat) [WWW Document]. Animal
Diversity Web. URL https://animaldiversity.org/accounts/
Rattus_norvegicus

Bandeira, F., Griz, L., Dreyer, P., Eufrazino, C., Bandeira, C., Freese, E., 2006.
Vitamin D deficiency: A global perspective. Arq. Bras. Endocrinol.
Metabol.
Ben-Haroush, A., Yogev, Y., Fisch. B. (2004). Insulin resistance and metformin in
polycysticovary syndrome. European Journal of Obstetrics & Gynecology
and ReproductiveBiology. 115:125–133.
Benjamin, GC. and Robert, KS. (2013). Genetic Disorders of Insulin Action: Far
More than Diabetes. New York. Current Obesity Reports. 2:293-300.
Christakos, S., Ajibade, D. V., Dhawan, P., Fechner, A.J., Mady, L.J., 2012.

59
 Vitamin D: Metabolism. Rheum. Dis. Clin. North Am.
Cruz, K., de Oliveira, A., Morais, J., Severo, J., Mendes, P., de Sousa Melo, S.,
de Sousa, G. and Marreiro, D. (2018). Zinc and Insulin Resistance:
Biochemical and Molecular Aspects. Biological Trace Element Research,
186(2), pp.407-412.
Cuningham, FG., Leveno, KJ., Bloom, SL., Hauth, JC., Gilstap, LC., and
Wenstrom, KD. (2017). Polycystic Ovarian Syndrome In: William
obstetrics. 25th eds. Philadelphia-london-toronto: prentice-hall
internasional Inc.
Decherney, AH., Nathan, L, Laufer, N, and Roman, AS. (2013). Current
Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 11ed. New York: Lange.
Dumitrescu, R., Mehedintu, C., Briceag, I., Purcarea, VL., Hudita, D. (2015). The
Polycystic Ovary Syndrome: An Update on Metabolic and Hormonal
Mechanisms. Journal of Medicine and Life. 8(2):142-145.
Escobar-Morreale, H. (2018). Polycystic ovary syndrome: definition, aetiology,
diagnosis and treatment. Nature Reviews Endocrinology, 14(5), pp.270-
284.
Franks, S. and Hardy, K. (2018). Androgen Action in the Ovary. Frontiers in
Endocrinology, 9.
Gallieni, M., Cozzolino, M., Fallabrino, G., Pasho, S., Olivi, L., Brancaccio, D.,
2009. Vitamin D: Physiology and pathophysiology. Int. J. Artif. Organs.

Gao, L.; Cao, J.T.; Liang, Y.; Zhao, Y.C.; Lin, X.H.; Li, X.C.; Tan, Y.J.; Li, J.Y.;
Zhou, C.L.; Xu, H.Y.; et al. Calcitriol attenuates cardiac remodeling and
dysfunction in a murine model of polycystic ovary syndrome. Endocrine
2016, 52, 363–373.

Gaster M., Staehr P., Beck-Nielsen H., Schroder HD., Handberg A. (2001).
GLUT4 is Reduced in Slow Muscle Fibers of Type 2 Diabetic Patients.
Diabetes. 50(6): 1324-1329
Goodarzi, M., Dumesic, D., Chazenbalk, G. and Azziz, R. (2019). Polycystic
ovary syndrome: etiology, pathogenesis and diagnosis. Nature Reviews
Endocrinology, 7(4), pp.219-231.

Hadjadj, L.; Várbíró, S.; Horváth, E.M.; Monori-Kiss, A.; Pál, É.; Karvaly, G.B.;
Heinzlmann, A.; Magyar, A.; Szabo, I.; Sziva, R.E.; et al. Insulin
resistance in an animal model of polycystic ovary disease is aggravated
by vitamin D deficiency: Vascular consequences. Diabetes Vasc. Dis.
Res. 2018, 15, 294–301.

Hahn, S., Haselhorst, U., Tan, S. et al. (2006) Low serum 25-hy- droxyvitamin D
concentrations are associated with insulin resistance and obesity in
women with polycystic ovary syndrome. Experimental and Clinical
Endocrinology and Diabetes, 114, 577– 583.
Hall, JE. (2015). Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 13th Edition.
California: Elsevier.

60
Irani, M.; Merhi, Z. Role of vitamin D in ovarian physiology and its implication in
reproduction: A systematic review. Fertil. Steril. 2014, 102, 460–468.

Jakobsen, J., Jäpelt, R.B., 2012. Vitamin d. In: Handbook of Analysis of Active
Compounds in Functional Foods.
Lesmana, R., 2017. Pedoman penggunaan tikus sebagai hewan coba
laboratorium. EGC, Jakarta.

Li, H.W.R., Brereton, R.E., Anderson, R.A. et al. (2011) Vitamin D deficiency is
common and associated with metabolic risk factors in patients with
polycystic ovary syndrome. Metabolism: Clinical and Experimental, 60,
1475–1481.

Lips, P., 2006. Vitamin D physiology. Prog. Biophys. Mol. Biol.

Liu, M., Weiss, M., Arunagiri, A., Yong, J., Rege, N., Sun, J., Haataja, L.,
Kaufman, R. and Arvan, P. (2018). Biosynthesis, structure, and folding of
the insulin precursor protein. Diabetes, Obesity and Metabolism, 20,
pp.28-50.
Mustari A,D., Rostini T., Agens R., Korelasi Jumlah Folikel Antral dengan Kadar
25(OH)D Serum pada Penderita Sindrom Ovarium Polikistik. Majalah
Kedokteran Bandung, Volume 50 No. 4, Desember 2018
Neisy, A., Zal, F., Seghatoleslam, A. and Alaee, S. (2019). Amelioration by
quercetin of insulin resistance and uterine GLUT4 and ERα gene
expression in rats with polycystic ovary syndrome (PCOS). Reproduction,
Fertility and Development, 31(2), p.315.
Neisy, A., Zal, F., Seghatoleslam, A. and Alaee, S. (2019). Amelioration by
quercetin of insulin resistance and uterine GLUT4 and ERα gene
expression in rats with polycystic ovary syndrome (PCOS). Reproduction,
Fertility and Development, 31(2), p.315.
Olson, LA. (2012). Regulation of GLUT4 and Insulin-Dependent Glucose Flux.
Department of Biochemistry and Molecular Biology. Oklohama: University
of Oklahoma.
Paixão, L., Ramos, R., Lavarda, A., Morsh, D. and Spritzer, P. (2017). Animal
models of hyperandrogenism and ovarian morphology changes as
features of polycystic ovary syndrome: a systematic review. Reproductive
Biology and Endocrinology, 15(1).

Palomba, S.; Santagni, S.; Falbo, A.; La Sala, G.B. Complications and
challenges associated with polycystic ovary syndrome: Current
perspectives. Int. J. Women’s Heal. 2015, 7, 745–763.

Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT.

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Prietl, B., Treiber, G., Pieber, T.R., Amrein, K., 2013. Vitamin D and immune
function. Nutrients.
Querfeld, U., 2013. Vitamin D and inflammation. Pediatr. Nephrol.
Rachmiel, M., Kives, S., Atenafu, E. and Hamilton, J. (2019). Primary
Amenorrhea as a Manifestation of Polycystic Ovarian Syndrome in
Adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(6), p.521.

61
Reid, S., Kao, C., Pasch, L., Shinkai, K., Cedars, M. and Huddleston, H. (2017).
Ovarian morphology is associated with insulin resistance in women with
polycystic ovary syndrome: a cross sectional study. Fertility Research and
Practice, 3(1).
Rojas J, Chavez M, Olivar L, Rojas M, and Morillo L. (2014). Polycystic Ovary
Syndrome, Insulin Resistance, and Obesity: Navigating the
Pathophysiologic Labyrinth. International Journal of Reproductive
Medicine. p1–17
Schoenmakers, I., Jones, K.S., 2017. Pharmacology and Pharmacokinetics,
Fourth Edi. ed, Vitamin D: Fourth Edition. Elsevier Inc.

Selimoglu, H., Duran, C., Kiyici, S. et al. (2010) The effect of vitamin D
replacement therapy on insulin resistance and androgen levels in women
with polycystic ovary syndrome. Journal of Endocrinological Investigation,
33, 234–238.

Shaaban, Z., Khoradmehr, A., Shirazi, M. and Tamadon, A. (2019).

Pathophysiological mechanisms of gonadotropins– and steroid
hormones–related genes in etiology of polycystic ovary syndrome. Iranian
Journal of Basic Medical Science, 22(1), pp.3-16.
Shaaban, Z., Khoradmehr, A., Shirazi, M. and Tamadon, A. (2019).
Pathophysiological mechanisms of gonadotropins– and steroid
hormones–related genes in etiology of polycystic ovary syndrome. Iranian
Journal of Basic Medical Science, 22(1), pp.3-16.

Song, X.; Shen, Q.; Fan, L.; Yu, Q.; Jia, X.; Sun, Y.; Bai, W.; Kang, J.
Dehydroepiandrosterone-induced activation of mTORC1 and inhibition of
autophagy contribute to skeletal muscle insulin resistance in a mouse
model of polycystic ovary syndrome. Oncotarget 2018, 9, 11905–11921.

Speroff, L. and Fritz, MA. (2010). Clinical Gynecologic Endocrinology and

Infertility 10th ed. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins

Susanto, E., B. Santoso, Samsulhadi, and Widjiati. 2012. Korelasi jumlah

ekspresi reseptor IGF-I (Insulin Like Growth Factor-I) dan kelenjar
endometrium Rattus norvegicus strain Wistar model SOPK (sindroma
ovarium polikistik) yang mendapat testosteron. Majalah Obstet. Ginekol.
20(2):51-57.

Thomson R,L., Simon S., Jonathan D,B., Vitamin D in the aetiology and
management of polycystic ovary syndrome. Clinical Endocrinology (2012)
77, 343–350

Thys-Jacobs, S., Donovan, D., Papadopoulos, A. et al. (1999) Vitamin D and

calcium dysregulation in the Sindroma Ovarian Polikistik. Steroids, 64,
430–435.

Wehr, E., Pieber, T.R. & Obermayer-Pietsch, B. (2011) Effect of vitamin D3

treatment on glucose metabolism and menstrual frequency in SOPK

62
women a pilot study. Journal of Endocrinological Investigation, 34, 757–
763.

63