SINDROM HERLYN WERNER

WUNDERLICH
 BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sindrom Herlyn Werner Wunderlich merupakan salah satu kelainan kongenital langka yang
manifestasi kelainan klinisnya berupa uterus didelphys atau uterus ganda. Kelainan lain
yang ditemukan pada sindrom langka ini termasuk obstruksi hemivagina dan agenesis renal
ipsilateral. Sindrom ini juga dikenal dikenal dengan akronim OHVIRA (Obstructed
Hemivagina and Ipsilateral Renal Anomaly.[1] Etiologi dan patogenesis sindrom HWW tidak
diketahui. Kejadian insiden sindrom HWW sampai dengan tahun 2011, hanya sekitar 200
yang didokumentasikan dalam literatur dunia. Kombinasi obstruksi hemivagina dan uterus
didelphys pertama kali dilaporkan pada 1922. Trias tersebut pertama kali dilaporkan pada
1971 oleh Herlyn dan Werner serta dilaporkan kembali pada 1976 oleh Wunderlich. [1]
Kelainan ini meliputi kelainan fusi lateral yang mengalami defek dibagian kaudal saluran
müllerian pada minggu ke 8 sampai minggu ke 12 kehamilan dan juga mencakup kelainan
yang terkait dengan kegagalan absorpsi dari septum pada minggu ke-20 kehamilan.
Agenesis ginjal unilateral terjadi ketika salah satu atau kedua kista ureter gagal terbentuk,
dan blastema metanephric tidak berdiferensiasi menjadi nefron.[1] Karena minimnya data
yang melaporkan insiden kelainan kongenital ini, seringkali diagnosis lambat ditegakkan
yang menyebabkan angka morbiditas pada pasien meningkat.

Rumusan Masalah

1. Apakah pengertian dari sindrom Herlyn Werner Wunderlich ?

2. Bagaimana menegakkan diagnosis sindrom Herlyn Werner Wunderlich?
3. Bagaimana tatalaksana kasus Sindrom Herlyn Werner Wunderlich?

Tujuan

1. Mengetahui definisi dari sindrom Herlyn Werner Wunderlich.

2. Mengetahui bagaimana langkah menegakkan diagnosis sindrom Herlyn Werner
Wunderlich.
3. Mengetahui tatalaksana yang tepat pada kasus sindrom Herlyn Werner Wunderlich.
 BAB II

PEMBAHASAN

Definisi

Sindrom Herlyn Werner Wunderlich merupakan salah satu kelainan kongenital langka yang
dikenal juga dengan akronim OHVIRA (Obstructed Hemivagina and Ipsilateral Renal
Anomaly).[1] Manifestasi kelainan klinisnya berupa uterus didelphys atau uterus ganda,
obstruksi hemivagina dan agenesis renal ipsilateral. Secara umum penyebab pasti dari
kelainan ini tidak diketahui, namun para ahli memperkirakan bahwa sindrom ini terjadi
karena adanya gangguan pembentukan dan penggabungan selama masa embrio.

Epidemiologi

Insiden uterus didelphys yang berhubungan dengan sindrom HWW adalah sekitar 1/2,000
hingga 1/28,000 serta disertai agenesis renal unilateral pada 43% kasus. Insiden agenesis
renal unilateral adalah 1/1,100 dan 25-50% pasien mengalami abnormalitas genital. Septum
vagina parsial atau komplet ditemukan pada 75% pasien dengan uterus didelphys.
Penyebab, patogenesis sindrom HWW masih belum jelas. Sindrom obstrukti hemivagina,
uterus didelphys atau uterus ganda, dan anomali renal ipsilateral telah semakin dikenali
dalam spektrum anomali Müllerian. Selama 60 tahun pertama sindrom tersebut dilaporkan,
hanya 115 kasus yang diterbitkan. Sebaliknya, 20 tahun terakhir telah terlihat tambahan
[1]
170 kasus yang dilaporkan. Hal ini menunjukkan peningkatan pemahaman masyarakat
terhadap kelainan ini, sehingga semakin banyak masyarakat yang mendapatkan akses ke
perawatan ginekologi dan peningkatan pencitraan yang canggih.

Embriologis
Perkembangan alat-alat genital pada seorang individu pada dasarnya melibatkan sebuah
proses yang sangat komplek. Proses pembentukan ini bahkan mulai terjadi sejak dalam
kandungan. Awalnya embrio laki-laki dan perempuan memiliki sepasang duktus genitalis
yaitu ductus mesonefrik (Wolffian) dan duktus paramesonefrik (mullerian). [2] Duktus
paramesonefrik berasal dari invaginasi longitudinal epitel soelomik yang terletak pada
tonjolan urogenital pada sisi anterolateral. Di bagian kaudal berada di sisi lateral duktus
mesonefrik kemudian menyilang di bagian ventral dan tumbuh di bagian tengah
(kaudomedial). Kedua bagian kiri dan kanan duktus paramesonefrik kaudomedial ini saling
bertemu (fusi) yang kelak akan menjadi kanalis uterus. Duktus paramesonefrik selanjutnya
akan berkembang menjadi duktus genitalis pada wanita. [3]
Dalam perjalanannya, jika proses perkembangan ini terganggu maka akan terjadi berbagai
kelainan pada struktur genitalis seorang wanita. Anomali pada struktur-struktur ini bisa
terjadi karena kegagalan dari proses kanalisasi, adanya agenesis, kegagalan fproses fusion
lateral dan vertikal dari sinus urogenitalis dan duktus muller. Proses fusi pada duktus mulleri
kanan dan kiri normalnya akan selesai pada usia kehamilan 12 minggu. Proses kanalisasi
akan selesai pada usia kehamilan mendekati 20 minggu. Kegagalan dari proses fusi vertikal
akan menyebabkan kegagalan pula pada proses kanalisasi organ genital. [2,3]
Tidak adanya / salahnya penyatuan kedua duktus Mulleri di garis tengah dapat
menyebabkan adanya 2 buah uterus, serviks, dan vagina terpisah satu sama lain. Jika
kelainan yang terjadi adalah maturasi unilateral, dimana satu duktus mulleri dengan
perkembangan yang tidak lengkap defek yang diakibatnya sering berkaitan dengan kelainan
pada traktus urinarius pars superior. Jika defek terjadi pada proses pembentukan saluran
(kanalisasi) pada vagina, septum vaginalis melintang atau dalam bentuk yang paling ekstrim
adalah tidak ditemukannya vagina.

Klasifikasi [4]

Untuk memudahkan klasifikasi, The American Society of Reproductive Medicinine (ASRM)

telah menciptakan suatu sistem untuk klasifikasi kelainan pada duktus Mulleri yang terdiri
dari 7 tipe kelainan, dikelompokkan sesuai dengan jenis asal gangguan embriologis spesifik.
Klasifikasi lain meliputi :

1. Obstruksi Hemivagina Komplit

1.1: Blind Hemivagina

Bentuk klinis dari klasifikasi ini adalah hemivagina yang benar-benar tertutup, terdapat
septum yang utuh memisahkan satu uterus dengan uterus lainnya, tidak ada penghubung
antara uterus dan vagina yang diduplikasi. Hematocolpos bisa terjadi hanya beberapa bulan
setelah menarche. Hematometra dan hematosalpinx terjadi pada beberapa pasien yang
terkena dampak lebih parah, serta pendarahan di ruang periadneksa dan peritoneal. Gejala
yang muncul biasanya segera setelah wanita tersebut mengalami menarche. Endometriosis
dapat terjadi akibat dari refluks darah ke rongga perut dan memiliki komplikasi yang
membahayakan. Jika tidak segera diterapi, kondisi ini dapat berlanjut menjadi endometriosis
sekunder, adhesi pelvis, pyosalpinx, dan bahkan pyocolpos.

Blind Hemivagina

1.2. Cervicovaginal atresia without communicatoing uteri

Klasifikasi ini ditandai dengan hemivagina yang benar-benar tertutup, dan uterus
kontralateral tampak normal dengan vagina sesungguhnya. Gejala yang dikeluhkan oleh
pasien dengan type uterus didelphys seperti ini hampir menyerupai tipe 1.1.
 Cervicovaginal atresia without communicatoing uteri

2. Obstruksi hemivagina Inkomplit

2.1. Partial Reabsorption Of The Vaginal Septum

Dalam klasifikasi ini, ada terdapat sedikit hubungan antara dua vagina, yang membuat rongga
vagina di balik septum tidak tersumbat. Rahim di belakang septum benar-benar terpisah dari
uterus kontralateral. Darah haid dapat keluar melalui saluran kecil, tapi drainase terhambat.

Partial Reabsorption Of The Vaginal Septum

 2.2. With Communicating Uteri

Kalsifikasi tipe ini ditandai dengan hemivagina yang benar-benar terhambat, terdapat saluran
kecil antara serviks yang berduplikasi. Darah haid dapat keluar melalui saluran kecil diantara
2 serviks.

Gambar 6: With Communicating Uteri

Gejala

Gejala sindrom HWW biasanya bersifat asimtomatik dan tidak spesifik, gangguan dan
keluhan biasanya baru tampak saat pasien mengalami menarche. Beratnya gejala sangat
tergantung pada bentuk sumbatan vagina. Gejala yang sering dikeluhkan pasian antara lain :

1. Nyeri pelvis, berulang dan progresif. Nyeri ini biasanya terjadi karena adanya
hematokolpos (akumulasi darah haid pada hemivagina), juga bisa berupa
haematometra, haematosalpinx bahkan haemoperitoneum.
2. Massa panggul dengan atau tanpa gejala klinis.
3. Gejala lain, meliputi : Endometriosis (karena refluks darah di rongga perut),
infertilitas, gangguan menstruasi dan komplikasi obstetrik lain seperti infeksi
(pyocolpos, pyometra atau pyosalpinx), retensi urin, dll.
Diagnosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anomali uterus paling baik terdeteksi pada periode neonatal dimana uterus masih berada di
bawah stimulasi hormonal ibu (endometrium echogenic endometrium dan myometrium). [4]
Secara anamnesa kelainan ini tidak memberikan keluhan yang spesifik. Pasien bisa saja
merasakan nyeri yang kurang jelas pada perut dan pinggang, nyeri ini secara progresif akan
terasa semakin memburuk seiring dengan banyaknya darah haid yang tidak dapat keluar
setiap bulannya. Biasanya pasien atau orang tua pasien baru menyadari adanya kelainan
ketika pasien telah menginjak usia remaja namun tidak juga mendapatkan haid.

Radiologi

Jika diagnosis telah mengarah, pemeriksaan penunjang yang pertama kali dikerjakan adalah
ultrasound dan harus dipastikan dengan pemeriksaan MRI yang merupakan pemeriksaan
untuk menegakkan diagnosis.

Ultrasound untuk mendiagnosis: duplikasi utero-vaginal, hematocolpos, hematometra

 Gambar atas: Abdominal US: ginjal kanan tidak divisualisasikan (agenesis, hipoplasia,
atrofi) dan ginjal kiri hipertrofi (12,5 mm). Gambar Bawah: Abdominal US: Pelvis tampak echogenisitas
heterogen dengan daerah padat dan kistik tanpa bukti vaskularisasi dengan ultrasound Doppler, yang tampak
sebagai intrauterine ganda. Uterus ganda dengan hematometra sehingga dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan MRI

Potongan sagital pada pemeriksaan MRI menunjukkan : rongga uterus yang berhubungan dengan vagina
imperforata, dengan gambaran hipointense yang terkait dengan hematocolpus dan rongga kecil yang mana
berhubungan dengan hemiuterus dan berbatasan langsung dengan hemivagina normal.
 T1 dan T2 potongan axial menunjukkan : hemivagina normal kanan (kuning) kumpulan cairan hiperintense di
T1w dan hipointense di T2w dalam hemivagina kiri imperforata, yang berisi darah.

Potongan multiplanar MRI dapat digunakan untuk menilai morfologi uterus, penyumbatan
atau sebaliknya dari setiap duktus (pT1-FS). Pemeriksaan ini lebih sensitif untuk
mengevaluasi kontur uterus, bentuk rongga uterus, karakteristik septum, dan asosiasi seperti
endometriosis, peradangan panggul dan adhesi. Laparoskopi dapat dilakukan jika gambaran
MRI tidak jelas.[4]

Diagnosis Banding

Seluruh tipe kelainan perkembangan uterus dapat dijadikan sebagai diagnosis banding, antara
lain uterus bicornis, uterus unicorn dengan gambaran tanduk yang belum sempurna
kontraateral non komunikans,himen imperforata, dan hipoplasia atau agenesis serviks.[5]

Tatalaksana

Penatalaksanaan utama adalah tindakan pembedahan dengan reseksi septum dan drainase
vagina yang tersumbat, yang memungkinkan tindakan ini dikerjakan untuk menghilangkan
gejala akut, mengatasi obstruksi untuk mencegah endometriosis dan mencegah infertilitas
karena komplikasi kelainan ini. Sebagian besar pasien dapat pulih sepenuhnya setelah reseksi
septum vagina. Waktu terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah pada saat
menstruasi, terutama pada pasien dengan Klasifikasi 1.1, karena hematocolpos yang besar
mudah untuk divisualisasikan, yang akan membantu tindakan reseksi. Hur et al. menyarankan
agar evaluasi laparoskopi tetap dilakukan pada pasien yang mengalami septum vagina yang
mengalami obstruksi, yang dapat menyebabkan regurgitasi masif darah menstruasi atau
bahkan endometriosis dan adhesi pelvis, yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi
atau MRI. [5]

Pengobatan untuk pasien dengan Klasifikasi 1.2 berbeda dengan pengobatan pasien dengan
klasifikasi lainnya. Agenesis serviks sulit dikoreksi. Setelah didiagnosis dengan agenesis
ginjal atau malformasi ginjal dengan pencitraan, laparoskopi atau reseksi transabdomen
disarankan.

Prognosis

Dengan diagnosis dini, sindrom HWW memiliki prognosis yang baik, kecuali untuk pasien
dengan Klasifikasi 1.2. untuk kasus-kasus yang rumit seperti atresia serviks, histerektomi
ipsilateral disarankan karena reseksi septum tidak akan mengurangi gejala obstruksi.
Klasifikasi baru sindrom HWW ini dapat membantu memberikan diagnosis dan perawatan
dini kepada para pasien untuk mencegah endometriosis pelvis sekunder dan peradangan
panggul.
 Daftar Pustaka

1. Khaladkar SM, Kamal V,  Kamal A, Kondapavuluri SK. The herlyn-werner-wunderlich

syndrome– a case report with radiological review. [internet]. NCBI. 2016 [ Cited 30
Oktober 2018 ]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28058067
2. Prawirohardjo, S. Ilmu kandungan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;
2011. p. 146-154.
3. Fritz MC, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 338-341.
4. Lan Z, Li Tong J, Wang W, Zhang L, He lang J. New classification of herlyn werner
wunderlich syndrome. [internet].NCBI. 2015 [Cited 30 Oktober 2018]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25591566
5. Del Vescovo L, Battisti S, Di Paola V, et al. Herlyn werner wunderlich syndrome: MRI
findings, radiological guide and differential diagnosis. [internet]. NCBI. 2012 [Cited 30
Oktober 2018]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22405336
6. Yung SSF, Fei Ngu S, Cheung VYT. Late presentation of a variant of Herlyn–
Werner–Wunderlich syndrome. [internet]. IJOG. 2015 [Cited 30 Oktober 2018].
Available from:
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1016/j.ijgo.2015.10.006